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2023年08月10日
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彭智主任医师 北京肿瘤医院 消化肿瘤内科 如何看待胃癌新辅助免疫治疗近日，几个大的胃癌新辅助免疫治疗相继公布了数据或者结果。整体上感觉大家很悲伤，从研究者、申办方和相关的从业人员。也和部分朋友聊过这个事情，我觉得微信的寥寥数语好像很难说清楚这个事情，或者说我也没想好到底如何来理解这个事情。假期看了一些资料，来修正我个人的认识，自说自话，讨论如何看待胃癌新辅助免疫治疗，现实中如何考虑使用，如何在后续的研究中调整，还是非常值得商榷。在ASCO公布attration-5的结果后的第二天，正好是我的门诊。一个患者家属来门诊说，能不能在他辅助治疗基础上联合免疫治疗。我说这个结果是阴性的啊，他说，你看加上了难道不是好一点么？确实，DFS率确实是提升了一点。一个事情在那里，还是有很多不同的看法。因为所处的立场，自己的认识，自己的目标，差别很大。给一个患者治疗，能不能带来获益，能不能带来不良反应，这个永远需要平衡。这个是医学的艺术。这个事情如同您在寻找资产增值的办法，如果每年能翻一番，我想应该肯定非常满足了。但对疾病的治疗，您要是看一个患者，就能治愈一个患者，那自然就不需要啥了。但是很可惜，谁也做不到。最好的资产管理公司能保证每年不亏钱唯一的办法是存银行，买国债，但是这个也许连通胀也跑不过。我想医生也是这样，最好的医生理想的目标是治愈每一个患者，但是很可惜，现实中最好的医生只是有限超越同行。但是这里更多的来讨论的是可能的本质，而不是治疗的选择。Attraction-5是术后的辅助治疗，三年的RFS率从65.3%到68.4%，提升了3.1个百分点的绝对值，HR0.87；三年的OS率从78.0%到81.5%，绝对值是3.5个百分点，HR是0.88。从亚组来看，ECOG1分，IIIC期，PD-L1TPS有表达的有获益趋势。6月2日，阿斯利康宣布了III期MATTERHORN试验中期分析阳性结果。局部进展期胃癌中，与单纯新辅助化疗FLOT（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西紫杉醇）相比，度伐利尤单抗联合化疗在关键次要终点病理完全缓解（pCR）方面具有统计学意义和临床意义的改善。没有公布具体的数据，个人预计当时设计上大概是提升10个点的绝对pCR差异。EFS和OS数据还在继续随访中。Keynote-585是新辅助治疗，化疗（XP,FP或FLOT）联合帕博利珠单抗对比单纯化疗，在中期分析中，该研究达到了病理完全反应(pCR)率的主要终点之一，并表明与单独化疗相比，pCR率在统计学上有显著改善。对于EFS的主要终点，免疫治疗组有所改善；但是很可惜，根据预先指定的统计分析计划，试验结果未达到统计学意义。从这三个结果，再加上很多的II期的数据来看，首先化疗+免疫提升了pCR率或者MPR率；这个pCR率的提升从整体人群上大概是10个百分点左右。理论上来说这部分患者（pCR）基本上复发的概率就非常低了。但是，这个提升的值稍微有点有限。化疗+免疫已经在两个III期研究中提示新辅助或者辅助并没有很好地提升EFS。如何看待围手术期治疗，在胃癌术后使用辅助化疗与否已经争议不大，在ACTS-GC,CLASSIC以及JACCROGC-07研究非常明确地证明了加了辅助化疗能够提升大概十个点的五年OS率。那么到新辅助治疗，RESOLVE研究中如果使用新辅助和辅助，大概绝对值差异在3个百分点。ASCO更新的PRODIGY研究5年DFS率和OS率大概提升了4个百分点。JACCROGC-07大概提升了7个点的5年OS率。围手术期治疗可以获益么？这个应该没有疑问。那么用更有效的药物到围手术期治疗，应该也是大家相对认同的。为什么化疗+免疫在晚期有效，在围手术期好像就不太行了。其实我想，我们再重新回顾化疗联合免疫在一线的研究中，其实免疫在里面的作用相对也是有限的；大部分的患者其实并没有真正从免疫治疗里获益，这也才导致了有阴性（KN-062和ATTRACTION-4）和阳性(CK-649，KN-859，ORIENT-16，RATIONAL-305和GEMSTONE-303)的结果。辅助or新辅助？在三阴性乳腺癌，新辅助免疫治疗，pCR率从51.2%到64.8%，三年的EFS率从76.8%提升到84.5%。在新辅助对比辅助的KEYNOTE-522中，新辅助还是要优于辅助（3年的EFS率从76.8%到84.5%）。在非小细胞肺癌中，Checkmate-816pCR率提升了22个点，2年的EFS率提升了18%。而在免疫辅助治疗的KEYNOTE-091中，3年的DFS率从50%提升到58%。在黑色素瘤有有新辅助免疫对比辅助免疫的数据，生存上还是新辅助会更好一些。从这个来看，预计新辅助的数据会更好看一些。2023年08月05日900
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杨德君副主任医师 上海长征医院 胃肠外科 初始病情：50岁+胃癌患者，今年4月入院，CT提示病灶局部突破胃壁，肿瘤与周围组织分界欠清晰，胃周淋巴结多发肿大，评估肿瘤为局部进展期，潜在可切除。当月行腹腔镜探查，术中遗憾的发现胃体肿瘤范围大，与周围融合浸润，横结肠系膜根部亦受累（“癌脐”征），且左上腹见散在粟粒样转移结节，手术难以实现根治性切除。患者预后与生存不容乐观！ 成功转化：转化治疗策略为患者带来新的希望！我们考虑患者年龄不大，体力状况良好，有转化治疗条件，遂予以腹腔区域治疗联合全身系统治疗、化疗联合免疫治疗，三个周期后复查CT见肿瘤明显退缩，于6月底再次腔镜探查发现腹腔播散结节消失，横结肠系膜及小网膜浸润处仅见疤痕样退缩痕迹。 微创手术：患者已具备根治手术条件，遂行全腹腔镜下胃癌根治性全胃切除术，手术过程顺利。 舒适康复：患者术后感觉良好，无明显疼痛及其他不适主诉，术后1天下床活动，术后3天活动自如，恢复饮食，术后8天顺利康复出院，休养在家生活质量良好。 病理缓解：术后病理提示肿瘤大部分缓解，分拣清扫的23枚胃周淋巴结无一转移！ 治疗体会：转化治疗理念为分期较晚胃癌患者带来新的希望，转化与微创理念的联合应用与实践—在安全舒适的前提下实现根治目标，能为局部进展期（晚期）胃癌患者争取更好的就医体验和更长的生存期。2023年07月20日40
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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 引言：胃肝样腺癌（HAS）是一种高度恶性肿瘤。尽管在胃癌中所占比例很小，但是由于诊断时机晚和高度的侵袭性，预后通常较差。手术切除结合化疗目前被认为是最佳治疗方式，但长期生存率仍然不理想。免疫治疗使用免疫检查点抑制剂已经在治疗各种实体肿瘤中显示出良好的疗效和安全性，已经成为改善晚期胃癌患者生存的可选治疗方案。然而，目前对于将免疫治疗应用于HAS的研究还很少。文章报道了一名HAS程序化细胞死亡配体-1（PD-L1）表达阴性情况下，通过联合化疗和免疫治疗实现了病理学完全缓解。该文献发表于2023年3月30日的FrontiersinSurgery。病例情况：患者中年女性，主因“体检发现血清AFP水平升高（605.6ng/mL）”入院。无明显临床症状，无吸烟史，无饮酒史，无家族遗传病史。胃镜检查提示：贲门部肿物，活检病理考虑为HAS。腹部增强CT检查提示：胃底和贲门壁增厚并有强化，多发淋巴结明显肿大。影像分期为T4aN3aMx，BorrmannIII型。免疫组化结果显示：HER21+（阳性对照为3+），MSH2+、MSH6+、MLH1+、PMS2+，SALL4+，AFP+和GPC3+，Syn-、CgA-、CD56-，Ki-6780%+，PD-L1IHC22C3pharmDx检测PD-L1表达水平发现CPS值为<1，表明PD-L1表达呈阴性。图A为外院活检病理。图B为肿瘤区域，图C为3周期放化疗后图A为基线腹部CT表现，图B为3周期放化疗后腹部CT表现考虑患者分期较晚，结合患者意愿经MDT讨论决定给予患者试验性术前治疗。患者接受了3个周期的新辅助化疗联合特瑞丽珠单抗治疗。3周期后患者血清AFP水平下降到12.9ng/mL，且影像学表现明显退缩。后患者接受了D2根治性手术，术后病理提示pCR。术后恢复良好。术后随访10个月，患者血清AFP水平未再升高，且复查腹部CT无复发征象。患者接受治疗全过程示意图评论：该文献首次报道了接受新辅助治疗后达到pCR的HAS患者。笔者认为对于HAS的新辅助免疫治疗的探索面临以下问题：第一，按照WHO关于HAS的诊断标准，HAS定义为一类病理形态上存在类似肝细胞癌的区域。该例患者HAS相关免疫组化AFP、SALL4均为阳性，且血清AFP水平明显升高。然而文献中患者的新辅助治疗前活检病理图像中并没有典型的肝细胞癌样分化区，仅有较为明显的中低分化管状腺癌。尽管如此，该患者仍术前诊断为HAS。事实上，据报道肝细胞癌样分化区通常在粘膜下层或更深层出现。而由于术前活检取材的局限性，HAS患者常常难以取得准确的术前诊断。假如HAS是一类新辅助治疗敏感的肿瘤，那么如何获得准确的术前诊断即是亟需解决的首要问题。第二，近年来有一些关于HAS的免疫治疗或化疗联合免疫治疗效果的回顾性研究。例如，2020年WeiL等人进行了一项评估进展期AFPGC和HAS病人姑息性免疫治疗联合化疗效果的真实世界研究，研究共纳入21例患者，其中一线治疗单用化疗组14人，应用免疫治疗联合化疗组7人，两组患者在无进展生存率（P=0.01）和总生存率（P=0.03）上均有统计学差异，提示免疫治疗联合化疗作为HAS或AFPGC患者的一线治疗的良好效果。但是HAS患者新辅助治疗的研究很少，一方面是HAS术前诊断困难，另一方面术前治疗可能会导致肝样腺癌的肝样分化区退缩，影响最终的术后病理诊断。例如我中心曾有一例术前考虑为HAS的患者，经过新辅助治疗后评效为TRG1级（NCCN），最终病理诊断为肠母细胞分化型胃癌（AFPGC的另一种亚型）。第三，文献报道的该例患者为CPS<1分，在目前的认知中属于对于免疫治疗不敏感的一类患者，但是在接受新辅助化疗联合免疫治疗后仍然达到了pCR。类似地，WeiL等人的研究中也发现了PD-L1作为胃癌常用的预测免疫治疗效果的指标，在HAS或AFPGC患者中似乎效果不佳：1例CPS10分的患者应用免疫治疗之后发生了超进展，1例CPS小于1分的患者在应用免疫治疗后达到了PR。2021年我中心一项HAS患者的scRNA-seq测序的研究结果发现HAS肿瘤中的CD8+T细胞功能状态有很强的的异质性，大量的CD8+T细胞同时表达激活状态标志物（如GZMA和IFNG）和耗竭状态标志物（如PDCD1和CTLA4）。这提示HAS对于免疫治疗可能有较好的治疗效果，且需要探索新的免疫治疗效果预测工具。参考文献：ZhouY,DongL,DaiL,HuS,SunY,WuY,PanT,LiX.Pathologiccompleteresponseofhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterchemo-immunotherapy:Ararecasereportandliteraturereview.FrontSurg.2023Mar30;10:1133335.doi:10.3389/fsurg.2023.1133335.PMID:37065996;PMCID:PMC10098014.2023年07月14日27
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邱海波副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 胃外科 局部进展期（中期）胃癌，到底是先做手术还是先化疗（围手术期化疗）？先看NCCN指南，其实是平行推荐的，既可以先手术，也可以先化疗，但美国手术主要是D0/D1手术，D2比例很低，参考价值有限。国内都是做D2淋巴结清扫的，那再看国内的CSCO胃癌指南，其实也是平行推荐的，既可以先手术，没有优先推荐围手术期化疗。直接手术再术后辅助化疗的证据来自：CLASSIC研究和ACTS-GC研究。而这几年把围手术化疗证据级别提高了，和直接手术后辅助化疗一样，推荐的级别都是I级推荐（IA类证据）。指南引用证据来自于RESOLVE研究，这项研究回答了SOX围手术期比XELOX辅助好，但回答不了，围手术期是否比辅助好（因为化疗方案的差异）。然而，临床治疗过程中，我对新辅助治疗越来越推崇，原因是：1.免疫治疗时代的来临，随着免疫治疗在围手术期证据越来越多，我想让局部进展期的胃癌患者也能享受到医学进步的时代红利。2.术前化疗的病人耐受性是明显好于术后化疗，病人不辛苦，因此我们会把化疗尽量提前。2023年07月07日723
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 大家好，今天我们要谈的是胃癌手术。胃癌是一种恶性肿瘤，对人体健康造成很大的危害。目前，胃癌的主要手术方式为根治性的切除术。根治性切除术分为根治性切除和扩大根治性切除两种方式。如果患者的胃癌已经扩散到了腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，患者一般情况又能承受手术，这时可以进行姑息性胃切除术。这种手术可以减轻患者的症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中医中药治疗可以延长患者的生存期。如果晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人，可以进行短路手术。比如，幽门窦部癌合并幽门梗阻者可以行结肠前或结肠后的胃空肠吻合术。生活中我们要好好保护自己的健康，多吃健康食物，少吃油腻垃圾食品。如果身体出现异常症状，要及时到医院做检查，接受正确的治疗。保持一个健康的身体，才能有更加美好的未来！2023年06月20日240
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刘晓文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胃外科 今天呢，和大家再讲一下，关于这个胃癌手术以后呢，到底什么时间啊开始做这个辅助化疗呢比较好，那么对于这个进展期的一个胃癌患者啊，即使是做了这个根治性手术以后呢，啊，也是要需要进行一个辅助化疗的，那么通过辅助化疗的话呢，可以降低这个手术以后复发的一个风险，那么到底呢，什么时候呢开始做化疗比较合适呢？其实也非常有讲究，因为胃癌手术患者如果术后时间比较短啊，这个时候呢，它营养状态呢比较差啊，这个时候做化疗呢，一般很难以内受，但是如果时间太长了啊，又会担心啊，化疗比较晚，那么会影响治疗的一个效果，那目前的话呢，针对这个问题的话呢，其实也是有一个大家公认的一个推荐的，一般呢，建议是手术以后的八周之内进行辅助化疗呢都可以。2023年06月16日147
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刘颂副主任医师 南京鼓楼医院 胃肠外科 胃癌手术后是否需要化疗，取决于手术情况及术后的病理报告，这份病理报告会明确具体的病理分期。下图为中国临床肿瘤学会CSCO于2021年发布的最新版胃癌诊疗指南。根据该指南，如果病理分期为I期则无需化疗，如果病理分期为II期、III期或IV期，则需要在术后辅助治疗（包括化疗）。当然，还需要结合手术的具体情况，这主要包括两个重要指标：D2与R0。（1）D2：是指你的主刀医生是否实施了胃癌根治术（D2）？这需要咨询您的主刀医生。（2）R0：是指你的主刀医生是否做到了切缘阴性（手术标本切缘无癌细胞残留）？这一点在术后的病理报告会明确记载。可以看到，如果以上两个指标有任何一个未达到，则都需要做术后的辅助治疗（包括化疗）。欢迎您与我线上咨询胃癌相关问题，也可线下专家门诊就诊。专家门诊地点：南京鼓楼医院（江苏省南京市鼓楼区中山路321号）专家门诊时间：每周二下午、每周四上午（新大楼2楼1区9号诊室）专家门诊名称：胃肠外科2023年06月14日101
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 呃，这位病友问的是一个胃的低分化腺癌啊，那么其实我们肿瘤的话呢，除了一个诊断是胃或者叫胃的腺癌以外的话呢，这个还要其他方面的诊断，比方说呃，有没有淋巴结啊转移，有没有远处转移，那么如果在手能手术的情况下，大多数手术，特别是胃癌的话呢，我们是进行一个手术，如果手术有困难的情况下嘛，那么进行一个内科的治疗，那么也就是化疗那么。 那么特别是在那个呃，化疗转化最后的话呢，嗯，如果还化疗以后效果非常好，可以转化为手术的话呢，可以进行一个手术，那么如果是一个远期的转，远处的转移的，就是比较晚期的情况，确实无法手术的话呢，以内科治疗为主，那么目前的话呢，主要还是以化疗为主要的手段，那么有些病友的话，可以结合基因检测的话呢，看看有没有免疫获益，哎，如果有免疫获益的话呢，可以化疗联合免疫治疗。 嗯。2023年05月06日48
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