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席焱海副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 主要耳鸣头痛啊，耳鸣头痛哦，这是前面那个颈椎的患者是吧，耳鸣就是压迫那个耳鸣头痛，就昨天也说了，你做一个神经内科，还有就耳鼻喉科要看一下好吧，神经科和耳鼻喉科看一下，排除一下他们科的问题，那有可能就是颈椎引起的，但这个颈椎引起的耳鸣头痛啊，它是一个不典型的一个颈椎病的症状啊，我们还是通过一个对颈椎病的治疗啊，我们可以用一些这种。 通经活络的药物啊，肌松的药物，像妙钠通经活络药物就很多了，你像很多中成药，什么珍宝丸啊，啊，B奇胶囊啊等等这些。 好吧，通过这些，然后进行一个治疗，当然也可以去中医啊，做做理疗，针灸啊这些去改善它。 三年多了，还能做手术吗？三年多了，这是哪一个患者？2022年11月24日
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胡二尧医师 南京市溧水区第三人民医院 神经内科 每个人几乎都有过头痛的经历，它的普遍性仅次于感冒，也是临床神经科常见的疾病。虽然偶尔头痛未必会被诊断为疾病，但仅就临床患病率而言，头痛率也达到了20%左右。头痛可分为两大类，即原发性头痛和继发性头痛。常见的原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等；常见的继发性头痛包括颅内病变引起的头痛，如蛛网膜下腔出血、海绵窦血栓形成等，包括中耳炎、青光眼引发的头痛，还有全身疾病引起的头痛，如高血压、感冒等。现总结16种神经科常见头痛，分类如下。原发性头痛▌偏头痛偏头痛的终生患病率为18%，为最常见头痛之一。常发生于头部一侧，具有单侧性，搏动性或跳动性，常持续4-72小时，发作时可伴畏光、恶心、呕吐等不适，部分患者有视物模糊等症状，可严重影响患者日常工作和生活，常需要用止痛药物来缓解疼痛，部分女性患者偏头痛与月经期有明显关系。▌紧张性头痛紧张性头痛相比偏头痛而言，其发病率更高，起病缓慢，逐渐加重，可持续数日或数年，疼痛部位为双侧眉弓上方、颈项部及双侧枕部，常在情绪紧张、激动或者劳累、熬夜之后出现，类似头顶上戴了个帽子，常表现为钝痛，有压迫感、胀满感、紧箍感、束带感等，也可感觉头肩部沉重。目前以药物治疗、物理治疗为主。▌丛集性头痛丛集性头痛病因尚不明确，可能与遗传、中枢神经介导慢性生物紊乱有关，多为急性起病的严重单侧头痛，可反复发作，疼痛位置多为单侧眼眶、眶上、眼球后及太阳穴处，较少见，呈尖锐、爆炸样、非搏动性的重度或极重度疼痛。目前可通过高浓度吸氧，药物及神经电生理等治疗。▌三叉神经痛三叉神经痛发病高峰年龄在48-59岁之间，常发生于眼部区域，为三叉神经的眼部分支区域，疼痛最剧烈的部位集中在眼眶、眶后、颞区和额区，有时会累及枕区、上颌部、颈部、耳和牙齿，偶尔还会放射到同侧肩部和手臂。这种头痛的痛感极重，这种会出现针刺感、烧灼感，以及跳痛、锐痛、电击痛、撕裂样疼痛、钻痛等。原则上首选药物治疗。继发性头痛1、颅内病变引起的头痛▌蛛网膜下腔出血多数病人将蛛网膜下腔出血引发的头痛描述为一生中最严重的头痛，是一种严重的、突然发作的剧烈头痛，部分是由于颅内压增高引起，为局限性或全头痛，可伴有其它神经系统缺损的症状、体征，如剧烈恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可明确诊断，蛛网膜下腔出血的病因有动脉瘤、动静脉畸形、血管炎、结缔组织病等。▌脑出血脑出血的多数患者有高血压病史，多在活动中或情绪激动时突然起病，可表现为全脑头痛，同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。需行头颅影像学检查明确诊断，高血压脑出血最常见的部位为基底节区，脑出血常见原因有脑淀粉样变、动静脉畸形、血液病、烟雾病等。▌颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成引发的头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状，口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等患者为高危人群。头颅MRV可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。▌颅内占位颅内占位一种不常见的头痛类型，常以突发的剧烈头痛，在数秒钟内达到高峰，持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征，这种类型可能与意识改变或跌倒有关。头痛程度为轻至中度，性质为钝痛，持续性或间断性，疼痛位于双额部，可因改变体位或增加颅内压的动作，诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。经典的该类头痛在早晨睡醒时最明显，并伴有恶心呕吐，头颅影像学可明确诊断。▌可逆性脑血管收缩综合征发作时多有诱发因素，如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为霹雳样、雷击样头痛，多在几分钟或几小时内缓解，复发多次发作，严重程度恶化，可伴有其它神经功能缺损症状。MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变，20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中，产后期是一种危险因素。2、全身疾病引起的头痛▌高血压性头痛高血压性头痛是指当脑血管内压力急剧增高时，可出现头痛、头晕、恶心等症状，疼痛部位大多集中在枕部和颞区，有时会感觉头部沉重，有压迫感。在血压平稳后，头痛症状通常会慢慢消失。▌低颅压性头痛低颅压性头痛患者常为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛，特征是坐位或站位时明显，卧位可很快缓解，患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等，严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。多数病因为接受腰穿后有渗漏。诊断首先增强MRI，可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等，腰穿脑脊液压力降低。3、其他相关头痛▌窦性头痛窦性头痛多见于鼻窦感染，疼痛部位在鼻窦周边，包括颧骨、前额或鼻梁，可伴随流鼻涕、耳朵胀满、脸肿、发热等症状。▌中耳炎引起的头痛常发生于患耳同侧，耳部神经末梢非常丰富，如果中耳炎症直接刺激到耳神经末梢，就会引起患耳同侧的偏头痛，痛感有时比较强烈，严重的中耳炎可能引发颅内并发症。▌青光眼引起的头痛青光眼引起的头痛常发生于前额，青光眼急性发作可致眼内压急剧升高，出现较剧烈的头痛，位置多为前额、颞区，以及眼眶周围，可伴随反射性恶心、呕吐等症状。▌药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛，患者常有持续性头痛史，并长期使用头痛急性对症药物；头痛几乎每天发生，且几乎持续整天时间，呈轻至中度钝痛，双侧或弥漫性疼痛，有时局限于额或枕部。▌疱疹后神经痛以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征，多有带状疱疹的病史。▌卵圆孔未闭引起的头痛卵圆孔未闭头痛的发病机制暂时尚不明确，卵圆孔在出生后的一岁时会自行闭合。儿童年龄如果超过3岁，如果卵圆孔异常仍未闭合，在医学上称为卵圆孔未闭。卵圆孔是连接左右心房的孔道，如果卵圆孔未闭可能会导致左右心房的血流情况出现异常，导致左心房内的血液逆流就会导致缺血性的头痛，首选介入性的治疗，必要时进行手术修复。卵圆孔未闭头痛患者表现为头的一侧或两侧搏动性头痛或者是眼前发黑，疼痛也可能引起呕吐，呕吐后症状就会相对应减轻，这属于血管神经性的头疼。建议患者发生症状时立即到医院进行检查和进行相对应的治疗。患有头痛的病人患卵圆孔未闭的机会比正常人多。临床快速总结头痛特点“四步走”■第一步：头痛部位疼痛部位，即“哪里痛”，首先要明确头痛具体在什么部位，以及是否始终固定在一个区域，还是到处跑。■第二步：头痛性质不同疾病导致的头痛，性质是不一样的。例如，脑部肿瘤的疼痛是一种隐隐的胀痛，呈进行性加重；血管破裂痛是一种剧烈的疼痛；紧张性头痛是一种压迫感、紧箍感等。■第三步：头痛程度头痛的程度，即“痛得如何”，判断病人头部疼痛的程度，临床医生有时会让病人打分，0分算不痛，1～3分算轻度疼痛，4～5分算中度疼痛，6～7分算中重度疼痛，8～9分算重度疼痛，10分算极重度疼痛。■第四步：头痛发作的次数和频度头痛发作的次数和频度，即“痛多久”，对诊断头痛非常重要。除头痛外，还要询问患者是否还有别的不适症状，例如恶心呕吐、畏光畏声、结膜充血流泪等症状，这些可以帮助我们迅速判断患者头痛的病因，为进一步治疗提供了重要依据。2022年11月07日379
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肌筋膜性头痛病人的主诉主要是牙痛、头痛、鼻窦痛、颞下颌关节痛等。在慢性紧张型头痛和偏头痛中扮演着重要角色。偏头痛病人，尤其是无先兆的偏头痛病人，在颈部和咀嚼肌内常存在局部压痛，并伴有可复现其头痛的牵涉痛症状。对这些压痛点注射生理盐水或利多卡因可使部分病人的头痛症状彻底消除。无先兆偏头痛的"压痛点"、"牵涉痛"及"注射治疗有效紧张型头痛尤其是慢性紧张型头痛。头痛模型:颅部血管系统和颅周肌是两个原发性的伤害感受源，而情绪心理等因素会影响疼痛。这三个来源的痛觉输入汇集于二级疼痛传输神经元，形成最终共同路径，而其中每种伤害源的输人强度决定了头痛在临床上的表现形式。当伤害感受主要来源于肌筋膜时，病人即表现为紧张型头痛。综合治疗为主，主要包括病因治疗、物理治疗、药物治疗、局部治疗及其他治疗。1药物治疗1）肌松剂:替扎尼定是中枢α2肾上腺素能神经元兴奋剂，改善肌肉瘟孪、改善病人睡眠状况及缓解疼痛等作用，被认为是一线用药。妙纳是一种中枢性肌松剂，具有类钙拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，有效缓解病人肌肉紧张、活动受限的症状。苯二氮革类药物也能改善疼痛，但缺乏随机对照研究数据的支持。2）解痊药:普瑞巴林和加巴喷丁具有抗焦虑及解瘟止痛的作用，能减少P物质、谷氨酸盐及去甲肾上腺素等神经化学物质的分泌，有效缓解纤维肌痛等其他骨髓肌疼痛疾病，但对于肌筋膜性头痛的效果仍缺乏证据支持。3）抗抑郁药:三环类抗抑郁药、度罗西汀及舒马曲坦等抗抑郁药能有效缓解慢性紧张型头痛、偏头痛、纤维肌痛等疼痛，但针对肌筋膜性头痛治疗效果的研究还很少。抗抑郁药应该能对治疗起到一定辅助作用。2物理治疗：包括冷喷牵拉、随意收缩放松法、激痛点压迫放松法。物理治疗大多无创且操作方便，适合病人在家自行实施。3局部治疗：A型肉毒毒素能有效减少疼痛介质如缓激肤、P物质、降钙素基因相关肤及谷氨酸盐的释放，从而达到镇痛及放松肌肉的效果。2022年11月07日214
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李金虎副主任医师 北京市大兴区中西医结合医院 疼痛科 大多数人头痛首先怀疑自己“是不是脑袋出问题了”，然后就去神经内科就诊，其实头痛的原因有很多，涉及范围也较广。很容易忽略颈椎由病变引起的头痛--颈源性头痛，年轻患者较多见，患者主诉头后及头顶如闪电一样疼痛，呈间断性疼痛，通过掐按或可稍微缓解，当患者停止按压时，又会出现疼痛。我们来认识一下颈源性头痛发病率：文献报道其患病率1.0%~4.1%，在严重的头痛患者中17.5%为颈源性头痛。发病率较高，是疼痛科门诊的常见疾病。定义:颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。诊断标准为：A.源于颈部疾患的一处或多处的头面部疼痛，满足C和D项。B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系：①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关；②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失；③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；④诊断性神经阻滞后头痛消失。D.头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。临床表现：①疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；②多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；③颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；④颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；⑤大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查：①颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；②单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部；③头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；④枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛，可有C3横突的压痛；⑤单侧或双侧的枕神经压痛，可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。辅助检查：颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。治疗治疗应采取综合方法，强调健康教育①保守治疗：包括药物治疗和物理治疗②可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞。③微创介入治疗。若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。在超声引导下可视化精准靶控治疗效果明显提高，减少并发症。④通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。⑤健康教育。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属“身心疾病“范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。咨询请到大兴区中西医结合医院门诊二楼205，疼痛门诊。2022年11月06日291
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李明副主任医师 郑大一附院 心血管外科 偏头痛在成年人中占比很高，但有一种偏头痛却不是头部问题造成的，而是因为心脏上有个孔，严重者甚至会导致脑缺血、脑卒中的发生，而且每4位成人中就有1位存在这种情况。这个心脏上的孔究竟是什么呢？心脏上的孔，卵圆孔未闭卵圆孔，是胎儿发育期的一种正常的心脏生理结构，位于左右心房的房间隔上，是连接胎儿左右心房的一个开放性通道。此通道存在的重要意义就是，在胎儿的发育期，来自母体的脐静脉血在进入胎儿的右心房后，会经此通道进入左心房，然后再将血液灌注到全身，从而提供胎儿生长发育所需的氧气和其他营养物质。正常情况下，卵圆孔会在胎儿出生后的5～7个月内逐渐闭合。但是，如果直到孩子3岁以后，卵圆孔仍未闭合，即为卵圆孔未闭（PFO）。卵圆孔未闭对身体什么影响？卵圆孔未闭是一种非常常见的先天性心脏结构异常，当患者存在卵圆孔未闭时，右心房的部分血液会不经过血液循环直接进入到左心房，也就是出现心脏的右向左分流，此时右心系统中的血管活性物质、血栓栓子就可能通过未闭合的卵圆孔进入到体循环，从而导致体循环栓塞。一旦血栓栓子流窜到大脑，就会导致脑梗死；流窜到心脏，就会导致心肌梗死。此外，卵圆孔未闭还会导致偏头痛、晕厥、减压病、低氧血症等疾病的发生。有文献报道，约5%的缺血性卒中系卵圆孔未闭所致，有40%～56%的隐源性卒中存在卵圆孔未闭。急性心肌梗死患者中0.67%为PFO反常栓塞所致。一项病例对照研究显示，卵圆孔未闭患者偏头痛患病率为16%～64%，高于普通人群，其中有先兆偏头痛患病率为13%～80%，无先兆偏头痛为11%～39%，而偏头痛患者卵圆孔未闭患病率为15%～90%，亦显著高于普通人群[1]。Torti等研究显示，合并PFO的潜水员中每1万次潜水可出现5例减压病，发生减压病的风险是未检出PFO潜水员的4.8倍[2]。并不是所有卵圆孔未闭的人都有症状成年人中，卵圆孔未闭的发病率为20%～25%，但并不是所有的卵圆孔未闭患者都会出现不适症状，如心慌、气短、头痛、头晕等，若卵圆孔缺损面积小，患者就可能没有任何不适症状，甚至经心电图检查都可能看不出异常情况。但是，需要注意，一些患者本身存在的其它危险因素可能会促进无症状的卵圆孔未闭逐渐向有症状发展，比如高龄、吸烟、高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，均可能促使卵圆孔未闭患者逐渐显现相关症状。如何发现和治疗缺损较大的卵圆孔未闭会给患者带来很多不适，比如头痛、头晕、晕厥等，如果患者有不明原因的头晕、晕厥或顽固性偏头痛，则要及时就诊，以明确是否存在有卵圆孔未闭的现象。目前，诊断卵圆孔未闭的手段主要有心脏超声检查、心脏MR检查、心脏CT造影、发泡实验等。目前，临床上对于卵圆孔未闭的最佳治疗方式就是使用封堵器进行卵圆孔未闭封堵，术后可有效避免或减少脑梗死、偏头痛、晕厥等疾病的发生，同时介入治疗安全性高、创伤小、患者恢复快。最后，需要注意，术后患者要遵医嘱进行双联抗血小板治疗，即服用阿司匹林和氯吡格雷。转：乐普医生（2022-08-10）2022年10月12日151
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张建波副主任医师 广医二院 疼痛科 颈源性头痛的治疗，今天和大家聊一下这个颈源性头痛的治疗，那么大部分的这个颈源性头痛啊，作为枕部下方肌起的一个劳损呢，还有一些是颈椎小关节的错位，上颈段肌间盘突出导致的，那么疼痛科呢，常用的治疗方法为，首先采用超声引导下，对你这个颈部肌肉进行一些注射的松解啊，去促进这个劳损肌肉的一个修复，减轻对该部位神经的一个压迫，缓解疼痛。 同时啊，我们也会采用射频治疗，调控头部感觉的一个神经，比如颈按这个神经特别重要，从而缓解这个头痛啊，由对于由于这个上颈段，上颈部，上颈段这个椎间盘突出引起的这个头痛呢，那么要从这个根源上采用这个微创的手术方法，比如消除这个颈椎间盘突出的一个部分，缓解对脊髓神经的压迫，从而达到较侧略的一个治疗效果，那么总之呢，疼痛科基于对颈椎性疼痛的精准的诊断，采用这个微创的技术，进行精准的一个安全的一个治疗，通常都能收到较好的治疗效果，当然了，最要紧的还是患者要尽量避免长期低头啊，预防永远是最好的策略，关注我，了解更多健康知识。2022年09月02日207
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