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2022年11月03日
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2022年10月11日803
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程永静主任医师 北京医院 风湿免疫科 大家都知道，高尿酸血症可以引起痛风，因此，很多人也由此产生误解，将痛风视为高尿酸血症的唯一后果，不感觉到疼痛，就对高尿酸血症采取漠视的态度。那么，尿酸增高不仅会沉积在组织，引起痛风性关节炎、痛风肾等改变，还可加重高血压、糖尿病，冠心病等疾病，高尿酸血症是影响人体健康的第四高，严重危害着我们的身体健康。一、痛风性关节炎痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。血尿酸长期增高，超过了尿酸的溶解度，尿酸盐在机体组织中沉积下来，其中，最常见的沉积部位是关节；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风性关节炎的可能性越大。痛风性关节炎一般分为以下三期： 急性关节炎期：多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 间歇期：为数月或数年，随病情反复发作，间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。 慢性关节炎期：由急性发病转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。二、肾脏损害尿酸性肾结石最常见。血内尿酸含量持续过高，尿酸盐结晶会沉积在肾脏及尿路，形成肾脏结石。小的结石自动从尿路排出，一旦结石增大，堵塞输尿管，就会引起同痛风性关节炎一样“痛不欲生”的腰部剧烈疼痛，伴随血尿。长期反复发作，会导致肾积水，甚至引起肾功能衰竭。尿酸性间质性肾病 如果尿酸形成的微小的结晶沉积在肾小管和肾间质，则会引起间质性肾病。间质性肾病最大的特点就是悄无声息，发病非常缓慢，隐匿，很多患者可以没有任何症状，而在偶然间发现蛋白尿、血尿等情况。 药物性肾损伤 长期不规律滥用消炎镇痛药（艾瑞昔布等），如一次应用两种以上，长期接受成分不明中药，会引起药物性肾损伤；痛风石患者长期不恰当应用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）会加重尿路结石。药物性肾病在痛风患者中并不少见！三、心血管损害冠心病 血尿酸水平升高，男性和女性冠心病患者的死亡率均显著升高，女性冠心病发病风险升高更为显著。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。心力衰竭 血尿酸水平升高与慢性心力衰竭的严重程度相关。心力衰竭程度越重，血尿酸水平越高，这可能与心衰时机体炎性反应增强、氧化代谢受损有关。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能损害程度和临床转归的客观评价指标，合并高尿酸血症的慢性心力衰竭患者往往预后不佳。急性失代偿性心力衰竭患者的血尿酸水平与短期预后（院内死亡）和长期预后（心源性死亡和心衰再次入院）均相关。 由于高尿酸血症会增加高血压、冠心病及心力衰竭的发生风险，导致不良预后，故所有高尿酸血症患者均须高度警惕心血管疾病的发生。高尿酸血症一经确诊，应立即采取预防措施。 1）及时进行生活方式干预，控制嘌呤摄入量、多饮水、戒烟限酒、适量运动、控制体重，控制血尿酸水平； 2）密切关注血压，定期随访心电图、心脏超声等检查，警惕高血压和心功能不全发生；若同时合并糖耐量异常、糖尿病和脂代谢紊乱等冠心病危险因素，须进一步完善检查（如冠状动脉CT），警惕冠心病发生；3）血尿酸水平在420～540μmol/L的无症状高尿酸血症患者，可暂时不服药，先进行生活方式干预，定期随访血尿酸水平即可。血尿酸水平高于540μmol/L者，无论是否有症状，均应立即开始降尿酸药物治疗。合并高血压、心力衰竭、冠心病、糖尿病、血脂异常者，血尿酸水平高于480μmol/L即应开始降尿酸药物治疗。四、血尿酸增高还可加重高血压、糖尿病，冠心病等疾病，危害更多人群的身体健康。1）诱发及加重高血压目前，多个流行病学研究证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。临床研究发现，原发性高血压患者90%合并高尿酸血症，而继发性高血压患者只有30%合并高尿酸血症，提示高尿酸血症是引起和加重高血压的因素之一。2）诱发及加重糖尿病长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病，且有研究证实，长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。3）诱发与加重高甘油三酯血症流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸及甘油三酯关系的一项前瞻性队列研究发现，基础甘油三酯是未来高尿酸血症的独立预测因素。4）诱发与加重冠心病及脑卒中尿酸是冠心病死亡的独立危险因素：有研究显示，无论性别，尿酸是普通人群冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危险性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>357μmol/L是冠心病的独立危险因素；血尿酸>416.5μmol/L是脑卒中的独立危险因素。尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。正常情况下，人体内尿酸的生成和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和（或）排泄减少的因素均可导致高尿酸血症。近年来，随着人们生活方式和饮食结构的改变，我国高尿酸血症的患病率持续上升，患病年龄呈年轻化趋势。目前，高尿酸血症已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。2022年10月10日453
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程永静主任医师 北京医院 风湿免疫科 如果您怀疑自己得了痛风，请到风湿免疫科就诊。如果您所在地区没有风湿免疫科，也可以选择内分泌科、骨科或其他内科就诊。那到了医院，您可能会想：“医生会问什么呢？”“他们会让我做哪些检查呢？”“他们是怎么考虑的呢？能做出正确的诊断吗？”本文就来回答一下您的这些疑问。一、医生可能会问您如下这些问题：您主要是哪里不舒服？还有其他的异常的表现吗？医生需要了解您是否有关节的剧烈疼痛，而痛风的这种疼痛可能多发生在单侧足部第一跖趾关节（连接大脚趾和脚掌的关节）、踝关节和膝关节。如果同时有肾脏损伤，您可能还会发现自己有夜尿增多，例如没有明显喝水增多的情况下，每天夜里上厕所超过2次，或者晚上起夜后尿量大于500毫升。在出现不舒服之前，您做了什么特别的事件吗？医生可能会需要知道此次发病之前，您是否有进食大量高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏）、饮酒、劳累，或者关节受过损伤。您目前还有什么其他疾病吗？您的近亲有什么重大疾病吗？他们得过类似的疾病吗？医生需要通过这些问题了解您的基本情况，判断您是否属于痛风好发人群，如是否存在超重、过量饮酒、喜欢高嘌呤饮食、有痛风家族史等情况，这些情况会增加您的患病风险。二、医生可能会为您检查身体如果是慢性痛风，医生可能会发现患者的关节肿胀、畸形和关节活动不灵活、受限。此外，有部分患者也可能是在体检中发现了关节的异常，而自身没有太多异常和不舒服的感觉。三、医生可能会让您去做化验检查或影像学检查1)验血、验尿和化验关节腔积液检测血尿酸水平、24小时尿尿酸排泄量是为了判断您体内的尿酸水平，痛风患者的尿酸水平一般都高于正常；检测肾功能、血常规和尿常规是为了评估您的全身情况，判断是否有其他器官受到损害；关节腔穿刺抽取关节腔积液进行化验检查是为了判断是否有单钠尿酸盐结晶形成，这是确诊痛风的“金标准”（即最为准确的诊断方法）。2)影像学检查超声：能较为敏感地发现痛风患者的关节是否存在单钠尿酸盐沉积；双源CT：可发现扫描部位是否存在单钠尿酸盐结晶。四、医生可能还会需要区分一些容易“误判”为痛风的疾病有部分疾病会引起患者发生与痛风类似的表现与不适，此时医生就需要做进一步的鉴别诊断：类风湿性关节炎：此时需要通过验血检查类风湿因子、抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体和免疫球蛋白进行鉴别；感染性关节炎：对关节腔积液进行化验检查有助于鉴别；焦磷酸钙沉积结晶病（又称“假性痛风”）：多见于女性患者，发病年龄一般在50岁以后，60-80岁为发病的高峰期。医生一般根据患者的症状和化验结果可以鉴别。总之，医生会通过这些询问和检查的结果，综合考虑，做出临床诊断，并拟定正确的治疗方案。2022年09月02日478
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赵维彦主任医师 北华大学附属医院 手足外科 痛风属于内科代谢障碍性疾病，尿酸盐代谢障碍，在体内沉积可造成手足部关节韧带及软组织的破坏。尤其关节部位的痛风石可引起关节的红肿、骨质破坏，严重影响手足部的功能，痛风晚期可以造成肾功能损害。临床上痛风石侵犯的骨质可造成缺失，真的像被痛风石“吃掉”一样。我们通过外科手术清除痛风石能减少体内尿酸总量，减缓病变进展，防止骨关节和肌腱、神经的侵犯而造成不可逆的损害。建议及早手术，不要等骨质出现破坏再做手术，就会出现功能的丢失。另外体内的痛风石是一个巨大的尿酸盐库，它可不断地向血液释放尿酸盐，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，所以手术清除一部分痛风石可以减少肾脏负担，保护肾脏。痛风石在CT三维成像中呈绿色，借助三维CT影像手术，可以使手术范围更加明确，彻底清除深部隐藏的尿酸盐，减少尿酸残留。痛风石患者早期的治疗以饮食调节，口服排酸药物治疗。但对于一些晚期局部痛风石较重的患者，建议尽早外科手术的干预。三维CT图像可以精准清除手足部的痛风石病灶，减轻组织损伤，特别对于切口深层的痛风石不易遗漏，从而降低手术区域的复发率。2022年08月31日498
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 血尿酸到什么程度需要吃药，要吃多久，用药时注意什么？尿酸是人体中正常的物质，具有维持血压、抗氧化、保护细胞DNA的生理作用。维持一定的血尿酸水平对人体有益，但血尿酸过高的时候就会对人体超过伤害。一、什么是高尿酸血症人体的血尿酸水平有一定的波动，当非同日测量，2次的血尿酸水平均超过420μmol/L时，被称为高尿酸血症。血中尿酸含量过高，超过其溶解度时，就容易在关节部位析出尿酸盐结晶或形成痛风石，诱发炎症反应，对周围组织造成破坏，引起难以忍受的剧烈疼痛，这也就是大家熟知的痛风。如果血尿酸在肾脏中沉积、析出结晶，就会引起急性肾损伤、间质性肾炎以及尿酸结石，对肾脏造成损害。二、血尿酸到什么程度需要吃药健康人群如果没有痛风症状，轻度升高的血尿酸不需要药物治疗，只需饮食控制减少嘌呤摄入、控制体重，并且多喝水促进尿酸排泄。不过如果血尿酸水平超过540μmol/L时，则建议进行药物治疗，控制目标为降至420μmol/L以下。如果有痛风症状，则血尿酸水平超过480μmol/L时，就建议进行药物治疗，将血尿酸水平控制在360μmol/L以下。如果是有“三高”慢性病、脑卒中、冠心病、肥胖、肾功能不全等慢性病者，但没有痛风症状，在血尿酸水平超过480μmol/L时就建议进行药物治疗，将血尿酸水平控制在360μmol/L以下。有痛风症状者，在血尿酸水平超过420μmol/L时就要药物治疗，控制目标为300μmol/L以下。三、不同降尿酸药物的注意事项常用的降尿酸药物有3种，其中别嘌醇、非布司他是抑制尿酸合成药物；苯溴马隆是促进尿酸排泄药物。服用降尿酸药物时需要大量饮水，可以促进尿酸排泄，还可以预防发生肾结石。要注意的是，在痛风急性发作期，不建议使用降尿酸药物，否则血尿酸水平迅速降低，会导致痛风石表面溶解，释放尿酸增加局部刺激，导致痛风症状加重。所以降尿酸药物通常用于无症状的高尿酸血症者，或是痛风患者稳定期的降尿酸治疗。别嘌醇：是上市时间最长、价格最低廉、应用最广泛的降尿酸药物。但基因HLA-B5801阳性者，服用别嘌醇时有可能出现严重的超敏反应，甚至会发生死亡率20%的剥脱性皮炎，而在亚洲人群中HLA-B5801阳性率较高，所以建议服用前做HLA-B5801基因检测，无法检测者要从最小剂量开始服用。非布司他：不推荐用于无痛风症状的高尿酸血症者，美国FDA提示服用非布司他有可能增加心血管死亡风险。建议有心血管疾病风险者，在用药前要经医生评估是否适用。苯溴马隆：增加尿酸在尿液中排出，服用时需大量饮水（每日饮水3000ml以上）。有重度肾功能不全者（肾小球滤过率低于20ml/min）以及患有肾结石者禁用。用药时需注意肝功能，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻时要立即停药。四、降尿酸药要吃多久体重与血尿酸水平呈正相关，所以肥胖者减肥可以降低血尿酸水平。尿酸主要由人体中的嘌呤代谢产生，饮食影响只占30%左右，70%与个人的体质、基因相关。通过减轻体重、控制饮食仍然无法使血尿酸水平达标者，就需要进行药物治疗。降尿酸药物一般在2~4周内会使血尿酸水平稳定降低，所以建议在用药一个月后复查血尿酸水平，根据实际情况调整用药。有痛风症状的人，需要长期用药，把血尿酸水平维持在较低的程度。无症状的高尿酸血症者，可以采取间歇式用药，比如用药一个月，间隔一个月，再用药一个月，预防痛风的发生。总结一下，轻度血尿酸升高，但没有痛风症状者，可以采取减轻体重、控制饮食的方法降低血尿酸。血尿酸水平超过540μmol/L，或是出现痛风症状者，就需要在医生的指导下使用降尿酸药物进行治疗了。对用药有疑惑，请咨询医生或药师。2022年08月14日269
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2022年08月09日377
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