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欧柏生主任医师 医生集团-广西 线上诊疗科 欧柏生L女士,50岁,福建人,2018年5月12日初诊。【主诉】口腔躯干四肢起水疱糜烂疼痛瘙痒2年 2年期无明显诱因下口腔粘膜和舌头出现多个片状糜烂面,疼痛明显,影响进食,只能喝粥,不久,躯干四肢散发水疱,结痂,有少许脓性分泌物,味道臭,水疱疱壁松弛,很容易破溃糜烂,接触衣服裤子疼痛,轻度瘙痒,在福州市当地三甲医院做病理诊断为天疱疮,当时住院治疗,予以静滴及口服激素,钙片,阿法骨化醇软胶囊、外用地奈德乳膏等药物治疗后好转,出院后病情很快复发,特别是口腔舌头多处又起多个糜烂面,疼痛难忍,患者多方打听能够治疗天疱疮的医生,经人介绍慕名前来就诊,就诊时患者伴有口苦,轻度口干口渴,心烦易怒,腿软犯困,头迷糊,疲倦乏力,坐久后活动后上半身酸痛乏力,饱饭后热气上冲,眼睛冒火,流泪,饥饿则胃痛,食后则舒,饭量小,无喷嚏,无畏寒,出汗正常,寐安,无反胃,无口腔溃烂,平素便秘,大便2-3天一行,体重近期增加16斤。舌暗红,苔黄微腻,脉沉。目前口服激素1天1次6片,环孢素1天3次,每次2粒。既往有低血压、便秘病史。否认药物过敏史,49岁绝经。【专科检查】口腔上颚、颊粘膜、舌底多个片状红色糜烂面,躯干四肢散发水疱,结痂,有少许脓性分泌物,尼氏征阳性。【中医诊断】火赤疮。【西医诊断】天疱疮。【中医辨证】湿热证。【治 法】清热健脾利湿。【方 药】黄连解毒汤合甘草泻心汤。黄连6g黄芩10g干姜8g炙甘草30g黄柏12g茯神12g海螵蛸10g石斛12栀子5g 姜半夏12g党参15g大枣9g萆薢15g土茯苓30g生白术30g7付(每付2袋,共30袋)免煎颗粒,每天两次,每次一袋,开水冲服。醋酸泼尼松片,每天一次6片,饭后即服,环孢素1天1次2粒。二诊:患者口腔疼痛基本消失,口腔糜烂面明显缩小,躯干四肢水疱干涸结痂,食欲明显改善,大便1-2天一次,寐安,心情舒畅,原方案有效,继续开14付中药守方治疗。醋酸泼尼松片,改为每天一次4片,环孢素1天1次2粒。三诊:患者皮疹消失,心情愉悦,后改为参苓白术散为主方间歇性长期治疗,醋酸泼尼松片,改为每天一次2片,饭后即服,环孢素1天1次2粒。长期巩固治疗,以免复发。随访至今没有复发。【体会】天疱疮为自身免疫性大疱性疾病,为皮肤科重症疾病。中医认为水疱为湿邪为患,天疱疮治疗首要任务是祛湿,湿去则水疱干涸。明代陈实功《外科正宗·天泡第八十》论说“天泡者,乃心火妄动,脾湿随之”,认为天疱疮的发病与心火旺盛,脾湿内生有关,内服与外用相结合,发于上部者予解毒泻心汤,发于下部者予清脾甘露饮,外治则予胡粉散、石珍散。本病为心火与脾湿交蒸,脾越虚则湿愈盛,湿盛助火毒炽盛,湿毒外发成疮成疱全身泛发。脾为水之脏,若脾气健旺,运化水液正常,自然无生“湿”之弊。故而治以健脾除湿,泻火解毒,兼以扶正祛邪。本案患者平素便秘,口苦,口干口渴,心烦易怒,饱饭后热气上冲,眼睛冒火,流泪,舌暗红,苔黄微腻等症候属于湿热证,而腿软犯困,头迷糊,疲倦乏力,坐久后活动后上半身酸痛乏力,饥饿则胃痛,食后则舒,饭量小,脉沉,为脾胃虚弱证,故应用黄连解毒汤泻心火清湿热,甘草泻心汤清热健脾利湿。全方扶正去邪,寒热并用,契合患者病机,故收效满意。黄煌教授认为甘草乃天然粘膜保护剂,须大剂量应用,临床用之,诚不欺矣。2022年11月13日 340 0 0
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张翰林医师 北京协和医院 皮肤科 糖皮质激素,简称激素,在很多免疫相关的皮肤病中有着广泛的应用,如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、天疱疮、类天疱疮、重症药疹、白塞病等。使用激素前,需要知道如下的十大副作用,并在医生的指导下科学预防、规律监测,在保证安全性的前提下发挥激素的疗效。1)感染的风险增加,如:病毒、细菌、真菌等,严重的肺部和皮肤感染可致命。2)用于孕妇、哺乳妇女或准备生育的妇女时,有引起胎儿畸形的可能。3)可出现血压、血糖、血脂异常,如高血压、糖尿病、高脂血症、水钠潴留、心力衰竭等。4)可出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、毳毛增多等。5)反酸、烧心,可出现消化道溃疡、消化道出血。6)骨量减少,骨质疏松,骨折、股骨头坏死风险升高。7)继发性精神改变,如兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等。8)眼部表现,如视乳头水肿、青光眼、白内障等。9)过敏反应。10)可出现激素耐药、治疗效果不理想。虽然糖皮质激素有很多副作用,但是为了控制病情,还是需要遵从医生的指导,合理使用,科学预防副作用,规律监测治疗效果和不良反应。希望朋友们可以早日康复!2022年11月02日 268 0 3
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刘志刚主任医师 南昌大学二附院 皮肤科 这个也有一些别的问题啊,这个别的问题,这个讲到一个,呃,红斑性天疱疮的,有好的治疗方法。 那么我们讲天猫窗有四大类型。 呃,寻常型是最重的啊,那么还有我们叫做红斑型天猫窗啊,还有这个呃。 我们叫增生增殖性的啊,天猫窗啊,还有落叶性天猫窗,那么红斑型天猫窗在天猫窗里面算是呃更清型的,它现在目前来讲,天猫疮还是一个激素依赖性的啊,这个药物但是如果控制的良好的时候,是可以用非常少量的激素就能够控制的。 但最好在医生指导下啊,呃,这个因为这个病它是激素依赖性的啊,那么现在像银屑病,现在再严重的脓疱性银屑病,我们基本上都不会使用激素来治疗的,这是医疗上的改进,以前的话,脓疱性银屑病是在用激素治疗的啊,那么现在来讲,有这些更好的药物,更安全的药物就不会用。 但是红斑型天猫疮的话,它这个疾病是激素依赖性的,所以还是会有到激素,但是控制以后我们会用的很少的量,有的人甚至啊,一天一片两天一片的都有,这样来讲控制良好也不会带来很大的问题了啊。 呃,这里还有其他的问题的啊,我们再回答一下。2022年04月27日 293 0 1
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林颖主任医师 广东省中医院 皮肤科 我们在门诊工作中,时不时会遇到一些令人痛心的病例:有些全身红斑、水疱、糜烂的天疱疮病友,经住院治疗好不容易皮疹好转,出院后因担心激素副作用而自行停用口服激素,导致病情再次复发、加重;而天疱疮每一次复发,都会比前一次更加难以治疗。下面我们将病友常常感到困惑的一些问题做了梳理,希望能引起大家重视、帮助到大家。一、我们平时所说的激素,一般有哪些类型?天疱疮治疗方案里提及的激素,专指“糖皮质激素”,具体包括甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松等均属于常见的糖皮质激素。而大家平时生活中提到的一些名词,如性激素、甲状腺激素、肾上腺素等,不属于天疱疮治疗方案里所指的“激素”。二、天疱疮可以纯中医治疗吗?一定要用激素吗?天疱疮属于皮肤科范畴的重病(尤其是寻常型天疱疮),严重者可引起全身皮肤粘膜糜烂、剥脱、疼痛,饮食、睡眠困难,严重影响生活质量。对于重症天疱疮,糖皮质激素治疗是国内、外治疗天疱疮的一线治疗方案;在排除了糖皮质激素使用禁忌症后,应根据病情选用合适剂量的糖皮质激素进行治疗。1950年代早期引入糖皮质激素治疗后,天疱疮的1年死亡率由75%下降指30%以下。中医治疗皮肤科慢性病有其独特优势,但重症天疱疮发病迅速、死亡率高,建议应结合现代医学进展予规范治疗,提倡中西医结合治疗。三、激素治疗可能有什么不良反应?如何预防?糖皮质激素治疗相关不良反应主要包括糖尿病、高血压、心功能不全、肌病、骨质疏松症、消化道炎症或溃疡(重者出血、穿孔)、感染、电解质紊乱、缺血性骨坏死、压缩性骨折、青光眼、白内障、凝血功能紊乱等。激素应在医生指导下使用,使用前应注意排查乙肝、结核等感染,使用过程中监测血糖、血压、电解质水平,通常会建议合并使用护胃药(如奥美拉唑、耐信等)预防胃溃疡,合并使用钙尔奇、罗盖全等预防骨质疏松。四、除了使用激素外,天疱疮还有其他常用的治疗方案吗?天疱疮患者还可以选择免疫抑制剂(如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等)、生物制剂利妥昔单抗、大剂量丙种球蛋白冲击疗法(IVIG)、血浆置换等方案进行治疗。每种疗法都有各自的优势和缺点,可根据病情和经济水平选择最适合自己的方案。五、激素治疗疗程有多久?可自己减药或停药吗?天疱疮治疗疗程可分为初始治疗、巩固和维持治疗两个阶段。在巩固和维持治疗阶段,糖皮质激素应在有经验的医生的指导下逐渐减量,注意观察皮肤有无新发水疱,定期查抗桥粒芯糖蛋白抗体水平,如果抗体升高或保持不变,减量速度减慢。多数患者需接受3年或者更长时间的治疗。不可自己“拍脑袋”减药或停药,否则复发风险很高;治疗过程中有任何不舒服应及时至医院就诊。参考文献:中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会,寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2020)[J].中华皮肤科杂志2020,53(1):1-7.2022年03月29日 1708 1 4
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李振兴副主任医师 长垣市人民医院 皮肤科 正规的激素药膏有哪些呢?上期视频我已经讲过了,如果合理使用呢,激素药膏反而是最安全的,这一期呢,我讲一下市面上常见的药膏中,哪些是正规的激素药膏。从激素药膏的抗炎效果来区分呢,一级是超强效,也就是效果最强的,比如丙酸露贝他索乳膏,最近网上很火的以尼大头奥的婴儿霜,里面含的基素成分呢,就是丙酸氯贝塔索。二级呢,是高强效,主要有卢密松乳膏,0.05%的氟青松乳膏,哈西耐德乳膏等,三级是强效,常见的有丙酸氟体咖松软膏,四级是中强效,比如康酸木米松软膏,0.5%的氟青松软膏,0.1%的曲斑内胶软膏,五级是弱强效,丁酸氢化可提松软膏,0.5%的氟青松乳膏,六级呢,是弱效,有蒂内德乳膏,七级是最弱效,主要有氢化可迪松乳膏和地塞美松乳膏。以上是市面上比较常见的激素药膏,你只要合理使。 采用呢,副作用是非常小的,也是可控的。除此之外,其他药膏呢,比如很多消字号的,名字起的神乎其神的药膏,虽然很多包装上写着纯中药或者无激素,我个人建议啊,具体使用过程中啊,还是要按照激素药膏来对待,只有这样呢,才能避免长期使用激素药物引起的副作用。这条视频呢,比较干,建议你点赞收藏。接下来的几期视频呢,我会跟大家重点2021年01月31日 859 0 0
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李振兴副主任医师 长垣市人民医院 皮肤科 如何合理使用激素药膏呢?在回答这个问题之前,我们首先要知道哪些病可以使用激素药膏,比如下面这些病,皮炎、湿疹、特性性皮炎、神经性皮炎、扁面苔藓、玫瑰糠疹、银屑病,包括白癜风早期,还有就是自身免疫性疾病,比如红斑狼疮、天疱疮、疱病等,这些都是可以使用激素药膏等。哪些病不能使用激素药膏等?第一类就是病毒感染性疾病,比如水痘、单状疱疹、单纯疱疹,像这些病呢,是不能使用激素药膏等。第二类是细菌感染引起的病,比如脓疱疮,皮肤感染,这病呢,是需要使用抗感染的药物,使用激素药膏呢,会加重病情。第三类疾病呢,是真菌感染引起的疾病,比如脚气、首癣、灰质浆这些呢,是真菌感染引起的,原则上呢,是不能使用激素药膏的,如果你使用激素药膏呢,短期内可能感觉效果非常好啊,用了以后很快不痒了,但是呢,如果你使用时间长呢,就像你给这个庄稼上肥料一样,它会发展的特别快。2021年01月31日 985 0 0
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2020年07月28日 1657 0 1
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张佩莲主任医师 云南省中医医院 皮肤科 天疱疮的治疗分为初始治疗(又叫诱导缓解治疗)和维持治疗。1.初始治疗目标是控制疾病的活动(无新发皮损,原有皮损开始愈合)。根据疾病的严重程度、患者年龄、及并存疾病进行选择,一般推荐起始剂量为1.0-2mg/(kg·d)的糖皮质激素系统治疗。循证医学强烈推荐联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂。 临床常用的免疫抑制剂有麦考酚吗乙酯(MMF )、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、、甲氨蝶呤(MTX)、能够有效减少糖皮质激素用量,缩短激素开始减量的时间且可以在激素减量过程中防止疾病复发 。如果上述激素与免疫抑制剂治疗后疗效不足以控制病情,仍有新发水疱,糜烂面不收口(排除皮肤感染所致),我们的经验应给予甲泼尼龙240~500mg/d脉冲治疗3~5天,临床常常奏效。 另外,累及体表面积超过30%和或粘膜皮损严重的患者,或对糖皮质激素免疫抑制剂治疗抵抗的患者,或有糖皮质激素、免疫抑制剂治疗禁忌如伴有严重感染,可以选择静脉用丙种球蛋白(IVIG)、利妥昔单抗(rituximab)等治疗。 2.初始治疗时支持对症治疗也是治疗天疱疮的关键:如纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症、防止皮肤及系统感染。伴有口腔糜烂严重的患者,因影响进食及皮肤大面积糜烂,会蛋白质丢失,应给予优质蛋白饮食、可能的营养素补充。加强皮肤护理应用抗生素软膏如莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏优于糖皮质激素外用。口腔护理可以使用含止痛成分的漱口水(如果有口腔黏膜的累及)及定期的口腔检查,4%小苏打漱口防真菌感染。 3.维持治疗 如果已经有1-2周没有新发皮损,并且约有80%的皮损已经愈合,可以开始进入维持治疗。一旦疾病的活动得到控制,系统用的糖皮质激素开始减量。一般初期在每1-2周减量25%。低于每天20mg,每2-4周减量25%。对于长期治疗每天15mg后,根据疾病的活动,更慢的减量。 4.复发定义为:1个月内有多于3个皮损(水疱或糜烂),不能在1周内自行好转或在疾病活动控制的患者,原有皮损有进展。建议到医院就诊,由专科医生给予调整激素免疫抑制剂的用量。2020年07月24日 1812 0 1
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张佩莲主任医师 云南省中医医院 皮肤科 本文择录于优麦医生:天疱疮中医诊疗指南本病多因心火妄动,脾湿内蕴,兼感风热暑湿之邪,以至火邪侵肺,不得疏泄,熏蒸不解,外越皮肤而发; 湿热蕴久化燥,灼津耗气,故后期见气阴两伤( Ⅳ,弱推荐) 。毒热炽盛证( 毒热炽盛,气营两燔证)( Ⅱa,弱推荐)发病急骤,水疱迅速扩展、增多,糜烂面鲜红,或上覆脓液,灼热痒痛; 伴身热口渴,烦躁不安,便干溲赤; 舌质红绛,苔黄,脉弦滑或数。心火脾湿证( 心火炽盛,脾湿内蕴证)( Ⅱa,弱推荐)燎浆水疱,新起不断,疮面色红,口舌糜烂,皮损较厚或结痂而不易脱落,疱壁紧张,潮红明显; 伴见倦怠乏力,腹胀便溏,或心烦口渴,小便短赤; 舌质红,苔黄或黄腻,脉数或濡数。脾虚湿蕴证( 脾虚湿盛,熏蒸肌肤证)( Ⅱa,弱推荐)疱壁松弛,潮红不著,皮损较厚或结痂而不易脱落,糜烂面大或湿烂成片; 伴口渴不欲饮,或恶心欲吐,倦怠乏力,腹胀便溏; 舌质淡胖,苔白腻,脉沉缓。气阴两伤证( 毒热未清,气阴两伤证)( Ⅱa,弱推荐)病程日久,已无水疱出现,疱干结痂,干燥脱落,瘙痒入夜尤甚,或遍体层层脱屑,状如落叶; 伴口干咽燥,五心烦热,汗出口渴,不欲多饮,神疲无力,气短懒言; 舌质淡红,苔少或无苔,脉沉细数。治 疗治疗原则治疗上应遵循急则治其标、缓则治其本的原则,急性期重在清热除湿,解毒凉血,可适当加入茯苓、薏苡仁、枳壳等健脾除湿药物; 慢性期或后期湿热减退,津伤气耗,治疗重在益气养阴,健脾除湿,兼以清热解毒( Ⅲb,弱推荐) 。中药汤剂1) 毒热炽盛证治法: 清热解毒,凉血清营。方药: 犀角地黄汤合黄连解毒汤加减( Ⅱa,弱推荐) 。水牛角30 g,生地黄炭10 g,金银花炭10 g,莲子心10 g,黄连10 g,白茅根30 g,天花粉10 g,栀子10 g,生石膏30 g,紫花地丁10 g,甘草10 g。加减: 高热者加玳瑁; 大便干燥者加大黄。2) 心火脾湿证治法: 泻心凉血,清脾除湿。方药: 清脾除湿饮加减 ( Ⅱa,弱推荐) 。茯苓皮15 g,白术10 g,黄芩10 g,栀子6 g,泽泻10 g, 茵陈15 g, 枳壳10 g, 生地黄12 g, 麦冬10 g。加减: 心火炽盛者加黄连、莲子心; 口腔糜烂者加金莲花、金雀花、藏青果、金果榄; 大便干燥者加大黄。3) 脾虚湿蕴证治法: 清热解毒,健脾除湿。方药: 除湿胃苓汤合参苓白术散加减 ( Ⅱa,弱推荐) 。茵陈15 g,猪苓30 g,车前草30 g,茯苓皮15 g,黄芩10 g,冬瓜皮15 g,泽泻10 g,黄柏10 g,枳壳10 g。加减: 皮损色红加牡丹皮、赤芍;便干加大黄; 痒甚加白鲜皮。4) 气阴两伤证治法: 益气养阴,清解余毒。方药: 解毒养阴汤加减( Ⅲb,弱推荐) 。南沙参15 g,北沙参15 g,玄参30 g,佛手参30 g,天冬10 g,麦冬10 g,玉竹10 g,金银花15 g,蒲公英15 g,石斛6 g,丹参15 g,西洋参3 g ( 另煎兑服) 。加减:痒甚可加刺蒺藜、当归。提示: 本指南所推荐药物剂量为常用剂量,临床实践中为提高疗效,医师可根据患者体质及病情对药物剂量进行适当加减。中成药可按照辨证论治的基本原则,根据不同证型及治疗原则,酌情选择合适的中成药。1) 毒热炽盛证: 羚羊角胶囊、清开灵口服液等( Ⅴ,弱推荐) 。2) 心火脾湿证: 导赤丹、二妙丸等( Ⅴ,弱推荐) 。3) 脾虚湿蕴证: 参苓白术丸、四妙丸等( Ⅴ,弱推荐) 。4) 气阴两伤证: 人参健脾丸、六味地黄丸、生脉饮、八珍颗粒等( Ⅴ,弱推荐) 。外治疗法以中医辨证论治为原则,根据不同的皮损情况,选择应用不同的外治法,其总治疗原则为保护创面、收湿敛疮、预防感染。1) 水疱大且未破溃时宜在消毒情况下抽干疱液,促进愈合( Ⅴ,弱推荐) 。2) 皮损有糜烂渗液者,可用黄连、黄柏、马齿苋等清热解毒除湿中药煎汤湿敷; 较大糜烂面可用邮票贴敷疗法,或用清热解毒之油剂,如甘草油、复方大黄油、紫草油外涂患处 ( Ⅱa,弱推荐) 。3) 皮损结痂者,可用除湿解毒中药软膏外敷,脱去厚痂 ( Ⅲb,弱推荐) 。4) 口舌糜烂者用金莲花片口含,或金银花、黄连、淡竹叶、生甘草等煎水含漱,或代茶饮( Ⅳ,弱推荐) 。辨证施护) 饮食护理 ( Ⅳ,弱推荐) 。脾胃为后天之本,生化之源,健脾和胃,培土以生金则皮肤疾病易愈,故饮食护理应以调理脾胃为重。毒热炽盛证或心火脾湿证时,应嘱进食清心解毒的食物,如莲子汤、绿豆水、萝卜汤及各种新鲜蔬菜汤; 脾虚湿蕴证时应进食健脾益气除湿的食物,如薏苡仁粥、山药粥、芡实粥、茯苓饼及藕粉等; 气阴两伤证时则应进食养血扶正的食品,如山药粥、当归补血汤、桂元肉、黄芪粥等。忌食不易消化的食物,如年糕,还应注意避免食用辛辣刺激的食品。2) 局部护理要谨守病机,各司其属 ( Ⅳ,弱推荐) 。局部皮损治疗需要根据皮损不同情况进行不同护理操作,具体可参见外治疗法部分。3) 精神护理 (Ⅳ,弱推荐) 。由于天疱疮病情严重,常常严重影响患者的精神健康,《黄帝内经·素问》有“得神者昌,失神者亡”“精神内伤,身必败亡”等论述,因此精神护理在天疱疮的治疗中显得尤为重要。初发患者常因自己病情较重、皮肤糜烂而感到恐惧,精神过度紧张,复发患者因病程反复发作、缠绵日久而抑郁悲观,对治疗失去信心,因此,必须要了解患者的精神心理状态,给予耐心的解释,使其树立战胜疾病的信心。2020年07月23日 5924 2 3
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2020年07月21日 2432 0 3
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