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2013年01月01日 0 0 1
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车艳军副主任医师 苏州市立医院 脊柱外科 一、前言 世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛研究协会(IASP,1986年)定义疼痛为:组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。1995年,美国疼痛学会主席James Campell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。 疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,急性疼痛有可能发展为难以控 制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验,而且会严重影响患者的躯体和社会功能,延长住院时间,增加医疗费用,使患者无法参与正常的生活和社 交活动。近年来,随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高,人们对镇痛的需求也日益增加。因此,在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上,尽早镇痛是医生 亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理,不涉及对其原发疾病的诊断和处理。 本文仅为学术性建议,具体实施时仍需根据患者以及具体的医疗情况而定。二、疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质,可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛[2,3],持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛[4]。根据病理学机制,疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应,疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。三、疼痛的判定及评估 在疼痛诊断与评估过程中,应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查,确认患者是否存在以下情况:(1)需要紧急评估处理的严重情况,如肿瘤、感染、骨折 及神经损伤等;(2)影响康复的精神和职业因素,包括:对疼痛的态度、情感、职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。四、疼痛的处理目的及原则(一)疼痛处理目的:(1)解除或缓解疼痛;(2)改善功能;(3)减少药物的不良反应;(4)提高生活质量,包括身体状态、精神状态的改善。(二)疼痛的处理原则:应包括五方面。 1.重视健康宣教:疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪,因此需要重视对患者进行健康教育,并与其沟通,以得到患者的配合,达到理想的疼痛治疗效果。 2.选择合理评估:对急性疼痛而言,疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度,可以选择量化方法。 3.尽早治疗疼痛:疼痛一旦变成慢性,治疗将更加困难。因此,早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗,提倡超前镇痛 (preemptive analgesia),即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 4.提 倡多模式镇痛:将作用机制不同的药物组合在一起,发挥镇痛的协同或相加作用,降低单一用药的剂量和不良反应,同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和 延长镇痛时间。目前,常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用,以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用 于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。 5.注重个体化镇痛:不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异,因此镇痛方法应因人而异,不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。五、骨科疼痛处理的常用方法(一) 非药物治疗:包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项,应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。(二) 药物治疗:在使用任何一种药物之前,请参阅其使用说明书。 1.局部外用药物:各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。 2.全身用药:(1)对乙酰氨基酚[5],可抑制中枢神经系统合成前列腺素,产生解热镇痛作用,日剂量不超过4000 mg时不良反应小,过量可引起肝损害,主要用于轻、中度疼痛。(2) NSAIDs [6],可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前,临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。选用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高,使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂,或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时,对于心血管疾病高危患者,应权衡疗效和安全性因素。表1 NSAIDs 危险因素部位不良反应危险因素上消化道1.高龄(≥65岁);2.长期应用NSAIDs;3.应用糖皮质激素;4.上消化道溃疡、出血病史;5.使用抗凝药;6.酗酒史。心、脑、肾1.高龄(≥65岁);2.脑血管病史(有中风史或目前有一过性脑缺血发作);3.心血管病史;4.同时使用ACEI及利尿剂;5. 冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。 3.阿片类镇痛药[7]:主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用,包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括:恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时,应及时监测患者疼痛程度,以调整其剂量,避免药物依赖。 4.复方镇痛药[8,9]:由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成,以达到协同镇痛作用。目前,常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多[10]等。在复方制剂中,对乙酰氨基酚日剂量不超过2000 mg。 5. 封闭疗法:是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域,如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用,改善毛细血 管的通透性,抑制炎症反应,减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、 普鲁卡因和罗哌卡因等。 6.辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。六、骨骼肌肉疼痛处理流程 骨骼肌肉疼痛处理流程[11-13](图1)主要包括:(1)评估病史、体格检查等;(2)制定疼痛处理方案;(3)分析疼痛、镇痛效果和药物不良反应;(4)必要时修改疼痛处理方案;(5)健康宣教及反复评估。图1骨骼肌肉疼痛处理流程七、骨科围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛,或两者兼而有之。(一)围手术期镇痛的目的:(1)减轻术后疼痛,提高患者的生活质量;(2)提高患者对手术质量的整体评价;(3)使患者更早地开展康复训练;(4)降低术后并发症。(二)骨科围手术期疼痛处理:有效的围手术期疼痛处理[14-19](图2)应包括术前、术中及术后三个阶段,术中镇痛由麻醉科医生承担,在本建议中不再赘述。 1.术前镇痛:部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗,考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林),应换用其他药物或停止使用。 2.术后镇痛:术后疼痛强度高,炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异,与手术部位及手术类型相关(表2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛,术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛中 度 疼 痛重 度 疼 痛关节清洗术,局部软组织手术,内固定取出等关节韧带重建,脊柱融合术,椎板切除术等骨肿瘤手术,关节置换术,骨折内固定术,截肢术等表2常见骨科手术的术后疼痛程度图2围手术期疼痛处理方案八、常见疼痛强度评估方法(一)数字评价量表(numerical rating scale,NRS)[20]: 用0~10代表不同程度的疼痛:0为无痛,1~3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠),4~6为中度疼痛,7~9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10为 剧痛(图3)。应该询问患者疼痛的严重程度,作出标记,或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。图3 数字评价量表示意图(二)语言评价量表(Verbal description scales,VDS)[21]:可分为四级。0级:无疼痛。Ⅰ级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。Ⅱ级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇静药物,睡眠受干扰。Ⅲ级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三)视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[21]:在纸上划一条长线或使用测量尺(长为10cm),一端代表无痛,另一端代表剧痛(图4)。让患者在纸上或尺上最能反应自己疼痛程度的位置划“X”。评估者根据患者划“X”的位置估计患者的疼痛程度。疼 痛的评估不但在患者静息时进行,对使用镇痛药物的患者还应在运动时进行,只有运动时疼痛明显减轻,才更有利于患者的功能锻炼和防止并发症。VAS虽在临床 广泛使用,但仍存在缺点:(1)不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者;(2)适用于视觉和运动功能基本正常的患者;(3)需要由患者估计,医生或护士测 定;(4)如果照相复制长度出现变化,则比较原件和复制品测量距离时有困难。图4 视觉模拟评分示意图(四)面部疼痛表情量表(FPS-R)[22,23]:FPS较为客观且方便,是在模拟法的基础上发展而来,使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容(图5),简单易懂,适用面相对较广,即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。 {{wysiwyg_imageupload::}}图5 面部疼痛表情量表示意图(五)McGill调查问卷(MPQ)[24]:MPQ主要目的在于评价疼痛的性质,它包括一个身体图像指示疼痛的位置,有78个用来描述各种疼痛的形容词汇,以强度递增的方式排列,分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类。此为一种多因素疼痛调查评分方法,它的设计较为精密,重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系,主要用于临床研究。2012年12月20日 3876 0 0
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徐清榜副主任医师 武汉协和医院 疼痛科 初级保健医师(PCPs)有一组很难获得有效治疗的病人,即腰腿痛(LBP)病人。这些病人对缓解疼痛期望值都很高,并且希望立即凑效。这些病人的体型、体重和年龄各异,疼痛原因也很复杂,病变情况不一。腰腿痛只是一种症状,可能找不出原因和相关病变。由于背痛可以严重限制病人的活动能力,因此,当疼痛不能减轻或预期需要很长时间才能缓解时,病人往往产生很强烈的失落感。大约50%~80%的成人罹患过LBP,三分之二以上美国人在其一生中某个阶段患过该病。LBP是到PCP就诊病人中的第五大最常见原因。因此,PCP在LBP病人上花的时间将很多。在人体的所有结构中,脊柱似乎遇到了特殊问题。虽然脊柱主要作为身体的支架,保持身体的直立状态,但这并不意味着他能够支撑起现代病人的肥胖身躯,也不意味着能适应抬举重物或过度使用的生理需要(在后背肌肉不够强壮的情况下)。引起LBP的原因腰腿痛可能由骨骼肌紧张引起,而后者可能由劳损及衰老、感染或恶性肿瘤所致的脊柱病变所致。有发生LBP危险的病人如下: 生理状况差并且不能定期参加体育锻炼者; 年龄大于55岁者; 在相当长时间内参加了强体力劳动的工人(例如建筑工人); 肥胖者; 脊椎管腔缩小和椎管狭窄者; 吸烟或吸毒者; 社会经济地位低者。在评估LBP病人时,有一些报警信号必须予以重视。如果病人体重明显减轻或主诉疼痛在夜间加重,并且在平卧休息时不能缓解,则恶性肿瘤可能是疼痛原因。神经系统症状如突然发生大小便失禁,或足下垂加重,可能表明脊髓损伤或神经系统疾病进展。另一个报警信号是下肢的严重或进行性神经系统功能障碍和重要肌肉无力。这可能是马尾综合征。LBP的其他原因还有肾或泌尿道感染,妇科疾病如卵巢囊肿也可引起腰痛。评估当LBP为急性发作时,大多数医师都对疼痛诊断相当自信。但是,当疼痛变成慢性时,则无论病人的疼痛程度如何,医师都会觉得病人的表现全都一样。慢性疼痛的病人学会了如何应对疼痛,经常看起来已没有疼痛,这使疼痛程度的鉴别变得困难。另外,慢性LBP病人可能有模糊不清或多个部位的主诉,也可能难以确定疼痛部位。不断与家人和朋友诉说其疼痛可能会使他们之间的关系变得紧张,慢性疼痛病人学会了什么时候和对什么人可以放开谈论其疼痛。在进行基本的疼痛评估时,我们必须询问病人以下问题: 用一个有效的疼痛评分量表(0~1010数字刻度量表)来确定的病人疼痛强度级别,以及病人在活动时或移动时的所有疼痛变化; 疼痛区域和疼痛放射的所有区域; 疼痛持续的时间,以及任何可能引起疼痛的事件,如抬举重物; 疼痛的性质(例如,剧痛、钝痛或射击痛); 任何功能障碍如不能上下楼梯,疼痛影响睡眠、进食、社会关系等等。慢性疼痛是难以处理和控制的。当疼痛持续不缓解时,病人常报告不能集中注意力,不能睡好觉,不能参加爱好的活动,不能帮助做家务,也不能参加体育锻炼和工作。慢性疼痛对病人及其家庭有很大影响。病人经常感到发疯和烦躁、不能很好处理事务、感到没有价值和抑郁。治疗选择急性LBP的治疗选择相当简单和直接。当前的建议是: 保持活动。急性LBP没有卧床休息的指征。尽可能多地保持活动可以促进康复和维持功能; 如果病人有明确适应证,并且没有心血管病史或胃肠道出血史,则进行一个短疗程的非类固醇抗炎药(NSAIDs ),即非选择性抗炎药(如布洛芬或萘普生)或COX-2抑制剂(塞来昔布),可能对急性背痛很有用。使用这些药物时,使用时间要尽可能短,使用有效剂量要尽可能小,并且尽量用于确实有明确适应证并且危险因素很低的病人; 给病人使用适合病人报告疼痛程度的药物; 可以尝试采用热疗、冷敷、止痛膏或按摩等方法,如果病人愿意接受这些疗法的话。慢性LBP由于持续存在并且每天都有症状,因此是一种在治疗上很复杂的疾病。许多慢性LBP病人有生理性损伤,但伤害并不发展。在治疗这些病人时,我们必须采用多学科方法。 受伤的病人接受着重于改善运动能力的理疗项目可以获益; NSAIDs对慢性LBP没有作有。这些药物在急性LBP中以尽可能最小的剂量而短期使用时可以获益。慢性LBP者的炎症反应与急性LBP者不同。急性损伤产生肿胀和炎症反应。当疼痛变成慢性后,身体已经适应,炎症反应已经消失和停止。只有软组织损伤或脊柱损伤持续存在,引起病人运动障碍和持续性疼痛。 许多慢性LBP病人持续服用阿片类药物,但没有发生成瘾。当病人每天服用阿片类药物进行止痛时,病人被视为药物依赖。成瘾是一种慢性的神经生物学疾病,在这种情况下,病人滥用止痛处方药或使用成瘾药物。成瘾者不能自控药物选择。另一方面,慢性疼痛病人也不断寻找止痛方法,并在处方医师的指导下使用阿片类处方药,以改善其功能。医师必须区分开阿片依赖与成瘾。 加用促进睡眠和抗抑郁的药物如选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)、选择性再摄取抑制剂(SSRI)或三环类抗抑郁药(TCA)。 转诊病人接受有助于病人建立处理事务技巧和正面形象的治疗项目。 使用非药物干预措施,如热疗、冷敷、针灸或止痛膏,如果病人感兴趣的话。 考虑将病人转到疼痛介入治疗门诊,接受是否在椎间盘压迫神经根的部位直接行硬膜外皮质类固醇注射的评估。如果病人适合这种疗法的治疗,则疼痛治疗师可能进行连续3次的注射,这种治疗可能显著减轻病人的疼痛。慢性LBP的药物治疗世界卫生组织(WHO)的止痛三阶梯疗法最早开发用于癌痛治疗,但现在已普遍用于所有类型的疼痛的治疗。应该根据病人的疼痛程度来选择止痛药物。需要止痛超过24小时的慢性疼痛病人可以使用延缓释止痛药。药物治疗小贴士 正确选择适合疼痛主诉的药物; 对乙酰氨基酚的最大用量限制在4000 mg/d以内(对于没有脏器功能障碍的病人)。对于经常饮酒或有器官功能不全的病人,剂量应该减少。 提议使用阿片类药物轻度疼痛—疼痛强度1~3 右丙氧酚:含对乙酰氨基酚650 mg/片。监测每天对乙酰氨基酚的总摄入量(对年龄>60岁者特别有害)。中度疼痛—疼痛强度4~6 对乙酰氨基酚-可待因:在较大剂量时可被视为中等强度止痛药; 羟考酮-对乙酰氨基酚; 羟考酮-阿司匹林; 控释羟考酮(奥施康定)重度疼痛—疼痛强度7~10 大剂量控释羟考酮; 即释吗啡; 控释吗啡; 羟吗啡酮; 芬太尼贴:(摘译自 The Nurse Practitioner 2006,31:16-25)(转自中国疼痛诊疗网)2012年11月28日 2308 1 0
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徐清榜副主任医师 武汉协和医院 疼痛科 患者,女,75岁,左侧头面部疼痛一月余。患者于一月前无明显诱因的头面部出现疱疹,无明显疼痛,后到我院皮肤科治疗,诊断为带状疱疹,进行营养神经,抗病毒以及对症支持疗法后,疱疹愈合,两周前头面部出现针扎样、烧灼样爆发性剧烈疼痛,每次发作约数分钟,间隔上十秒,睡眠严重受影响,口服加巴喷丁,曲马多等药物治疗后,疼痛无缓解,遂到我科进行治疗,此患者主要为带状疱疹侵犯三叉神经支配区域,根据患者病情,行半月神经节射频热凝术后,当天其疼痛明显减轻,但其左侧鼻翼旁仍有闪电样疼痛,且很剧烈,后行眶下神经射频热凝术,此患者后疼痛虽存在,但不影响生活,后带药出院继续治疗。此患者为很常见的带状疱疹神经痛,部分患者治疗起来非常困难,由于其病理机制未有明确,无特异的治疗方案,临床上多采取综合治疗手段。1.药物治疗2.综合治疗 目前国内、外常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏配合电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,从临床看来要较长时间的连续方能达到理想的疗效。3.区域神经阻滞及交感神经阻滞和评价 根据我们目前的临床初步体会看,区域神经或神经根注药是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法,尤其对于病程<6个月效果较满意。区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根及交感神经节和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于痹痛型PHN病人有较好的疗效,但在治疗上务必做到诊断明确,定位准确及技术操作到位方能保证效果。4.椎管内注药 椎管内注药为硬膜外腔注药,用于PHN的治疗其效果不确切,临床许多病人仅能暂时缓解(可能与PHN的病理改变有关,此时期脊髓及其周围组织的炎性过程基本消退);临床过程中部分病人可能对硬膜外腔注药治疗起反应,而大多数病人常常难以达到长期止痛的目的,反而可能引起其他的并发症,必须引起临床的重视。在我们所观察的一组痹痛型临床病例中的初步结果表明,使用硬膜外腔注药作为对照资料,其效果远不如外周神经根注药组理想。5.电生理治疗 电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍,如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法,其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法;近20年来我国起步也较快,已有不少的仪器投入临床使用,尤其象以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,充分发挥机体内部的调节机制,重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。6.特殊药物的使用 在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但我们必须提醒大家,这类药物有很强的腐蚀性和刺激性,临床使用过程中要具备足够的技术水平,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛,临床上同样也有不少的这类病例,只是公开报道资料较少,应引起我们的高度重视,临床上不应该以此类药物作为治疗首选。7.冷冻止痛有关冷冻止痛方面的研究早在本世纪30年代就已开始,由于没有切断外周神经的解剖学连续性,所以应该说,冷冻镇痛只是”暂时”中断或减弱有关疼痛信息的传导,并依靠外周神经自身的再生能力最终又可以恢复其固有的传达信息功能,这些特点正是冷冻既能镇痛,而又不影响外周神经和植物神经系统功能的物质基础。近10余年在国内有了较快的发展,尤其是解放军骨科医学中心在邵振海教授的领导下,在-20~-180度范围内以不同的温度梯度系统、全面的研究对外周神经的影响,并创立了经皮穿刺冷冻脊神经后支治疗腰背痛的方法,为临床疼痛诊疗工作又提供了一项重要的方法。目前还未有许多关于冷冻用于PHN治疗的资料,但是可以预计只要准确掌握方法,冷冻镇痛会在PHN治疗方面发挥一定的作用。8.心理治疗心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位,在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化,所谓的心理治疗,从广义上来说,包括病人所处的环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看, PHN均伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞,对这类疼痛无明显的效果,必须辅以相应有效的心理治疗。9.患后遗症状的处理患区后遗症状是指PHN病人由于受累神经已经受到病毒的严重损害,在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分病人有时主述比疼痛还要难以忍受,临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分病人长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题,交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。2012年08月13日 6790 1 0
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2012年07月19日 2149 0 0
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韩承河主任医师 山东第一医科大学第二附属医院 ICU 我们在疼痛门诊上经常会遇到一些顽固性胸背部(有时也涉及上腹部)疼痛的病人,经过化验检查特别是X线片检查,排除了其它疾病,证实是由于胸椎压缩性骨折引起的病人,经过我们的手术或穿刺治疗,大部分病人症状完全缓解。许多病人在此之前看了多家医院,采取了多种治疗,服用了数不清的药物,结果效果欠佳。因此,向大家介绍一下这类疾病我们的治疗方法。 先来介绍2个典型病例。 病例一:男性,78岁,既往身体健康,因2天前搬运粮食时突感背部疼痛,逐渐出现左胸部阵发性放射性剧痛,不能平卧,夜间不能入睡,口服止痛药物无效,来我院就诊。经X线片及CT检查发现脊椎椎体普遍性骨质疏松和退行性变,其中胸部第9和第10 椎体压缩性骨折,椎体压缩2/3,呈楔形椎体。转入骨科行骨髓泥椎体成形术后疼痛消失,痊愈出院。 病例二:女性,82岁,顽固性背部并右侧胸部疼痛半年来院就诊,既往无明显外伤史。经X线片及CT检查发现胸部第7、8椎体压缩性骨折,椎体压缩2/3,呈楔形改变。患者既往有高血压、脑梗塞和糖尿病病史,手术治疗风险较大且病人及家属拒绝。我们采取了椎管内注射治疗,每周一次,3次后病人症状几乎完全消失。 那么我们再谈一下为什么老年人容易患胸腰椎压缩性骨折呢? 有关老年人骨质疏松的病因十分复杂,诸如生殖腺机能减退、运动量减少,钙调节激素的失衡和其它种种危险因素(如维生素D的缺乏等)。据文献报告,男人50岁以后和女人40岁以后的都会出现不同程度的骨质疏松,随着年龄的增长程度会愈来愈重,而且许多疾病如糖尿病、风湿病、肿瘤、营养不良、肾上腺皮质功能异常、甲亢等会加重骨质疏松。当骨质疏松达到一定程度时就会发生锥体的压缩变形,在日常生活中就可以发生(所以许多病人并没有明显的外伤史),尤其是在弯腰负重时更容易发生。 胸腰椎压缩性骨折后为什么会出现胸背部疼痛呢? 一般的椎体压缩病人并没有明显的症状,只有当椎体压缩到一定程度压迫了脊神经根后就会导致背部疼痛,并沿背部向胸部或上腹部放射。这种疼痛往往不是神经根的直接机械性受压所致,而是胸椎体压缩部位出现了无菌性炎症刺激了神经根或者是椎间孔狭窄致神经根缺血而导致的。 胸腰椎压缩性骨折后胸背部疼痛什么表现呢? 老年人(年纪多在60岁以上,女性多见)诉说在弯腰做较轻的家务活或腰背轻微外伤后,突然出现胸背部剧烈疼痛,胸部疼痛多是单侧,部分病人可沿肋间向腹部放射。休息后疼痛稍减轻,但稍一活动疼痛就明显加剧,即使是弯腰或在床上翻身起卧疼痛都非常剧烈,有的甚至在深吸气、大声说话、咳嗽、打喷嚏时疼痛也令人难以忍受。查体时发现这些病人多有脊柱侧弯或“驼背”的情况,胸椎下段及腰椎上段常向后突,部分局部有压痛。胸腰椎正侧位X片或CT检查可见到有椎体被压缩成楔形,这就是典型的由于骨质疏松所引起的胸腰椎压缩性骨折。 胸腰椎压缩性骨折后胸背部疼痛如何治疗呢? 就骨质疏松本身来讲治疗措施应该是综合性的。如适宜的体育运动,增加户外活动,补充钙剂、维生素D以增加钙的摄入,合理饮食等。但是如果出现了顽固性胸背部疼痛单纯的上述保守治疗就难以奏效,止痛药物治疗也是治标不治本。所以目前主要是采取手术治疗和椎管内注射治疗两种方法。 传统的内固定手术法由于创伤大、并发症多已经不被采用。新型的手术方式是微创手术-骨水泥椎体成形术,用Sky膨胀式椎体成形系统将椎体成形然后注入骨水泥,此法越早效果越好,但是对于陈旧性的胸椎压缩性骨折手术效果欠佳。还有许多病人由于年龄大、内科合并症多不适合手术,也有部分病人是由于经济原因或对手术的担心拒绝手术,那么就采取椎管内注射治疗。此法是用特制的细穿刺针穿刺到骨折部位的硬膜外腔,注入消除局部无菌性性验证的药物和少量的局麻药物,每周一次,3至4次为一疗程,效果好,不易复发。缺点是穿刺难度较大,必须由经验丰富的疼痛科医生来完成。2012年06月22日 10060 0 0
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冯智英主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 疼痛科 鞘内药物输注是近年来国际疼痛界治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的终极方法之一,对许多其他镇痛方法不能缓解的疼痛,该方法具有立竿见影的神奇疗效。植入式可编程吗啡泵技术即在C形臂X线透视仪的引导下,经腰椎间隙穿刺,将一特殊导管放置于蛛网膜下腔,然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下,用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液,泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体,所以微量的吗啡即可达到满意的镇痛效果,减少了吗啡全身用药带来的副作用。据研究报道,达到同样的镇痛效果,口服用药与蛛网膜下腔用药比为300:1。储药器可反复注药,并可变化药液浓度。还可根据病情需要在不开刀的情况下,遥控调节吗啡泵的输注速率。鞘内药物输注治疗癌痛和慢性顽固性疼痛在欧美等国家已广泛开展,并取得令人信服的结果。此种方法最大优点是安全,创伤小、疗效显著、操作简单、病人耐受性好,并发症少,适应于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者,并且成功率高。适应症:①伤害感受器性疼痛:躯体性/内脏性。②混合性疼痛,如癌痛、弥散性疼痛、背部手术失败综合征、轴性躯干性疼痛、骨质疏松症、蛛网膜炎、内脏性疼痛、头部/颈部疼痛。2012年06月12日 2497 0 0
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文天林副主任医师 东直门医院 骨科 腰椎间盘突出的手术治疗,虽能够较完全地摘除突出的椎间盘,扩大狭窄的椎管及神经根管,充分解除神经根的压迫,短期内疗效优良率可达75%-95%但由于术后发生自身免疫爆炸性反应、瘢痕的形成等并发症,远期有10%-40%的病人存在不同程度的临床症状,严重者不得不再次手术,临床上称为腰椎手术综合症,其广义上泛指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后,患者仍有腰部、臀部或下肢顽固疼痛或其他不适症状。狭义上公指多次手术后,临床症状没有任何改变。FBSS(腰椎手术失败综合征)的发生,不仅加重了患者的痛苦,增加了患者及家属的经济负担,还往往导致医患纠纷,应孒高度重视。产生原因 FBSS的原因非常复杂,诸如术前并发症的漏诊,手术定位或技术失误、术后继发性椎间盘突出或继发腰椎管狭窄、自身免疫性炎症反应、硬膜外瘢痕形成,被认为是引起FBSS的常见的重要原因。新近研究发现,椎间盘组织的I、II型胶原、糖蛋白和软骨板基质具有自身抗原性,腰突症患者存在着细胞免疫和免疫反应的异常。手术后使椎间盘组织的自身抗原暴露,而引发自身免疫性炎症反应而导致腰腿痛复发,这是术前无法预制知的。另外,椎板切除术后,千百万的局部损伤是通过纤维组织的增生来修复,而不是解剖结构的再生,故纤维瘢痕是椎板切除后必然产物。其修复过程早期为肉芽组织,晚期为瘢痕组织。人的椎板切除后为瘢 痕修复过程。这样在椎板切除后,即导致椎板切除部位硬膜及神经根周围的纤维化,大量的瘢 痕使硬膜和神经根周围的组织、骶棘肌粘連在一起,牵拉、压迫神经而引起临床症状。再者,约有61.6%的腰突症病人伴有不同程度的侧隐窝狭窄,并常伴有小关节增生、韧带肥厚和钙化等。因此,经皮椎间盘切除术、髓核溶解术、经皮激光椎间盘切除等非传统术式,虽比传统的腰突症手术创伤小,却只是单纯髓核切除, 不能解除侧隐窝狭窄对神经根压迫竟占FBSS的57%-58%.此外,有些病人特别是中老年患者,多发性腰椎间盘突出已屡见不鲜,甚至常合并腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎。对这种复合型复杂的腰椎疾病,仅凭一次手术很难消除全部病因,即便手术也往往导致顾此失彼。这也是FBSS发生率居高不下的重要原因。治疗对策 长期以来对FBSS多主张手术治疗,但近年研究发现,尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连,但术后3-6个月粘连和瘢痕重新产生,最终大多数患者症状并无明显改善,一般在术后8-16个月症状即复发加重,引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对FBSS基础和 临床研究的不断深入及大量临床实践说明,无论采用传统或非传统手术治疗腰突症,均难以避免FBSS的发生,尤其是自身免疫性炎症反应,是无法通过手术消除的。近年来,有些学者转而探讨腰突改良术式,主要是椎管成型术,并取得了一定的临床效果。而更多的学者报告采用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此,越来越多的医生,力倡严格掌握手术适应症,采用保守疗法,寻求非手术治疗腰突症,除腰突症发生马尾综合征外,只有当保守治疗无效时才考虑手术治疗,以避免或减少FBSS的发生。针对FBSS两种最常见的原因,即自身免疫性炎症和瘢痕形成,和们多采用抗炎镇痛,活血化瘀的中药内外合治,不仅能抑制或消除炎症,还能改善局部组织的微循环,清除坏死组织,加速组织修复。同时也能抑制成纤维细胞亢进的胶原合成,使成纤维组织细胞成熟化,硬化的胶原纤维疏松。从而促进组织修复而获满意疗效,使诸多FBSS患者避免了再次手术的痛苦。2012年05月28日 19220 1 2
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付秀信副主任医师 邢台市人民医院 脊柱骨科 人们有用雪洗手的经验,也经常看到运动场上,运动员受伤后,队医跑上去,拿包东西敷在伤处,那多是用冰冷敷了。冰敷能有效的控制疼痛和肿胀,多数情况下,在简单的处理后,运动员多可再次上场,当然这还有其它的一些措施和方法,但冷敷确实是简单有效的方法。现在人们多知道在受伤的初期进行冷敷,后期行热敷,其实对于一些疼痛还是可以采用的,比如肌痉挛、肌紧张造成的颈肩部和腰部疼痛,如长时间坐在电脑前,会出现颈肩部的酸胀,甚至疼痛,人们多采用热敷,其实冷敷还是非常有效的,冷敷可以有效控制疼痛和炎症反应。冷敷有效,但怎么冷敷呢,其实很简单,可用湿毛巾放到冰箱量进行冷冻,出现冰晶后,便可以将其放到疼痛部位,进行冷敷。冰块也可以,但注意不要将其直接置于患部,最好用毛巾包裹,避免冻伤。时间和间隔视病情而定。对于急性损伤,可间隔2~4小时1次,每次15~20分钟。对于非急性者,可间隔4~6小时。是不是所有的人和所有的疼痛都可以采用呢?不是的,应注意自身的体质,不同的人对冷敷的反应及效果不尽相同。而有一些疾病是不能采用冷敷或者其效果差,比如肩部肩袖的损伤,由于部位深在,效果不好说。所以在使用前最好咨询医生!!!2012年05月06日 7103 0 0
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2012年05月01日 4570 0 0
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