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沈奕副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 骨关节外科 鼠标手的规范名称为腕管综合征,是最常见的周围神经卡压性疾患之一,其病理基础是腕管内压力增高导致正中神经受卡压。常见症状包括拇指,示指,中指和环指桡侧半感觉异常或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的常见症状。随着病情加重,患者可出现手指感觉减退,大鱼际萎缩,拇指肌力下降,甚至不能完成对捏动作等表现,对患者手部功能影响大。该疾病最重要的诊断依据是患者存在典型的临床症状,即正中神经分布区的麻木不适,夜间加重。神经传导检查和肌电图结果可以帮助确定诊断,排除其他神经性疾患,还可反应压迫的严重程度,对于拟定恰当的治疗策略有重要参考价值。 腕管综合征的治疗包括休息制动、药物、局部封闭治疗以及手术治疗。对于进行性加重的患者,手术是疗效最明确的治疗手段,早期接受手术的有效率在90%以上。常规手术方式为跨腕长切口手术切开腕管松解正中神经,切口一般长约5~6cm,手术创伤大,对患者在局部外观上造成较大冲击。 随着“微创”理念的不断深入,我在临床逐步推进内镜下腕管减压术,在腕关节镜下手术治疗腕管综合征,通过腕部0.5~1cm左右的小切口,运用微创技术松解腕管,探查正中神经。该术式在局部麻醉下进行,创伤小、恢复快、瘢痕小,取得了满意的疗效。 门诊时间周二上午,南院,门诊三楼专家门诊 周二下午,东院,门诊五楼专家门诊2017年07月24日 2224 0 0
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章鸿副主任医师 苏州市立医院 骨科 随着智能手机的普及,颈椎病的确呈低龄化趋势,一般出现手指麻木到骨科门诊看病,大多被诊断为颈椎病,尽管影像学检查也提示颈椎退变,但是还有一个叫做腕管综合征的疾病跟颈椎病很像,腕管综合征又被称作“鼠标手”或“键盘手”,有时连一些高年资骨科医生都不注意鉴别,当颈椎病开刀了,结果可想而知,真正神经卡压的地方不在颈椎而在腕部,鉴别可是有几个小窍门,大家在家里就可以诊断了。1)首先用另一个手轻轻敲击患手的掌侧腕横纹处,如果手指有放电样感觉,则考虑腕管综合征可能较大,不考虑颈椎病。2)极度屈曲腕关节或者双手合十呈拜佛样,手指麻木加重,考虑腕管综合征,不考虑颈椎病。3)腕管综合征压迫的是腕管内的正中神经,该神经支配的感觉区域只有拇,食,中指的双侧以及无名指靠近中指的一侧,换句话来说,只要出现了其他区域的麻木,比如出现小指麻木,手掌麻木甚至胳膊的感觉麻木,肯定排除腕管综合征了。腕管综合征的确诊最重要的临床体检,另外肌电图也是重要手段,肌电图的作用类似电工用的万用表,用它可以测出神经在哪一段出问题了,另外核磁共振也可以很直观的看出神经是否在腕管处被压扁进一步支持诊断。本文系章鸿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月10日 5597 0 0
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符勇副主任医师 南华大学附属第二医院 骨科 1854年Sir James Paget报告了腕管综合征(迟发性正中神经麻痹),它是由于腕管内的正中神经受压所致。腕管是一个连接掌侧前臂和手掌的圆柱形腔隙,背侧由腕骨的横弓,内侧由钩骨的钩部、三角骨和豌豆骨,及外侧由舟状骨、大多角骨和纤维骨性的桡侧腕屈腱鞘围绕组成。腕管的腹侧(掌侧)或“顶部”由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持带、腕横韧带和远端大小鱼际肌间的筋膜构成。腕管内最腹侧(掌侧)的结构是正中神经。在腕管内位于正中神经背侧(深部)的结构是手指和拇指的9条屈肌腱。该综合征主要表现为正中神经分布区的桡侧三个半手指(拇指、食指、中指和环指桡侧半)的麻刺和麻木感。疼痛的性质常描述为深部剧痛,可分布于手部和向前臂近端放射。在神经压迫的后期常出现大鱼际肌萎缩。该综合征最常见于30~60岁之间的患者,女性发病者比男性多5倍。根据Nathan 与Keniston的研究结果,年龄大、体重过重及不经常参加体育锻炼者更易出现腕管综合征。使腕管内容物增加或容积减少的任何因素均可引发腕管综合征,其中Colles 骨折移位与感染或创伤引起的肿胀是比较明显的病因。肿瘤或腱鞘囊肿、脂肪瘤、黄色素瘤等瘤样病变也是比较常见的病因。Colles 骨折复位后,腕关节显著掌屈、尺偏位固定可引起腕管内的正中神经急性受压。肥胖、糖尿病、甲状腺功能障碍、淀粉样变、雷诺氏(Raynaud)病等全身性疾病有时与该综合征相关。夜间腕关节极度屈曲的习惯性睡姿,偶尔使患者出现腕管综合征的症状。已经证实:手部重复性活动所引起的创伤可能是一个加重的因素,尤其是工作中需要反复用力屈伸腕与指的患者。使用震动机械的工人有患本病的危险,如果办公室工作人员,尤其是打字员与资料录入员长时间屈腕工作也同样危险。许多因素可诱发、加重腕管综合征。当妊娠期妇女出现腕管综合征时,分娩后症状通常消失。前臂肌肉异常及正中动脉血栓形成均可造成正中神经压迫。某些患者可无明确诱因。通常该综合征与非特异性腱鞘滑膜水肿和类风湿性腱鞘炎有关,如扳机指与de Quervain病。Schuind等研究了21例“特发性”腕管综合征患者的屈肌腱滑膜活检标本后发现,其病理表现完全相似,均为在反复机械应力作用下结缔组织退变的典型表现。Kerr等报告625例特发性腕管综合征患者屈肌腱滑膜活检标本中96%为无炎性改变的良性纤维组织。腕管综合征最常见的症状为正中神经感觉分布区的感觉异常,在女性更为常见,通常于入睡后数小时因手部的烧灼样、麻木样感觉而醒来,通过腕部活动症状可缓解。对于大多数患者,叩击腕部正中神经也可出现Tinel征。据报道,在约半数手术治疗的患者中,正中神经所支配的鱼际肌出现一定程度的萎缩。对于部分患者,极度屈腕60秒(Phalen氏试验)或手部用力活动可使感觉异常加重,上臂缠绕血压计袖袋使静脉充盈也可诱发症状。Gellman等通过67例有电生理改变的腕管综合征与50例正常手对照,并对各种常用的诱发试验进行了临床实用性评价,其中包括屈腕试验、神经叩击及止血带试验。结果屈腕试验最敏感。神经叩击最具特异性,但敏感性最低。止血带试验因缺乏特异性及敏感性而不建议使用。在15例腕管综合征患者中,他们还发现中立位腕管内平均压力为32mmHg,而屈腕90°时压力增加至99mmHg,伸腕90°时压力增加至110 mmHg。对照组的腕管内压力为:中立位为25 mmHg,屈腕为31 mmHg,伸腕为30 mmHg。Durkan介绍了一种“新的”腕部压迫试验,即用拇指或连接于压力计的气囊直接压迫正中神经30秒,腕管综合征患者通常出现正中神经分布区的麻木、疼痛或感觉异常。与Tinel 神经叩击试验及Phalen氏屈腕试验相比,腕部压迫试验更具特异性(90%)和敏感性(87%)。Szabo等研究了有关腕管综合征试验的有效性,包括Phalen’s屈腕试验、Tinel’s神经叩击试验、Durkan’s压迫试验及Semmes-Weinstein单丝试验。手部的握持和夹捏力量、手部评分图及患者症状均在评估之列。Durkan’s 神经压迫试验、手部评分图评分、夜间疼痛及Phalen试验后的Semmes-Weinstein试验敏感性最高。最特异性的试验是手部评分图和Tinel征。作者总结认为,若患者手部评分图异常、Durkan试验阳性、Semme-Weinstin敏感试验异常,并且夜间疼痛,则其患腕管综合征的概率为0.86。相反,若上述四项检查均正常,则患腕管综合征的概率只为0.0068。Gelberman等对周围神经卡压综合征的感觉检查进行了研究,发现感觉阈值的检查与神经压迫症状及电生理诊断性检查密切相关。发现诊断早期神经压迫最准确的试验是Semmes-Weinstein的单丝压迫试验。Koris等将Semmes-Weinstein的单丝压迫试验与屈腕试验结合,进行“定量诱发”诊断性检查。据报道这种联合试验的敏感性为82%,特异性为86%。一些作者认为电诊断性检查是可靠而确定的。但是,临床上偶尔有腕管综合征的体征时,该检查却正常;而无症状的患者该检查可能为异常。据报道,神经传导检测诊断腕管综合征的敏感性高达90%,特异性为60%。同样,这些检查在评价上肢其它部位的神经压迫时也有用途,如肘部、腋部和颈椎用以证明周围神经病变。Braun 与Jackson证实电诊断性检查不能为腕管松解术后预测功能恢复和再就业提供依据。Szabo等承认电诊断性检查作为一种确诊的检查,并没有提高上述四种检测(手部评分图异常、Semmes-Weinstein试验异常、Durkan压迫试验阳性和夜间疼痛)的诊断价值。结合文献报告该检查的假阴性率为10%,所有这些限制了该检查的应用。CT扫描可清晰地显示骨性结构,却不能准确地显示软组织。超声波已经用于显示腕管内屈肌腱的移动,但不能清晰地显示软组织平面。早期的文章报告腕管综合征的磁共振成像(MRI)前景很好。MRI的主要优点为软组织对比度高,可详尽地显示骨与软组织结构。Healy等对11例腕管综合征患者术前行MRI检查,10例的MRI所显示的滑膜病变、腕管狭窄及正中神经压迫征像与术中所见相符。应注意将该综合征与其他原因引起神经压迫症状区分开,例如颈椎间盘突出、胸廓出口综合征及前臂近端、肘部的正中神经压迫。如果症状轻微,并未出现鱼际肌的萎缩,腕管内注射氢化考地松可以缓解症状。特别注意的是应避免将药物直接注射入神经内。药物注射亦可用作腕管内非骨性或非肿瘤性压迫病人的诊断工具; 65%以上的这类病例由滑膜非特异性水肿引起,而这部分患者对于药物注射反应似乎更佳。局部注射亦有助于排除其他综合征的可能,尤其是颈椎间盘突出或胸廓出口综合征。有些患者宁可在施行手术之前接受两到三次药物注射。如果药物注射反应良好,且无肌萎缩,采取夹板固定与药物注射等保守治疗是合理的。通过对331例腕管综合征患者的研究,Kaplan、Glickel与Eaton总结出决定非手术治疗成功的5条重要因素:(1)年龄大于50岁;(2)病程超过10个月;(3)持续的感觉异常;(4)狭窄性屈肌腱鞘炎;(5)Phalen氏试验阳性,且诱发时间少于30秒。无上述因素的患者中2/3可通过药物治疗得到治愈,具有其中一项者的59.6%、两项者的83.3%及三项者的93.2%经药物治疗得不到缓解,具有四或五项的患者,药物治疗无一人缓解。Weiss、Sachar 与Gendreau比较了激素局部注射与夹板外固定的疗效,发现男性及40岁以上的患者对注射治疗的反应较快。根据试验研究与临床观察,Gelberman等人建议将腕管综合征划分为早期、中期、晚期及急性期。早期腕管综合征或症状轻的患者适于激素局部注射,中晚期(慢性)患者适于腕管松解术。资料表明广泛的神经松解没有任何明显效果。Mackinnon等在一项随机前瞻性研究中,比较了腕管松解伴和不伴神经束间松解的情况,发现神经束间松解并未使腕管松解术的运动、感觉疗效有进一步提高。在一项类似的随机前瞻性评价神经外膜切除术的研究中,Foulkes等人证实神经外膜切除对腕管松解术也无任何益处。根据急性腕管综合征的病因,对其治疗应区别对待。对于腕管压力急剧增高引起的腕管综合征,(例如Colles骨折后屈腕位固定),可通过改变腕关节位置而得到缓解,而无须行腕管松解。当症状与体征持续存在并进行性加重,尤其是伴有鱼际肌萎缩时,应行腕横深韧带切断术。大多数患者的手术效果良好(Lipscomb报告达85%),且绝大多数症状缓解时间较长。虽然鱼际肌萎缩最终会恢复,但完全恢复是一个缓慢的过程。如前所述,当急性Colles骨折治疗过程中出现正中神经压迫时,应松开绷带或石膏管形,并将腕关节置于中立位。若Colles骨折引起正中神经麻痹,数周后才做出诊断,应立刻手术,不能再耽误。同时诚挚邀请大家访问我的医疗,健康和康复的专业店铺及博客!http://sundanfang.taobao.com 博客地址(医学相关健康知识): http://blog.sina.com.cn/sundanfang2010年02月09日 13796 2 0
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潘宾副主任医师 安徽省中医院 针灸康复科 腕管综合征是由于腕管内正中神经受压或损伤导致手指麻木、疼痛、活动受限的一种临床综合征。该病多见于中年女性。手部劳动强度大及腕部活动范围大的职业易患此病。农民、家庭妇女、洗衣工人及挤奶工等职业腕管综合征发病率较高。 主要症状是拇指、食指和中指逐渐出现异样感觉,如刺痛、灼痛、麻木、肿胀等。夜间痛是其特点,影响睡眠。晨起时手指发僵,活动不灵活。 检查时可见:患侧手掌桡侧伴及上述三个手指感觉减退,手力减退。拇指无力表现最突出。大鱼际肌萎缩,拇指对小指障碍。感觉减退区皮肤营养差,干燥、脱屑。疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断: ①Tinel征。在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位,拇、食、中三指有放射痛者为阳性。 ②屈腕试验。双肘搁于桌上,前臂与桌面垂直,两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘,腕管综合征者很快出现疼痛。 ③可的松试验。在腕管内注射氢化可的松,如疼痛缓解则有助于确诊。 ④止血带试验。将血压计充气到收缩压以上30~60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。 ⑤伸腕试验。维持腕于过伸位,很快出现疼痛者为阳性。 ⑥指压试验。在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。 ⑦正中神经传导速度。正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒。如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒,表明正中神经受损。传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。 治疗 ①腕管综合征的保守治疗 病情较轻者采用保守治疗。首先,要保持腕关节休息,可戴护腕或用石膏固定,限制腕关节活动,促进腕管内组织水肿的消退。理疗对消肿、止痛有一定疗效。也可用醋酸氢化可的松局部封闭。但不宜反复、多次进行,以免加重损伤。 ②腕管综合征的手术治疗 保守治疗无效或多次复发的病人需手术治疗。因骨折、脱位或占位性病变致腕管综合征者也应手术治疗。 手术切开腕横韧带,使正中神经得到减压。有骨折、脱位者行切开复位或行必要的矫形治疗。有占位性病变时应切除。腕管综合征的预防 腕管综合征可由多种病因引起。多数病人是因手、腕部活动过度所致。对于这类原因引起的病人预防工作是有意义的。其意义不仅在于发病前预防,而且还在于症状缓解后预防复发。手及腕劳动强度大时应注意劳动间期休息,防止腕部正中神经持续性受压。中年女性在劳动中更要注意这一点。另外,在劳动前和劳动后放松腕部,充分活动腕关节,有助于防止腕管综合征的发生。对于已经患该病的病人经过治疗后如症状缓解,要注意防止复发。要避免长时间手、腕强度较大的活动。因外伤所致的骨折、脱位病人如有手指麻木、疼痛,要及时到医院检查,及时治疗,可获得良好疗效。--参考文章:http://sungc.haodf.com/wenzhang/75489.htm2009年10月25日 21193 0 1
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王德辉副主任医师 新疆医科大学一附院昌吉分院 针灸科 影像技术的普及带来一个不容忽视的问题,那就是临床医生往往用影像结果代替临床查体,或者是忽视了临床查体。今日收治一42岁女性患者,主诉“颈部及左上肢酸困伴左中间三指麻木一年”病史:无明显诱因发病,颈部及左上肢酸困不适,夜间加重,中间三指麻木,屈腕时明显诱发手指麻木感。查体:左手大鱼际肌略萎缩,C6-T4椎旁压痛,左侧屈腕试验阳性,阿德森试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,扣顶试验阴性,霍夫曼征阴性,肱二头肌腱反射++,肱三头肌腱反射++,桡骨膜反射++。辅助检查:颈椎四位片提示:颈椎退行性改变。诊断:腕管综合征治疗:腕管阻滞疗效:上肢酸困麻木一次治愈,颈部酸困一周后自愈按语:不光颈椎病会出现上肢酸困麻木,其实能引起上肢酸困麻木的病很多。2008年12月07日 4895 0 0
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