外耳道真菌病

外耳道炎是临床常见耳科疾病，可能由于不良挖耳或过度挖耳。较为常见的致病细菌有链球菌、金黄色葡萄球菌、假单孢绿脓杆菌和变形杆菌等[1]。由于腔隙深在不易清洁，局部湿度增加、蜕皮油脂等条件下，也可以形成真菌感染。真菌性外耳道炎是由致病性真菌侵入外耳道或外耳道条件致病性真菌在一定条件下大量繁殖所引起的外耳道急性或慢性炎症性疾病，如曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（candida）等[1-5]，成为当前治疗的热点、难点。该病早期无任何症状或症状轻微，临床不易察觉，随着病情进展感染症状可逐渐加重。临床有时表现为耳痛、耳痒、耳道长期流脓、耳鸣及听力减退[6]，影响部分患者日常生活质量[7,8]。真菌性外耳道炎治疗较细菌更为棘手；抗真菌治疗的安全剂量和中毒剂量较接近。真菌菌属众多[9,10]，真菌性外耳道炎症状表现不一，炎症程度不一，治疗效果不一，所以临床对于非侵袭性外耳道炎和侵袭性外耳道炎的方案较多、争议较大[11,12]。大多数临床医生对于真菌性外耳道炎主张早期进行针对性干预治疗。以往临床上对于真菌性外耳道炎多采用硼酸酒精[13]滴耳，但酒精滴耳有明显的刺激性，使用时患者有灼痛感难以忍受，影响治疗效果。目前主流意见是局部[2,7,14]或全身[15]应用抗真菌药物。然而，近年来抗细菌药物和抗真菌药物的滥用，使得真菌耐药性不断增加，给真菌性外耳道炎的治疗带来了很多困难。明确鉴别侵袭性与非侵袭性真菌性外耳道炎，明确病原学特征，对于患者的治疗具有重要的指导意义。外耳道炎可能有多种真菌感染，且有时候合并细菌感染；耳内镜广泛使用；患者就医急切情绪，都引导临床广泛使用各类抗菌药物、抗真菌药物交替滴耳，以希冀提高治疗效果。氟康唑和硝酸咪康唑等抗真菌药物，在外耳道炎得到了一定的广泛应用，包括局部和全身应用，频频见于学术报道[7,16,17]。然而我们临床经验认为，临床门诊的真菌性外耳道炎大多数是非侵袭性的，仅仅是因为腔隙深在不易清洁导致的真菌依附，真菌斑块易于与角质脱皮和耵聍剥离分离。临床上真菌性耳廓炎发病率低于真菌性外耳道炎，我们认为是耳廓易于清洁。大多数真菌性耳道炎都是健康人群合并耳道真菌共生状态，耳道干燥。少数是耳道真菌定植，表现为不易剥离；但是浸泡后还是易于冲洗洁净。耳道非侵袭性外耳道炎全身应用抗真菌药物，外耳道角质内的药物浓度通常受限，因为角质层无丰富血供。局部用药，很难均匀分布，极易导致耐药，我们临床经验也不推荐使用。文献报道乳膏、药液长期使用，常常长达2-3周至数月[18,19]，导致耳道长期潮湿，反而易继发感染。外耳道的干燥和健康，与中耳的健康和功能息息相关。文献报道中也有耳道清理[16]的描述，但是门诊难以广泛开展，因为疼痛往往需要局部和全身麻醉，未有严谨的对照研究报道。耳道清洗则是门诊常规治疗。所以我们首次提出，耳道冲洗应作为真菌性外耳道炎一线治疗方法，而不是局部抗真菌药物。既然耳道干燥非常重要，耳道冲洗就要讲究短频快，时间窗口需珍惜。耳道浸泡时间短，1-2天；浸泡期间软化耵聍液增加使用频次，增加疗效；早期快速浸泡到位，冲洗彻底，然后保持干燥，快速痊愈。典型病例：Otoscopicviewinapatientwithfungiontheskin.非侵袭性外耳道炎内镜照片。Fungicultureinvitro:aspergillus.真菌试管培养：丝状真菌曲霉菌。Outerauditorymeatusjustafterflushed.外耳道3%碳酸氢钠浸泡后冲洗即刻外观。Threemonthslater.3月后随访内镜照片。参考文献：[1]孟昭君，牛春生，刘春苗.200例外耳道炎病原菌的培养与耐药性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(03):163-164.[2]方秀玲，林功标，林伟，吴小波，林昶，易自翔，程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[3]雷岩，张超，潘炜华，廖万清.耳道念珠菌感染现状与研究进展[J].中国真菌学杂志,2018,13(01):53-56.[4]吴丽华，蒋刈，陈娟，黄少鹏，刘庆华，李瑞玉，叶青.真菌性外耳道炎的病原学特征及治疗效果[J].中华医院感染学杂志,2019,29(21):3288-3292.[5]SangareI,AmonaFM,OuedraogoRW,ZidaA,OuedraogoMS.OtomycosisinAfrica:Epidemiology,diagnosisandtreatment[J].JMycolMed,2021,31(2):101115.[6]JavidniaJ,GhotbiZ,GhojoghiA,SolhjooK,AlshahniMM,JeddiSA,AhmadiB,Nouripour-SisakhtS,AnsariS,ShokoohiG.OtomycosisintheSouthofIranwithaHighPrevalenceofTympanicMembranePerforation:AHospital-BasedStudy[J].Mycopathologia(1975),2022,187(2-3):225-233.[7]曹翠萍，屈凤勤，许红芳.氟康唑滴耳液用于外耳道真菌感染治疗的临床效果观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(17):4188-4190.[8]HoHC,HsiaoSH,LeeCY,TsaiCC.TreatmentofrefractoryAspergillusotomycosiswithvoriconazole:caseseriesandreview[J].JLaryngolOtol,2014,128(6):547-551.[9]管骅，慈军，王昌阳，宝庆付，周怀恩.外耳道炎患者感染真菌分布与临床治疗分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(08):1837-1839.[10]AntunesJ,MendesN,AdónisC,FreireF.Treatmentofotomycosiswithclotrimazole:resultsaccordinglywiththefungusisolated[J].Actaoto-laryngologica,2022,142(9-12):664-667.[11]周珍，倪海峰，汤建国，李勇.外耳道真菌病的真菌鉴定及筛选敏感性药物治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(03):157-158.[12]VennewaldI,KlemmE.Otomycosis:Diagnosisandtreatment[J].ClinDermatol,2010,28(2):202-211.[13]熊科亮，张少容，罗璝.派瑞松乳膏治疗真菌性外耳道炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005(22):46.[14]LiY,HeL.DiagnosisandtreatmentofotomycosisinsouthernChina[J].Mycoses,2019,62(11):1064-1068.[15]何平，钱晓琼，陆江楠，顾能荣.伊曲康唑治疗难治性复发性真菌性外耳道炎的临床疗效观察[J].中华耳科学杂志,2012,10(04):479-481.[16]陈国郝，郑晓雯，张琳娟，程金妹，张榕.老年人外耳道真菌病真菌谱分析及针对性治疗[J].中华耳科学杂志,2013,11(04):565-568.[17]郑佳，莫小花，吕丽华，刘敏妃.外耳道真菌病患者的真菌分布与治疗效果观察[J].中华医院感染学杂志,2015,25(10):2326-2328.[18]田磊，薛艳，李国义.两种抗真菌药物治疗外耳道真菌病的疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(02):198-199.[19]窦训武，钱芝瑞，郝建平.婴儿真菌性外耳道炎125例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版),2006(04):712-713.

耳朵霉菌感染可由外耳道的外伤、机体抵抗力下降、其他疾病等引起。部分患者的耳道细长又狭小并伴有其他基础疾病，如糖尿病，容易造成耳道的霉菌性感染。还有部分患有脚部、阴道的霉菌感染，也容易诱发耳道的霉菌感染。耳朵霉菌感染的症状，主要是患者外耳道流白色黏液，会有外耳道瘙痒不适、听力下降、耳部疼痛等相应的症状。出现上述症状，需要通过对症使用抑制和杀灭霉菌的药物来进行治疗。在进行耳部的用药之前，要对耳道内的霉菌病灶进行较为彻底的清理。一般需要到医院去就诊清理，需要使用吸引器工具，在直视下对霉菌病灶进行彻底的清理，必要时可以联合使用双氧水进行冲洗治疗。在耳道内霉菌病灶清理干净以后，可以进一步使用杀灭和抑制霉菌的软膏或者滴耳液进行对症治疗，常用的包括美克、水杨酸酒精滴耳液等，同时患者也要注意定期复查，发现霉菌病灶再次出现时需要进一步的清理。耳朵霉菌感染的患者，应注意平时不要用太硬的东西掏耳朵，患者在清洁耳朵时最好使用干净的软棉签。还要注意个人卫生，平时洗澡和洗头时不要让水进入耳朵。生活中可由多晒太阳，阳光直射可以杀灭霉菌。家里要经常打开窗户通风，良好的空气循环可以防止霉菌的滋生。饮食方面应避免食用辛辣的食物，可以多吃水果和蔬菜。还应避免吃甜食，如果吃太多甜食，那患者的身体将更适合霉菌繁殖。患者应积极到医院检查，在医生指导下进行治疗。

技术支持及图片提供：凤亚妮、崔艺凡、刘锦炎热的夏天，真菌性外耳道炎的患者明显增多。真菌性外耳道炎（外耳道真菌病），是真菌侵入外耳道或外耳道内条件致病性真菌在适宜的条件下反之，引起外耳道的炎性疾病。病因：1.正常人的外耳道处于略偏酸性的环境，如由于耳内进水或不适当地用药，改变了外耳道PH值，有利于真菌的滋生。2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激，真菌得以滋生繁殖。3.全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。4.近年来抗生素的不正确使用和滥用，也增加了真菌感染的机会。外耳道真菌病常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。来自CADIS一组资料报道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌为35.7%，40%的人发病前用过抗生素。症状：早期会有耳内发痒或奇痒及闷胀感，有少量水样分泌物。若因炎症使脱落的上皮与菌丝共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣，或表现为堵塞感。病变范围较大时可表现为外耳道肿胀、疼痛、流脓、肉芽肿，甚至面瘫，也可引起坏死性外耳道炎。确诊：耳镜下看到真菌形态即可做出判断想要了解真菌种类，需行分泌物涂片及真菌培养个别患者需行活检明确。（注意与坏死性外耳道炎及外耳道肿物鉴别）治疗：耳道涂抹抗真菌药物（个人经验是5-7天涂一次，至少3次）,最常用的要就是曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、硝酸舍他抗唑乳膏。耳道明显肿胀或伴有肉芽是最好选择含有糖皮质激素成分的派瑞松。局部用药多可控制症状，合并坏死性外耳道炎时可根据药敏结果选择口服抗真菌药物。注意保持耳道干燥（可以用你的小风扇吹干耳道哦） 病例（一）第一次就诊，给予派瑞松涂药治疗隔一周后第二次就诊，再次涂药隔一周后第三次就诊时已痊愈，最后涂一次药病例（二）第一次就诊后给予硝酸舍他康唑乳膏涂药治疗，效果不佳，原以为是涂药间隔时间太长，于是缩短了涂药间隔时间，发现效果还是一般。第二次和第三次只间隔了3天第三次和第四次只间隔了3天，说明是硝酸舍他康唑不敏感，于是更换为派瑞松治疗第五次就诊时真菌明显减少，肿胀也逐渐消退，说明派瑞松有效第六次就诊时几乎无真菌生长，但还是进行了最后一次涂药治疗参考文献：[1]方秀玲,林功标,林伟,吴小波,林昶,易自翔,程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[2]任妍妍,张庆翔,于振坤,李光飞,孟玮.耳内镜下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治疗外耳道真菌病的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(14):1304-1305.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2015.14.020.

“大夫，前几天游完泳后又挖了挖耳朵，现在我耳朵又痒、又闷、还有一点点疼”。这是夏季耳鼻喉科诊室里最经常能听到的主诉。那么到底出现了什么问题呢？经医生检查发现原来是真菌搞的鬼。“耳痒是因为你的耳朵里面发霉了。这是一种耳部疾病，叫外耳道真菌病，就跟家里太潮湿物件长霉一样，你的外耳道被真菌感染长了霉。”  那么，真菌是如何侵入外耳道，让耳朵长霉的呢？临床中发现很多的生活习惯跟外耳道真菌病息息相关。夏季到来，除了空调房，泳池应该是人们最爱聚集的地方，耳道进水外耳道长期处于潮湿状态，改变了外耳道PH值，这给真菌滋生提供了繁殖的温床。挖耳更是部分人日常不可少的活动，不少患者多有不洁外耳清耳史，一个挖耳勺多人使用，有些“土豪”甚至到街边或桑拿洗脚城叫采耳师傅采耳，如果采耳器械消毒不严格可导致交叉感染，一个不心外耳道被挖出了炎症，真菌趁机而入耳痒也随之出现，越痒越挖，越挖越痒… 一些疾病也会导致外耳道真菌病，如：慢性中耳炎，长期应用抗生素滴耳；全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。外耳道真菌病会有哪些症状呢？常见的症状有：1.外耳道不适，胀痛或奇痒：真菌侵入上皮后可出现耳内瘙痒不适，胀痛或奇痒。2.阻塞感：由于真菌大量繁殖，堆积形成团块可阻塞外耳道引起阻塞感。3.外耳道潮湿：真菌团块刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮湿。4.听觉障碍：外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有听觉障碍、耳鸣，甚至眩晕。5.耳溢液、耳痛、耳内有臭气等。那么，该如何除去这烦人的外耳道真菌呢？以局部治疗为主。彻底的清除外耳道内的污物，清理完后局部涂抹广谱抗真菌药物，这需要至耳鼻喉科门诊由专科的医生进行处理。重点强调：保持外耳道干燥非常重要！（答应我，大家都是聪明人，不要再问“医生我可不可以再去游泳这些问题了好吗”）待获得真菌培养结果后应尽快选用敏感的抗真菌药物。病情严重者需静脉给予抗真菌药物治疗。说了这么多，该怎么预防外耳道“发霉”呢？一起从改善你的生活习惯开始。1.保持外耳道干燥清洁。游泳或洗澡后应用棉签将停留在外耳道的水轻轻擦干，或用吹风机轻柔吹干，保持耳道干燥清洁。2.避免经常性挖耳及不洁采耳等习惯。耵聍是由外耳道皮肤所分泌的，大部分人的耵聍可随头位变动、咀嚼、打哈欠及运动等向外排除，而部分人耵聍粘稠，不易脱出，需定期的清理。正常情况下，耵聍有抑制真菌生长的作用，耵聍缺乏有利于真菌的繁殖。因此，一般情况下不需要经常挖耳屎，但如若出现外耳道内耵聍堆积成团导致听力下降、耳闷、耳塞、耳痛等，则需至耳鼻喉科就诊，由专科医生使用专业的工具清理。如实在管不住自己的手，经常性挖耳者，应做到一人一个挖耳勺，尽量不去街边小摊处挖耳。3.避免长期使用滴耳液。慢性中耳炎患者，如有流脓情况，应在专科医生指导下用药，不可长期使用滴耳液，以免导致外耳道菌群紊乱，必要时需行手术治疗中耳炎，改善患耳流脓症状，尽量保持外耳道干燥，以免引起外耳道真菌病。4.如挖耳或游泳后出现耳道不适及时到耳鼻喉科就诊。早诊断早治疗，以免出现“越挖越痒，越痒越挖”等情况耽误了病情。

遇到家长说孩子要出国，想多买几瓶滴耳液（氧氟沙星滴耳液）备着，因为孩子经常会耳朵不舒服，有时候会发痒，备着滴滴耳朵。也经常有网上的朋友说自己耳朵不舒服，要求开点滴耳液滴滴。万万使不得，在不明确问题的情况下随意使用抗生素滴耳液，也属于抗生素滥用，还易造成耳道局部菌群失调，滋生外耳道霉菌。耳朵不适的时候，特别是有瘙痒感，要找耳科医生诊治，如果是霉菌，就要抗真菌治疗，若用氧氟沙星滴耳液就雪上加霜了。另外耳道发痒也有可能是耳道的湿疹，也是不能用氧氟沙星滴耳液处理的。

患者，男，45岁，因双耳流水流脓伴耳痒听力下降两月余，在老河口市治疗了一个多月，无明显好转，经熟人介绍来襄阳市三六四医院耳鼻喉科找到余胜朝主任求治，余主任在耳内镜下发现双侧外耳道可见大量脓性分泌物伴毛

外耳道真菌病，又称为真菌性外耳道炎，是由真菌侵犯外耳道导致的炎性疾病。病变大多数情况下局限于外耳道，部分也可累及鼓膜。主要症状有耳痒、耳漏及听力下降。耳镜检查可以看到如灰白色、灰黄色、灰黑色的粉末状、颗粒状、片状分泌物，更典型的会有真菌孢子及真菌丝。如果耳内进水或不适当的用药，则有利于真菌的繁殖。游泳、挖耳等引起外耳道炎症以及中耳炎的脓液浸泡，均可导致外耳道分泌物的堆积和刺激，引起继发性真菌感染。免疫功能低下、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂、抗生素的滥用均可诱发外耳道真菌感染。外耳道奇痒是外耳道真菌病最主要的症状。真菌大量繁殖形成团块阻塞外耳道导致耳闷、耳痛、听力下降、耳鸣甚至眩晕。真菌刺激可以导致外耳道分泌物增多。如病变范围较大，可有局部疼痛。主要通过抗真菌药物来治疗疾病，软膏或者药液。酮康唑等。