胃癌

今年宣传周主题是“综合施策科学防癌”，旨在按照《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》相关要求，扩大癌症防控科普宣传，倡导每个人做自己健康的第一责任人，普及抗癌健康知识，全面提升

1.疼痛性质改变。胃炎、胃溃疡等良性胃病出现疼痛都是有规律性的，如胃溃疡会在饭后1小时左右出现疼痛感，如若这种规律性发生了改变，则要警惕可能是恶变了。2.体重骤降。胃癌会导致患者对营养的吸收能力大打折

患者76岁老年男性，外院CT提示胃体恶性肿瘤。我院行放大胃镜检查。见胃体中下部粘膜下隆起样改变，皱襞僵硬，胃腔缩小，表面腺体似乎有融合，但未见明显肿瘤性血管，病灶中央见一处约0.6cm溃疡样凹陷，内镜

癌症的发生是一个长期积累的过程，正常细胞发生突变转变为恶性细胞，而恶性细胞必须克服更多障碍才能形成肿瘤，包括逃避免疫攻击，将周围基质转化为支持肿瘤的TME，获得足够的氧气和营养供应以满足其高代谢需求。免疫监视是机体的一种保护机制，包括先天免疫和适应性免疫，如下图所示，肿瘤细胞释放抗原，免疫细胞会激活去杀死肿瘤细胞。但随着时间的延长，肿瘤细胞不断变化，形成免疫抑制的微环境，让免疫细胞不能再清除肿瘤，造成免疫逃逸。而免疫药物就是使这个循环恢复，激活人体的免疫细胞去识别并清除肿瘤细胞。

过去，很多病人因为出现明显的消化道症状比如呕吐、吞咽困难、腹痛、大便带血、消瘦等症状才来医院就诊，所发现的消化道肿瘤往往是中晚期了，这时候往往是通过外科手术才能治疗，甚至有一些因为发现太晚失去了手术机会，只能采用化疗或放疗等姑息性治疗手段。这时候患者的生活质量大受影响。随着胃肠镜检查的普及，人们胃肠道体检筛查意识的提高，越来越多的早期消化道肿瘤得以被发现。同时，内镜技术的发展日新月异，消化道早期恶性肿瘤和大部分的消化道良性肿瘤都可以通过胃肠镜下切除而达到治愈的效果。胃肠镜下治疗的优势在于微创、预后好、恢复快、整体费用低，并保全了消化道结构，术后生活质量和普通人无异。目前，胃肠镜下的微创治疗已经成为消化道各种良恶性病变的首选治疗方式。我们来看两个病例：【病例1】 张先生，60岁，在外地做胃镜发现一处病灶，病理为高级别上皮内瘤变（早期胃癌）。张先生辗转多家医院，建议胃镜下微创切除治疗，经人介绍来我院就诊。我们按常规，术前给患者做了个胃镜精查，竟然有意外收获：发现除之前在外地发现的病灶外，胃内另有两处早期胃癌的病灶，于是采用ESD将三块早癌病灶一并完整切除。术后张先生逐步开放饮食，恢复好。6个月后于我院复查胃镜，三处病灶愈合佳。现在是术后随访的第三年，张先生恢复很好，一切如常，生活质量和健康人一样。【病例2】 55岁的顾先生在我院体检做胃镜时发现一处食管粘膜病变，病理为高级别上皮内瘤变。顾先生拿着病理报告到门诊就诊。门诊医生告知：“顾先生，您这是食管早期肿瘤，内镜下切除就好，不需要外科开胸手术。”随后，顾先生在我院进行了食管早癌的ESD治疗，术后恢复良好，随访3年，一点不影响进食和活动。什么是内镜黏膜下剥离术（ESD）？内镜黏膜下剥离术是将胃镜、肠镜或小肠镜顺着消化道直达病灶所在位置，再用电刀将病灶完整剥离，从而达到将病灶完整切除的内镜手术，对整个病变的病理切片检查，也有利于术后对病变性质的详细评估。ESD的适应症包括消化道早癌（下咽部、食管、胃、小肠、结肠和直肠的早癌），消化道黏膜下肿瘤（间质瘤、类癌、平滑肌瘤和脂肪瘤等）和巨大平坦息肉等。ESD术前需要做哪些准备？血常规、生化、凝血功能、心电图和胸片等辅助检查，术前禁食，肠道ESD患者术前还需做肠道准备。ESD的操作过程是怎么样的呢？1.标记精查确定范围后，利用切开刀或电凝刀在病灶周围标记一圈。2.黏膜下注射后切开将特定液体打到黏膜下层去，将病灶充分抬起，与下方的肌层分离。沿标记点切开病变周围黏膜。3.黏膜下剥离将病灶逐层完整剥离。4.创面处理并送病理检查病变剥离后，对创面进行止血处理。将切下的病灶送病理检查，明确病变性质和浸润深度，指导后续治疗方案。ESD存在哪些风险？手术都会存在风险，ESD常见的并发症有出血、穿孔和感染，但总的来说，发生的概率很低，ESD安全性好。即便出现并发症，也有成熟的相应处理措施。ESD术后患者需要禁食、补液、卧床休息。根据病灶大小、部位及具体手术情况，决定禁食、卧床休息的时间。手术完以后一定要记得定期复查内镜。

饮食是人们获取能量来源，保持良好的饮食能够有效预防疾病，但是吃错了食物可能会助长癌细胞的生长。今天，我们来盘点常见的“喂养癌细胞”食物，肿瘤患者们请注意管住自己的口。1.西柚类水果如果癌症患者正在服用某些抗癌药物，由于柚子，尤其是西柚中，含有呋喃香豆素类成分，能够抑制肝脏和肠道系统当中的CYP3A4酶的活性，从而影响到抗癌药物的代谢，进而会影响药物疗效，甚至会增加不良反应发生的概率。这些药物主要包括阿昔替尼、克唑替尼、曲美替尼、达沙替尼、厄洛替尼、甲磺酸伊马替尼、吉非替尼、依维莫司、依托泊苷、瑞戈非尼等药物。因此，如果患者服用以上药物的时候，不建议吃柚子，以免影响到药物的作用。作恶代表：柚、蜜柚、金柚、晚柚、香柚、芦柚、葡萄柚、芒柚、金橘、青柚、西瓜柚、苹果柚、芭乐柚等。2.槟榔槟榔是一级致癌物，含有多种容易致癌的化学物质，会损伤口腔、食道、胃和肠道黏膜。槟榔中含有槟榔碱，会刺激神经细胞，产生依赖性，突然戒断会引起兴奋，甚至引发心瘾，还可能会导致口腔癌。如果患者有恶性肿瘤的基础条件，吃槟榔的话，很容易刺激恶性肿瘤细胞的生长，容易导致病情的恶化和转移。作恶代表：槟榔果、含烟草的槟榔、不含烟草的槟榔。3.生冷食物化疗使用的铂类药物易产生神经毒性，遇冷会引发患者不适，导致手足麻木、疼痛，严重的可影响活动能力甚至偏瘫。因此在使用铂类药物时需忌口生冷食物。同时注意避免接触冰冷的物体，如冷水、钥匙、金属把手、金属龙头等，日常应戴手套、穿袜子，做好防护。此外，因为肿瘤患者的免疫力比较低，生冷食物容易对胃肠道造成刺激，出现腹部不适，影响到病情恢复，也不建议经常吃。作恶代表：冰水、冰镇水果、雪糕。4.酸菜酸菜是腌制蔬菜，其含有的亚硝酸钠严重超标，而亚硝酸钠是致癌物，可能引起癌症病情加重，即便是正常人，酸菜也需适量食用，不可过多食用。作恶代表：酸菜鱼、酸菜鸡、酸菜肉丝。5.青西红柿研究显示，西红柿在青绿色还没发育成熟的时候，会含有龙葵碱这样的毒素。这种毒素对胃肠道黏膜有较强的刺激性和腐蚀性，还对人的中枢神经有麻痹作用。有研究显示，人食入0.2克~0.4克龙葵碱即可引起毒性反应，导致呕吐、呼吸困难，甚至器官衰竭。建议肿瘤患者尽量不吃。6.花生2022年，英国利物浦大学的研究人员发现，癌症患者频繁食用花生可能会增加癌症扩散的风险。不过，癌症患者食用花生是否一定会促进癌症扩散呢？当然不是，关键在于食用花生的剂量。比如，美国的一项大型研究报告称，食用花生对癌症死亡率没有显著影响。在另一项研究中，食用花生对已患前列腺癌的男性的预后没有显著影响。因此我们可以得出结论。花生中的确存在少量的物质，可能会引起癌症患者的肿瘤扩散，但是其中的量过于稀少，并且可以被人体一定程度降解。如果癌症患者只是少量食用，自然是没有什么问题的。但是，基于严谨和科学考虑，我们仍然不建议癌症患者大量的食用花生。作恶代表：花生米、花生酱、糖霜花生。7.菠萝啤、甜米酒酒精以及含酒精的饮料为致癌物质，一点点的酒，包括红酒、啤酒、白酒等不同的种类，都不合适。喝酒以后的代谢产物乙醛，会升高包括口腔癌、咽喉癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等风险，所以如果是没有得癌症的健康人群，喝酒就容易升高罹患这些癌症的风险。如果已经得癌症正在接受治疗的患者，喝酒会让癌症更容易复发、转移、进展等，所以不管是什么样的人群，都不建议喝酒，尤其为肿瘤患者，喝酒只会让健康情况更差。作恶代表：白酒、红酒、啤酒、甜米酒。8.蜂王浆蜂王浆不仅有丰富的昆虫性激素，还有其他影响人体雌激素分泌的成分，比如脂肪酸，它能增加人体分泌雌激素的功能，因此不建议乳腺癌患者服用蜂王浆。另外，蜂皇浆、燕窝、雪蛤、紫河车（胎盘）含雌激素也较多，不建议乳腺癌患者吃。作恶代表：蜂王浆、蜂皇浆、燕窝、雪蛤、紫河车（胎盘）。9.糯米糯米属于难消化食物，恶性肿瘤的患者可以吃，但是建议少吃，因为接受放疗、化疗或者抗癌药物治疗的患者一般会出现一些副作用，如恶心、呕吐、腹胀等腹部的不适，吃糯米容易引起或者加重患者的症状，影响胃肠消化功能，导致患者出现便秘的症状，不利于患者病情的恢复。作恶代表：粽子、年糕、糯米南瓜饼、糯米饭。10.中式咸鱼中式咸鱼制作时需要用到高盐分，摄入人体之后可能会产生致癌物亚硝胺，世界卫生组织已经把中式咸鱼列为了致癌物。此外，腌制类食物一般含有亚硝酸盐和高钠，腌制类食物在腌制过程中会丢失大量的营养物质，并且含有大量的亚硝酸盐，属于致癌物，长期食用对身体不利，尤其是肿瘤患者应该尽量远离。作恶代表：咸菜、腊肉、腐乳。11.香肠香肠属于肉类加工食品，不仅热量高，添加的盐分也不少，而且含有防腐剂，你也不知道它到底通过什么制作的。有数据表明经常摄入加工肉会导致身体的患癌风险上升。每日摄入50g加工肉，会导致结直肠癌风险上升18%，同时还与胰腺癌、胃癌的发生存在关联。肿瘤患者或者普通人应该尽量不要吃这种加工食品，而是选择新鲜肉类来吃，而且如果食用的话，避免那些淀粉含量高的香肠。作恶代表：腊肉、卤肉、熏肉、火腿肠、培根、香肠、腊肠、牛肉干、肉罐头、牙签肉。12.油条、油饼等油炸食物油条、油饼等油炸食物的工序会使食材本身的营养遭到了破坏，肿瘤患者吃了除了过过嘴瘾没有任何营养价值，更重要的是，这类食物含有苯并芘等一级致癌物，普通人经常吃都会增加体内致癌物的含量，何况是身体出问题了的肿瘤患者，更应该多加注意。作恶代表：炸麻花、炸春卷、炸丸子、炸薯条、炸红薯、炸面包、炸鸡翅、芝麻球、炸鸡。写在最后癌症的发生是多种因素共同作用下的结果，不建议把“黑锅”甩给某种食物。不少美食都有一定的致癌、促癌可能性，但完全不让吃，岂不少了太多乐趣？偶尔适当地过过嘴瘾，也不必过于恐慌。然而，不同的患者，生存期和生存质量却大有不同。肿瘤患者养成健康的生活方式和饮食习惯十分必要，以下是国家卫健委发布的权威恶性肿瘤患者膳食指导原则，供大家参考：1.合理膳食，适当运动。2.保持适宜的、相对稳定的体重。3.食物的选择应多样化。4.适当多摄入富含蛋白质的食物。5.多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.多吃富含矿物质和维生素的食物。7.限制精制糖摄入。8.肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。

随着近年来规范化的手术和综合性的管理，胃肠道肿瘤不再是“不治之症”。手术除了关注通过有效去除肿瘤，维持胃肠道的正常功能，以满足基本生命需求。在术后，临床医生也越来越关注提升病人的生活质量和延长生命。那么今天我们来谈谈胃肠道肿瘤术后患者的饮食。一般来说，术后病人需要对饮食习惯进行必要的调整以帮助胃肠道功能的恢复。在恢复期过后，病人可以根据自身偏好选择健康饮食，没有严格的饮食规定。由于胃肠道肿瘤手术可能会缩短胃肠道的长度并进行消化道重建，术后早期的饮食需要进行适度调整。特别是胃癌病人，由于胃部已经被部分或全部切除，胃容量显著减少，同时胃肠道动力也在恢复中。因此，术后初期的饮食应该以少量多餐为主。如果在拔除胃管后没有出现恶心或呕吐等症状，可以先以少量流质食物开始，随后逐渐增加食物的量和进食的次数，最后逐渐过渡到全流质食物。大约在术后2周左右，可以逐渐过渡到半流质食物，如小馄饨，烂糊面等，并逐渐增加食物的质量和量。恢复较快的病人可以在术后2至3周内恢复正常的健康饮食，而全胃切除的病人则需要更长的时间来适应少量多餐的饮食方式。对于结直肠肿瘤的手术病人，由于手术并未涉及上消化道，因此术后饮食的恢复相对较快，术后胃肠道功能恢复情况也更佳。这些病人可以在术后3至4天内开始恢复流质饮食，然而为了防止吻合口瘘的发生，仍然建议病人循序渐进，约在两周后开始进食半流质食物。在饮食结构方面，我们强调的是健康饮食。病人应选择清淡的食物，避免油腻，多吃谷物和果汁，尽量避免食用辛辣或刺激性的食物。术后早期，病人可以适当减少食物纤维的摄入，选择细软、易于吞咽和消化的食物，并注意调整口味以适应个人偏好。随着肠道功能的逐步恢复，可以多吃水果和蔬菜，逐渐增加纤维的摄入，尤其是对于有便秘症状的病人，能保证正常的肠道蠕动。大部分病人在术后开始饮食后会出现腹泻的症状。这是正常的，无需过度担心。对于大部分病人，建议喝一些酸奶来调节肠道菌群；而对于一些乳糖不耐受的病人，则可以适当吃一些益生菌来调节大便情况。许多病人和家属非常关心术后的饮食，希望通过增强营养摄入来提高身体的免疫功能，以提高治疗效果。甚至经济条件较好的病人可能会选择进补“燕窝”，“冬虫夏草”，“人参”来“补身”。我们主张病人在术后适度补充营养，保证足够的蛋白质和热量即可。许多病人术后还需要进行化疗，这对肝肾功能都有着不小的考验，过早过分的“补身”可能会加重代谢器官的负担，一旦发生肝肾功能异常，耽误了规律化疗的进行，那就得不偿失了。让病人尽快回归正常的饮食生活，和家人、朋友一起用餐，从而恢复正常的社交活动，来摆脱疾病的心理负担，这更有利于病人的康复。除此之外，许多病人家属都存在一个认识误区，往往家属会认为“汤”的营养价值高。在管理病人时我们建议以“汤”来滋补身体是考虑到围术期也就是患者术后消化道功能尚未恢复，以“汤”养生的形式可以被病人接受。同时需注意的是汤里应该尽量少放油，鱼汤则不要先煎鱼。这是因为汤中的乳糜微粒反而会加重病人的消化负担，术后早期病人胃肠道功能还未恢复，过早地喝“油”的汤往往会导致腹泻。同时从营养学的角度来看，这并不科学，“汤”本身的营养价值并不高。虽然“汤”中含有一些氨基酸、核苷酸以及少量的矿物质和乳糜微粒，但大部分的蛋白质仍然留在肉里，汤里的蛋白质含量不足总量的10%，其他的营养成分如脂肪、脂溶性维生素、矿物质也大多留在肉里。同时，我们鼓励病人术后在可以耐受半流质后多吃肉，可以将肉剁碎、煮烂，使之易于进食和消化。尽管我们提供了以上的饮食建议，但我们也需要强调，胃肠道肿瘤术后病人的饮食应根据个人的状况进行调整，尽量避免食用难以消化的食物以及高脂食物。即使在恢复到正常饮食之后，也应保持少食多餐的习惯。

胃癌早期症状往往隐匿，容易被误认为是常见的消化不良或胃炎，导致延误治疗。因此，了解胃癌的常见症状，对于早期发现和治疗至关重要。1.全身症状:乏力、消瘦：无明显原因的疲乏、消瘦可能是胃癌早期征兆，可能是由于肿瘤消耗体内营养物质导致。贫血：胃癌可能引起慢性出血，导致贫血，表现为面色苍白、唇舌无华、头晕乏力等。2.消化道症状:上腹部不适：表现为腹部饱胀、隐痛、烧灼感等，常与饮食无关。消化不良：食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等，可能是肿瘤影响胃部正常消化功能所致。大便发黑或大便潜血阳性：提示胃部出血，可能是胃癌的征兆。上腹部疼痛：是胃癌最常见的症状，早期可能表现为间歇性隐痛，逐渐发展为持续性疼痛。并非所有出现上述症状的人都一定是胃癌，但也应提高警惕，及时就医检查。以下人群属于胃癌高风险人群，更需定期进行胃镜检查：年龄≥40岁幽门螺杆菌感染慢性萎缩性胃炎胃癌家族史胃息肉高盐饮食吸烟、酗酒早期发现、早期治疗是提高胃癌治愈率的关键。如果您出现上述任何症状，请务必及时就医，在医生的指导下进行诊断和治疗。

胃癌也可以见于年轻人，尤其是那些从小就有幽门螺杆菌感染、胃粘膜呈鸡皮样改变的病例，可以在20～30岁左右就出现印戒细胞癌。本例是一位25岁男性，常规胃镜检查，发现球部有陈旧溃疡疤痕，胃窦轻度萎缩，考虑既往有幽门螺杆菌感染，发现胃体下部小弯近胃角处有一直径约0.3cm左右的褪色灶（国产开立内镜），当时我考虑大概率是萎缩灶，极小概率是印戒细胞癌。活检病理提示印戒细胞癌。

引言：胃肝样腺癌(HAS)是一种罕见的特异性腺癌，起源于胃粘膜，其组织学特征与典型的肝细胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。临床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易发生早期转移，尤其是淋巴结、肝、肺转移。研究表明，该类患者的预后较普通胃癌和产AFP胃癌患者差。然而，目前临床对HAS的治疗通常参考普通腺癌，并没有针对HAS的标准统一治疗方案。研究表明，根治性手术可以改善HAS患者的预后，而辅助治疗对HAS患者的有效性尚未可知。为进一步探讨辅助治疗在HAS中的价值，来自福建大学团队使用国家多中心数据进行了回顾性分析，相关研究成果于2023年7月发表于 EuropeanJournalofSurgicalOncology 上。研究结果1. 临床病理特征本研究共纳入239例患者，其中辅助化疗（AC）组127例，非辅助化疗（NAC）组112例。AC组肿瘤小于5cm的患者比例明显低于NAC组(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。两组患者在年龄、性别、BMI、术前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新辅助化疗、肿瘤位置、脉管侵犯(LVI)、神经侵犯(PNI)、组织学类型、pT、pN、pTNM分期、术后并发症等方面均无统计学差异。在接受AC治疗的患者中，氟尿嘧啶联合铂类（FP）组87例，其他组40例。其他组PNI患者比例显著高于F-P组。另外，其他组发生淋巴结转移的患者人数低于F-P组。 2.胃肝样腺癌患者预后影响因素整组患者的中位随访时间为36.7个月(IQR18.2-61.2个月)。整组患者1年和3年OS分别为83.3%和61.2%。1年和3年全组患者无复发生存率分别为72.2%和56.5%。AC组和NAC组1年和3年生存率无统计学差异(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。两组RFS差异也无统计学意义(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根据病理分期进一步分层分析，AC组与NAC组在I-III期的OS和RFS差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析表明,术前CEA水平,脉管癌栓，神经侵犯，pT,pN与HAS患者总体生存相关(P<0.05)。然而,辅助化疗与否与RFS和OS无关(P>0.05),术前CEA水平，脉管癌栓，神经侵犯和pN与患者RFS相关(均P<0.05)。多因素分析进一步证实术前CEA水平，神经侵犯及N分期是影响HAS患者OS和RFS的独立危险因素。3.胃肝样腺癌复发转移模式随访期间91例(37.1%)复发。中位复发时间为9个月(IQR:5-18.9月)，平均复发时间为12.8个月。91例复发患者中，85.7%在2年内复发，为98.9%的患者术后5年内复发。在NAC组中，3.6%的患者有局部复发，和38.4%的患者有远处转移。在AC组中，7.9%的患者有局部复发，35.4%的患者有远处转移。两组患者发生腹膜转移、血液转移(包括肝、肺、骨等)和淋巴结转移的比例相似(均P>0.05)。虽然NAC组和AC组的平滑危险曲线交叉，但AC组的峰值复发时间较晚(AC组与NAC组:5.9个月VS4.7个月)，且峰值危险率较低(AC组与NAC组:0.032个月VS0.038个月，P=0.987)。在<5周期组中，20例(35.1%)患者在随访期间复发。中位复发时间为8个月(IQR:4-20个月)，平均复发时间为12.8个月。20例复发患者中，85%在2年内复发，术后5年内均复发。≥5个疗程组，19例(31.6%)患者在随访期间出现复发。中位复发时间为9个月(IQR:6-15个月)，平均12.5个月。19例复发患者中，84.2%在2年内复发，术后5年内均复发。两组患者局部复发、腹膜转移、血液转移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴结转移的比例相当(均P>0.05)。图3b显示，<5个周期组的峰值复发时间早于≥5个周期组(<5个周期组VS≥5个周期组:4个月vs.5.2个月)，且峰值危险率更高(<5个周期组VS≥5个周期组:0.032和0.028,P=0.260)。FP组在随访期间复发31例(35.6%)，中位复发时间为9个月(IQR:7-18个月)平均13.7个月。31例复发患者中，2年内复发的占83.9%，术后5年内均复发。其他组随访期间有15例(37.5%)患者复发，中位复发时间为6个月(IQR:4-16个月)，平均复发时间为11个月。15例复发患者中，86.7%的患者术后2年内复发，术后5年内均复发。两组复发转移部位不同的患者比例相当(均P>0.05)。图3c显示，FP组复发高峰时间晚于其他组(FP组相对于其他组分别为6.4个月VS3.6个月)，FP组复发高峰危险率较低(FP组相对于其他组分别为0.028VS0.036,P=0.266)。研究结论：目前的辅助治疗方案可能并不能改善胃肝样腺癌患者的总体预后。参考文献：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.