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王海涛主任医师 常州市第一人民医院 胃肠外科 目前国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌。胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(贲门、胃体、胃窦)。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。显微镜放大观察癌细胞有多种类型如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经正规治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈,而中晚期胃癌患者,治疗后5年生存率仅20-30%。因此,早期诊断是提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距相当大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群,就是指患胃癌的危险性较高的人群。目前比较肯定属于胃癌高危人群的是:1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌; ②胃间变则癌变机会多; ③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。7、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。胃癌的症状: 早期胃癌70%以上患者毫无症状。上腹部饱胀感常为进展期胃癌最早症状,有时有嗳气、返酸、呕吐。与消化不良或胃炎相似。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。胃癌的诊断:1、实验室检查:目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物,CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。2、器械检查:胃镜检查,可鉴别良恶性溃疡,确定胃癌的类型和病灶范围。发现胃溃疡或萎缩性胃炎,并行病理活检诊断胃癌组织学分型。但胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。腹部CT(平扫+增强)可显示胃癌累及胃壁的范围、淋巴结转移情况、与周围组织的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。PET-CT扫描(正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备)对判断是否是胃癌约有80%以上的准确性(印戒细胞癌和粘液腺癌准确性约50%),并可了解全身有无转移灶,没有痛苦,但费用昂贵。术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃癌复发。2012年10月10日 5439 0 0
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赵翔宇主治医师 新乡市中心医院 普瘤外科 胃癌是常见的恶性肿瘤之一,在我国,其发病率居恶性瘤的第2位,死亡率居各种癌症的首位。全国年死亡率男性为20.93/10万人口,女性10.16/10万人口,男女之比为2.5~3比1。胃癌可发生在任何年龄,大多在40~69岁之间。由于胃癌病情发展较快,如出现症状后不进行手术治疗,90%以上的患者均在一年内死亡。近年来随着手术方法的改进和综合治疗的应用,胃癌的治愈率有所提高,但大多数报道的5年生存率仍在20%~30%。胃癌的发病原因确切的发病原因至今不清楚,可能有关的因素有:1.遗传因素:胃癌有家庭集聚性已为一些研究所表明,主要与血缘关系(如父母和兄弟姐妹)有关,其次才是共同生活史。2.胃部疾患:胃部某些疾病如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生等,有学者认为此类疾病有可能是癌前病变。3.饮食习惯:胃癌高发区居民多吃烟熏的肉干、咸鱼、鱼露和蟹浆等高盐食物,已证实高盐对胃癌的发生和发展有促进作用。喜吃热烫饮食、进快食,三餐不定时和喜吃熏腌饮食等都有可能引起胃粘膜的损伤,而成为胃癌的发病诱因。4.亚硝胺类化合物:由于亚硝胺类化合物有很强的致癌性,动物实验已证明可诱发胃癌,而该化合物的前身——二级胺及亚硝酸盐在自然界中分布很广,并且可以在适宜的酸度(如胃内的酸性环境)或细菌的作用下合成亚硝酸类化合物,所以亚硝酸类很可能是人类胃癌的致病因素之一。新鲜蔬菜如果放置几天,亚硝酸盐含量会急剧上升;蔬菜做熟后含亚硝酸盐不多,但隔夜后其含量就会明显升高,特别是大白菜,所以最好不要总吃剩菜;另外买的腊肉等熟肉食里面亚硝酸盐含量也较高。 胃癌的常见症状早期胃癌多无明显的症状,随着病情的发展,可逐渐出现一些不适,但即使晚期病人,症状也多种多样,酷似胃炎或胃溃疡的症状,如:上腹痛或饱胀不适,消瘦,食欲减退及呕吐、呕血或黑便最常见,部分病例消化道症状不明显,而以腹部肿块或转移灶的病状为首发症状。哪些人群需要警惕胃癌的危险1.原因不明的食欲不振,上腹不适,消瘦特别是中年以上患者。2.原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。3.原有长期慢性胃病史,近期症状有明显加重者。4.中年人既往无胃病史,短期出现胃部症状者。5.已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者,应有计划地随访,定期复查。通常每半年至一年应做一次胃镜检查。6.多年前因胃良性疾患做胃大部切除,近期又出现消化道症状者。7.上腹压痛,饱满,紧张感或触及包块者。8.锁骨上窝淋巴结肿大。有上述症状的病人,请您及时就诊,以免延误病情,失去治疗机会。胃癌的治疗根治性手术切除肿瘤是最重要的和唯一可能治愈的治疗方法。根据肿瘤部位及生长、浸润情况,可选择做胃大部切除术(即保留1/4左右的胃组织)或全胃切除术(切除全部胃,食管与空肠吻合)。在此基础上辅助以化疗、免疫治疗等方法。无论采取哪种手术方式(保留或不保留部分胃),术后经过适当的调理和恢复,患者都可以逐渐恢复正常进食的质和量。胃癌的预后前面提到胃癌的5年存活率通常仅为20%-30%,指的是全部胃癌的总体水平。由于缺乏对胃癌的重视,部分患者就诊时已为晚期胃癌,预后极差,这部分病人几乎很少存活五年以上;而早期胃癌(肿瘤细胞仅浸润至粘膜层)的术后五年存活率可高达90%以上,但这部分患者通常没有任何症状,极难发现,即使在美国也仅有10%-15%的胃癌能被早期诊断;进展期胃癌经过手术根治性切除后,五年存活率一般在15%-50%不等,取决于肿瘤浸润程度、恶性度差异以及手术根治程度等因素。因此,早期发现、早期治疗是提高胃癌存活率的唯一保证。2012年10月03日 7625 0 0
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汪涛主治医师 南京市第一医院 介入血管科 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。(一)临床表现胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查1.内镜检查(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。3.实验室检查(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值, 应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。2012年08月20日 9818 0 0
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刘景洲主治医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 NCCN即美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network),是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新,“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议,改善和提高肿瘤治疗水平”。2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作,推出NCCN中国版。新近2011年第一版NCCN胃癌指南推出,笔者以本文作一解读,以飨读者。2011年第一版指南的修订较为广泛,调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则以及随访等。值得注意的是,本次修订着重强调新版TNM分期的采用,增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。自1977年第1版发布以来,TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。自2010年起,美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)的第7版TNM分期标准颁布实施,与2002年第6版TNM分期相比,新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整,主要内容包括如下及表。TNM分期:(1)将原T1N1(3~6)M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期;(2)将原T2aN1(1~2)M0由Ⅱ期改为ⅡA期,原T2bN1(3~6)M0由Ⅱ期改为ⅢA期,原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期;(3)将原T2bN2M0/T3N1(3~6)M0由ⅢA期改为ⅢB期;(4)原ⅢB期调整为ⅢC期;(5)原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期,新Ⅳ期仅包括M1。新版分期发布后,有不少学者从不同角度进行验证。Qiu等对1000例胃癌患者进行回顾性分析,发现第七版NCCN分期在预测5年生存率方面较第六版没有优势。Ahn等对9998例胃癌患者,使用两种分期标准,第七版分期中每一期5年生存率都存在统计学差异;进一步对比T2和T3、N1和N2的病例,发现5年生存率均存在统计学差异;在第六版中处于同一期的病例,采用第七版重新分期,也发现存在5年生存率的差异。我们认为第七版分期对于胃癌分期和预后判断更加细化、准确。但相应治疗策略的调整尚需进一步探讨。毋庸置疑,本次分期的更新更加体现了个体化治疗的趋势。 在第七版分期中,对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进行了修订:根据肿瘤侵犯深度(T),淋巴结情况(N),远处转移(M)和肿瘤分化级别(G)进行综合分期。 T分期 (1)Tis由旧版的上皮内癌修改为重度非典型增生或上皮内癌。(2)T4,即肿瘤侵犯临近结构,细分为T4a和T4b。T4a指肿瘤侵犯临近结构,可以切除,例如侵犯胸膜、心包或纵隔。T4b指肿瘤侵犯临近结构,无法切除,例如侵犯主动脉、椎体或气管。 N分期 区域淋巴结定义为颈部淋巴结到腹部淋巴结之间的食管周围淋巴结。N0为无淋巴结转移,N1为1~2枚淋巴结转移,N2为3~6枚淋巴结转移,N3为≥7枚淋巴结转移。 M分期 M0定义为无远处转移,M1定义为远处转移。 组织学级别 G1为高分化,G2为中分化,G3为低分化,G4为未分化。 分期 0期(TisN0M0G1),ⅠA期(T1N0M0G1~2),ⅠB期(T1N0M0G1~2,T2N0M0G1~2), ⅡA期(T2N0M0G3), ⅡB期(T3N0M0, T1~2N1M0), ⅢA期(T1~2N2M0,T3N2M0,T4aN0M0),ⅢB期(T3N2M0),ⅢC期(T4aN1~2M0,T4bM0,N3M0),Ⅳ期(M1)。 值得注意的是,第七版分期中胃食管结合部腺癌的分期放在食管癌部分,显然会引起较大争议。东西方胃食管结合部腺癌的差异及亚型分布不同,病因也有较大差异,值得进一步研究。食管鳞癌的分期引入了分化程度(G),提示对肿瘤生物学特性的关注及今后肿瘤分期的趋势将会朝向分子分型的趋势发展。增加了内窥镜的内容,中国尚不宜过于积极开展在2011年第一版NCCN指南中,强调了内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。在诊断方面,内窥镜可以确定肿瘤的位置和大小,使用内窥镜钳取活检送病理来明确诊断。对于早期胃癌,内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下切除术(ESD)是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式,现在已经成为治疗早期胃癌的选择之一。超声内镜可以确定肿瘤的侵犯深度(T),发现胃周肿大淋巴结(N),是治疗前分期的重要检查方法。通过超声内镜下细针穿刺活检还可以确定有无淋巴结转移。对于早期胃癌,超声内镜是确定能否实施EMR或者ESD手术的必要检查。对于出血、梗阻的肿瘤患者,可以使用内镜金属支架置入术、经皮内镜胃造瘘术等治疗方案,已经占据了与传统外科手术治疗同等重要的位置。内窥镜在胃癌治疗后的随访中也有重要作用,通过定期内窥镜检查,可以及时发现胃黏膜的异常改变,发现肿瘤复发,同时使用超声内镜,可以大大提高其敏感性。虽然在2011年第一版指南中推荐内窥镜进行分期和治疗,但是我国目前早期胃癌比例很低(不到20%);超声内镜以及超声内镜下穿刺活检在我国也没有广泛开展。考虑到目前我国胃癌发展现状,中国专家并不推荐过于积极的内窥镜分期和治疗。首增病理学检查和HER2检测在2011年第一版NCCN指南中,首次提出了病理学检查、报告的规范形式、放化疗治疗效果的评估方法和 HER2检测的方法和相关的判定标准。 本指南中增加的新内容,将在下文中进行详述手术切除标本的病理报告格式 内镜下黏膜切除标本 病理标本报告应包括大体类型、组织学类型、分化程度、侵犯深度、血管侵犯、肿瘤边缘情况等。指南中还特别指出肠型肿瘤HER2阳性表达率较高,因此区分肠型和弥漫型肿瘤对于治疗是有指导意义的。但是,Lauren分型比较主观,没有明确的定义,且在亚洲并未广泛采用。所以,Lauren分型的确定存在一定困难。胃切除标本(未行术前放化疗) 病理报告包括EMR切除标本的内容,还要包括肿瘤中心与胃食管交界部的关系,肿瘤是否跨越胃食管交界部,切除淋巴结和阳性淋巴结数目,强调切除淋巴结个数不少于15枚,以免产生分期偏倚。指南中提到要区分位于近端胃和跨越胃食管交界部的肿瘤,目的是两种肿瘤需采用不同标准进行分期。胃切除标本(已行放化疗) 病理报告除应包括上述内容,尚应包含放化疗效果的评估。如果放化疗以后肉眼未见明确肿瘤存在,必须充分、多点取材确定肿瘤位置。治疗效果评估在本版指南中,首次提出了评估放化疗治疗效果的标准。指南推荐采用一种在直肠癌中广泛使用的判定方法,并指出较大的非细胞性粘液池的出现,不应当认为是肿瘤残存的表现。具体评估方法是:肿瘤退化级别(TRG)分为0~4级。0级是完全反应,未见肿瘤细胞;2级是中度反应,单个细胞或小团肿瘤细胞残留;3级是微小反应,残余肿瘤部分纤维化;4级是弱反应,大量肿瘤细胞残留,对治疗没有反应或反应微弱。HER2检测方法和判定在本版指南中,建议不能切除的局部进展期胃癌、复发或转移性胃或胃食管结合部腺癌,考虑使用曲妥珠单抗治疗,具体检测标准和判定方法采用ToGA试验中的采用方法。ToGA试验共有3807例进展期胃癌或者胃食管结合部癌患者进入筛查,其中HER2阳性患者584例,实验组采用曲妥珠单抗联合化疗治疗(5-FU、顺铂、卡培他滨),对照组仅用化疗治疗。初步结果显示试验组患者的中位生存期从11.1个月延长至13.5个月(P=0.0048, 95%CI 0.60~0.91)。进一步对比研究发现,对于HER2免疫组化为(+++)/(++)的患者,曲妥珠单抗治疗效果更好。因此,本指南中推荐采用免疫组化的检测方法来检测HER2表达情况。具体判定标准:对于手术切除标本,0为无反应或10%细胞胞膜染色微弱,(++)为>10%肿瘤细胞胞膜完整(基底膜侧)弱到中度染色,(+++)为>10%肿瘤细胞胞膜完整(基底膜侧)中到强度染色;对于活检标本,0为在任何细胞中均无反应,(+)为细胞团微弱染色,(++)为细胞团完全(基底膜侧)弱到中度染色,(+++)为细胞团全(基底膜侧)强度染色。判定标准为0和(+)判定为阴性,(+++)判定为阳性,(++)需要加做FISH,才最终确定HER2的表达情况。 胃癌检查方面 新版指南推荐用超声胃镜判断新辅助化疗的效果。对于早期胃癌患者,在进行ESD或EMR手术之前,必须行超声胃镜来判定肿瘤侵犯深度和淋巴结情况。不建议将PET/CT作为常规检查手段,但是对于怀疑有远处转移又无明确影像学证据的病例,可行PET/CT检查。而对于有远处转移的胃癌患者,ToGA试验证实应该行HER2检测并接受曲妥珠单抗治疗。因此,我们也推荐有远处转移的病例应行HER2检测。 幽门螺杆菌(Hp)的处理方面 本版指南删除了关于幽门螺杆菌检测的内容。但是在我国,中华医学会消化病分会Hp学组于2001~2004年在全国进行了一项涉及全国19个省市39个中心的大规模Hp流行病学调查,我国Hp的现症感染率范围42%~64%,平均为55%,但存在很大地域差异。感染率最低的地区是广东省,为42%,Hp感染率最高地区是西藏喇嘛为90%。Hp与远端胃癌的发病率存在较强相关性,与近端胃癌也有一定的关联,因此,有必要引起从事胃癌诊治人员足够的重视。 术前新辅助治疗领域 以紫杉醇联合放疗的术前放化疗推荐用于无法切除或无法耐受手术的患者。回顾以往的研究,美国RTOG9904研究术前以紫杉醇和5-FU联合放疗治疗,病理完全缓解(PCR)率可达26%,D2手术切除率和R0切除率分别为50%和77%,其治疗安全性也得到肯定。近期Stahl等进行Ⅲ期临床试验,对比术前化疗和术前放化疗治疗效果的差别。研究显示,对于食管或胃食管结合部腺癌,术前放化疗组比单纯术前化疗组PCR率更高(15.6% vs. 2.0%),放化疗组的3年生存率也有优势(47.4% vs. 27.7%,P=0.07)。但是目前对于术前放化疗的意见还不一致。 术后辅助治疗领域 2011年NCCN指南增加了术前未行新辅助治疗的情况下,术后辅助治疗的治疗指南。并指出进展期胃癌(T2以上或N+),术后可以行紫杉醇联合放疗的治疗方案(Ⅰ级证据)。对于术前未行新辅助治疗的病例,指南中没有推荐使用ECF方案进行辅助化疗;而术前接受过治疗的病例,本指南建议可以使用ECF或改良方案进行辅助治疗(Ⅰ级证据)。亚洲国家学者主张进展期胃癌行根治性胃癌术后应行S-1单药化疗。日本ACTS-GC研究结果显示,亚洲患者接受D2胃癌根治术后,联合S-1辅助化疗,可以有效延长生存期,3年生存率从单纯手术组的70.1%可以提高到80.1%。最新随访数据显示,S-1单药辅助化疗可以提高胃癌术后患者5年生存率。 外科治疗领域 腹腔镜探查的作用受到重视。本版指南中建议T3或淋巴结阳性的肿瘤患者考虑行腹腔镜探查确定分期,并同时行腹腔冲洗。如果发现腹腔冲洗液细胞学检查阳性,则分期为M1,提示预后较差。但是,目前腹腔镜探查费用较高,在我国开展腹腔镜探查的中心也不多。因此,进展期胃癌常规腹腔镜探查存在一定困难。腹腔镜探查的同时规范腹腔冲洗的方式也有待于进一步确定。对于局部转移和广泛转移是否采用同样的冲洗方式,冲洗液进行细胞学检查还是有其他标志物,这些都需要进一步的研究来规范腹腔冲洗的方式。姑息治疗后再分期方面 对于无法手术或者不能耐受手术的病例接受姑息治疗后,需要进行重新分期,我们认为除了常规行胸片、腹部CT和血液学检查以外,还建议行超声内镜,女性患者需行盆腔超声;如果怀疑有M1,行PET/CT检查。 放疗领域 NCCN指南增加了调强放疗的治疗方式,调强放疗的使用可以在保证靶病灶接受足够放疗剂量的基础上,尽量避免其他组织器官的损伤。但是,必须要慎重设计放疗计划,才能达到预期的治疗效果。 综合治疗领域 本版指南提出食管和胃食管结合部腺癌、鳞癌和胃癌的化疗方案可以通用。但是这一观点我们并不完全同意。考虑到胃食管结合部腺癌和鳞癌存在许多不同点,我们并不认为两种肿瘤可以使用通用的化疗方案。另外,卡铂在胃癌治疗中的作用也缺乏有力的证据证实。因此对于胃癌综合治疗的最佳方案,我们还需要进一步的试验和研究。 最佳支持治疗领域 其目的是预防和减轻患者的病痛,并使患者尽可能获得最佳的生活质量,对于胃癌患者来说,合理的干预措施可能延长其生存期,因此已成为胃癌治疗中非常重要的组成部分。本版指南在吸收相关研究的最新进展的基础上新增“胃癌最佳支持治疗原则”,从而对指南中提及的最佳支持治疗给出了具体的推荐。 出血的处理 本版指南尤其强调了多学科联合的综合支持治疗的重要性。而对于梗阻的患者,内窥镜下放置自扩性金属支架(SEMS)被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置,一项系统性回顾分析表明对于预期寿命较短的患者SEMS可获得更有利的结果,而胃空肠吻合则更适于预期生存期较长的患者。2012年04月29日 4702 0 0
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2012年03月19日 2138 0 0
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马恩陵主任医师 北京协和医院 临床营养科 四、放射治疗用放射线,如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束杀伤癌组织的手段,称为放射性治疗(放疗)。虽然放射线更易损伤癌细胞,但也损伤正常细胞,造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应(治疗后不久就产生)有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制、皮肤发红起皱干燥稍黑等,大部分都不严重;晚期(或长期)并发症可能需几个月或几年才逐步显现出来,但通常是永久性的,包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔,但随放疗设备和技术进步,损伤范围和程度在缩小。与化疗不同的是,放疗只会影响癌灶及其周围部位,不会影响全身。现有技术主要包括体外的常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。三维适形放疗或调强放疗等先进技术可更好地保护周围正常组织,提高放疗耐受性。 由于胃腺癌对放射线敏感性低,单独放疗效果不佳,在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗(即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛)等四种。术前放疗(或放化疗)主要针对预计不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;术中关腹前可在可疑部位留置体内放射性粒子;术后放疗(或放化疗)主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌或R1/R2切除者;姑息性放疗针对局部区域复发和/或远处转移、骨转移引起疼痛者。据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%~2.5%。 国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。在欧美,有III期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。 胃癌放疗在国内研究和应用较少,主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D2清扫,这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少,缺乏说服力。五、中医治疗无法切除或复发的胃癌,若放化疗无效,可行中药治疗。虽不能缩小癌灶,有些患者可有生活质量改善,少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效,有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差,基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效,尚需更多高级别临床研究。六、支持治疗旨在预防、减轻患者痛苦,改善生活质量,有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流(PTCD)或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架,可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时,可请放射科医师试行血管栓塞止血。七、综合治疗由于各种疗法均有局限性,为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率,临床医师一直在进行各种疗法综合应用,并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好,已取得不少进展,但还远远不理想。术后复查当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访,目的是监测复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查项目。随访频率为术后3年内每3-6月1次,3-5年每6月1次,5年后每年1次。胃镜检查每年1次。复查就诊时,应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件,若在手术医院复查,则院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x 线上消化道钡餐造影,CT片,B超检查报告单等一起携带。饮食与注意事项一、术后饮食需结合对饮食耐受情况及胃肠容量酌情调整进食量及种类、进食间隔和次数。术后初期一般采用特殊途径供给营养,如静脉营养或肠内营养。术后3-4天排气、胃肠功能恢复后,可渐进食,通常应循以下原则:1、少食多餐:因术后接纳食物的空间明显缩小,每餐食量也不能多,只能少食多餐才能满足机体对营养的需求,以每天8~10餐开始为宜,术后1月左右逐渐改为5-6餐,3-6个月后逐渐改为3-4餐。因各人情况不同,没有绝对标准,主要根据食后是否不适来决定每次进餐量和间隔时间。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。由于患者短期内并不习惯小胃或无胃的状态,往往容易按术前习惯吃喝导致胀满难受、胃排空障碍、甚至吻合口开裂,所以千万不可暴饮暴食。2、多食蛋白质丰富食物:术后初期应按照无渣清流食、少渣流食、半流食、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂、奶、蛋白粉为宜。半流食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物;动物性蛋白最好来源是鱼类,也可食蛋羹、酸奶;植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后,应多食蔬菜、水果。3、少食甜食和脂肪:应避免摄入大量过甜食物引起不适。脂肪供能不超总能量35%,少食畜肉脂肪,应食易消化吸收的脂肪,如植物油、奶油、蛋黄等。4、食物禁忌:(1)忌食冰冷、过烫食物;(2)忌辛辣刺激性强的调味品;(3)忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料;(4)避免过于粗糙食物,如油炸食物。5、预防贫血:胃癌次全切除尤其全胃切除后,易发生缺铁性贫血,因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。6、细嚼慢咽:术后胃研磨功能减弱,对于较粗糙不易消化的食物,应细嚼慢咽。二、放化疗期间饮食增强营养可使癌细胞生长,活跃生长的癌细胞更易被放化疗损伤,因此放化疗期间应该增加营养摄入,宜补充高蛋白质食品。若食欲不振、恶心呕吐,可(1)增加开胃食品,如山楂、萝卜、香草、陈皮等,(2)少食多餐(化疗前可不吃),(3)冷食,(4)更换食谱,改变烹调方法,(5)食物要比较熟烂便于消化吸收,(6)多吃维生素含量高的生拌凉菜和水果。实在难以进食者应给予肠内营养或静脉营养支持。三、注意事项1、生活调理:应环境良好、生活规律、劳逸结合,忌疲劳(易致免疫力下降、生存期缩短)。2、心理调理:(1)早期者治愈率很高,不必紧张悲观。晚期者也不要太悲观烦恼,因不但改不了事实,且只能让免疫功能进一步低下,不利延长生存期。若抱着“比上不足比下有余”、“多活一天就多赚一天”的心情,做一些热爱的事情(旅游或是各种体力消耗不大睡眠影响不多的事)、吃一些能让心情舒畅的美食等,就可能使心情变好或至少阵发性变好,这都能使专杀癌细胞的淋巴细胞等免疫力增强,这是最天然的生物疗法。(3)在饮食上不必过多忌口(尤其生存期不长者),只要无不适,想吃就吃;过多忌口会加重精神负担、免疫功能会受抑。预后1981年全国胃癌协作组总结9602例作了各种手术治疗的胃3、5年生存率分别为32.6%及20.8%。近年来随诊疗水平进步,Ⅰ、Ⅱ期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下:Ⅰ期(或T1)约90%;Ⅱ期(或T2)约70%;Ⅲ期(或T3)约30%;Ⅳ期(或T4)约10%。韩国2011年报道:N0、N1、N2、N3a、和N3b,5年生存率分别为89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。60岁以上术后效果较好,30岁以下预后很差。远端预后较好,近端及广泛者预后差。大于4cm者预后差。弥漫的比局限的差,低分化的比高分化的差。进展期胃癌若术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶,则术后生存期较短。若有大量腹水,或全身广泛转移,则生存期多仅为3-6个月。预防首先,预防胃癌发生,减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素,降低发病率。其次,早发现、早治疗。应注意身体不适变化,定期胃镜检查,一旦发现早期胃癌,尽早手术,可延长生存期、增加治愈率。第三,在治疗胃癌时,要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。【笔者观点】 胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益?这是医学的最终目的。但目前在很多疗效不甚明朗的情况下,医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异。 医师追求诊疗手段和疗效的任何一小点进步和创新,而对患者及家属因此承受的身心痛苦、奔波劳累及高昂费用可能体会不深。 患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量,在经济、时间和精力上可承受;若达不到,则最好的效果是放弃治疗,免得花钱买罪受。 目前,在延长生存期方面,各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花;化疗效果虽不佳,疗效也算排第二位;因此当重点关注这两种疗法。(一)胃癌的手术治疗1、根治性切除术:癌灶较容易切除,但周围可能有癌转移的淋巴结是导致术后复发、影响生存期的主因。故重点当扩大清扫可能已有转移或有微转移的淋巴结范围。 只有第一次手术可最有效地清除大量淋巴结、副损伤少。由于很多淋巴结都沿着大血管分布,彻底清扫淋巴结的难度大、风险高,不同医师的“根治性清扫”程度实际相差很大,术后复发率、复发早晚、生存期、生活质量相差也很大,故首次手术当争取有经验的医师清扫。手术质量高低,有水平、责任心和耐心强的病理科医师是判官。一般可看病理报告是否有:癌灶的近、远端切缘是否无癌细胞,清除了哪些部位各多少淋巴结及有多少淋巴结有癌转移,至少当清扫16枚以便分期。不应简单看手术记录和手术时间。手术时间增加3-5小时,患者手术风险、术后恢复相差不大,但生存期可能延长2-5年,甚至治愈。2、姑息性切除术:凡胃癌已有淋巴结广泛转移融合成团难以清扫、肝转移、严重侵犯周围多脏器、腹膜转移、全身多处转移时,手术已难以延长生存期。故若此时患者尚没有大量腹水、尚未到恶液质等终末期,同时有癌灶梗阻或持续出血时,仅行引起症状部分的胃或全胃切除(不追求R0切除)、也不做淋巴结清扫,就属于姑息性切除术;可改善生活质量、避免潜在大出血或癌灶溃烂穿孔而缩短生存期。所以,若手术风险不太大,还是应试行姑息性切除术。(二)胃癌的化疗由于胃癌细胞高度不同的个体行为,相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前,临床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪些药物高度敏感技术。多数研究示化疗和靶向治疗有效性仅30%左右,忍受用药4-6个月的痛苦及昂贵药费,仅换来生命延长1-4个月。 术前这些疗法可能使对化疗无反应但尚可勉强切除的患者病情加剧至难以切除。若致病灶无法切除、生存期缩短,则得不偿失。笔者认为,在有相关检测技术前,(1)术前评估尚可勉强切除者,应尽早手术并术后化疗,可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命;(2)术前评估切除可能性极小者,行术前化疗以观察是否缩小至可切除;(3)术前评估切除可能性极高者,若即使癌灶自由发展3个月也不会影响手术疗效,可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效,以便术后继续应用或更换;(4)若经济条件好,术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查[5],若癌灶SUV值下降超过35%,可继续接受12周化疗,否则应手术、更换方案或放弃化疗。是否值得在不能根治或复发的晚期患者中应用最好的化疗药,取决于患者及家属的心里、社会人际关系方面的需求。若是亲情、友情难割舍、求生欲极强、多生存1-4个月可获得各种难以割舍的重要利益,且愿忍受用药痛苦和费用,才应考虑。参考资料1. 陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析. 中国肿瘤, 2011;20(3):162-1692. Smith DD, Schwarz RR, Schwarz RE. Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J Clin Oncol. 2005;23(28):7114-71243. Kodera Y, Fujiwara M, Ito Y, et al. Radical surgery for gastric carcinoma : It is not an issue of whether to perform D1 or D2. Dissect as many lymph nodes as possible and you will be rewarded. Acta Chir Belg, 2009;109, 27-354. Liu TS,Wang Y,Chen SY,et,al. Anupdatedmeta-analysisofadjuvant chemotherapyaftercurativeresection forgastric cancer. Eur J Surg Oncol.2008; 34(11):1208-12165. Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N, et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol, 2004, 22(14):2774-27802012年03月14日 7152 7 4
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马恩陵主任医师 北京协和医院 临床营养科 目录:概述高危人群发病机制症状诊断鉴别诊断分期系统治疗术前须知术后复查饮食及注意事项预后预防专家观点参考文献概述胃的外形与挂着的弯辣椒相似(弯向右侧),上端是胃的入口称为贲门,下右端为胃的出口称为幽门,上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦,右侧较短称为胃小弯,左侧较长称为胃大弯,向腹壁的一面称为胃前壁,向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外(或称从浅到深)由胃粘膜层(主要为粘膜上皮细胞)、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。胃的主要功能:(1)储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物;(2)分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物;(3)产生促进红细胞成熟的内因子(缺乏后易出现贫血)。胃的邻近结构包括:贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃中下部下方的横结肠、胃小弯/幽门/贲门右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后侧的脾脏、胃底上方的膈肌和肝左叶、胃前方的腹壁、胃底体交界后方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。 恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态,如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌(为慢性胃溃疡癌变)。显微镜放大观察癌细胞有多种类型(组织学分类),如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异,因此,虽都称为胃癌,即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的,但个性仍有很大差异,目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。全球每年新发胃癌100余万,中国占42%,死亡约80万,中国占35%,是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一,发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示[1]:2007年,在我国前10位癌症中,(1)胃癌发病率为第二位(城市男性为第二位、城市女性为第四位,农村男性女性皆为第一位),死亡率为第三位(城市男性女性皆为第三位,农村男性女性皆为第一位);(2)发病率和死亡率的男女之比均为2比1;(3)农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍;(4)死亡/发病比率(相当于患病后的病死风险)为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高,发病的高峰年龄在50岁~80岁,但已逐年呈现年轻化趋势,胃癌中19~35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。我国胃癌高发区为:与饮食习惯有关的山东、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等地;与地质水质有关的如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地。目前国人死因1/4是癌症,癌症死因的1/4是胃癌,在消化系统恶性肿瘤死亡病例中,约半数死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关,早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈,而很晚期胃癌患者,治疗后5年生存率不足5 %。因此,早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下,日本约60%,差距相当大;主要因为日本坚持定期胃镜检查,我国患者多因不适就诊,而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。因此,对胃癌高危人群定期胃镜等检查,是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群,就是指患胃癌的风险较高危的人群,他们的胃癌发病率比普通人群高几倍,甚至近10倍。高危人群目前比较肯定的胃癌高危风险是:1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:(1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;(2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;(3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型: ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,轻度到中度不典型增生往往可逆,少数情况会恶变,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变机会多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快(不能细嚼慢咽致胃不得不更多研磨混合而易致胃损伤)、喜高盐/过烫食品(易致粘膜损伤),喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、少食新鲜蔬菜等、常食霉变食物(可导致胃液中出现杂色曲霉、黄曲霉、镰刀菌等霉菌感染,产生致癌的杂色曲霉毒素、黄曲霉毒素)。3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属胃癌发病率比正常人群高2~3倍。5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。有研究称A型者的胃癌发病率要比其他血型的人高20%,其原因是否与A型人执着地追求和现实的无法实现产生的纠结有关尚不知。6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显升高。7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中 Ca/SO4 比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。高浓度硒和钴也可引起胃粘膜损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。发病机制正常胃粘膜上皮细胞是由原始新生细胞(干细胞)不断分裂生长分化而来,何时生长何时死亡都是受机体某种程序控制的,不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因,绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来,不会形成致癌物质,因此也就不能发育成胃癌细胞。有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表达出来,这就是遗传的因素。胃癌属于多基因决定的显性遗传。北欧学者通过对瑞典、芬兰、丹麦的44778对双胞胎调查研究发现,癌症患者的子女患同种癌症的危险性要增加,特别是胃癌。同卵双生子,如果一个人发生胃癌,另一个发生率比异卵双生者高9.9倍。遗传基因的异常包括抑癌基因的变异或丢失、原癌基因的激活。除了遗传等内在因素外,还有很多外在的致癌因素,如上述高危人群面临的各种非遗传性的高风险因素,也可直接诱发或长期破坏胃粘膜屏障使促癌物质更易诱发干细胞原癌基因表达或基因突变而产生致癌物,使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮细胞,而是变成各种分化程度不良的非正常细胞。Hp生存主要依附于胃窦部和胃体部粘膜上(也是胃癌高发部位),少见于贲门粘膜上。Hp感染的量与胃炎严重程度、活动性和胃上皮损伤及其程度呈明显正相关,Hp粘附较多的部位,上皮细胞易变性。四川省第四人民医院消化内科常玉英慢性胃炎患者HP的检出率很高(50%~80%),而正常胃粘膜很少检出Hp(0~6%),慢性活动性胃炎者更高(达90%以上)。抗Hp治疗致Hp清除后胃粘膜组织的炎症明显改善,而感染复发者炎症又出现。自身免疫性胃炎、淋巴细胞性胃炎及术后胆汁反流性胃炎,Hp的检出率很低。上述证据均提示Hp至少是慢性胃炎的重要原因之一,萎缩性胃炎往往是长期Hp感染的后果之一(尤其是胃窦部)。 Hp在胃粘膜细胞粘附后,产生多种酶及代谢产物,如尿毒酶及其产物氨、过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A2 和C等;也可激发免疫反应、使胃泌素分泌增加导致高胃酸状态等。这些均可损伤胃粘膜,而被损伤的胃粘膜更容易遭受胃酸、胃蛋白酶的进一步破坏,诱发慢性炎性病变、使各种致癌因子更容易直接作用于胃粘膜的上皮细胞。同时,上述多种化学物质还可引起细胞骨架的重排和细胞信号传导途径的改变、直接促进细胞分裂、增加细胞基因突变的机会。在Hp产生的诸多的致病因子中,以尿素酶有重要作用,可水解尿素释放出氨(NH3),氨可以直接损伤胃粘膜,但却保护Hp在胃粘膜的生存,Hp本身在其产生的“氨云”包绕之中免受胃酸、胃蛋白酶的侵袭而得以生存。Hp的种株很多,患者只有感染了毒力很强、致癌机会较高的菌株,才有可能患胃癌,当然很可能还与患者自身的遗传因素有关。若机体的免疫监控功能正常,往往可以清除少量的异常细胞,但当长期心里状态不佳引起内分泌系统异常及免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监控,则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长与死亡的胃癌细胞,完成癌变过程。癌变过程很漫长,可达数十年,常为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(不典型增生) →胃癌这样一个缓慢过程。一旦癌细胞形成且能对抗机体免疫监控后则会爆发性失控生长成肉眼可见的胃癌病灶,根据患者不同年龄及生长代谢速度,这个过程可能需要半年到数年。局部癌灶不断生长,就会占据正常胃细胞的空间导致胃正常功能减弱,甚至直接侵润性生长到邻近组织和器官上继续生长破坏邻近器官。不断流经癌灶内部的淋巴液和血液会将癌细胞通过淋巴管及血管带到机体各个部位的淋巴结(位于淋巴管上,淋巴液最终会汇入血液)或全身各组织器官导致癌细胞广泛转移。局部癌灶生长突破胃浆膜后散落到腹腔内,种植在腹腔各部位。随着体内各处癌细胞疯狂无控制地生长、不断抢夺了正常细胞的营养物质,最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭,导致胃癌患者死亡。症状1.早期胃癌:70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。2.进展期胃癌:既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛或背痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛或背痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血阳性(出血少,肉眼看无血但化验可发现)。胃体癌大便潜血阳性率占87.6%,贲门癌潜血阳性占64.4%。3. 终末期胃癌死亡前症状(1)常伴极度消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。(2)多有明显上腹或背部持续疼痛:癌灶溃烂、侵犯神经或骨膜引起疼痛。(3)可能大量呕血、黑便、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。(4)腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。(5)有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液;胸腹腔转移致胸腹水,难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。(6)肝内转移或肝门(肝脉管出入口处)转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。(7)常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。(8)因广泛转移累及多脏器、正常组织被破坏丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。诊断1、体格检查:可能有左锁骨上淋巴结肿大(是进入血液全身播散的最后守卫淋巴结)、上腹包块(晚期才有)、直肠指检发现盆腔底部有肿块(癌细胞脱落至盆腔生长)。2、实验室检查:早期血检多正常,中、晚期可有不同程度的贫血、粪便潜血试验阳性(早期胃癌约20%,中、晚期可达80%)。目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物,CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。3、影像学检查:(1)上消化道X线钡餐造影:有助于判断病灶范围。但早期病变仍需结合胃镜证实;进展期胃癌主要X线征象有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。(2)增强型CT(电脑断层扫描设备)可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。(3)MRI(磁共振显像)在判断癌灶范围方面可提供另一种信息,CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者可使用此检查,MRI有助于判断较大的腹膜转移状态,可酌情使用。(4)PET-CT扫描(正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备)对判断是否是胃癌约有80%以上的准确性(但印戒细胞癌和粘液腺癌准确性仅约50%),并可了解全身有无转移灶,没有痛苦,但费用昂贵。 术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃癌复发或转移。(5)胃镜或腹腔镜超声:①可测量癌灶范围及初步评估淋巴结转移情况,有助于术前临床分期,以便选择疗法及判断疗效。②胃镜病理活检(取活组织进行病理检验)明确为胃癌者,可作胃镜超声检查确定其是否为早期或进展期,因单纯胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。③胃镜发现可疑胃癌但病理活检未取到癌组织而不能确诊,可用超声内镜判断以避免病人反复胃镜检查活检。④术前各种影像检查怀疑淋巴结广泛增大者或怀疑侵犯重要脏器可能不能切除者,若条件许可,可行腹腔镜超声检查了解是否癌灶与脏器间有界限以便切除、淋巴结是否转移融合到无法切除的程度、哪些淋巴结有可能转移。4、内窥镜检查:①胃镜检查,可发现早期胃癌,鉴别良恶性溃疡,确定胃癌的类型和病灶范围。发现胃溃疡或萎缩性胃炎,要病理活检评估其细胞异型增生程度,重度异型增生(不典型增生)者需要按早期癌对待。②腹腔镜检查,有条件的医院可通过此检查达到类似剖腹探查的效果,可细致了解癌灶与周围情况,尤其是可发现腹膜有无广泛粟粒状种植转移的癌灶,这是其它检查难以发现的。一旦有此种情况,则手术疗效很差,若患者高龄且身体很差,则可考虑放弃手术而试用其它疗法。鉴别诊断(1)胃良性溃疡:与早期胃癌较难鉴别,一般靠胃镜下活检鉴别。(2)胃息肉:往往有蒂,胃镜若见表面光滑常为良性,若较大且表面有坏死也可能癌变,需活检鉴别。(3)胃原发性恶性淋巴瘤:占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似,约30%~50%的该病患者呈持续性或间歇性发热,钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤,活检多能鉴别。(4)胃间质瘤:占胃恶性肿瘤0.25%~3%,多见于老年人,好发胃底、体部,呈半球形或球形,表面粘膜经常正常,但也可因缺血出现大溃疡。无溃疡时往往活检阴性(即未见瘤细胞),超声内镜可协助鉴别。分期系统胃癌治疗的目标是将体内癌细胞全部消灭。胃癌在体内可能存在的位置为:胃、胃附近淋巴结、邻近器官、腹膜腔、远处淋巴结、血液、远隔器官。手术只能清除胃、胃附近淋巴结、邻近器官、有时包括部分腹膜的癌灶,但远处淋巴结、全身血液、远隔器官只能通过化疗、放疗等其它疗法治疗。由于各种疗法都有局限性、优缺点、不同的费用、风险及痛苦,在选择各种治疗方法前,应当明确癌细胞究竟在哪些位置、病期早晚程度是否适合某种疗法。癌细胞所处位置决定了病期的早晚,因此,既能了解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。主要通过描述原发胃癌病灶的侵犯深度(即进展程度)(T分期,即以英文肿瘤Tumor的首字母T标示)、癌细胞转移到淋巴结的情况(N分期,即以英文淋巴结的结字Node的首字母N标示)、远处转移情况(M分期,即以英文转移Metastases的首字母M标示)(包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移);再根据T、N、M的不同分期的组合与疗效、生存期等预后的相关性来综合确定总分期(0~Ⅰ~Ⅳ期),所以有的系统也称为TNM分期系统,分期越高,则病情越晚、生存期越短。自1962年胃癌高发国日本推出第1版《胃癌处理规约》、1966年UICC(国际抗癌联盟)发布胃癌TNM分期系统以后,国际上研发了各种胃癌的分期系统。但多年来,各分期系统的T、N、M分期标准不同,使很多医师在选择治疗方案时产生困惑。经过持续的东西方交流和国际合作研究、尤其是近十年来更多高证据级别的临床循证医学研究结论的发表、胃癌分子生物学信息和行为的进一步了解、免疫学的进展、各种新型化疗药物和肿瘤分子靶向治疗药物的研发与应用、放疗技术的改进与应用,2010年后,国际上临床医师(尤其是亚洲、欧洲和北美)应用最多的胃癌二大分期系统,即AJCC(美国癌症联合会)和 UICC联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA (日本胃癌协会) 推出的第14版《胃癌处理规约》的T、N、M分期及TNM分期标准终于实现了统一,T、N、M分期及TNM分期如下(AJCC 还提出了组织学G分级):T分期 Tx 原发癌灶无法评估 T0 无原发癌灶的证据 Tis 原位癌:胃粘膜上皮内癌灶,未侵及粘膜固有层 T1 癌灶侵犯胃粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a 癌灶侵犯固有层或粘膜肌层T1b 癌灶侵犯粘膜下层 T2 癌灶侵犯固有肌层 T3 癌灶穿透浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构T4a 癌灶侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b 癌灶侵犯邻近结构N分期 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无癌转移 N1 区域淋巴结1-2枚有癌转移 N2 区域淋巴结3-6枚有癌转移 N3 区域淋巴结7枚或以上有癌转移N3a 区域淋巴结7-15枚有癌转移N3b以上区域淋巴结16或以上枚有癌转移M分期 M0 区域淋巴结以外无远处转移 M1 区域淋巴结以外有远处转移G分级(也与疗效和预后有关) Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化TNM分期T分期N分期M分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2T1N0N1M0M0IIA期T3T2T1N0N1N2M0M0M0IIB期T4aT3T2T1N0N1N2N3M0M0M0M0IIIA期T4aT3T2N1N2N3M0M0M0IIIB期T4bT4bT4aT3N0N1N2N3M0M0M0M0IIIC期T4bT4bT4aN2N3N3M0M0M0IV期任何T任何NM1 旧版的AJCC/UICC的TNM分期系统与JGCA分期系统最明显的区别在于N分期的标准。AJCC/UICC以有转移的淋巴结数目为N分期的标准,对生存期判断更准确。而JGCA强调有转移的淋巴结的解剖位置作为N分期的标准。 由于有转移的淋巴结的解剖位置或数量在术前均难以确定、只能在术后病理检测中准确获知,实际上准确的分期只能在术后才能确定。也就是说不论哪种分期系统,实际上在术后才能更好判断生存期及其它各种术后疗法可能存在的潜在益处。近十年来的较多高级别证据的临床研究更支持有转移的淋巴结数目比位置更能准确地预测术后生存期及术后放化疗可能存在的潜在益处。所以日本在2010年后,N分期也改为按数目分了。 但日本多年来按解剖位置进行N分期的努力,使外科医师对其所标示的胃癌在淋巴转移途径上先后转移的各组淋巴结的解剖位置非常熟悉,从而也导致了淋巴结清扫水平的大大提高,同时研究出了各种期别胃癌的最佳淋巴结清扫范围。因此,两大分期系统在历史上对胃癌患者的贡献同等重要。所以,2010年以后,AJCC/UICC也建议各期胃癌的淋巴结清扫范围可参考日本JGCA标准。虽然术后由病理科医师检测手术标本得到的分期很准确,称为病理TNM分期(pathological TNM分期,简称pTNM分期),但无法指导术前综合治疗方案的选择;因此就出现了一种不完善的术前粗略分期方法,即还是根据各大分期系统的T、N、M分期标准,只不过T和M分期比较准确(可通过术前各种检查来较准确评估),而N分期只能很粗略猜测,故称为临床TNM分期(Clinical TNM分期,简称cTNM分期)。治疗手术是胃癌主要和传统的治疗手段,主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。胃手术切缘分3类:R0切除:胃切缘显微镜下未见癌细胞;R1切除:胃切缘显微镜下见癌细胞;R2切除:胃切缘肉眼见癌灶。淋巴结清扫范围分为:D0清扫,即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结;D1清扫,即清扫所有第1站淋巴结;D2清扫:即清扫所有第1、2站淋巴结;D3清扫:即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况,以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期,应至少清扫及检测16个淋巴结。随着分期系统发展及多学科疗法进展,手术仍然不可替代,但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择,达到最佳疗效。一、胃癌综合治疗方案的选择依据1. 根据术前检查化验结果,评估cTNM分期(实际多仅为cTM分期)。2. 根据术前分期情况和患者身体状况,进行多学科评估,可耐受手术者:(1)T1aM0者: EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR(腹腔镜下楔型切除术)和IGMR(腹腔镜下胃内黏膜切除术)或手术R0切除D0或D1清扫。(2)T1bM0者:R0切除D2清扫。 (3)T2及以上,M0者:R0切除D2清扫(或可+术前新辅助化放疗)。(4)M1者若局部可切除,为改善生活质量及减轻癌负荷,可行姑息手术,R2~0切除D0~D2清扫。(5)M1者若局部无法切除,行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。(6)若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点,T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案:(1)T1aM0, R1切除者:按(4)处理。(2)T1a/1b N0M0,R0切除者:临床观察,随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移(目前常规病理检测不能测出),也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按(4)处理。(3)T2N0M0,R0切除者:临床观察或部分患者给予化放疗,可考虑S-1或卡2012年03月14日 15409 1 6
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成虹主任医师 北京大学第一医院 消化内科 幽门螺杆菌是胃癌发生的重要致病因子,1994年世界卫生组织和国际癌肿研究机构已经将幽门螺杆菌列为第I类致癌因子(即肯定的致癌因子)。胃癌的发生可能遵循一种模式(Correa模式),即从浅表性胃炎——萎缩性胃炎——肠化生——非典型增生——胃癌。幽门螺杆菌在这个演变过程中的作用是启动并促进这个演变过程的发生和发展,根除幽门螺杆菌可以使轻度的萎缩性胃炎逆转,延缓胃癌演变过程的进展,从而降低胃癌的发生率。正是由于幽门螺杆菌感染与胃癌的发生密切相关,因此胃癌患者的一级亲属应当进行幽门螺杆菌感染的检测,如果存在幽门螺杆菌感染应当接受幽门螺杆菌根除治疗。一周前我接诊了一位37岁的男性患者,患者的父亲因胃癌已经去世了;此后患者的姐姐也发现了胃癌,由于发现时已经是晚期,失去了治疗机会,他姐姐去世时还不到50岁。这位患者因为经常上腹部不适而来医院就医,在1年前患者已经做过一次胃镜检查,当时的结果记录显示患者存在幽门螺杆菌感染,由于患者未等到结果出来就已经回到了老家,因此患者未能接受根除治疗,只是服用了很多对症治疗的药物,钱没少花,但症状却没有明显改善,这次患者就是由于长期症状不能得到改善而再次就医。这次我亲自为这位患者做了胃镜检查,患者胃内有糜烂,病理提示胃黏膜已经开始出现萎缩,幽门螺杆菌感染仍然存在,于是我立即开了处方对患者进行根除治疗,患者服药一周后复诊时,患者的症状已经开始明显缓解。这位患者属于胃癌患者的一级亲属,他应当接受幽门螺杆菌的根除治疗,并且在治疗后一定要进行检查确定是否细菌已经根除,此外这位患者还应当定期进行胃镜检查,以免在胃癌发生时由于发现过晚而丧失了治疗机会。 胃癌并不可怕,首先我们要积极的预防胃癌的发生,对于有胃癌家族史的患者和萎缩性胃炎患者,应当检测和根除幽门螺杆菌感染,定期接受胃镜检查;而在生活中应当注意多食新鲜的蔬菜和水果,清淡饮食;熏烤和腌制的食物不利于健康,食物中含盐过多也与胃癌的发生有关;吸烟也与胃癌的发生相关,而且有研究显示被动吸烟可能对身体危害更大,因此在生活中要注意既不要主动吸烟,同时还要远离吸烟者。对于40-50岁以上的患者,当新出现上腹部不适等症状时或者以前的症状发生变化时,尤其是当出现吞咽困难、贫血、黑便、原因不明的消瘦、持续的呕吐、黄疸以及上腹部包块等所谓报警症状时,患者都应当尽早接受胃镜检查,以争取早期发现肿瘤,做到肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。信息来源:幽门螺杆菌专业信息网 作者:北京大学第一医院 成虹 原稿发布日期:2006年8月15日2012年03月06日 11326 3 0
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黄恺主治医师 胃癌目前仍是全球人群最常见的恶性肿瘤之一,据统计,每年全球约新增90万新发病例,同时有70万人死于胃癌。尽管全球范围内,胃癌发病率有轻微的下降,但是总体治疗效果仍不尽人意,死亡率仍保持较高的水平。胃癌好发于日本、韩国、中国等亚洲国家,其中,中国每年的新增病例数为世界第一。胃癌是我国最常见的第三大肿瘤,目前每年新增40万余病例,死亡人数已达30万人,男女的发病率分别为37.1/10万和17.4/10万,发达城市上海的发病率约为男性13.73/10万(排名第二)和女性8.71/10万(排名第三)。胃癌多见于男性,发病年龄以40-60岁为最常见,男女比例为2.67∶1,30岁以下少见。胃癌的发病原因胃癌发病由多因素导致,比较一致的看法有以下几个方面:1、饮食因素。长期不规律饮食,暴饮暴食,食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟薰及腌制鱼肉,过多摄入食盐等都可增加发生胃癌的危险性。2、出现幽门螺杆菌感染,其分泌的毒素可使胃粘膜病变。3、遗传因素。流行病学调查,胃癌发病具有家族聚集倾向,如遗传性弥漫型胃癌。4、癌前病变即易恶变的全身性或局部疾病及状态,如慢性萎缩性胃炎,腺瘤型胃息肉,残胃炎等等。胃癌的临床诊断胃癌的临床症状有哪些?大部分的胃癌在早期都是无特异性症状的,而存在与胃炎相似的症状,例如中上腹部的饱胀、隐痛,反酸嗳气的增多,食欲的下降,进食梗咽感等等,这些症状往往会被患者忽略;随着疾病的发展,即会出血恶心呕吐、纳差乏力、消瘦等消耗症状,伴肿瘤出血时,还会伴有呕血、黑便,肿瘤侵犯腹膜后神经组织时还可出现后背疼痛;而至中晚期,就会出现腹水、肿瘤性肠梗阻、恶液质等全身症状。主要诊断方法有:胃镜、上消化道造影、CT检查、内镜超声等,最终需靠病理诊断。胃癌的预防(1)改善饮食结构,多吃新鲜的蔬菜和水果;多饮牛奶,豆浆;减少烟酒的摄入,避免长期摄入腌制、高盐、辛辣、发酵发霉等不健康的食物,少吃烟熏、油炸和烘烤食物。(2)改进饮食习惯和方式:要按时按量进食,避免暴饮暴食;食物不能过烫,进食不宜过快;进食时情绪愉快,心情开朗。(3)年龄大于40岁后,一旦出现无明显急性刺激因素导致的上腹部不适或消化道症状时,应积极就医,行胃镜检查(4)如长期患有萎缩性胃炎、胃粘膜糜烂、胃粘膜腺体不典型增生或肠化的患者,特别是具有可疑胃癌家族史的患者,应每年定期复查胃镜(5)伴幽门螺旋杆菌的患者,重度感染或有症状时,应积极行杀菌治疗。2012年01月18日 2724 0 0
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2012年01月16日 3068 0 0
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