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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病肾病如何进行自我管理？糖尿病肾病是糖尿病较常见的一种慢性微血管并发症，在我国，约20%-40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病。糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的初期并没有什么明显的表现，当小便中出现泡沫，即“泡沫尿”，就可能是肾脏受损的信号之一。一旦出现“泡沫尿”，肾脏越来越不堪重负，高血压、眼睛浮肿等症状也会陆续出现，甚至演变为肾功能衰竭、尿毒症。糖尿病肾病患者的自我管理糖尿病肾病是导致终末期肾病，也就是尿毒症的主要原因，一旦肾功能衰竭，将会增加患者的致死率。防治糖尿病肾病的关键在于控制血糖，同时改善生活方式和调整饮食结构，包括对血压、血糖、血脂和肥胖进行综合防治。当被明确诊断患有糖尿病肾病后，糖友们一定要积极治疗，预防病情恶化，并加强自我管理。具体来说，日常居家生活中，建议做到以下这五点：低优蛋白饮食蛋白质的摄入宜以优质的动物蛋白为主，减少植物蛋白的摄入。推荐每天应摄入的蛋白含量为0.8g/kg。（按体重计算）有进展风险的慢性肾病患者每日蛋白摄入量不应高于1.3g/kg。低盐饮食减少钠的摄入不但可以优化降压药的疗效，也可以降低慢性肾脏病患者的血压和尿蛋白。对于糖尿病肾病患者，建议钠摄入为1.5～2.3g/每日（相当于钠盐3.75～5.75g/d），对于合并高血压的糖尿病肾病患者，减少钠摄入量应个体化管理。低脂饮食 有研究显示ω-3脂肪酸可以保护糖尿病肾病患者肾功能、减少蛋白尿，此外，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入不但可以改善糖尿病肾病的预后，还可以降低糖尿病患者的心血管疾病风险。目前，国内外研究尚未确定膳食脂肪的每日最佳摄入量，建议糖尿病肾病患者可以将富含卡链ω-3脂肪酸加富含脂肪的鱼类、坚果和单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构作为日常膳食总脂肪摄入的一部分，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的食物摄入。适当运动建议糖尿病肾病患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧活动，每周至少5天，每次至少30分钟。戒烟限酒吸烟会增加糖尿病的患病几率及其并发症的发生风险，尤其是大血管病变。而过量饮酒则可能导致低血糖的发生，长期过量饮酒还会增加糖尿病并发症的发生风险，比如糖尿病视网膜疾病、神经病变、心脏病及脑卒中等。早发现，早治疗要想预防或早期治疗糖尿病肾脏病变，一定要定期检查，发现异常及时就医。2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。2022年11月03日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病合并慢性肾病患者如何科学管理？依据全球糖尿病地图第10版，2021年中国糖尿病患病人数跃居世界第一位，为1.4亿，患病率占总人口的10.6%，并呈现逐年增加趋势。我国约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，而糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因。2010年的一项研究指出，与糖尿病有关的慢性肾病（CKD）低于与肾小球有关的CKD。但从2011年起，与糖尿病有关的CKD开始超过肾小球肾炎相关的CKD。2015年的一项研究显示，两者的患病率分别为1.1%和0.75%。与非糖尿病肾病（NDKD）相比，糖尿病肾病（DKD）患者进展至终末期肾病的风险更高。目前主要存在3种糖尿病和慢性肾病的病理状态，分别为糖尿病肾病、糖尿病合并非糖尿病肾病和糖尿病肾病合并非糖尿病肾病。本文主要从糖尿病合并CKD患者的诊断和治疗两方面进行阐述。DKD的诊断符合糖尿病诊断标准，有明确的的糖尿病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其它原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断为DKD:随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有3次达到或超过临界值；排除感染等其它干扰因素eGFR＜60mL/min/1.73m2达3个月以上肾活检符合DKD病理改变DKD临床诊断的主要标准：1.糖尿病病程糖尿病病程对DKD和NDKD的意义较为明确；一般DKD患者糖尿病病程长于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD发生的独立危险因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病视网膜病变（DR）增殖性视网膜病变是DKD的高度特异性指标。缺乏DR有助于NDKD的诊断，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的诊断，但也可能是NDKD。DR与DKD之间有显著相关性，预测DKD存在是具有高灵敏度（0.65）和特异度（0.75）；增殖性视网膜病变的存在与DKD的经典结节性硬化有关。3.白蛋白尿白蛋白尿对诊断DKD的特异性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）则更加稳定。蛋白尿对预测病情的转归存在局限性；白蛋白尿不完全反应真实的组织学损伤，叠加的其它肾脏疾病治疗导致治疗后尿蛋白转阴；部分DKD患者病理改变先于临床表现而出现，部分患者虽无蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少2次肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性肾损伤及其他原因引起的eGFR下降；6个月内至少2次以上尿检正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;肾活检符合DKD病理改变，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，属于正常白蛋白尿型糖尿病肾病。4.血尿和活动性尿沉渣血尿提示NDKD作为糖尿病合并肾损伤患者肾活检的指征之一，活动性尿沉渣预测NDKD特异性几乎是100% 。血尿和活动性尿沉渣对2型糖尿病患者NDKD的预测值分别为81%和100%；肾小球源性血尿对NDKD的预测性为93.75%。5.肾动脉阻力指数（RI）RI在鉴别DKD和NDKD方面具有潜在作用，RI的预测有助于DKD和NDKD的鉴别诊断：DKD组RI值显著高于NDKD组，RI鉴别诊断DKD的最佳临界值为0.66；RI的预测模型具有良好的名感性（81.5%）和特异性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治疗方式主要包括生活方式干预、营养治疗和药物治疗。非药物治疗注意如下事项：透析的糖尿病和慢性肾病患者的蛋白摄入为1-1.2g/kg/天；应摄入个性化饮食，富含蔬菜、水果；减少加工肉、精致碳水化合物和甜味饮料的摄入；钠摄入量＜2g/天；进行中等强度的体育锻炼，每周至少持续150分钟，或达到心血管和身体耐受性相适应的水平；避免久坐；减少跌倒风险；进行走路，骑行车，跑步等体育活动。药物治疗推荐如下：优化血糖控制，以降低慢性肾病风险或减缓其进展；对于2型糖尿病和糖尿病肾病患者，建议估计肾小球滤过率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以减少CKD进展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，当估计的肾小球滤过率和尿白蛋白肌酐分别为≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g时，考虑额外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD进展风险增加且无法使用SGLT2i的CKD患者中，建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建议将尿白蛋白降低30%或以上；建议优化血压控制和降低血压变异性；在无血容量不足的情况下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂；在伴有糖尿病和高血压的非妊娠患者中，对于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升⾼的患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，对于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估计肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2的患者，强烈建议使用；当使用ACEI、ARB或利尿剂时，定期监测血清肌酐和钾水平，以发现肌酐升高或钾变化；在血压正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和肾小球滤过率正常的糖尿病患者中，不建议使用ACEI或ARB作为一级预防。通过提高诊断的精准性，结合非药物治疗和药物治疗的措施，实现糖尿病合并CKD患者的终极管理目标-全面综合管理，根据靶目标、药物选择和剂量进行个性化治疗，最终防止并发症，提高生活质量。2022年10月09日240
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.糖尿病肾病的防治分三级：第一级，患者尿微量白蛋白正常，尚处在糖尿病肾病的肾小球超滤期和静息期，此时应严格控制血糖，并去除糖尿病肾病的各种危险因素，避免向早期肾病期发展；第二级，患者尿微量白蛋白已经升高，已处于糖尿病肾病的早期，此时更应积极控制血糖、控制血压、控制血脂阻止早期肾病期向临床肾病期发展；第三级，患者已经有明显的尿蛋白，患者表现肾病综合征，即有明显的高血压、高血脂、水肿、低白蛋白血症的，已经处于临床肾病期，此时在积极控制血糖、血压、血症基础上使用沙坦类药物，并按肾病综合征的治疗原则来处理，阻止患者向肾功能衰竭发展。2.糖尿病肾病的早期，如果通过合理治疗是完全有可能逆转的，即使到了临床肾病期，发现及时、处理得当也能避免其向肾功能衰竭发展，使患者免受透析、换肾之苦。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。3.糖尿病肾病防治最为关键的是控制血糖和血压，严格控制好血糖和血压可以大大降低糖尿病肾病的发生率；虽然糖尿病是可以预防的，但是到目前为止，中晚期的糖尿病还是无法治愈的，不要轻信彻底治愈糖尿病这一类的谎言；能够根治糖尿病的药物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停药，盲目使用一些保健品，以免延误和加重病情；目前临床治疗糖尿病的常用药物，包括二甲双在内都是安全的、有效的，它们并不会导致肾功能衰竭，只是当肾功能严重下降时，为了用药的安全性需要在医生的指导下调整剂量。5.配合中医药治疗。中医药历经二千多年的发展，实践证明中医药有助于控制血糖，有效防治糖尿病并发症，同样时糖尿病肾病有较好的疗效。2022年04月04日866
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高玉伟副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 今天我们谈一下糖尿病肾病生活方式如何调整，下面我们谈一谈糖尿病肾病的防控手段。 首先，我们作为一种慢性疾病，生活方式的调整是必不可少的。 对于糖尿病来说，控制体重是特别重要的，因为在糖尿病的发病机制当中，就有一个跟人的能量代谢和体重相关的。 所以说，我们应该尽量的维持体重。 到一个接近正常或者是一个理想体重状态。 糖尿病的病人有相当比例他是超重或者肥胖的，一定要把体重往下减一减。 在吃的方面呢，蛋白质的摄入量，对糖尿病肾病的患者是有一个推荐的。 我们推荐的是每天每公斤体重。 蛋白质的摄入量是0.8克。 过多的蛋白质和过少的蛋白质摄入对我们身体是健康不利的。 另外呢，糖尿病肾病，它是需要严格控制盐的。 摄入过多的盐不仅对血压不好，对我们的生长健康也是不好的。 我们推荐每天食盐的摄入量是小于六克的。 如果吸烟的朋友呢，一定要戒烟啊。 戒烟之后是有利于生长健康的。 运动呢，对于糖尿病肾病来说，我们是推荐的，我们推荐每周五次，每次30分钟左右，和心肺功能相匹配的运动。 所以说呢，在糖尿病肾病的防治过程中，生活方式的调整是咱们治疗的2022年03月13日504
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王世东主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 患者：张某某 男 35岁 糖尿病、蛋白尿 河北人在青海 初诊时间：2021年1月10日 主诉：发现血糖升高10年，尿蛋白异常8年。 现病史：患者于10年前因口渴、多饮、多尿、体重下降就诊于当地医院查空腹血糖10mmol/L；当地医院诊断为2型糖尿病，曾予速秀霖30R皮下注射治疗，自述血糖控制不佳，改服格列本脲片至今。8年前查尿常规示：尿蛋白3+，未予药物治疗。一直未规律监测血糖，患者自测空腹血糖8mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。 刻下症：口干、口苦，皮肤瘙痒，腰酸痛，易怒，心慌焦虑，乏力，纳可，入睡难，多梦，易醒，大便3-4次/日，不成形，泡沫尿。 既往史：肠炎病史。 个人史：有烟酒史。 过敏史：否认。 查体：身高：170cm，体重：80kg,舌淡暗有齿痕苔薄白，舌下脉色暗。 用药1个月后复查（因工作出差及时复诊）：尿蛋白阴性，空腹血糖7.48mmol/L，失眠改善，皮肤瘙痒好转，大便1次/日；小便内泡沫较前减少。3月份再次服用1个月后，6月份复查：糖化血红蛋白6.2%，尿蛋白阴性，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖2021年06月22日1836
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 老年慢性肾脏疾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议一、背景2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相继在全国各地以及境外蔓延。新型冠状病毒传染性极强，人群对该病毒普遍易感。随着年龄的增长，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纤毛细胞运动减弱，排痰能力及咳嗽反射减弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并发感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是导致老年人死亡的常见原因之一。因此，重症新型冠状病毒肺炎患者常见于老年且有基础疾病的人群。据报道，新型冠状病毒肺炎患者中，男性占比达到2/3；而钟南山等最新的报道男性也占到58.1%。合并高血压、心血管疾病和糖尿病的比例分别高达31.2%、14.5%和10.2%；而重症的患者占比更高，分别达到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重症患者以老年人居多。Medrvix网站准备发表一篇来自于中国一线临床医生的文章，研究结论：新型冠状病毒感染患者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议在患者确诊第一天起，就应该尽早采取肾脏功能的保护措施，有必要时应尽早采取连续性肾脏替代治疗并有望降低危重病人的死亡率。面对目前迅速发展的疫情，老年肾病患者应该如何应对呢？在用药方面又要注意什么呢？本文基于国卫办医函[2020]103号文《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知》围绕新型冠状病毒流行期老年肾病患者用药的注意事项进行阐述。二、老年慢性肾病患者的特点1.随着年龄增加，老年人的肾脏生理功能逐渐减退。肾血浆流量、肾血管反应性及肾小球滤过率等指标逐渐下降。老年人用药的安全范围相对较窄。老年人肾脏遭受打击后，自我修复能力也明显下降。老年人慢性肾病患者血浆白蛋白水平下降，部分药物的蛋白结合率受影响，进而影响血浆药物的代谢及半衰期。2.老年慢性肾病患者肾脏排泄功能下降，并且基础疾病较多、服药种类较多以及药代动力学及药效学方面的特殊情况，急性或慢性药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中尤为突出。三、老年慢性肾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议1．一般情况：建议老年慢性肾病患者适当多喝水，如尿量正常，建议每日饮水量在1500-2500毫升，如有水肿、血肌酐水平增高或合并心脏疾病者，请咨询肾科医生。多休息并清淡饮食，控制每天摄入的食盐在6g以下。出门一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手卫生，勤洗手。如果去过疫区或与疫区人员有接触史，无症状者应上报并严格自行居家隔离。已经疑似或确诊者，需及时去医院就诊并隔离治疗。2．积极治疗原有的老年性疾病严格的控制血压和血糖水平等，特别是避免血压过高，更应警惕血压过低。如原有肾病综合征患者已经在使用糖皮质激素，不建议停用；如果正在使用细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制药物（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物）时，请咨询你的肾科医生与呼吸感染科医生，综合新冠状病毒肺炎的感染严重情况做出综合判断，必要时减量甚至暂时停用。降压药物是老年人常用的药物之一。新冠状病毒肺炎感染时关于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、贝那普利和雷米普利等）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦钾、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦或坎地沙坦等）这类药物的使用存在着争议。基础研究发现，新型冠状病毒与人类呼吸道和肺部组织的ACE2相结合后，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。因此，中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。但老年慢性肾病患者是否停用此类药物需咨询肾科医生，并根据实际感染情况决定。3．老年慢性肾病患者出现新型冠状病毒肺炎发热时退热药物的使用建议体温不超过38.5℃时，建议使用物理降温治疗，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建议使用化学药物降温。体温大于38.5℃时可根据病情，酌情在物理降温的同时使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）类药物（包括临床常见的布洛芬、消炎痛等）使用也会退热并减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致心血管、消化系统、血液系统和神经系统等副作用，更重要的是这类药物可以通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血并导致间质性肾炎，甚至可以造成急性肾损伤，因此在老年肾脏患者不建议使用。即便使用乙酰氨基酚进行退热治疗，也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，此类药物的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频度和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。如果病情需要，患者肾脏功能损伤严重，而没有其它禁忌的情况下，酌情少量使用糖皮质激素降温也是一个合适的选择。4．老年慢性肾病患者抗病毒药物使用时的注意事项根据国家卫健委第五版新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。目前推荐的可能有效的几种药物在老年慢性肾病患者使用时应根据实际情况酌情使用。（1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。老年人随着年龄的增长免疫功能逐渐下降，补体系统功能紊乱，抗感染的能力下降。干扰素雾化吸入给药量少、局部效果好，接受性相对较好，尤其适用于体弱、卧床的老年患者。（2）洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。因为洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率微乎其微，所以肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。在接受治疗的患者中有新发糖尿病、高血糖症或原有糖尿病加重的病例报告，甚至还会发生酮症酸中毒。因此糖尿病肾病患者使用时应监测血糖的变化情况，并及时调整降糖药物的使用。洛匹那韦和利托那韦二者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂。本品很可能会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。在合并应用本品的治疗过程中会导致这类药物的血药浓度升高或治疗作用延长及导致不良事件的发生。不建议和他达那非、降脂药物阿托伐他汀和利伐沙班同时使用。尤其要注意的是在肾或肝功能损害患者中，不能同时使用秋水仙碱。洛匹那韦/利托那韦的临床试验中没有包括足够数量的65岁及65岁以上的受试者，因此尚不足以确定老年患者是否会与较年轻的受试者的结果不同。因此，老年人应该慎用。（3）利巴韦林是广谱的抗病毒药物。适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。对于普通成人的建议是若病情需要，可适当加用利巴韦林，推荐用法是每次500mg，每日2次，静脉滴注。不良反应包括贫血、乏力、肝功能异常等。但是根据利巴韦林的说明书，老年人不推荐使用。（4）阿比多尔：为预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制。其本身尚有干扰素诱导作用。除了抗流感病毒以外，对严重急性呼吸综合征SARS冠状病毒和中东呼吸综合征MERS冠状病毒有一定的疗效。其代谢途径主要是经肝脏代谢。60岁以上老年人用药的安全有效性尚不明确。（5）瑞德西韦：是一种核苷类似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何国家批准上市。尽管已经在体外和动物模型中证实瑞德西韦对非典型性肺炎和中东呼吸综合征等病原体有活性，但是缺乏针对新型冠状病毒的数据，其安全性和有效性需进一步临床数据证实。目前，瑞德西韦仍然是可以控制病毒潜在有效的药物，其务必在严格的监控下谨慎使用。2020年2月3日该药治疗新型冠状病毒的临床试验在北京中日友好医院启动。老年肾病患者使用瑞德西韦治疗冠状病毒感染的安全性不详。即便有效，药物的副作用和远期并发症未知。5．老年慢性肾病患者抗菌药物治疗抗菌药物对病毒治疗无效，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果新冠状病毒肺炎合并细菌、真菌等感染时，应尽量避免使用氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素B等有明确肾毒性的药物。如病情需要，应根据肾功能情况调整剂量，密切监测肾功能变化。6．老年慢性肾病患者糖皮质激素的使用注意事项糖皮质激素具有抗炎、抗休克、非特异性免疫抑制及退热作用等多种作用，可以防止、阻断免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。但是，长期大量糖皮质使用可能导致：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱；抵抗力下降；阻碍组织修复。2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评提出目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。老年患者应用糖皮质激素尤其需要监控血压、血糖，注意感染、精神症状情况。7．对于老年新冠状病毒肺炎透析患者的建议透析中心严格遵守相应的应急管理预案，应采取床边血液净化治疗，并严格落实消毒隔离措施。尽管血液透析或腹膜透析不会显著影响洛匹那韦/利托那韦清除，但是因为在老年人群的应用经验有限，尤其需要在医师严密监控下应用。如病情需要使用其他常规的抗菌药物，应严格遵照说明书中对透析患者的推荐剂量。对于服药中药的患者，仍缺乏相关的研究证据，一般情况下应严格控制容量，注意水电解质和酸碱的平衡，关注高钾血症的发生。8．对于老年慢性肾病患者新冠状病毒肺炎使用中医中药的注意事项尽管缺乏明确的疗效证据，但是可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，适当采取中医中药治疗。对于老年慢性肾病患者，由于其常合并糖尿病、高血压、心功能不全、青光眼等并发症，应注意以下事项：（1）用药过程中严密监控血容量情况，观察尿量、血压，注意有无出现眼睑及下肢的水肿、气促等。（2）注意中药成分引起的腹泻症状，尤其是含生大黄，双黄莲等药物时，避免由于脱水造成肾前性肾功能减退。（3）注意电解质情况，腹泻、中药熬制的过程中钾离子的释放有可能引起的高钾血症。（4）注意不同药物（中药与中药之间、中西药之间）的相互作用，如藿香正气水不宜在服药期间同时服用滋补性中药；中成药辅料中含有乙醇，应避免服用头孢类药物，以免发生双硫仑样反应。中（成）药应在应在正规中医师指导下使用。服药期间要按照具体的要求，进行适当的饮食控制，如忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物等。避免使用含马兜苓酸等可能导致肾脏损伤的中药。如：植物类中药，雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。动物类中药，斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。矿物类中药，含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）。四、总结新冠状病毒肺炎传播正处于爆发期，伴有肾脏疾病的老年人是疫情防控的重点之一。对于老年慢性肾病患者的合理用药，应该注意以下方面：（1）严格把握用药指征，随时根据病情调整药物的种类及剂量；尽量避免肾毒性药物；（2）对于主要经肾脏代谢的药物，应该根据估算的肾小球滤过率调整剂量或给药间隔；（3）用药期间密切监控并发症，及时进行必要的肝肾功能及药物浓度检测。2020年02月12日4392
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的并发症之一，我国2型糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30-50%。该病初期多无明显的临床表现及化验结果异常，易被忽视；早期会出现微量蛋白尿，可伴有血压升高；继续发展则会出现持续的大量蛋白尿，伴有浮肿、乏力、机体免疫力下降等；后期则会出现肾功能不全，直至发展为终末期肾病，进入尿毒症。糖尿病肾病除疾病本身，还容易并发感染、血栓形成、心脑血管疾病等，严重影响着患者的生活质量。下面，我们从平素生活、饮食起居方面讨论一些常见的问题。一、生活方面1.保持良好的生活习惯：戒烟戒酒！保证充足的睡眠，多与可谈的来的人交流，适当培养一定的有益的兴趣爱好。2.预防感染：糖尿病肾病者免疫力差，容易发生各种感染，尤其肺部感染和尿路感染，而感染又会加速疾病的进展，形成恶性循环。应注意个人卫生，保护全身和皮肤的清洁，尤其要加强口腔、皮肤、阴部、足部的清洁，勤擦洗、勤换衣服鞋袜；随气候变化增减衣物；人群密集的地方要戴口罩。3.适量运动：对于水肿明显、血压较高或肾功能不全的患者，应以适当休息和散步为主！对于肾功能正常、蛋白尿不多的糖尿病肾病患者应适当参加体育锻炼。选择非接触性、非竞争性的运动项目，如散步、气功、太极拳、交谊舞、广播操等。每次运动以20-30分钟不劳累为宜。二、饮食方面1.尽量减少食盐的摄入：每日食盐摄入量宜小于6g（即1啤酒瓶盖），尽量少吃咸鸡蛋、咸鸭蛋、咸菜、咸鱼等。如有明显的水肿和高血压时，每日食盐摄入量应控制更少。酱油中含盐量高，尽量减少使用。2.采用优质低蛋白饮食：优质蛋白来源于动物，如鱼、虾、鸡蛋白、纯牛奶等。肾功能正常的患者要求一日摄入蛋白为每公斤体重0.8g，例如一个60公斤重者，每日蛋白摄入量应为60×0.8g，即48g，约为1个鸡蛋+1盒纯牛奶（250ml）+1两瘦肉或鱼肉+5两主食。而肾功能异常的患者应进一步限制蛋白的摄入，一日摄入量为每公斤体重0.6g，即在上述摄入量的基础上再减少约1/4，并同时服用复方α酮酸（开同等）。（附简单记忆：1盒纯牛奶约含蛋白质7g，一个鸡蛋约7.5g，一两瘦肉或鱼肉约10g，1两主食约4g）3.控制主食（包括米饭、面条、馒头等）的摄入：必须提醒是早餐管理，建议糖尿病肾病患者不要喝稀饭，因为稀饭吸收太快，血糖迅速升高。而且，对于肾功能不全的患者或透析患者，体重增加会很快。根据各人体重及活动量，每日大约摄入4-6两。例如身高170cm的轻体力劳动者每日主食摄入量约5两，可分配为早餐吃1两，午餐和晚餐各吃2两。少食含碳水化合物高的零食，如马铃薯、西瓜、香蕉、梨等。肥胖者再适当减少，消瘦者可适当增加。大量蛋白尿、肾功能不全者，应保证足够的热量摄入，以免因能量摄入不足导致体内蛋白分解而加重肾脏负担。注：上面提到的重量为生米或者面粉的重量，煮熟后重量翻倍。4.低脂饮食，少食富含胆固醇的食物如动物内脏，尽量选用植物油代替动物脂肪。不吃油炸食品，不吃瓜子、花生等坚果。牛奶要脱脂牛奶为佳。5.适量补充维生素，如B族、C族维生素。6.水果：血糖控制平稳的患者可适当进食水果，一天可进食一个拳头大小的低糖水果，少吃香蕉、葡萄等含糖量高的水果。如果实在没控制住，多次一些水果，记住米饭等主食需要适当减少。7.肾功能衰竭的患者需控制钾的摄入：有的蔬菜、水果中含钾普遍偏高，提供减钾小秘方：蔬菜洗净切断，在热水里过一遍，在进行下一步烹饪；水果切块泡水后再吃。市场售低钠盐或薄盐酱油等，含钾量高，不宜使用。8.低磷饮食：肾功能不全的患者要控制磷的摄入，少食大豆、瓜子、虾米、各类海产品等。9.浮肿、尿少或肾功能不全者限制饮水量（包括汤、粥、西瓜等含水量高的水果），根据医嘱使用利尿剂。若浮肿不缓解，监测体重增加，请及时就诊。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所本文系汤日宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月25日6171
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