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常红霞主任医师 山西省肿瘤医院 消化内科 从一位心脏病患者意外发现胃恶性肿瘤，到医生非常规医疗思考喜获治愈，又一次发自内心的激动！今天与大家分享一份精心诊治的成功病例。一、病例摘要：2022年11月收治了一例特殊的胃部肿瘤患者，男性，55岁，高血压20年，有心脏病史。1个月前因冠状动脉狭窄于当地医院行心脏支架植入，术后1小时出现大量呕血，伴失血性休克，经积极抢救转危为安。5天后胃镜检查，提示胃癌可能。2022-10-14胃镜诊断：胃癌可能胃镜：延贲门下方至胃体上部后壁侧可见巨大菜花样隆起物，表面溃烂，触及易出血（抗凝治疗中不宜活检，无病理结果）11月8日就诊于我院，查多项肿瘤标记物增高：CEA20.72ug/L，CA19-9433.56u/ml，CA242322.70U/mL，CA5084.56U/ml。腹部增强CT诊断：胃癌cT4aN+M0CT：胃体小弯侧壁增厚，局部见不规则肿块突入腔内，最厚处约2.8cm，增强后呈不均匀强化，胃壁浆膜面不光整，与胰腺分界欠清，贲门周可见多枚稍大淋巴结，短径约0.8cm二、该患者特点为：1、高血压病史20年，合并严重冠心病，心脏支架植入后，抗凝治疗中；2、1月内有大量呕血、失血性休克史；3、意外发现胃内占位性病变，因抗凝治疗近期无法获得病理；4、结合化验、影像学，初步诊断为局部进展期胃癌可能（贲门部癌）5、不宜手术切除，药物治疗为首选方法；6、胃部恶性肿瘤有再次出血而危及生命的风险；三、令医生忐忑的心路历程：1、对病理诊断欠缺、病情复杂的胃部肿瘤，经验性药物治疗可能面临疗效不确定和诱发再次大出血危及生命的可能性，在精准医疗和规范治疗时代，这将有引发医疗纠纷的风险。2、生命优先，医者仁心，挑战才有希望！面对年仅50多岁的患者，同时罹患心脏病和胃癌，经历了失血性休克后，饱尝雪上加霜之痛，我们强烈感受到患者和家属对生命的渴望和对医生的期盼。3、医者情怀的驱动，我们经过认真讨论，仔细阅读检查结果，详细分析病情，充分评估获益和风险，在方案的制定、剂量的调整、给药方式选择、不良反应应对等方面周密规划，并与家属充分沟通，在其理解、信任和配合下，化疗和免疫治疗如期进行。四、治疗结果：幸运的是，与肿瘤博弈的第一回合旗开得胜。2023-5-3复查胃镜（治疗6个月）：病变明显好转胃镜：贲门后壁见溃疡，呈瘢痕样改变，基底凹陷，周边增厚，可见再生上皮覆盖。活检病理：未见癌细胞病理：(贲门活检）慢性炎伴糜烂，间质疏松水肿，肠化（+）2023-8-5复查腹部增强CT：胃壁病灶明显缩小CT：胃体小弯侧近贲门处壁稍厚，黏膜面不光整，增强后呈不均匀强化，胃壁浆膜面不光整，贲门周可见多枚稍大淋巴结，短径约0.4cm2023-8-10全身PET-CT检查：未见异常FDG摄取，达到临床完全缓解。PET-CT：胃充盈可，胃体小弯倒近贲门处局部壁略增厚，最厚处约0.8cm，未见异常FDG摄取增高，贲门周可见多发小淋巴结影，较大者约0.40.5cm，未见异常FDG摄取。迄今为止，近一年的治疗结束，无不良反应，生活质量良好，达到临床治愈，目前进入定期随访。五、感悟和体会：传统理念认为，手术是治愈局限性胃癌的唯一方法，然而临床病情错综复杂，尤其合并严重心脏疾病手术禁忌者，病理诊断是指导治疗的重要依据，而药物治疗则为首选的治疗手段。近年来免疫靶向治疗在胃癌带来突破性进展，药物治愈的病例屡见不鲜。本例患者有胃壁巨大肿物和近期病灶大出血史，病理不详，虽然化疗联合免疫治疗达到临床治愈，但其背后的机制尚不清楚，有待探索。该患者顺利治疗并且意外治愈，得益于医学的进步、医生的学习和医患的共同努力，整个过程收获了经验和感悟，包括治疗方案的缜密思考、全程管理和医患沟通，其中倾注了暖暖的医者情怀，也离不开患者和家属的信任、理解和配合，在此深表感谢，并祝福患者康复！感谢赵健医生和消化科全体医护的辛勤付出！2023年10月15日373
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 胃癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌的发病率在所有恶性肿瘤中排名第二，而治疗胃癌的主要手段就是手术根除肿瘤。许多患者最关心的问题是：胃癌切除手术后是否还能够正常进食？为了更好地理解这个问题，我们需要首先了解一下关于胃癌手术的一些重要信息。1、胃癌手术的切除范围可以大致分为两种类型：全胃切除和胃次全切除（也称为胃大部分切除）。对于早期胃癌，可以采取部分胃切除手术；对于晚期胃癌，如果没有远处扩散，通常会尽可能采用根治性切除手术，以确保彻底治疗；对于伴有远处扩散或梗阻的情况，可以考虑姑息性手术，以维持消化道的通畅。2、我们都了解胃的重要功能，包括产生胃酸和胃蛋白酶，以及通过蠕动将食物细化或初步消化。然而，胃本身并不负责食物的吸收，或者说只吸收少量水、盐和酒精。因此，手术切除部分或全部胃只会使胃容量变小，导致患者需要摄入较少食物，并可能在进食时感到不适。但这并不会影响身体对营养物质的吸收，因为这个过程主要由小肠来完成。3、术后饮食过程通常包括禁食、逐渐增加摄入少量饮水、清流质饮食、流质饮食、半流质饮食，最终恢复到正常的普通饮食。无论是进行全胃切除还是胃次全切除的患者，都需要经历这个过程，以帮助机体逐渐适应新的饮食模式。一般情况下，患者可以在能够进食流质食物时出院。因此，在住院期间，全胃切除和胃次全切除患者的术后饮食没有太大区别。4、出院后，胃次全切除患者通常会保留部分胃，大约在3个月左右，他们的消化功能会逐渐恢复正常。在此期间，他们可以逐步从流质食物过渡到正常饮食。而全胃切除患者因失去了胃的消化和储存功能，通常需要采用少食多餐的方式，以便小肠逐渐适应部分消化功能。尽管最终也可以逐步恢复到正常饮食，但所需时间可能会比胃次全切除的患者更长。5、需要注意的是，胃具有促进维生素B12、叶酸和铁蛋白吸收的功能，因此接受过胃切除手术的患者可能会出现缺乏维生素B12、叶酸和铁蛋白而引发贫血的情况。因此，术后需要适当补充这些维生素和矿物质。首选是通过食物来补充，可以从动物肝脏、瘦肉以及各种五谷类食物中获取维生素B12。而铁则可以从动物内脏、动物血液和红肉中获得。在医生的建议下，也可以考虑服用维生素片。6、预防倾倒综合征：胃癌手术后，由于去除了幽门屏障功能并减小了胃的容量，进食后未消化的固体食物可能会迅速进入小肠，导致倾倒综合征的发生。倾倒综合征包括早期和晚期两种类型。早期倾倒综合征在餐后10-30分钟内发生，主要表现为一过性的血容量不足，包括恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓、心跳过快等症状。在这种情况下，患者应该采取少食多餐的饮食方式，避免过分甜、咸、浓的流质食物，限制饮水和汤的摄入，并在进食后平卧休息10-20分钟。晚期倾倒综合征通常在餐后2-4小时发生，主要表现为低血糖反应，包括心慌、眩晕、出汗和手颤等症状。在这种情况下，应减少糖类的摄入，增加蛋白质的比例，并采取少食多餐的方式。如果饮食改善无效，患者可以考虑药物干预，生长抑素类似物是首选的治疗药物，2023年10月08日111
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刘晓文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胃外科 呃，胃癌的治疗方法的话呢，应该是非常的多，那么最主要的就是呃手术啊治疗，除了手术治疗以外呢，呃化疗呢，我们相对也比较熟悉一些，那么除了手术和化疗以外呢，还有包括这个放射治疗，那么放射治疗的话呢，它也是一个呃局部治疗，那么对局部治疗肿瘤的一个控制的效果也非常的好，那么除了放疗以外呢，呃，现在其实药物的一个治疗的进展非常的快，那么包括过一个靶向治疗啊，就是要针对这个靶点啊，可以有一些药物的一个选择，那么比较啊我们胃癌上呢啊，常用的这个靶向治疗的药物呢，主要就是有三种啊，一种呢就是啊祛痘珠单抗，那么第二种呢，就是一个雷莫罗单抗，第三种呢，啊，还有我们国内这个原研的一个叫阿法替尼啊，这三种药物，那么除了靶向治疗以外的话呢，其实。 现在呢，免疫治疗呢，在外的治疗上呢，也占有非常重要的一个地位，那么免疫治疗的话呢，主要就是有啊，针对这个啊，我们叫p done单抗这个分子的一个啊，药物啊，这些都能起到一个很好的治疗的一个作用。2023年09月13日309
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许刚主治医师 西安交通大学第一附属医院 肿瘤外科 六、胃癌腹膜转移手术减灭程度评估。肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）后肿瘤减灭程度（completenessofcytoreduction，CC）的评分有以下几种：CC-0：CRS后无可见腹膜结节；CC-1：残留肿瘤结节＜2.5mm；CC-2：残余肿瘤结节介于2.5mm~2.5cm间；CC-3：残余肿瘤结节＞2.5cm，或腹盆腔内残余不可切除肿瘤结节或融合病灶。CC-2和CC-3为不完全CRS。目前，虽然CC评分应用较广泛，但实际应用中，进行准确评估仍有很大难度，需要进一步细化，以便提高其准确性和可靠性。七、胃癌腹膜转移的预防1、术中严格无瘤操作，防止医源性腹腔播散转移，具体预防措施：（1）注意保护切口，建议使用切口保护套，防止切口污染或肿瘤种植等；（2）术中避免直接接触和挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层，注意使用纱布或手术薄膜等覆盖肿瘤防止播散；（3）术中及时更换被肿瘤污染的手套及手术器械；（4）及时更换拭血纱布，尽量不要反复使用，腹腔镜手术中污染的纱布勿从戳卡孔直接取出；（5）术毕可用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗腹腔；（6）关腹前注意冲洗伤口；（7）注意腹腔镜手术适应证，肿瘤侵犯浆膜范围较大时，腹腔镜手术有可能导致腹膜转移风险增高，建议选择开放手术；（8）腹腔镜手术结束注意排除气腹，防止戳卡孔或切口肿瘤种植；（9）建议选择开放手术进行CRS。2、对于腹膜转移高危者，可考虑术中或术后早期预防性应用腹腔内灌注化疗（包括HIPEC和NIPEC等）。近年来，多项研究显示，术中或（和）术后早期应用腹腔灌注化疗作为进展期胃癌患者的预防性治疗措施，可降低腹膜转移复发率，提高患者生存率。八、胃癌腹膜转移相关并发症的处理腹膜转移引起最常见的并发症包括腹水、肠梗阻和恶病质等，治疗包括对因和对症治疗两大方面。1、评估患者化疗的耐受度，系统性化疗联合腹腔灌注化疗进行抗肿瘤治疗，同时根据腹水量多少来选择适宜的对症治疗措施以减轻症状。CT评估腹水量可分为：无腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水超过盆腔）和腹水（全腹并伴有症状）。系统性化疗联合腹腔灌注化疗是晚期胃癌腹膜转移伴有腹水的主要抗肿瘤治疗方式，全身化疗联合HIPEC治疗的平均住院时间仅需2天，难治性腹水在治疗后2~4周可得到有效控制，但其预后依然很差，中位总体生存期和无病生存期仅为3.5个月和2.5个月。无局部灌注治疗条件时，可根据腹水量选择相应的对症治疗措施，少量腹水可选择利尿剂，中量或大量腹水可考虑腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意维持水电解质平衡、补充白蛋白和防止肾功能障碍及腹腔感染等。2、胃肠减压联合应用抗分泌、解痉、止痛、止吐及激素类等药物，是治疗恶性肠梗阻的主要措施，腹膜转移导致恶性肠梗阻时，肿瘤负荷往往较重，患者处于终末期，多数不能耐受化疗，临床治疗以对症治疗为主，手术和金属支架植入及肠梗阻导管等仅作为部分患者可选择的治疗手段。恶性肠梗阻行手术治疗后，病死率和并发症发生率均较高，能否使患者获益尚没有定论。手术治疗的方式和指征包含很多不确定性，且易受接诊医生诊治能力的影响。对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非肿瘤因素引起的机械性梗阻，可考虑手术治疗。对于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻者，可考虑置入自扩张金属支架作为姑息治疗手段，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，严禁使用支架治疗，肠梗阻导管的应用需要仔细评估。3、有研究表明，在胃癌腹膜转移转化治疗期间，进行适当的全程营养治疗有利于改善患者的营养状况，可提高治疗完成率和减少不良反应。（完）2023年09月10日93
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肖健主任医师 广东省人民医院 肿瘤内科 举个例子：白血病，是一类由于位于“骨髓”里的“淋巴造血细胞”癌变，而发生的恶性肿瘤。因为肿瘤的发生部位在骨髓，血小板的生成受到严重影响，而常常一起合并的DIC，还会导致生成了的血小板快速损耗，进一步加重血小板的异常。对于这个情况，血液专科医生多数都是一边对症支持治疗，一边给予抗肿瘤治疗，是一个成熟的诊疗思路。胃癌/肠癌如果发生了骨髓转移，就跟白血病很相似：血小板的生成受到严重影响，即使生成了的血小板，也会被快速损耗。我和许多同行的经验，以及一些医学文献都表明：这类情况，单纯对症支持治疗（输入血小板、血浆或抗凝）是很难打破疾病的恶性循环和逆转病情的，因此需要突破，尝试抗肿瘤治疗！如何理解这个专业问题呢？我觉得就是这句话：解铃还需系铃人。不解决根本原因，恶性肿瘤所导致的问题，是不太可能自然缓解的！下面分享一个成功案例：52岁中年男性，2023年8月25日于当地诊断胃癌骨髓转移，血小板最低时候28，呼吸困难，卧床不起，一般情况较差；在当地医院给予小剂量化疗后，2023年9月2日血小板恢复至110，一般情况明显好转！如果想看更多成功案例，请PubMed搜索：gastriccancerANDbonemarrowmetastasisANDdisseminatedintravascularcoagulation 也欢迎关注视频号“抗瘤故事”，哔哩哔哩“抗瘤讲座”，祝大家健康平安!2023年09月08日424
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 0.50.6cm?胃癌？是的，就是这么小的胃癌，而且很明确就是萎缩性胃炎癌变，但不要紧张，胃镜下黏膜切除，完全剥离干净，不需要做胃切除，也不需要化疗。后期吃中药调理，定期复查就行。这是我一个老患者，女，60岁，素有萎缩性胃炎病史，因为她是胃体萎缩为主，多少年前我就提醒她要注意治疗和定期复查，二个月前，我给她复查胃镜，就发现胃体部一个很小的病灶，微微隆起，表面光滑轻度发黄，我就怀疑有问题，当时病理报告提示轻度上皮内瘤变，于是建议她做胃镜下黏膜剥离（ESD）。术后病理报告：腺癌，高分化。病变范围约0.60.5cm。非常及时发现的一例早癌。通过这个病历提醒大家，一方面不要忽视萎缩性胃炎的治疗和定期复查，特别是胃体萎缩尤其要重视。第二、复查胃镜一定要选择规范、正规的医院，防止遗漏一些早期病变。第三、发现病灶及时选择科学的治疗方法，比如胃镜下黏膜切除，以及后期的中医药治疗。充分发挥中西医结合的优势。2023年09月06日657
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孔鹏飞主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 胃外科 多数胃癌患者在治疗过程中都要经历化疗，无论是术前新辅助化疗，还是术后辅助化疗，以及晚期胃癌患者的姑息化疗。化疗期间，许多病友都会出现各种各样的不良反应。例如恶心呕吐、手脚麻痹、脱发、腹泻、骨髓抑制等，这些不良反应给患者及家属带来深深的困扰。甚至，有些患者并不是被肿瘤所打败，而是化疗相关的不良反应所带来的身体、心理上的折磨让他们举起白旗。在此，我们整理了胃癌患者化疗常见的五大不良反应以及自我应对措施，希望为病友们减轻化疗带来的痛苦，树立战胜胃癌的信心。一、恶心、呕吐恶心、呕吐是胃癌化疗最常见的不良反应，常见引起恶心、呕吐的化疗药有：铂类、蒽环类等。化疗药物能引起5-羟色胺（5-HT）等物质释放，作用于大脑皮质、第四脑室化学感受区并激活延髓呕吐中枢从而引起恶心、呕吐。恶心、呕吐影响患者进食、饮水、情绪，严重者导致脱水、电解质紊乱和营养不良、产生恐惧心理，有些患者甚至不得不中止治疗。应对措施：建议患者在给药前2-3小时饮食，化疗前的30分钟不再进食。若患者有呕吐感，可口含生姜、柠檬等。此外，化疗期间患者应进食温和、清淡的食物，避免食用不干净、过冷过热、高脂和刺激性强的食物，少食多餐，多食瓜果蔬菜，保证饮食多样化。心理调节也是缓解恶心、呕吐的有效方法，患者可以通过听音乐、与病友交流、在家人的陪伴下散步等方式放松心情。此外，还可口服一些止吐药物，如胃复安、5-HT受体拮抗剂等。二、手脚麻痹手脚麻痹是胃癌化疗常见的不良反应，常引起手脚麻痹的药物有铂类（如奥沙利铂）、微管蛋白抑制剂（如紫杉醇）等，主要是由于化疗药物副损伤、引起周围神经病变。多于夜间发作、影响睡眠，并造成起床后双手麻痹、僵硬。同时，在受寒或劳累后症状会加重。通常，手脚麻痹会持续很久，且没有明显有效的药物可用，多数患者在化疗后数月甚至数年才能自行缓解。应对措施：注意手脚的保暖，避免接触凉物（如凉水、凉水果等），还要避免过度劳累。另外，还可以适当的运动来促进恢复，比如瑜伽、太极拳等。同时，还可以口服营养神经药，如维生素B1、维生素B12、甲钴胺（弥可保）等。三、脱发脱发也是胃癌化疗较常见的不良反应，最常引起脱发的药物有紫杉醇、阿霉素、表柔比星（表阿霉素）、氟尿嘧啶等，主要是由于化疗药物损伤增殖旺盛的毛囊细胞，使生长期毛囊提前进入退行期，从而引起脱发。脱发严重影响患者形象，对患者的精神心理打击较大。然而，脱发是可逆的、重在预防，多发生于首次化疗后2～3周，在停药后6～8周头发会逐渐生长。应对措施：脱发的预防可以使用头皮冷却法，通过戴冰帽使头皮冷却，血管收缩，减少药物到达毛囊的浓度，一定程度上减轻脱发。而在脱发后，需要保护好头皮，如用头皮保湿液/润肤乳、温和的洗发水、护发精油等保养头皮，防止阳光对头皮的暴晒和吹风机对头皮的伤害。另外，可准备一顶假发和一顶软帽子，平时可以戴假发或戴帽子，帮助患者维护形象、树立信心。四、腹泻化疗相关性腹泻常见于多西他赛、伊立替康、氟尿嘧啶等药物的应用，化疗药物损伤增殖的小肠黏膜细胞，引起细胞坏死及广泛炎症，造成肠道吸收和分泌失衡，引发腹泻。腹泻多在化疗后出现，表现为无痛性腹泻、无痛性腹泻、次数多、持续时间长等。不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。应对措施：首先，注意观察记录排便次数和性质，重视腹泻程度和其他症状，如发热、口渴、脉搏快、眩晕等。其次，每次排便后用清水和肥皂清洗肛门、骶尾部，用软毛巾擦干，保持局部皮肤的清洁、干燥。局部可涂氧化锌软膏，穿松软的棉质内衣等，以防腹泻对皮肤刺激而致皮肤损伤破溃。此外，饮食要注意选对胃肠刺激小的食物，不宜吃粗粮、含油量高的坚果、含酒精或咖啡因饮料、牛奶及奶制品，少量多餐，忌生冷食品。严重腹泻会使机体丢失钾、水分，造成电解质紊乱，要及时补充含钾高的食物如蔬果汁等。同时，如因化疗引起腹泻症状，建议备用易蒙停，要遵医嘱止泻、补液。五、骨髓抑制胃癌化疗过程中经常有骨髓抑制的情况发生，多数化疗药物如氟尿嘧啶、铂类、紫杉醇等都会引起。化疗药物抑制骨髓造血功能，引发外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞及血小板降至正常水平以下，这样的血常规结果就是骨髓抑制。骨髓抑制会导致患者贫血、免疫力下降、凝血功能障碍，乃至诱发危及生命的感染。应对措施：具有骨髓抑制高危因素如高龄、消瘦、合并肝肾心肺等基础疾病、骨转移、多周期化疗，应至少每周2次复查血常规，定期监测、及早发现、及早干预。同时，骨髓抑制高风险患者日常应减少活动、防止受伤、防治感染、避免感冒，还要注意补充铁剂、维生素B12、叶酸和含有高蛋白的食物。一旦出现骨髓抑制，需要及时就医，需每天复查血常规、口服升白细胞药物（如升白胺，鲨肝醇等）、严重时注射注射集落刺激因子（如瑞白、吉粒芬、惠尔血）、输血、预防感染等治疗。另外，胃癌化疗除了以上比较常见的不良反应，其他一些不良反应如肝毒性、肾毒性、皮疹、皮肤变黑、过敏反应等也会出现。其次，病友们遇到这些不良反应，除了上述的积极自我防护、应对，更重要的是：在症状严重或家庭处理效果不佳时，需要及时就医。最后，随着生物科技的进步，化疗药物副作用越来越微弱，化疗过程中的不适也能逐渐精准防控。患者及家属应积极面对这些抗癌治疗过程中的插曲，树立科学抗癌的强大自信，与医护携手战胜胃癌，重新拥抱健康新生活。2023年08月23日239
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徐涛主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 胃肿瘤的中医治疗重心是补益健气，补脾、胃、肾，尤其是胃气。黄芪、白术、北沙参、西洋参常用于补气，不宜使用红参。补气要配合攻积，不要局限于一般情况下的早期攻邪、晚期矫正、中期攻补。医治疗胃肿瘤时，患者在治疗过程中一定要多注意胃肿瘤的饮食，避免一些饮食。多吃牛奶、肉松、山药、丝瓜、生菜等易消化、营养丰富的食物，避免所有辛辣食物、烟酒。增加胃肿瘤患者的食欲是延长患者带瘤生存预后的一个关键。所有胃肿瘤的治疗方案都不应违反这一原则。中医治疗胃肿瘤的目的是攻击患者，治疗以化痰化瘀为原则。海藻、昆布、茯苓、半夏等可用于化痰，三棱、峨术、乳香、无药等可用于化瘀。中医治疗胃肿瘤时，治疗的目的应以疏肝理气为重，应选用陈皮、桔壳、木香、佛手、郁金等疏调气机的药物。中医在治疗疾病时更注重症状和根源的治疗，胃肿瘤的治疗也是如此。胃肿瘤在中医中的辨证分类属于肝胃不和、脾胃虚寒、湿热瘀毒、气血损失。2023年08月16日29
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