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占世坤主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 下肢缺血是一个很宽泛的概念，包含了各种原因导致的下肢供血不足，其中在现代社会最常见的是下肢动脉硬化，其次还有下肢动脉栓塞、血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、雷诺氏病，外伤导致的急性下肢缺血或夹层导致的下肢供血不足。其中动脉硬化和血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足导致的慢性缺血的严重病例可以导致肢体静息痛和肢端坏疽。根据世界卫生组织(WHO)定义:糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足主要累及小动脉或微动脉，目前所使用的扩血管药物作用有限，常用的血管重建、血管内支架植入作用时间短、复发率高。随着病程进展，最终截掉肢体，而且术后愈合困难，有的甚至短期内多次截肢，给患者肉体、精神带来巨大痛苦。血栓闭塞性脉管炎是一类特殊的病症，患病的经常是作为家庭主要劳动力的青壮年男性，其原因可能与寒冷、激素、吸烟有关，疾病之所以叫脉管炎而不叫动脉炎，因为其不仅波及动脉，还有静脉受累，由于管壁炎症增厚，继发血栓导致堵塞和肢体远端缺血。主要累及部位是四肢的中小动脉与静脉，下肢较为常见；典型性症状表现为肢体缺血、怕冷、麻木、剧烈刺痛以及间歇性跛行，严重的会发生四肢端溃疡和坏死，静息痛加剧，最终导致抑郁焦虑、行动不便、跌倒、溃烂截肢后死亡甚至自杀的严重后果。慢性动脉闭塞是一个逐渐发展的过程，在这个过程中会有一定的侧枝建立和开放，但如果病情发展迅速或者侧枝建立的不好，不能满足闭塞远侧肢体灌注就会发生症状，一些患者在狭窄的基础上的血管痉挛或在此基础上形成血栓，就会导致病情急转直下。脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）通过刺激支配缺血肢体的脊髓区域，一方面抑制交感神经的传出冲动，扩张缺血区域的小动脉和微动脉，同时可以促进缺血区域毛细血管的的再生和侧枝循环的建立，从而有效改善缺血促进组织愈合，延缓截肢；另一方面，通过刺激粗大的传入神经纤维，使疼痛“闸门”关闭，有效缓解缺血肢体的神经痛。大量文献报道，SCS对严重的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷诺综合征等所致的肢体缺血溃疡，在其他保守治疗方法和交感神经切除无效，甚至外科重建方法也不能奏效的时候，SCS治疗仍能取得较好效果。在欧洲，每年有近万例患者接受SCS治疗，大大降低了截肢率。SCS给众多糖尿病足患者燃起了新的希望。瑞金医院功能神经外科在国内率先开展了脊髓电刺激治疗糖尿病足，取得了良好的成绩。需要特别提醒的是：SCS治疗越早越好，溃疡或坏死区<3cm平方，经皮氧分压10-30mmhg且有强烈保肢意愿的建议接受scs测试。在7-10天的一期测试后，经皮氧分压升高>15%的患者预后普遍较为良好。SCS可缓解疼痛，延缓截肢，提高生活质量，已有多项国际指南认可这一治疗方式。2019年11月26日
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