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吕振邦主治医师 北京华信医院 骨科 什么是感觉异常性股痛？感觉异常性股痛会引起大腿外侧疼痛、麻刺感和麻木，由该区域神经受到挤压或压迫所致。多种因素都可导致感觉异常性股痛，包括怀孕、腰带过紧、将大腿靠在某物上较长时间以及大腿损伤。大腿手术后有时也会出现该问题。感觉异常性股痛较常见于糖尿病患者、肥胖者和年龄较大者，该病并不严重，通常可自行消退。有何症状？主要症状见于大腿上外侧，包括：疼痛–性质为烧灼痛或刺痛。麻刺感–这种感觉类似于大腿受到针刺。麻木对触碰过度敏感–即使是衣物触及皮肤这类轻触也可能引起不适。瘙痒症状通常仅发生于一侧大腿。我需要接受检查吗？医生通过了解症状和进行神经系统检查应该就能判断有无感觉异常性股痛，神经系统检查可评估脑、神经和肌肉的功能状况。如果您有任何不同于上述症状的表现，则医生很可能还会安排其他检查来确认症状不是由其他因素所致，其他检查可能包括：脊柱MRI–MRI是一种影像学检查，可显示身体内部的图像。神经传导检查(简称NCS)或肌电图(简称EMG)–这些检查可评估神经和肌肉的功能状况。如何治疗？该病通常可在数周或数月内自行消退。如果症状造成困扰，以下措施可能有帮助：避免腰带或衣着过紧，否则会压迫从腰部走行至大腿的神经。超重者考虑减轻体重。想要减重时，医护人员可告诉您健康的减重方式。使用缓解疼痛的药物，如对乙酰氨基酚(商品名：Tylenol)或布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)。如果症状持续超过1-2个月，请告知医护人员，他们可能会建议您尝试其他治疗，例如使用止痛药或注射麻醉药。有时会推荐症状严重的患者接受手术，但这种情况极少。2021年07月21日
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 骨盆肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome, MPPS）是慢性盆腔疼痛的原因之一，在男女均可受累，指盆底肌肉缩短、紧绷且有触痛感，其中包含导致牵涉痛的可触及结节或触发点。疼痛可为连续性，也可为阵发性。MPPS会影响尿道、肠道和性功能。盆腔疼痛是女性就医的常见原因，而许多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS，慢性盆腔疼痛综合征在女性中的患病率为14%-25%，一项回顾性研究纳入1100余例转诊评估慢性盆腔疼痛的女性，有13%诊断为MPPS。故临床医生在评估有盆腔疼痛女性时，需要在鉴别诊断过程中纳入这种综合征。北京协和医院妇科王姝在上一期的推送中，我们介绍了MPPS的常见临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。常见的伴随症状包括：上述部位出现不适、沉重或烧灼感，和/或膀胱过度活动、便秘或性交痛的症状。那么对于有慢性盆腔疼痛症状的女性，考虑可能是MPPS诊断时，应该如何进行诊断呢？病 史01评估MPPS女性首先要采集完整病史，包括尿道、胃肠道、妇科、性功能和心理社会方面的症状。采集病史的目的之一是发现疼痛的其他可能病因，例如子宫内膜异位症。在大多数患者中都难以区分深部肌肉疼痛和内脏痛。采集病史时，需要注意询问以下信息：（1）提示MPPS的症状：盆腔/腹部疼痛（位置、持续时间和牵涉范围）；泌尿道症状（如尿频、尿急、尿失禁、夜尿、排尿困难、尿不尽感和膀胱疼痛）；外阴阴道不适，包括性交痛；腹胀感；直肠坠胀或便秘、大便困难；直肠、阴道或膀胱痉挛；腰部和髋部疼痛。（2）体位对疼痛的影响：MPPS和触发点导致的疼痛往往会随特定活动加剧，在某些体位会缓解。因此需要询问患者，哪些体位和/或活动（包括久坐、性交和锻炼）会加重或改善其症状。（3）盆腔感染史：询问患者是否发生过经实验室检查证实的泌尿道、阴道或盆腔感染。MPPS可以是感染和炎症的后遗症，在带状疱疹感染患者和前列腺炎男性中发现过这种情况。此外，女性可能在MPPS发作后，称感觉发生了泌尿道感染或阴道炎，但检测结果总是为阴性。由于这些症状可被误诊为感染性病因，有必要询问患者是否曾被诊断为盆腔感染（尿道、阴道或宫颈）但检查结果并未确认。（4）月经周期的影响：MPPS的症状在经期一般不会变化，但在一些女性中，由于每月激素波动影响痛觉感知，月经可加重或缓解其疼痛。（5）牵涉痛：由于可能定位不明确并牵涉至远处皮肤部位，可能还存在触痛，MPPS常酷似内脏痛。反过来看，女性可发现在由衣物或体位等因素造成皮肤受压时，会导致深部内脏不适。（6）其他部位的疼痛史：MPPS女性骨盆带的其他肌肉常有疼痛，包括背部和髋部肌肉。直接问患者其他部位的疼痛时，许多女性都会想起之前认为与MPPS不相关的疼痛。此外，MPPS可合并其他的盆腔疼痛综合征，包括膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎和外阴痛。（7）疼痛干预史：最初仅为局部的骨盆肌筋膜疼痛可发展为广泛疼痛或疼痛加重，其原因有时为诊断性干预或尝试用手术缓解疼痛。例如，因为慢性盆腔疼痛接受腹腔镜评估的女性，在操作后可出现肌筋膜症状恶化。具体原因不明。（8）创伤史：MPPS可能缘于盆腔创伤，例如盆腔手术、背部或髋部损伤或手术，或者分娩。询问近期是否有跌倒或损伤，因为患者通常不会认为肌肉骨骼问题就是其盆底症状。体格检查02MPPS的体格检查项目包括外部检查躯干肌肉和结缔组织，妇科检查（包括评估骨盆底肌肉组织），以及评估患者的步态和运动力量。在MPPS患者中，单看任一主诉症状都与体格检查结果之间没有太大关联。让患者指出疼痛部位有助于指导检查，但应最后才检查该部位，以尽量减少自主肌卫的影响。临床评估盆底肌肉张力过高和触发点的主要方法是触诊。触诊骨骼肌，检查是否有引起局部疼痛的肌紧张带（张力过高）或结节（触发点）、抽搐反应和/或盆腔器官或周围组织牵涉痛。大多数MPPS女性患者都有触痛剧烈的盆底触发点。一项病例系列研究纳入49例MPPS女性，有92%在肛提肌有触发点。其他常见受累的肌群包括腹直肌（65%）、髂腰肌（43%）、闭孔内肌（45%）和梨状肌（8%）。触发点位置差异可能是MPPS女性主诉症状不同的原因。（1）外部检查：包括视诊和触诊患者腹部、髋部、腰部、臀部和大腿，检查患者担心的任何其他区域，评估有无触痛、牵涉痛和触发点的区域。●检查腹直肌是否有触痛、触发点、牵涉痛和腹直肌分离。MPPS女性的腹部常有弥漫性触痛，特别是在腹直肌和腹外斜肌肌群区域。●评估结缔组织时用两根手指夹住皮肤轻轻揉动（而非夹捏），触痛的区域往往有增厚或紧绷感，并可出现锐痛或深部“挫伤样”疼痛。●在耻骨弓上区域施压，查看能否引发疼痛，特别是在按压膀胱的时候。●用手推动所有手术瘢痕。瘢痕应能不受阻碍地轻松移动；若瘢痕皱缩、活动度差或有压痛，则可能是引起MPPS或加重症状的原因。（2）妇科检查：实施标准的妇科检查，其中还包括评估盆底运动。●女性腹部向下用力以及收缩盆底肌肉时，观察其外生殖器。MPPS女性的盆底肌肉往往无力、活动度受限、运动反常且放缓慢松或不能完全放松。如果患者难以收缩盆底，则可用戴手套的手向阴道探进一指，并嘱患者收缩阴道肌肉夹紧手指，或嘱患者尝试用阴道肌肉“夹起硬币”。随着患者的盆底收缩和放松，检查者注意是否有不对称、收缩或放松不完全、活动度受限及反常收缩。●轻划肛周皮肤以激发肛门反射，即肛门外括约肌反射性收缩。在MPPS女性中，由于盆底肌肉已处于收缩状态，可能没有这种反射。但该反射消失的原因也可能是神经损伤或脊髓神经反射弧中断。因此，肛门反射消失虽然支持MPPS的诊断，但不能确诊。此外，许多没有症状的女性患者该反射消失。●行窥器检查，评估是否有低雌激素或感染的征象。低雌激素和阴道感染均可引起疼痛，以及诱发或加重MPPS。阴道萎缩或感染得到治疗后，MPPS导致的疼痛并不会消退。●行双合诊触诊子宫、膀胱和子宫附件，以排查其他病变如纤维瘤或卵巢囊肿。MPPS可能与其他盆腔病变同时存在。但即使找到盆腔症状的其他可能原因，也不能排除MPPS。●盆底肌肉组织检查：仔细评估患者的盆底肌肉组织，重点寻找有肌紧张带和/或触发点的区域。通常可在紧张或条索状肌肉区发现触发点，其触感可类似于小提琴弦；即使轻微的碰触也可能让这些区域剧烈疼痛。疼痛通常伴有盆底肌肉的不自主痉挛，例如球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴横肌、肛门括约肌、梨状肌、肛提肌或闭孔内肌（单独或组合发生痉挛）。检查前，告知患者有些人在肌肉检查后报告疼痛加剧，并劝慰患者疼痛持续或加重会确认其诊断，并可能持续数小时，通常会逐渐缓解。检查时操作如下：a.向大腿施压，以作为检查时的预期压力大小的基线参考（施加的压力足以使检查者的手指甲变白）。在接下来的检查中，缓慢轻柔地推进手指，并询问患者有无不适部位。嘱患者对其疼痛评分，以0-10分计（0分：感到有压力，但无疼痛感；10分：可以想像到的最严重疼痛）。b.行阴道检查，并对闭孔内肌（位于外侧，阴道口深处）施压。嘱患者在保持髋关节屈曲的同时抵抗阻力外展膝关节，这样更有利于该区域的触诊。然后用手指扫过内侧以定位髂尾肌，注意有无存在压痛、紧张或条索状的区域。c.阴道检查时评估深部盆腔肌肉。尤其是肛提肌群，其可发生肌张力过高、肌痛、过度使用及乏力。不检查所有的深部盆腔肌肉，而是每侧各检查1-2个肌群。如果在触诊某一肌群时引发了重度疼痛，不会继续检查痛侧，而是检查盆腔另一侧的相同肌群，以评估疼痛是否对称。d.在阴道中轻轻按压手指与耻骨联合间的尿道括约肌和耻尾肌区域，以评估这两种肌肉。此区域受累的患者常会感到尿急或压痛。e.通过阴道或直肠检查评估耻骨直肠肌（耻尾肌的内侧部分）。需行直肠检查来评估肛门括约肌及尾骨。（3）评估姿势、步态和活动度：由于触发点阻止肌肉延长并限制活动度，患者可出现肌肉不对称并因此出现无力。有触发点的肌肉已经处于收缩或痉挛状态，因此活动度受限。肌力受损是因为不能完全收缩。对于有症状且发现肌肉缩短、有触痛的患者，转诊给专门治疗盆底疾病的理疗医师。理疗医师会评估患者的姿势、步态、躯干和髋部的活动度、骨盆不稳定性及下肢的力量、活动度和长度，还会评估盆腔肌肉。等待理疗评估的同时，告知患者一些让自己感觉舒适的方法，包括拉伸、自我按摩、热敷或冰敷（哪种方法能缓解症状就采用哪种）和口服镇痛药。理疗医师能够诊断一些可促发MPPS的问题，比如脊柱侧凸、下肢不等长或其他脊椎异常。存在多种复杂问题的女性通常需要更长疗程。实验室检查03MPPS不会引起实验室检查结果异常。做实验室评估是为了排除造成患者症状的其他原因。比如，盆腔疼痛女性常按需进行针对淋病、衣原体感染和毛滴虫感染的尿培养和宫颈检查，以排除感染。影像学检查04影像学技术不是用来诊断肌筋膜疼痛综合征，而是可帮助发现疼痛的内脏原因，例如子宫肌瘤或卵巢囊肿。所以大多数盆腔疼痛的女性都会进行经阴道超声检查，以排查内脏病变。关于影像学检查方法如超声和MRI在诊断MPPS中的作用，尚需更多数据。与体格检查一样，影像学检查发现异常并不能排除MPPS。但其通常可帮助排除其他病变或疼痛来源，尤其是难行妇科检查或怀疑某种异常时。因为MPPS女性往往会为做盆底理疗而等待一段时间，而且在重新接受评估之前需要时间治疗，所以排除或识别并处理疼痛的其他病因非常重要。MPPS的鉴别诊断包括急性和慢性盆腔疼痛的许多潜在病因。评估患者的盆腔器官、膀胱和肠道，以排查基础性病变。此外，对于任何前来接受盆腔疼痛评估的女性，鉴别诊断都包含MPPS，尤其是未发现其他病因时。对于疑似或经手术确认子宫内膜异位症的女性，可能难以确定疼痛是与子宫内膜异位症有关，还是与盆底肌肉张力过高有关，而这两种情况往往共存。通常对于疑似MPPS患者，需排除腹部肌筋膜疼痛综合征、其他肌筋膜疼痛综合征、纤维肌痛、皮肤触诱发痛和子宫内膜异位症等需要鉴别诊断的疾病。推荐发现的任何盆底问题应同步或先后解决，因为MPPS可以是患者症状的重要促发因素。综 上MPPS的临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。MPPS的诊断是一种临床诊断，依据是体格检查显示疼痛区域有显著的肌肉和结缔组织压痛，以及引起牵涉痛的触发点。既往创伤或经检查确认感染的病史，以及实验室检查结果阴性情况下仍有感染样症状的病史，可支持MPPS的诊断。临床医生不需要感受到实际的触发点或肌肉颤抖才能做出MPPS的诊断。发现肌肉有触痛及过度敏感的组织即可确诊。体格检查时如有其他盆腔异常（如纤维瘤或卵巢囊肿），并不能排除MPP2020年09月22日4033
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徐明杰副主任医师 郑大五附院 骨科 嗨，大家好，我是骨科徐医生，在日常生活中，有很多人都经受过肩疼的困扰，但大家总以为自己是得了肩周炎，其实引起肩疼的原因有很多，今天呢，我就来给大家示范几个动作，您可以通过这个了解自己的肩疼是什么原因。第一个您可以把换手呢，搭在另一侧肩膀上，然后呢，肘关节向上向下的面部来移动，在这个过程中，如果您感觉到肩膀的疼痛，这个就有可能是肩通撞击症。 第二个您可以把双手呢抱在脑后，这个时候慢慢仰头，两肩呢慢慢打开。 在这个过程中，如果发现在结节肩沟这个位置，也就是肩关节的前方，在这儿发生了疼痛，那么就有可能是肱二夫肌肠后腱炎。第三个，如果您的肩关节疼痛呢，主要是在外侧，而且呢，您做这个动作，通过腱，手呢，把这个换肢呢，慢慢放到墙上，这个时候身子撤离，如果您的这个幻肢呢，因为疼痛坚持不住，它掉下来了，没有力量，那这种情况呢，我们就考虑是肩袖损伤。第四，如果您的肩关节呢，在各个方向上，自己活动也活动不了，那么用另外一只手呢，去帮助他这个活动呢，也没有得到改善，就像是粘住一样，这种情况呢，才有可能是我们所说的肩周炎，现在称之为粘连性肩关节囊炎。您看肩关节疼痛的原因有这么多种，那么它的治疗方法呢，2020年09月08日1347
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome, PCS）属于盆腔静脉综合征之一，是许多人知之甚少的盆腔静脉循环障碍性疾病。盆腔淤血综合征的特征是女性慢性盆腔不适，久站和性交时加重，影像学检查表现为卵巢周围静脉曲张。在上一期的推送【慢性盆腔痛可能是盆腔淤血综合征？】中，介绍了盆腔淤血综合征也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，那么通常是如何诊断盆腔淤血综合征的呢？北京协和医院妇科王姝由于盆腔淤血综合征的病因尚不明确，因此没有确切的诊断标准，一般而言，应综合典型症状、体格检查和证实盆腔静脉扩张/功能不全这3点进行诊断，但首先要排除引起这些非特异性表现的其他原因。1.盆腔淤血综合征的临床表现盆腔淤血综合征的特征是盆腔疼痛至少持续6个月，通常在妊娠期间或妊娠结束后首次出现，再次妊娠时加重。疼痛的严重程度不一，但通常被描述为钝痛或沉重感，且在月经前加重，在久站、体位改变、行走或从事腹内压增加的活动时加重，在性交后也加重（性交后疼痛）。盆腔淤血综合征通常呈单侧分布，但也可呈双侧分布或从一侧转到另一侧。患者还可能会有疼痛急剧加重、痛经、深部性交痛和尿急，还可能有臀、外阴和/或大腿静脉曲张的表现。2.盆腔淤血综合征的体格检查有典型症状的患者，双合诊检查显示卵巢明显压痛、宫颈举痛和直接触诊时子宫压痛即支持诊断。一项观察性研究纳入了57例盆腔疼痛的女性，结果显示腹部体格检查显示附件区压痛联合性交后疼痛史对于鉴别盆腔淤血综合征与其他盆腔病变的敏感性为94%，特异性为77%。3.盆腔淤血综合征的影像学检查进行影像学检查用于证实可支持诊断的盆腔静脉特征性改变。虽然不存在盆腔静脉改变有助于排除盆腔淤血综合征，但存在这些异常也不能诊断盆腔淤血综合征，因为卵巢静脉功能不全及扩张是常见的非特异性表现。一项研究显示，47%的无症状经产女性行CT扫描时存在上述改变。另一项研究纳入了273例健康的女性肾脏供者，在行左肾切除术前接受腹主动脉造影发现，10%的女性存在功能不全左侧卵巢静脉逆流；约40%的卵巢静脉曲张女性没有盆腔淤血综合征症状。此外，虽然卵巢静脉扩张是诊断的必要不充分条件，但关于诊断盆腔淤血综合征的卵巢静脉直径最佳阈值尚未达成共识，也没有经过验证的静脉淤血或迂曲的指标。（1）超声超声是一线影像学检查，部分程度上用于排除可能由盆腔肿瘤和子宫病变导致的疼痛。附件区或子宫肌层外1/3的盆腔静脉（即弓状静脉）扩张是盆腔超声的常见发现。在慢性盆腔痛女性，弓状静脉扩张没有临床意义，除非还伴有其他盆腔静脉扩张。这些静脉的局灶性扩张可能是由于既往器械操作、创伤或妊娠并发症。如果有疑似盆腔淤血综合征，则应把卵巢静脉纳入检查。以下超声表现支持诊断：可见左侧卵巢静脉扩张伴血流向尾侧逆向流动、存在盆腔静脉丛迂曲扩张、穿行于子宫肌层的弓状静脉扩张，以及Valsalva动作期间精索静脉曲张出现可变的双功能超声波形。在一项研究中，32例推定诊断为盆腔淤血综合征的患者和32例对照受试者的左侧卵巢静脉平均直径分别是7.9mm和4.9mm，该差异具有统计学意义。超声可能无法检测到受累女性的静脉变化，因为超声检查时患者一般取仰卧位，此时静脉处于弛缓状态。如果在检查时患者取直立位或要求患者进行Valsava动作，检查的敏感性提高。即使采取这些操作，但超声发现与静脉造影显示有无盆腔静脉曲张之间的关联性仍然较差。（2）静脉造影症状符合盆腔淤血综合征并伴有或不伴有外阴静脉曲张的患者，许多研究者推荐选择性卵巢和髂内静脉造影。该检查需要经皮股静脉或颈静脉穿刺路径进行右侧及左侧卵巢静脉插管。盆腔淤血综合征患者的卵巢静脉造影通常显示卵巢静脉异常扩张（直径>10mm）、血流缓慢、引起卵巢静脉丛逆向充盈及淤血的反流、静脉丛迂曲、子宫静脉怒张，以及经过中线的盆腔静脉充盈。患者取直立位并进行Valsalva动作时，静脉反流常可至大腿。还可能有髂内静脉扩张和反流的表现。根据研究人群的不同，多达80%的绝经前女性行静脉造影时显示存在盆腔静脉曲张和静脉血流淤滞。这些女性中有些无症状，其余则有慢性盆腔痛，但症状没有其他明确的病因。静脉造影很可能比超声更敏感，因为造影时患者可以取直立位或者躺在倾斜的检查床上呈半直立位。血管外科学会和美国静脉论坛的临床实践指南推荐，将逆行性卵巢和髂内静脉造影作为盆腔静脉疾病的首选诊断检查。除了确诊以外，通过逆行性卵巢和髂内静脉造影还可同时进行治疗性经导管栓塞术或硬化疗法。静脉造影时测量的盆腔静脉压力与患者的症状无关联。（3）CT和MRICT和MRI识别迂曲扩张的盆腔和卵巢静脉、阔韧带血管淤血和卵巢静脉曲张的效果优于超声成像，但更加昂贵且在需要治疗干预时不能在检查的同时进行。这两种检查可在盆腔痛评估时进行，用于排除其他盆腔病变或是进一步明确其特征。4.盆腔淤血综合征的腹腔镜检查腹腔镜检查或剖腹手术有时可看到盆腔静脉特征性改变；但这些改变在无症状女性中是常见的非特异性表现。腹腔镜检查在诊断静脉淤血方面敏感性不如血管造影。因慢性盆腔痛行腹腔镜检查正常的女性，在随后的血管造影检查中，80%以上显示盆腔主要静脉扩张以及卵巢静脉丛和阔韧带淤血。与盆腔超声检查一样，诊断性腹腔镜检查一般用于排除其他原因引起的慢性盆腔痛。综上所述，由于盆腔淤血综合征的病因尚不明确，盆腔淤血综合征没有确切的诊断标准，应综合典型盆腔疼痛症状、体格检查有压痛和影像学证实的盆腔静脉扩张/功能不全这3点进行诊断，但是应注意首先要排除引起这些非特异性表现的其他原因。2020年09月05日2753
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种，可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍。虽然可能引起慢性盆腔痛的单种疾病很多，但慢性疼痛常常是几种疾病共同作用的最终结果，其中每种疾病均可促成疼痛的发生。一旦诊断为慢性盆腔痛，医生就需要开始识别并治疗疼痛的所有潜在病因。在上一期的推送【推荐阅读“为了诊断慢性盆腔痛，您有可能被问到哪些问题？”】中我们介绍了在就诊时女性朋友在病史采集过程中可能会被问到的问题，对您的病情有了基本的了解之后，医师可能会对您慢性盆腔痛的病因有了初步的考虑，比如是妇科病因还是非妇科病因，如果是非妇科病因引起的，是消化系统、泌尿系统或者骨骼肌肉方面的病因可能性较大。此时，就需要依靠全身查体、妇科查体以及各种实验室、影像学检查甚至内镜检查来帮助明确诊断，以指导针对性的治疗。那么为了明确病因，慢性盆腔痛患者通常需要做哪些检查呢？全身查体和妇科查体查体的主要目的是通过观察和触诊找到可再现疼痛的解剖位置和结构，是评估盆腔疼痛的重要组成部分，但对患者来说可能引起疼痛和情绪紧张。因此在取得患者同意后，检查者应缓慢、温和地进行检查，从威胁最小和疼痛最轻的区域开始，并询问每项操作是否引起和患者自觉相同的疼痛感。如果疼痛是间歇性的，最好在疼痛发作的时候进行检查。检查从观察患者的举止、步态、脊柱开始，鉴别有无肌肉骨骼系统的异常；再行腹部检查，看有无触痛和疼痛激发点，必要时可以通过抬头试验，增加腹直肌张力来鉴别疼痛到底是来自于腹壁还是腹膜内；进行外生殖器检查时注意前庭部位的疼痛和压痛；用单手指行阴道检查，通过肌肉的收缩舒张对手指的压力，来感知会阴部肌肉和肛提肌的强度和张力，是否有盆底肌肉的疼痛触发点；触摸阴道前壁，感知尿道和膀胱基底部是否有压痛，阴道前壁的压痛是间质性膀胱炎的特征之一；最后进行轻柔的窥器检查及双合诊盆腔检查，了解有无宫颈举痛，宫骶韧带是否增粗，有无触痛结节、肿物及盆腔器官活动度如何等，查看是否有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤或卵巢肿瘤的相关体征。02实验室检查慢性盆腔痛本身不会引起实验室检查的异常，实验室评估是用于排除引起患者症状的其他原因。需要进行哪一项检查应该依据病史和体格检查的发现决定，常见的包括中段尿培养和药敏检测、宫颈和阴道分泌物拭子培养以及全血细胞分析等。进行尿液分析可以鉴别泌尿道感染，尿液分析提示有感染的女性需要接受尿培养；对于性活跃的患者，进行淋病、衣原体和滴虫筛查可以鉴别性传播感染；有近期旅行史和胃肠道症状的女性需要筛查肠道感染。03影像学检查影像学技术可用于识别慢性盆腔痛的结构性病因，如子宫平滑肌瘤或卵巢囊肿。如果需要行影像学检查，通常从盆腔超声检查开始，因为它可以提供盆腔的详细信息，相对便宜，普及度高且避免了辐射。对于盆腔超声显示不清或需要进一步检查的女性，通常对软组织异常行MRI，行CT以评估骨结构、肠道或输尿管。（1）超声：经阴道超声检查能够帮助确定盆腔包块的来源、性质（囊性或实性），彩色多普勒能评价病变部位的血流情况，对于盆腔瘀血综合征也有一定的提示。超声通常用于子宫增大，存在附件肿块，体检发现其他结构异常，或有严重或不规则出血症状的女性。子宫平滑肌瘤或卵巢囊肿、肿块可引起疼痛。复杂的附件肿块可能由子宫内膜异位症导致，尽管超声检查正常不能排除腹膜表面的子宫内膜异位症。子宫腺肌病可引起疼痛伴异常子宫出血，超声检查可以提示该诊断，但不能确诊。深部子宫内膜异位症可由常规阴道超声检查发现，患者的子宫直肠粘连可将后位子宫固定在直肠前壁上，因此直肠相对子宫后壁的滑动缺失或受影响，动态超声评估发现的这种“阴性滑动征”对诊断深部内异症的敏感性为85%，特异性为96%。（2）磁共振成像（MRI）：在某些特定的情况下，磁共振成像（MRI）也是非常有用的无创性检查，比如怀疑恶性肿瘤、腹膜后病变或小体积肿物时。根据病史（如便秘或性交痛）或体检（如直肠阴道结节）而怀疑深部子宫内膜异位症时，MRI很有帮助。研究发现MRI对诊断深部子宫内膜异位症具有很高的敏感性和特异性。与超声检查一样，MRI检查结果阴性不能排除腹膜子宫内膜异位症。一些专家还发现MRI检查结果对怀疑有子宫腺肌病的女性有帮助，虽然影像检查可提示子宫腺肌病，但不能确诊。（3）X线和CT检查：如果没有明确的急性病程，应谨慎对慢性盆腔痛患者进行有辐射的检查。除非有急性肠炎或结肠炎的证据，否则很少使用CT。盆腔静脉造影检查非常有争议，因为尚未确定它用作诊断盆腔静脉充血（主要根据卵巢静脉直径，对盆腔静脉弯曲度的主观评分，以及这些静脉中注射染料的持续性）的效用。 04内镜检查对于某些病因（如子宫内膜异位症、粘连）导致的慢性盆腔痛，腹腔镜既有诊断意义，也有治疗作用，但也存在手术风险（如出血、感染、内脏器官损伤）。可疑盆腔异常的慢性盆腔痛，是腹腔镜检查的指征。值得注意的是，盆腔查体无异常的慢性盆腔痛患者中，50%有腹腔镜异常。目前更加先进的是在清醒镇静的情况下行显微腹腔镜检查，描绘盆腔内的疼痛部位，即腹腔镜触痛检查技术，通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，从而确定疼痛来源。2006 年的一项前瞻性队列研究表明，有些腹腔镜检查阴性的患者，可以通过这种方法获得诊断和治疗。但是其相对于传统腹腔镜的优势还需要进一步经循证医学研究证实。对于怀疑泌尿系统和消化系统疾病者，膀胱镜和结肠镜检查也是常用的检查手段。治疗慢性盆腔痛患者的医生面临的一个主要挑战是决定何时进行该操作，若女性没有相关表现高度提示需手术治疗的病变，如深部子宫内膜异位症、巨大平滑肌瘤、输卵管积水或大子宫内膜异位囊肿，通常给予2-3个月的初步治疗，包括药物、物理和（或）认知行为疗法。如果患者拒绝这些治疗或治疗无效，则进行腹腔镜操作。需与患者讨论后共同决定进行腹腔镜操作的具体时间，目前尚无统一的指南。刺激性试验刺激性试验的目的是刺激相关器官，从而确定女性盆腔痛的来源。这些试验包括，针对膀胱痛女性的氯化钾激发试验和尿动力学检测，以及针对肠易激综合征女性的肛门压力测定。虽然这些试验在研究中有助于明确内脏超敏感性是慢性疼痛的危险因素，但现有数据尚不支持其在临床上的应用。2020年08月08日1448
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 症状1.背痛 单侧或双侧疼痛，背痛或肩胛区疼痛，可牵扯到胸肋部或腹部区域。2.特点 疼痛性质为深部钝痛，急性痛可为刺痛；无神经功能障碍表现；深呼吸、咳嗽、扭转及用力时诱发疼痛或疼痛加重，静息时疼痛缓解。体征胸椎旁小关节区压痛阳性，伴或不伴有肌痉挛。神经系统感觉及运动功能无异常体征。影像影像检查对疼痛病因有评估意义，但对胸椎小关节源性疼痛没有明确诊断价值。1.X片 通常作为常规检查，多见胸椎及小关节退行性变，或见骨质增生，外伤及骨质疏松时可见椎体压缩或楔形变，偶见胸椎侧弯，肿瘤或结核骨破坏像。2.CT 能更好地显示心、肺、胸椎和小关节骨性结构的细节。可发现胸椎间盘突出、小关节增生、肿瘤或结核征像等。3.MRI 可见胸椎间盘退变或椎间盘膨出，对肿瘤和结核的敏感性较高。4.其他 心电图、心脏彩超、腹部彩超以及相关实验室检查等，有助于不典型胸背痛与内脏源性疼痛相鉴别。诊断根据病因和典型的临床症状，结合体征和相关影像学资料，可以初步做出诊断，但明确诊断则以胸椎小关节内或胸脊神经后支诊断性神经阻滞作为金标准。2020年06月25日1336
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 颈神经后支综合征（cervical dorsal rami syndrome，CDRS）是由多种病因引起的一组疾病的总称，主要表现为头痛、颈肩痛、上肢的放射性疼痛等，可伴有运动和感觉障碍。CDRS主要的病因是颈椎横突或关节突肥大，颈部肌肉劳损、撕裂、肌纤维、腱纤维或韧带的肿胀、出血等原因使颈神经后支受压而引起一系列症状。颈神经后支受压是本病的根本原因，而颈神经后支所支配的组织发生病变也可诱发本病。上海市东方医院疼痛科王祥瑞临床表现症状1.疼痛 主要表现为头颈、肩部及上肢的酸胀、疼痛不适，或伴枕项部皮肤刺痛，关节突关节处局限性压痛。2.感觉异常 枕项部及肩胛部皮肤刺痛或感觉减退。3.活动受限 头颈旋转活动受限，少数患者可出现肩部及上肢的活动受限。体征患者头部旋转活动受限，颈部，特别是关节突关节有明显压痛点，可向枕部、肩胛区或上肢放射，项部夹棘肌可有萎缩、触痛或索条状，颈枕部相应皮肤感觉减退，肩部活动正常,上肢肌力检查无明显异常。叩顶试验呈阳性，Wright实验(肩外展外旋, 深吸气时桡动脉搏动消失或减弱)常为阴性, 腱反射正常, Hoffman征阴性。颈神经后支受压引起的疼痛往往沿着神经的走形和支配区放射，具有特征性，颈神经后支病变的神经定位见表。辅助检查1.X线平片或CT、MRI 检查常无阳性发现, 或枕项部感觉改变与影像学检查不一致；关节突关节腔造影是通过向关节腔内注射造影剂使关节扩张，使患者症状再现或加重而被应用于颈神经后支卡压综合征的诊断。2.神经肌电图 也可用于辅助颈神经后支综合征的诊断，可以排除并发现由其他原因引起周围神经压迫性疾病。3.超声成像 可以通过测量神经的横截面积，检测神经节段性或弥漫性收缩或肿胀，以及其回声性的变化，对各种原因引起的神经压迫而引起的局灶性神经损伤具有较高的诊断敏感性和特异性。诊断目前无统一诊断标准，可依据以下几项进行诊断。1枕项部酸胀、疼痛。2枕项部皮肤刺痛或感觉减退。3头颈旋转活动受限。4关节突关节处局限性压痛。5项部夹棘肌可有萎缩、触痛或索条状。6X线平片或 CT、MRI检查常无阳性发现, 或枕项部感觉改变与影像学检查不一致。7颈神经后支阻滞是确定性的诊断方法。2020年05月01日1847
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 剑突是胸骨最下面的部分。剑突疼痛可单独出现，也可继发于内脏或代谢疾患。临床常见剑突受到外伤损害引起疼痛。 01临床表现 疼痛为剑突部位的持续性痛感，程度多不剧烈，在扭体、扩胸和剧烈咳嗽等使剑突活动时疼痛加重，有时可向胸部、腹部和内脏放射。 02 体格检查 剑突处压痛，严重可向心前区、肩背部等处放射。 03 诊断及鉴别诊断 根据有无局部外伤病史、疼痛主要位于剑突局部、局部明显压痛可明确诊断，部分患者X线提示剑突较长或胸骨过度成角，老年患者可见剑突增生。注意与内脏或代谢性疾病鉴别。 04 治疗原则 本病有自愈性，通过休息、抗炎镇痛药物和局部理疗在数周至数月自愈。 对于一般治疗无效或疼痛严重者可以行局部注射治疗，治疗时穿刺针触及剑突表面注射，并向剑突两侧浸润。 触发点治疗腹直肌、腹斜肌、胸骨肌、胸大肌等都直接或者通过筋膜与剑突连接在一起，这些肌肉筋膜出现问题也会导致剑突区域疼痛，并且可能伴随烧心、恶心等症状，反复进行心电图、胃肠镜、腹部超声检查也无法发现可以解释症状都病变，对于这些患者，应该考虑进行肌肉筋膜触发点的治疗。患者可以到疼痛科就诊。2020年04月04日4143
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2020年03月24日1405
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