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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 头痛是最常见的临床症状，也是就诊神经内科的主要原因，可以说，没谁一辈子没头痛过。就是因为头痛如此司空见惯，大多数并不影响学习和工作，并能自然缓解，所以才不被人们所重视，也因此致使好多患者没能及时就诊，延误了病情，造成了不可挽回的伤害。 头痛是一种主观感觉，即看不见，也摸不着，表述还比较困难，很少有患者能把头痛的前因后果、疼痛的部位、性质和规律讲清楚，常常把头痛、头昏、头胀、头沉、头重、头紧、头蒙、头不适混为一谈，统统说成是头痛，更不能准确描述头痛的性质，是纯痛、锐痛、跳痛、放射性的、针刺样的、电击性的、刀割性样的痛，这就给判断头痛的部位和病因带来困难。这并非患者不想把真实的情况告诉医生，而是限于患者的总结、描述和表达能力。 除了患者的原因外，医生的诊断水平是另一个问题。就拿五年制本科临床医疗系毕业的临床医生来说，在校期间，按教育部的学时规定，头痛的教学时间不足2个学时，一个学时45分钟，教师在课堂上讲授的知识量十分有限，只能提纲携领地简要介绍，整个神经病学的理论教学也仅有24学时，而《神经病学》教材是近500页巨著，因此，教学只是领进门，修行只能靠自己了。如果毕业后不能很好的自学，在实践中提升，仅靠在学校学习那点理论知识来诊治头痛显然是不够的，误诊误治在所难免。 在40多年的医疗工作中，深知头痛误诊可带来严重后果，脑动脉瘤误诊就是一个典型的例子。脑动脉瘤早期仅有发作性头痛，数秒、数分可自行缓解，头颅CT检查并无异常，常不能引起患者和接诊医生的注意，延误了早期诊断的机会，往往在一次剧烈头痛发作后，动脉瘤破裂大出血，轻则致残，重则在数分钟内死亡。 这方面的例子枚不胜举，就拿我所在医院的医务人员及家属为例，就有4例动脉瘤破裂的例子，年龄分别是14岁、35岁、46岁和59岁，2例是医生，2例是家属，结果一例存活，三例死亡。 从4例的发病经过来看，在动脉瘤破裂前的很长一段时间都有发作性头痛症状，原因与动脉瘤扩张有关，只是未破裂而已，孰不知，每一次的头痛发作都有爆裂的可能，但都侥幸躲过，同时患者与医生都产生了麻痹思想，认为头痛没有什么了不起，连医生本人及家属都如此，更何况普通人了，这就是大多数脑动脉瘤在没破裂前得不到早期诊断的原因。 脑动脉瘤大约80%是先天性的，20%是后天性，动脉瘤的形成有一个缓慢发展扩大的过程，整个过程短则几年，长则几十年，有的动脉瘤可终生不破裂，特别是小动脉瘤和微动脉瘤。动脉瘤何时破裂不好判断，只能说头痛发作频繁、头痛剧烈，破裂的机率会增大，脑动脉瘤第一次头痛发作就破裂的情形基本不存在。如能在发作性头痛的早期通过血管造影明确诊断，进行介入治疗，脑动脉瘤是可以治愈的，可惜在动脉瘤破裂前明确诊断的不多。 每逢诊治因动脉瘤破裂而死亡的病例时就无限感慨，总在想，如果患者、家人及朋友中有一个人能了解头痛的危害，及时求医，医生能“慧眼识珠”，早期明确诊断，就可避免此类的情况发生，这也是写这本小册子《头痛的来龙去脉》的原由。 在此提醒，不论年龄大小，只要有反复发作性剧烈性头痛的患者，一定不要麻痹大意，要及时看神经内科专家，做相关检查，排除动脉瘤，避免动脉瘤破裂的悲剧重演。2023年04月21日
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高志昂主治医师 黄河中心医院 神经外科 痛有轻重缓急，哪种头痛最要命头痛是临床常见的症状之一，背后的原因很多。日常生活中，我们有时也会出现头痛头晕的情况。一些患者会认为这些都是小问题，休息会儿就没事了。却不知道有些头痛，可能是身体向你发出的“求救信号”。那什么样的头痛需要及时就医，什么样的头痛自己缓缓就能好呢？我来为大家讲解一下。如果是熬夜、过度疲劳引起的头痛，头痛程度并不剧烈，在短暂休息后头痛能够明显缓解。并且发作次数并不频繁，可能一两个月会发作一次的头痛，可以选择不去就医。如果是反复发作的头痛，头痛程度为中重度，并且头痛时伴有恶心反胃等症状，但是吃一些药物后头痛能够缓解，可能是一些原发性的头痛，比如说偏头痛、神经性头痛、丛集性头痛等，如果头痛症状严重的话，也是建议患者及时就医。但是如果是一直持续性的头痛，并且头痛十分剧烈，不能缓解。或者是初发性的头痛，以前从来没有过，初次出现这样的头痛，或者这次头痛比之前头痛的程度要剧烈许多、特别是在进行低头、咳嗽、打喷嚏等动作的时候，疼痛感会明显加剧。这种头痛一定要重视起来，可能是肿瘤、占位、脑出血等继发性的疾病。如果出现这种情况的头痛，建议患者尽快去医院进行诊疗，拍个片子检查一下是否颅内有器质性的病变。2023年04月15日223
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宗绪毅主任医师 北京天坛医院 神经外科 某患者26岁，他一周前开始感到头痛，主要集中在双眼眶和额颞部，持续时间较长，强度较剧烈，严重影响了他的工作和休息。他服用止疼药后稍有缓解，但效果不佳，持续时间很短。通过进行CT/MR检查，医生发现他患有垂体腺瘤伴卒中，但内分泌功能正常，见下【图】。随后，他接受了微创手术治疗。术中发现肿瘤出血，质地较软，但切除过程非常顺利且满意。头痛是一种常见的症状，几乎每个人都会在一生中经历。尽管颅内疾病是引起头痛的常见原因之一，但并非所有头痛都是由颅内疾病引起的。然而，对于那些持续时间较长、症状固定或伴有恶心、呕吐、视物不清或视力下降等症状的头痛，需要引起注意并及时检查头部，以排除颅内疾病的可能性。就如本案之中，为何头痛如此重，请看【图】上部两个小图，鞍隔平时略下陷，而此病人明显高抬，给鞍隔以张力，牵扯到三叉神经第一支，故眼眶痛为主，且持续性。祝福病人早日康复！2023年02月28日31
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李巧转副主任医师 泰兴市人民医院 神经内科 头痛为神经科临床的常见病，原发性头痛病因及发病机制多不明确，继发性头痛应尽早明确诊断并针对病因进行治疗。特别是急诊头痛的患者，早期识别高危继发性头痛病因直接关系到疾病的诊疗及预后。现总结22种神经科常见继发性头痛病因如下，欢迎大家补充完善。01.蛛网膜下腔出血（SAH）多为严重的、突然发作的剧烈头痛，多数病人描述为一生中最严重的头痛，呈胀痛或爆炸样疼痛，难以忍受，可为局限性或全头痛，可伴有其它神经系统缺损的症状、体征，如恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可明确诊断；诊断SAH后，应积极寻找病因，如动脉瘤、脑血管畸形主要是动静脉畸形、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病等。02.脑出血多数患者有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然起病，多为全头痛，同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。需行头颅影像学检查（CT/MRI）明确诊断，高血压脑出血最常见的部位为基底节区，若血肿位于非高血压脑出血常见部位，应寻找其他出血原因，如脑淀粉样变（CAA）、动静脉畸形、血液病、moyamoya病等。03.颈动脉或椎动脉夹层多为新发的头部、面部、颈部或枕部疼痛，可伴随前循环或后循环缺血及压迫症状。需完善头颅MRA、颈部血管超声、CTA、DSA检查明确诊断，注意此类头痛应与蛛网膜下腔出血鉴别（治疗不同）。04.颅内静脉系统血栓形成（CVT）头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等为CVT高危人群。辅助检查：CT平扫可见高密度 「条索征」，上矢状窦血栓在冠状位图像上表现为高密度 「三角征」。单纯皮质静脉血栓形成患者，显示为位于脑表面的条索状密度增高影；CT增强扫描：能显示血栓时静脉窦腔内对比剂充盈缺损。冠状位图像上，上矢状窦血栓可呈典型的「空三角征」。MRI 可直接显示静脉腔内血栓和CVT相关脑损害，血栓信号表现多样，随发病时间不同而变化；MRV 可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。SWI 对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。DSA 可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张等。05.高血压脑病头痛主要是由于恶性高血压引起脑水肿及痛觉敏感结构的移位所致，多被描述为剧烈的搏动样头痛，也可伴其他弥漫性或局灶性中枢神经系统功能障碍的体征，如嗜睡、轻偏瘫或局灶性癫痫发作，头颅CT或MRI可见脑后部白质改变。06.中枢神经系统感染多有发热、头痛、精神状态改变等感染的全身表现，累及脑膜可伴有脑膜刺激征，应完善腰椎穿刺及脑脊液实验室检查明确诊断。07.先兆子痫多见于妊娠患者，伴或不伴视觉症状、腹痛、胸痛、呼吸短促、呕吐。辅助检查可见血压升高、蛋白尿、血小板减少、肝肾功能不全等伴随症状。08.垂体卒中多为严重头痛伴视觉症状、呕吐，有或无垂体功能减退。应完善头颅CT检查排除出血，头颅核磁可见垂体肿物，垂体卒中可出现颅神经麻痹。09.巨细胞动脉炎亦称为颞动脉炎，是一种影响中等口径和大动脉的系统性血管炎，特别是颈外动脉的分支，以亚急性肉芽肿性炎症为病理特征。患者年龄多大于50岁。头痛可能为一侧或双侧的，多伴有风湿性多肌痛。头痛以局限于头皮，特别是在颞动脉上方为特征，常伴有下颌运动障碍（下颌跛行）或视觉症状。血沉多升高，颞动脉活检可明确诊断，对激素治疗反应良好。10.特发性颅内压增高又称脑假瘤，是一种弥漫性颅内压增高，绝大多数患者为年轻、肥胖女性，主要症状为头痛、视力丧失、视乳头水肿、短暂性视觉障碍、搏动性耳鸣。应完善腰椎穿刺明确脑脊液压力，同时需完善影像学检查排除其它占位性病变，展神经麻痹对颅内高压有提示作用。11.颅内占位性病变与肿瘤相关的头痛多逐渐恶化，严重程度为轻至中度，性质为钝痛和持续性、以及间断性，疼痛特征地位于双额部，病变同侧较重，并因改变体位或增加颅内压的动作，诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。头痛经典地在早晨睡醒时最明显，并伴有恶心呕吐，头颅影像学可明确诊断。一种提示脑肿瘤的不常见的头痛类型是以突发的剧烈头痛，在数秒钟内达到最大强度，持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征，这种类型可能与意识改变或「猝倒发作」有关。另外，硬膜下血肿、脑脓肿等颅内占位性病变也可导致头痛，根据影像学表现可鉴别。12.可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）发作时多有诱发因素，如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为「霹雳样」、「雷击样头痛」，头痛多在几分钟或几小时内缓解，多次复发，严重程度恶化，可伴有其它神经功能缺损症状。MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变，20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中，产后期是一种危险因素。13.急性闭角型青光眼多表现为急性单眼疼痛、头痛、眼红、视力下降、恶心呕吐，查体可见瞳孔半开大、角膜雾状混浊。监测眼压升高有助于诊断。14.低颅压性头痛临床表现典型者为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛，特征是坐位或站位时明显，卧位可很快缓解，患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。多数病因为接受腰穿后、CSF渗漏。诊断首先增强MRI，可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等，腰穿脑脊液压力降低。15.一氧化碳中毒多为流感样症状，晨间更重，轻度表现为头痛、恶心呕吐、肌痛、头晕，严重者可出现混乱、晕厥、神经功能缺损甚至死亡，发病前有一氧化碳接触史、碳氧血红蛋白阳性可明确诊断。16.隐匿性外伤多有头颅外伤史，伴凝血功能障碍，需完善头颅CT检查明确。17.小脑梗死可表现为头痛伴头晕，小脑症状，相应颅神经受损，头颅核磁可明确诊断，头颅CT有助于排除出血和占位性病变。18.一过性头痛神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增高又称CSF细胞增高的偏头痛样综合征，表现为发作的中重度头痛，伴一过性感觉运动或失语的症状和体征、发热，持续数小时。检查见CSF中淋巴细胞增高，少数压力和蛋白高；头颅影像学无特殊发现；EEG可见局灶和弥漫的慢波，病因不明，推测是病毒感染诱发的自身免疫性反应。19.颈源性头痛指颈部病变导致的头的牵扯性痛，临床表现为相对固定一侧的由颈部起始的痛，向枕-额-眶放射，可累及肩、上臂，与头位活动或持续某种姿势有关。头痛性质为钝胀痛，非搏动性，程度中重度，持续时间不定，常有头颈部活动受限，体检可见局部压痛、肌痉挛、颈活动受限。20.枕神经痛临床表现为枕神经大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分区的阵发性、短暂剧烈的闪痛或电击样痛，由后枕向前放射不伴其他明显不适，体检可发现局部感觉减退、压迫后诱发头痛。21.药物过度使用性头痛（MOH）是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛，患者常有持续性头痛史，并长期使用头痛急性对症药物；头痛几乎每天发生，且几乎持续整天时间，呈轻至中度钝痛，双侧或弥漫性疼痛，有时局限于额或枕部。22.疱疹后神经痛以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征，多有带状疱疹的病史。复制搜一搜2023年02月23日51
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 一、颈源性头痛是什么？颈源性头痛是指颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的，以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。疼痛性质是一种牵涉痛。1983年第一次提出颈源性头痛的概念以来，发病率呈逐年上升趋势，成为常见的继发性头痛。但是由于颈源性头痛的临床表现复杂，特异性症状少，诊断及治疗较为困难，多被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”。二、颈源性头痛的诊断标准是什么？国际头痛学会2006年头痛分类标准中规定,颈源性头痛的临床特征主要是:(1)单侧头痛;(2)疼痛首先发生于颈部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部;(3)疼痛呈钝性，常深在，无搏动性，以额颞部为重;(4)间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持续发作;(5)颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经所支配的结构可诱发头痛发作;(6)颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛;(7)其他相关症状和体征，如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪等。总结其诊断要点就是要有颈椎曲度改变和颈部肌肉僵硬。三、为什么会发生颈源性头痛？颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因，是因为其机械损伤使颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭，引起反射性颈部肌肉痉挛，而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血，直接引起非菌性炎症和水肿，末梢释放的炎性介质聚集于肌肉组织，产生疼痛,并可使C1～3神经受到刺激或压迫而产生疼痛。除此之外，三叉神经与上颈部颈神经根也通过头面颈部的肌肉筋膜互相联系，这种神经网路就是斜方肌和胸锁乳突肌疼痛与头面部传递的基础。四、该如何治疗？1.首选保守治疗：但是目前没有适宜的口服药物。所以保守治疗主要是物理治疗和手法治疗。物理治疗包括：针灸、经皮神经电刺激。手法治疗包括：推拿、按摩。2.微创神经阻滞注射疗法：适用于保守治疗效果不佳。主要包括：枕大/枕小神经阻滞注射治疗、颈神经后支阻滞注射治疗、颈椎旁病灶注射治疗等。3.其它：神经射频热凝术、背根神经节脉冲射频治疗、颈椎开放性手术治疗。2023年01月13日413
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张炳俊副主任医师 中山三院 神经内科 头痛会不会得了新冠呢？头痛不是新冠的一个典型表现，但是也有研究表明，有20%的新冠患者会出现头痛，那新冠患者的头痛特点是什么呢？它一般就是一个轻度到中度的头痛，它的部位的话是两侧是吧，通常是一个搏动性或者说压迫感，当然这个搏动性或者压迫感那就要和偏头痛或者说紧张性头痛鉴别了，那他们最重要的鉴别点心光性的头痛的话，就是一个新发的头痛，而紧张性头痛或者偏头痛的话，它是一个慢性的头痛，以前就有头痛的病史，这是他们最重要的区别。当然新冠的头痛可以是新冠病人的一个前驱症状，或者说他的首发症状，而且有研究表明新冠患者出现头痛的人群呢，他的预后是相对于非头痛人群的预后要好的，所以一旦新冠的患者出现头痛，其实我们不不要太担心，是这种病人的话，他预后反而是良好的。 对。2023年01月07日80
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郭生龙副主任医师 陕西省人民医院 神经内科 小区的王大爷最近得了一种奇怪的头痛，表现为右侧头顶部一元硬币大小范围的针扎样痛，程度不是很严重，持续时间不长。思前想后觉得和“颈椎病”关系不大，于是来到《头痛门诊》，大夫进行了检查没发现阳性体征。后续进行了治疗，王大爷逐渐摆脱了这个“钱币状头痛”。钱币状头痛(NummulsrHeadache，NH)是一种明确的临床表现，特征为局灶性头痛，仅在头部表面的一个小的、界限明确的区域感觉到，而没有潜在的脑损伤。如下图：a.轻到中度患者：布洛芬等b.持续性的中到重度患者：加巴喷丁c.三环类抗抑郁药物，托吡酯、卡马西平、吲哚美辛等。d.在有症状和周围区域的几个点注射25个单位的A型肉毒杆菌毒素。e.经皮电神经刺激治疗可能有效。参考书籍：《OxfordTextbookofHeadacheSyndromes》2022年12月05日478
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛是疼痛科门诊患者最常见的主诉之一。在头痛患者中，原发性头痛的患病比例占所有头痛类型的绝大部分。据国际卫生组织统计，我国原发性头痛患病率已高达23．8％，其中偏头痛患病率为9．3％，紧张型头痛为10．8％。由于我国人口基数庞大，较高的头痛患病率意味着头痛患者绝对人数众多。而每年我国患者因原发性头痛花费达6727亿元人民币，占我国GDP的2．24％，不仅给患者家庭同时也给我国国民经济带来沉重的负担头痛分为原发性头痛和继发性头痛，原发性头痛又包括偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经头痛。以及其他原发性头痛原发性头痛的机制尚不明确，可能涉及外周及中枢痛觉感受器敏化，如紧张型头痛与头颈部周围神经过度激活有关，而丛集性头痛和三叉自主神经头痛与三叉神经及下丘脑感觉通路兴奋有关，偏头痛病理生理机制更是涉及皮层扩散抑制、三叉神经血管学说等。头痛诊断流程1头痛诊断流程2头痛诊断流程3头痛诊断流程42022年11月08日349
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肌筋膜性头痛病人的主诉主要是牙痛、头痛、鼻窦痛、颞下颌关节痛等。在慢性紧张型头痛和偏头痛中扮演着重要角色。偏头痛病人，尤其是无先兆的偏头痛病人，在颈部和咀嚼肌内常存在局部压痛，并伴有可复现其头痛的牵涉痛症状。对这些压痛点注射生理盐水或利多卡因可使部分病人的头痛症状彻底消除。无先兆偏头痛的"压痛点"、"牵涉痛"及"注射治疗有效紧张型头痛尤其是慢性紧张型头痛。头痛模型:颅部血管系统和颅周肌是两个原发性的伤害感受源，而情绪心理等因素会影响疼痛。这三个来源的痛觉输入汇集于二级疼痛传输神经元，形成最终共同路径，而其中每种伤害源的输人强度决定了头痛在临床上的表现形式。当伤害感受主要来源于肌筋膜时，病人即表现为紧张型头痛。综合治疗为主，主要包括病因治疗、物理治疗、药物治疗、局部治疗及其他治疗。1药物治疗1）肌松剂:替扎尼定是中枢α2肾上腺素能神经元兴奋剂，改善肌肉瘟孪、改善病人睡眠状况及缓解疼痛等作用，被认为是一线用药。妙纳是一种中枢性肌松剂，具有类钙拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，有效缓解病人肌肉紧张、活动受限的症状。苯二氮革类药物也能改善疼痛，但缺乏随机对照研究数据的支持。2）解痊药:普瑞巴林和加巴喷丁具有抗焦虑及解瘟止痛的作用，能减少P物质、谷氨酸盐及去甲肾上腺素等神经化学物质的分泌，有效缓解纤维肌痛等其他骨髓肌疼痛疾病，但对于肌筋膜性头痛的效果仍缺乏证据支持。3）抗抑郁药:三环类抗抑郁药、度罗西汀及舒马曲坦等抗抑郁药能有效缓解慢性紧张型头痛、偏头痛、纤维肌痛等疼痛，但针对肌筋膜性头痛治疗效果的研究还很少。抗抑郁药应该能对治疗起到一定辅助作用。2物理治疗：包括冷喷牵拉、随意收缩放松法、激痛点压迫放松法。物理治疗大多无创且操作方便，适合病人在家自行实施。3局部治疗：A型肉毒毒素能有效减少疼痛介质如缓激肤、P物质、降钙素基因相关肤及谷氨酸盐的释放，从而达到镇痛及放松肌肉的效果。2022年11月07日214
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