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刘颖副主任医师 新乡市第一人民医院 产科 一、病例摘要患者，女，28岁，主因剖宫产术后反复阴道不规则流血2月余，介入治疗后20天第二次入院。患者因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于2009-6-2四川某县级医院行剖宫产术（子宫下段横切口），产一活女婴，体重3.4kg，Apgar评分10分10分，术中羊水II度，胎盘胎膜娩出完整，无胎盘早剥及胎盘粘连等。手术顺利，术后子宫复旧佳，术后第二天体温37.3~37.7℃，余体温正常，阴道血性恶露少许，术后5天治愈出院。出院后一直阴道不规则流血，褐色，自诉无异味，淋漓不尽，量少，用护垫即可。无坐浴及性交史。术后42天（2009-7-14），腹部彩超提示：子宫体长11.2cm 横径9.4cm 前后径6.7cm，宫腔分离，子宫下段前壁处凹凸不平，切口处肌壁连续，欠光整，其后方见无回声区：2cm×1.5cm。盆腔积液：盆腔内可见2.5cm无回声区。术后65天（2009-8-6）晚21：00突然出现阴道大量流血，伴血块，暗红色，量约500ml，急诊拟“晚期产后出血，失血性贫血”收入院。入院妇检过程中，再次阴道流血约400ml，急查血常规：白细胞12.24G/L，中性粒细胞百分数：78.8%，血红蛋白68g/L。血β-HCG为5.46mIU/ml。遂积极抗休克（输浓缩红细胞4u）、抗感染(罗士芬2.0,VD,qd)及促子宫收缩同时，当日晚23：00行子宫动脉栓塞术，术后阴道流血逐渐停止，继续抗感染支持对症治疗，住院一周，复查血常规：白细胞8.09G/L，中性粒细胞百分数：70%，血红蛋白97g/L。痊愈出院。出院后3天始，再次出现少量不规则阴道流血，暗红色，偶觉下腹坠胀感。术后85天（2009-8-26）中午开始阴道流血量增多，晚18：00突然再次阴道大量流血，伴血块，暗红色，量约500ml，伴寒战、低热，急诊拟“晚期产后出血，子宫动脉栓塞术后，失血性贫血”收入院。发病以来,食纳尚佳，二便正常。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无结核等传染病史。月经婚育史：既往月经规律，初潮14岁，周期28天，经期5～6天。末次月经2008年8月28日。25岁结婚，孕1产1，2009-6-2因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于四川某县级医院行剖宫产术，产一活女婴，爱人及孩子体健。入院体检：体温37.8℃,脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压100/60mmHg。面色稍苍白，神志清楚，精神尚可，平车入病房，体检合作。眼睑结膜、口唇粘膜稍苍白，胸廓对称无畸形。心率105次/分，律齐，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及。下腹耻骨上3横指处可见一横形新鲜手术疤痕，甲级愈合。专科情况：外阴血污，可见凝固血块自阴道口流出。阴道：内可及大量暗红色凝固血块。宫颈：表面光滑，粉红色，宫口圆形，可见鲜红色活动性血液自宫颈外口流出，宫颈举摆痛阴性，未触及异常残留组织。子宫，如孕50+天大小，无明显压痛，质软，未触及包块。附件：无压痛，未触及包块。辅助检查：血常规：白细胞14.5G/L，中性粒细胞百分数：87.4%，红细胞：2.75 T/L，血红蛋白76g/L。CRP: 64㎎╱L。血β-HCG为0.48mIU/ml，经腹部超声提示：子宫体长8.0cm 横径6.8cm 前后径4.7cm，宫腔分离，子宫下段前壁处凹凸不平，切口处肌壁连续，欠光整，其后方见无回声区：1cm×1cm。盆腔积液：盆腔内可见1.7cm无回声区。彩色超声多普勒检查：切口处见点状血流信号。余辅助检查无异常。诊疗经过：入院后即完善各项检查，腹部B超未见明显异常。宫颈分泌物培养：见粪肠球菌，对万古霉素+环内沙星敏感。考虑“晚期产后出血，子宫动脉栓塞术后继发感染，失血性贫血（中度）”，给予监测生命体征，予输血、加强抗感染（万古霉素+环内沙星）、促子宫收缩及支持对症治疗。 同时经全科讨论及与患者及其家属充分沟通后，经术前谈话签字，于2009年8月29日在全麻下行全子宫切除术。术程顺利，术后继续抗感染对症支持治疗一周后，复查血常规示：白细胞：6.42G/L、中性粒细胞百分数：61.2%、红细胞：3.69T/L、血红蛋白：115g/L,血小板：270G/L。复查CRP: 4㎎╱L。痊愈出院。二、病例分析晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）为妇产科较为常见的疾病,为产科的严重并发症之一,是产妇死亡的主要原因之一。其发生原因主要是胎盘、胎膜及蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染，剖宫产术后子宫伤口裂开等。分析本例发生晚期产后出血的原因有：1、感染：患者因胎膜早破、混合臀位行剖宫产术，术后第二次住院宫颈分泌物培养出粪肠球菌，可能为子宫胎盘附着面粪肠球菌感染致子宫复旧不全，或粪肠球菌致子宫内膜炎症引起胎盘附着面复旧不良及子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。2、剖宫产术后子宫伤口愈合不良，患者外院术前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，若前次剖宫产手术质量欠佳，如术中止血不良，尤其子宫下段横切口两侧端，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合；或子宫下段横切口选择异常：过高会引起切口上下缘肌层厚薄相差大，缝合时不易对齐。或切口过低，血供差，且距阴道近，增加感染机会，均引起切口愈合不良；或缝合技术不当，组织对位不佳，出血血管缝合不紧，切口两侧角部未将缩回血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，局部血循环供应不良等，均易致切口愈合不良。经验教训：1、提高产科质量，尤其产科手术质量及危急重症的处理质量。2、患者外院术前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，第一次住院时，应尽早住院治疗，同时取得细菌学证据：送阴道宫颈分泌物培养+药敏，针对性选择抗菌素，足剂量、足疗程使用。3、患者剖宫产术后，一般不考虑胎盘胎膜残留，主要考虑感染或剖宫产子宫切口裂开，仅有少量血性恶露时，易应尽早住院治疗，严密监测，否则延误病情。4、且在急诊行子宫动脉介入栓塞术时，未适当加入高效广谱抗菌素与明胶海绵混合栓塞，影响最终治疗效果。三、专家点评晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血(1ate puerperal hemorrhage)。以产后1一2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。近年来由于各种电子监护技术的发展和社会因素等,剖宫产率逐年提高,导致了剖宫产的各种并发症也节节攀升,晚期产后出血就是其中较严重的一种,往往发生在产后2～3 周,产妇已在家中,突发阴道大量流血,若不及时抢救,则危及产妇生命。晚期产后出血的病因与临床表现: ①胎盘胎膜及蜕膜残留，胎盘胎膜残留多发生于产后10天左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，血窦暴露，或蜕膜剥离不全，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，后反复出血或大出血。妇检：子宫复旧不全，宫口松弛。②感染:剖宫产术后感染主要由阴道、宫颈内在的厌氧菌及需氧菌或肠道菌群移位引起,其中厌氧菌高达70% ~80%。术前患者多次肛诊或阴道检查,是造成感染的潜在因素，另外亦应注意产前感染因素（如胎膜早破）。③胎盘附着部位复旧不全:由于胎盘附着部位感染，子宫复旧不全，致血栓脱落,血窦重新开放,引起子宫出血。这类出血多发生在产后2周,表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。④剖宫产术后子宫伤口愈合不良，解剖学因素:子宫动脉在宫颈内口处呈直角进入子宫,其上行支斜向上,下行支斜向下,各分出前后弓形动脉营养子宫。子宫峡部的弓形动脉较子宫体部血管分支少且短,缺少吻合支,因此子宫下段横切口易切断斜行的子宫动脉分支,导致切口处供血不足,发生局部坏死,继发感染；子宫下段横切口延伸裂伤:下段切口位置太低,或胎头深入骨盆致娩出困难,或胎头高浮时取头困难，加之此时子宫下段菲薄,易致切口延伸裂伤；或子宫下段横切口选择异常：过高会引起切口上下缘肌层厚薄悬殊，缝合时不易对齐。或切口过低，血供差，且距阴道近，增加感染机会，均引起切口愈合不良。或缝合技术不当，组织对位不佳，出血血管缝合不紧，切口两侧角部未将缩回血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，局部血循环供应不良；或术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道产检及术中出血多或贫血等易感因素，致切口愈合不良。均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。⑤其它如：子宫黏膜下肌瘤或子宫滋养细胞肿瘤等。主要防治措施包括：①严格掌握剖宫产指征。②合理足量使用抗生素:第一时间内取得细菌学证据和药敏结果。③提高产科质量（剖宫产术及产科危急重症处理技术）。④纠正产前及产后贫血状态,增加抵抗力。⑤ 产后仔细检查胎盘、胎膜，排除残留。不能排除胎盘残留时，应探查宫腔，术后预防应用抗生素。治疗原则为：① 保守治疗:对于少量或中等量阴道流血者，应给予广谱生菌素、子宫收缩剂及支持疗法；② 刮宫：疑有胎盘、胎膜或蜕膜残留者,可在开放静脉通 道、备血及准备手术的条件下，B 超监视下刮宫,操作应轻柔,以防子宫穿孔。刮出物送病理。术后继续抗感染及促子宫收缩治疗。③ 介入或子宫切除手术：疑剖宫产子宫切口裂开者，仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持治疗，及密切监护。若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，可行清创缝合、髂内动脉或子宫动脉结扎术或髂内动脉栓塞术。若切口周围组织坏死范围大，酌情选择低位子宫次全切除术或子宫全切除术。感染或剖宫产术后切口裂开是剖宫产术后晚期产后出血最常见的原因，本例患者因术前有胎膜早破致子宫切口感染或剖宫产术后切口裂开的易感因素，故仅有少量血性恶露时，易应尽早住院治疗，严密监测，取得细菌学证据，合理足量使用抗生素。牢记严格掌握剖宫产指征，提高产科质量，预防晚期产后出血这一严重并发症。参考文献1. Brown BT. Uncontrollable postpartum bleeding:A new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol, 1979, 54 (3) : 361-365.2.OnnigTamizian,S.Arulkumaran, FRCOG,etl.The surgical management of post-partum haemorrhage.Clinical Obstetrics & Gynaecology,2002,16(1):81-98.2011年09月05日
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汪丽萍主任医师 深圳市第二人民医院 生殖医学中心 一、病例摘要患者，女，28岁，主因剖宫产术后反复阴道不规则流血2月余，介入治疗后20天第二次入院。患者因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于2009-6-2四川某县级医院行剖宫产术（子宫下段横切口），产一活女婴，体重3.4kg，Apgar评分10分10分，术中羊水II度，胎盘胎膜娩出完整，无胎盘早剥及胎盘粘连等。手术顺利，术后子宫复旧佳，术后第二天体温37.3~37.7℃，余体温正常，阴道血性恶露少许，术后5天治愈出院。出院后一直阴道不规则流血，褐色，自诉无异味，淋漓不尽，量少，用护垫即可。无坐浴及性交史。术后42天（2009-7-14），腹部彩超提示：子宫体长11.2cm 横径9.4cm 前后径6.7cm，宫腔分离，子宫下段前壁处凹凸不平，切口处肌壁连续，欠光整，其后方见无回声区：2cm×1.5cm。盆腔积液：盆腔内可见2.5cm无回声区。术后65天（2009-8-6）晚21：00突然出现阴道大量流血，伴血块，暗红色，量约500ml，急诊拟“晚期产后出血，失血性贫血”收入院。入院妇检过程中，再次阴道流血约400ml，急查血常规：白细胞12.24G/L，中性粒细胞百分数：78.8%，血红蛋白68g/L。血β-HCG为5.46mIU/ml。遂积极抗休克（输浓缩红细胞4u）、抗感染(罗士芬2.0,VD,qd)及促子宫收缩同时，当日晚23：00行子宫动脉栓塞术，术后阴道流血逐渐停止，继续抗感染支持对症治疗，住院一周，复查血常规：白细胞8.09G/L，中性粒细胞百分数：70%，血红蛋白97g/L。痊愈出院。出院后3天始，再次出现少量不规则阴道流血，暗红色，偶觉下腹坠胀感。术后85天（2009-8-26）中午开始阴道流血量增多，晚18：00突然再次阴道大量流血，伴血块，暗红色，量约500ml，伴寒战、低热，急诊拟“晚期产后出血，子宫动脉栓塞术后，失血性贫血”收入院。发病以来,食纳尚佳，二便正常。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无结核等传染病史。月经婚育史：既往月经规律，初潮14岁，周期28天，经期5～6天。末次月经2008年8月28日。25岁结婚，孕1产1，2009-6-2因“孕39+4周，混合臀位，胎膜早破”于四川某县级医院行剖宫产术，产一活女婴，爱人及孩子体健。入院体检：体温37.8℃,脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压100/60mmHg。面色稍苍白，神志清楚，精神尚可，平车入病房，体检合作。眼睑结膜、口唇粘膜稍苍白，胸廓对称无畸形。心率105次/分，律齐，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及。下腹耻骨上3横指处可见一横形新鲜手术疤痕，甲级愈合。专科情况：外阴血污，可见凝固血块自阴道口流出。阴道：内可及大量暗红色凝固血块。宫颈：表面光滑，粉红色，宫口圆形，可见鲜红色活动性血液自宫颈外口流出，宫颈举摆痛阴性，未触及异常残留组织。子宫，如孕50+天大小，无明显压痛，质软，未触及包块。附件：无压痛，未触及包块。辅助检查：血常规：白细胞14.5G/L，中性粒细胞百分数：87.4%，红细胞：2.75 T/L，血红蛋白76g/L。CRP: 64㎎╱L。血β-HCG为0.48mIU/ml，经腹部超声提示：子宫体长8.0cm 横径6.8cm 前后径4.7cm，宫腔分离，子宫下段前壁处凹凸不平，切口处肌壁连续，欠光整，其后方见无回声区：1cm×1cm。盆腔积液：盆腔内可见1.7cm无回声区。彩色超声多普勒检查：切口处见点状血流信号。余辅助检查无异常。诊疗经过：入院后即完善各项检查，腹部B超未见明显异常。宫颈分泌物培养：见粪肠球菌，对万古霉素+环内沙星敏感。考虑“晚期产后出血，子宫动脉栓塞术后继发感染，失血性贫血（中度）”，给予监测生命体征，予输血、加强抗感染（万古霉素+环内沙星）、促子宫收缩及支持对症治疗。 同时经全科讨论及与患者及其家属充分沟通后，经术前谈话签字，于2009年8月29日在全麻下行全子宫切除术。术程顺利，术后继续抗感染对症支持治疗一周后，复查血常规示：白细胞：6.42G/L、中性粒细胞百分数：61.2%、红细胞：3.69T/L、血红蛋白：115g/L,血小板：270G/L。复查CRP: 4㎎╱L。痊愈出院。二、病例分析晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）为妇产科较为常见的疾病,为产科的严重并发症之一,是产妇死亡的主要原因之一。其发生原因主要是胎盘、胎膜及蜕膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染，剖宫产术后子宫伤口裂开等。分析本例发生晚期产后出血的原因有：1、感染：患者因胎膜早破、混合臀位行剖宫产术，术后第二次住院宫颈分泌物培养出粪肠球菌，可能为子宫胎盘附着面粪肠球菌感染致子宫复旧不全，或粪肠球菌致子宫内膜炎症引起胎盘附着面复旧不良及子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。2、剖宫产术后子宫伤口愈合不良，患者外院术前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，若前次剖宫产手术质量欠佳，如术中止血不良，尤其子宫下段横切口两侧端，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合；或子宫下段横切口选择异常：过高会引起切口上下缘肌层厚薄相差大，缝合时不易对齐。或切口过低，血供差，且距阴道近，增加感染机会，均引起切口愈合不良；或缝合技术不当，组织对位不佳，出血血管缝合不紧，切口两侧角部未将缩回血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，局部血循环供应不良等，均易致切口愈合不良。经验教训：1、提高产科质量，尤其产科手术质量及危急重症的处理质量。2、患者外院术前有胎膜早破致切口愈合不良的易感因素，第一次住院时，应尽早住院治疗，同时取得细菌学证据：送阴道宫颈分泌物培养+药敏，针对性选择抗菌素，足剂量、足疗程使用。3、患者剖宫产术后，一般不考虑胎盘胎膜残留，主要考虑感染或剖宫产子宫切口裂开，仅有少量血性恶露时，易应尽早住院治疗，严密监测，否则延误病情。4、且在急诊行子宫动脉介入栓塞术时，未适当加入高效广谱抗菌素与明胶海绵混合栓塞，影响最终治疗效果。 三、专家点评晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血(1ate puerperal hemorrhage)。以产后1一2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。近年来由于各种电子监护技术的发展和社会因素等,剖宫产率逐年提高,导致了剖宫产的各种并发症也节节攀升,晚期产后出血就是其中较严重的一种,往往发生在产后2～3 周,产妇已在家中,突发阴道大量流血,若不及时抢救,则危及产妇生命。晚期产后出血的病因与临床表现: ①胎盘胎膜及蜕膜残留，胎盘胎膜残留多发生于产后10天左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，血窦暴露，或蜕膜剥离不全，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，后反复出血或大出血。妇检：子宫复旧不全，宫口松弛。②感染:剖宫产术后感染主要由阴道、宫颈内在的厌氧菌及需氧菌或肠道菌群移位引起,其中厌氧菌高达70% ~80%。术前患者多次肛诊或阴道检查,是造成感染的潜在因素，另外亦应注意产前感染因素（如胎膜早破）。③胎盘附着部位复旧不全:由于胎盘附着部位感染，子宫复旧不全，致血栓脱落,血窦重新开放,引起子宫出血。这类出血多发生在产后2周,表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。④剖宫产术后子宫伤口愈合不良，解剖学因素:子宫动脉在宫颈内口处呈直角进入子宫,其上行支斜向上,下行支斜向下,各分出前后弓形动脉营养子宫。子宫峡部的弓形动脉较子宫体部血管分支少且短,缺少吻合支,因此子宫下段横切口易切断斜行的子宫动脉分支,导致切口处供血不足,发生局部坏死,继发感染；子宫下段横切口延伸裂伤:下段切口位置太低,或胎头深入骨盆致娩出困难,或胎头高浮时取头困难，加之此时子宫下段菲薄,易致切口延伸裂伤；或子宫下段横切口选择异常：过高会引起切口上下缘肌层厚薄悬殊，缝合时不易对齐。或切口过低，血供差，且距阴道近，增加感染机会，均引起切口愈合不良。或缝合技术不当，组织对位不佳，出血血管缝合不紧，切口两侧角部未将缩回血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，局部血循环供应不良；或术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道产检及术中出血多或贫血等易感因素，致切口愈合不良。均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。⑤其它如：子宫黏膜下肌瘤或子宫滋养细胞肿瘤等。主要防治措施包括：①严格掌握剖宫产指征。②合理足量使用抗生素:第一时间内取得细菌学证据和药敏结果。③提高产科质量（剖宫产术及产科危急重症处理技术）。④纠正产前及产后贫血状态,增加抵抗力。⑤ 产后仔细检查胎盘、胎膜，排除残留。不能排除胎盘残留时，应探查宫腔，术后预防应用抗生素。治疗原则为：① 保守治疗:对于少量或中等量阴道流血者，应给予广谱生菌素、子宫收缩剂及支持疗法；② 刮宫：疑有胎盘、胎膜或蜕膜残留者,可在开放静脉通 道、备血及准备手术的条件下，B 超监视下刮宫,操作应轻柔,以防子宫穿孔。刮出物送病理。术后继续抗感染及促子宫收缩治疗。③ 介入或子宫切除手术：疑剖宫产子宫切口裂开者，仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持治疗，及密切监护。若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，可行清创缝合、髂内动脉或子宫动脉结扎术或髂内动脉栓塞术。若切口周围组织坏死范围大，酌情选择低位子宫次全切除术或子宫全切除术。感染或剖宫产术后切口裂开是剖宫产术后晚期产后出血最常见的原因，本例患者因术前有胎膜早破致子宫切口感染或剖宫产术后切口裂开的易感因素，故仅有少量血性恶露时，易应尽早住院治疗，严密监测，取得细菌学证据，合理足量使用抗生素。牢记严格掌握剖宫产指征，提高产科质量，预防晚期产后出血这一严重并发症。参考文献1. Brown BT. Uncontrollable postpartum bleeding:A new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol, 1979, 54 (3) : 361-365.2. OnnigTamizian,S.Arulkumaran, FRCOG,etl.The surgical management of post-partum haemorrhage.Clinical Obstetrics & Gynaecology,2002,16(1):81-98.2010年10月25日13065
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