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刘玉金主任医师 上海岳阳医院 肿瘤二科 胃癌治疗困难,预后差,尤其是晚期患者。最近,同济大学附属第十人民医院介入科李茂全教授率领的团队,对晚期胃癌进行了系列的介入治疗研究,取得了显著疗效,有关研究结果已在国外著名杂志Anti-Cancer Drugs《抗癌药物》发表。该研究是采用5-氟尿嘧啶(5-FU) 1000 mg/m2,顺铂(DDP)50 mg/m2 和丝裂霉素 C (MMC) 10 mg/m2 ,即优化的FCM新方案,作为动脉内化疗的一线方案,每六周重复一次,取得良好结果。其治疗有效率可达95.9%,明确有效率65.3% (95% CI, 52.0-78.6%),整体生存时间可达14.5 月 (95% CI, 12.0–17.0 months),1年生存率为55.1%,2年生存率为18.4%。治疗的副作用主要有轻度胃炎和白细胞降低。据悉,该团队利用先进的介入微创治疗技术,在电视设备监视下,通过皮肤进入动脉血管,将纤细的导管将化疗药物直接输送到胃癌的营养血管,对癌细胞起到直接杀伤作用。该方法较传统的静脉输液化疗肿瘤局部药物浓度高400~1000倍,因此疗效大大提高,全身毒副作用小。而且不用开刀,不用缝针,次日即可下床活动,3~5天即可出院。该方法特别适合失去手术机会的患者,或为手术前后的辅助、巩固治疗。李教授的研究结果认为,以介入的方法直接向供应胃癌的动脉灌注适当的化疗药物,可以使胃癌患者的生存期显著延长。该研究成果被国内外同行一直认可,已经广泛应用于胃癌的治疗,相信会造福更多的胃癌患者。2011年03月09日 4586 0 0
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张徽声主任医师 黄山市人民医院 肿瘤科 目前,胃癌的主要临床诊断手段包括内镜活检、内镜超声(EUS)、CT、PET/CT、MR、腹腔镜等。CT术前分期的准确性为43%~82%,采用多探测器CT和螺旋CT可使准确性有所提高。国内CT的应用相当普遍,对CT价值的客观认识有助于胃癌治疗方案的科学选择。而EUS对T分期判断准确性虽较高,但N分期受探测范围所限,其临床价值主要体现在T分期诊断及新辅助治疗患者的选择上。近年来,PET技术(即正电子发射断层扫描技术)的应用越来越普遍。对胃癌来讲,不推荐单纯PET扫描,其临床分期准确率仅为47%,且难于定位。而PET/CT通过PET与CT的信息互补可使术前分期准确性提高到68%。虽然比较昂贵,但其临床推广应用仍有必要。腹腔镜技术的成熟应用使腹腔镜分期成为可能,逐步替代了“开腹探查”。研究表明,约20%的局部进展期胃癌患者可能存在腹腔种植,而腹腔镜探查创伤小,可提高对腹腔种植和CT无法发现的转移灶的检出率,但腹腔镜探查对淋巴结转移和肝转移的检出有一定局限性。在我国,不少医院已开展腹腔镜的手术,但限于经济等因素常规腹腔镜分期还无法实现,对某些高危患者或有条件的单位可考虑使用。新版TNM分期较符合临床实践胃癌的分期系统是个体化治疗选择的关键依据之一,从某种角度也反映了一种疾病生物学行为的特点,因而会随着我们对该病不断深化的认识而逐步成熟。现有分期系统虽然在一定程度上对患者人群进行了有效的划分,但尚不能涵括其他一些未知但对描述肿瘤生物学行为非常重要的因素,这也为分期系统的未来发展提供了广阔前景。目前,世界上最权威、使用范围最广的胃癌分期标准是由美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)共同制定的TNM分期标准,其在胃癌中的应用价值已得到广泛印证。随着近年来高级别循证医学证据的日渐增多,胃癌分期标准也因此而不断地进行了修订,2010年颁布的第7版AJCC TNM分期标准即在肿瘤浸润(T)、淋巴结转移(N)判定等方面进行了较大的调整(见下表)。这些变化与我国胃癌治疗过程中获得的既往经验相一致。但在本次修订中,对原Ⅳ期中非远处转移的情况进行分期前移的调整是否合理,仍有待讨论,相关的验证分析也正在进行中。此外,由于仍然缺乏足够的个体化治疗的相关数据,与分期变化相对应的治疗策略调整也尚需进一步探讨。日本方面,新的治疗指南及处理规约废止了解剖学N分期方法,改而采用根据转移淋巴结数目确定N分期的方法。精细化外科治疗模式的变化日益凸显优势随着对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为认识的逐步深入,其治疗模式已发生较大变化,即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术,包括经内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下层切除(ESD)、腹腔镜下楔形切除术(LWR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(IGMR)、腹腔镜辅助胃癌根治术等术式。大量长期随访结果表明,只要手术指征掌握适当,微创手术并未增加术后复发率,且具有患者术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、出血量少的优点。目前公认EMR治疗早期胃癌的适应证为2 cm以下的肉眼可见的黏膜内癌(cT1a),组织类型为分化型及无溃疡形成者。业已证实,符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。2000年以后,还出现了ESD技术,但目前EMR或ESD所面临的最大问题是如何提高术前分期的准确率。腹腔镜手术仍仅仅为针对ⅠA、ⅠB期患者的研究性治疗。虽然对于严格选择后的胃癌患者,完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的,但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布,对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。保留功能的微创手术,如PPG、LAVSSG等,主要通过保留幽门迷走神经的肝支、腹腔支而有效地改善术后的消化道功能,降低胆结石和腹泻的发生率,从而提高患者术后的生活质量,但由于其适应证与内镜手术存在重叠,常规治疗中的应用并不普遍。不过,伴随今后诊断技术的进步(如前哨淋巴结检出技术等)及标准手术的变化,也可能会得到重新评价。含腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2手术已成标准多年来,东西方学者对胃癌淋巴结清扫的问题进行了深入的分析,包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫已成为标准治疗。美国SEER数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析显示,对于进展期胃癌患者,检测15枚以上N2淋巴结或20枚以上N3淋巴结患者的生存期最长。不过,日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫(PAND)进行的随机对照研究证实,D2+PAND清扫不应常规用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人对Dutch D1D2研究的15年随访结果进行了深入分析,结果发表在今年的《Lancet Oncology》杂志上,也发现D2术后生存率有升高的趋势,并且D2组患者胃癌相关死亡率显著低于D1组(37% vs. 48%,P=0.01),而联合脾切除或胰腺切除所致的围手术期死亡率偏高则可能是导致之前生存结果出现偏倚的主要原因。意大利胃癌研究组报告了保留胰腺的D2淋巴结清扫结果,证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现,在收治胃癌患者较多的中心,D1或D2手术有改善患者生存的趋势。因此,相比以前版本,2010年美国NCCN指南特别指出:“在较大规模的肿瘤中心,由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术(不联合胰腺切除或脾切除)确实可带来低死亡率和生存益处”,因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成,同时需包括区域淋巴结——胃周淋巴结清扫(D1),以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结(D2),目的是至少检查15枚或更多淋巴结”。上部进展期胃癌仅达成初步共识对于上部进展期胃癌,一直存在是否为了完全清扫No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论,尤以西方学者视胃癌联合切脾为一种高危外科手术。近年研究发现,发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌,其发生率为9.8%~14%,且主要发生在已浸润至浆膜(T3)或浆膜外(T4)的晚期肿瘤。临床上,胃癌直接浸润至脾脏实属罕见,做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术,故一般不主张常规施行该手术。目前包括日本JCOG0110试验在内的多项临床研究正在对其进行探索。不过至少,目前初步的共识为,胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期癌肿,肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。围手术期化疗提高进展期胃癌生存围手术期化疗方面最具代表性的临床研究仍然是MAGIC研究。该研究分别于术前、术后给予3个周期ECF(表柔比星联合顺铂和5-FU)方案化疗。结果显示,围手术期化疗可改善进展期胃癌患者的长期生存率,其中新辅助化疗用于局部进展期胃癌可降低T、N分期,提高手术根治率。另外一项具有代表意义的研究是Boige等所进行的FFCD 9703研究。结果显示,术前化疗组显著增加了R0切除率(84% vs. 73%,P=0.04),同样两组间在手术相关死亡率上也无显著差异。化疗组在5年总生存率及无病生存率方面均具有显著优势(无病生存率:34% vs. 21%,P=0.003;总生存率:38% vs. 24%,P=0.02)。这些临床研究结果都证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。目前公认的胃癌新辅助化疗应用原则为:对于可能根治性切除的局部进展期癌,目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。在欧美,有Ⅲ期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。此外,尽管也有报告指出对于腹腔游离细胞阳性的患者,强效的化疗可达到较高的转阴率,但仍然缺乏高级别的临床证据支持。英美及日本辅助治疗推荐方案不同术后辅助治疗方面,美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性,但二者的疗效低于日本报告的总体疗效。对于初治胃癌患者的标准化疗方案,日本方面推荐S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究证实胃癌患者D2术后接受S-1辅助化疗可降低死亡风险,但当时仅随访3年。在2010年的ESMO会议上,日本学者公布了该研究的5年随访结果,与3年结果类似,术后使用S-1单药辅助化疗可有效提高患者生存(71.7% vs. 61.1%),复发转移风险下降约35%(HR=0.653),进一步证实了S1在胃癌辅助化疗方面的有效性。而西方推荐的治疗方案仍为传统的ECF方案。靶向药物在非手术治疗中或愈加重要从2009年起,NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案(2B级证据),同时开始提到索拉非尼等靶向药物与传统化疗联合应用的价值。而在去年,随着ToGA研究结果的公布,化疗联合曲妥珠单抗对于HER2阳性进展期胃癌患者的治疗价值得到了各国学者的肯定,因而成为转移性或局部进展期胃癌的标准治疗之一(2A级证据)。纵观近年来胃癌相关临床研究的发展趋势,靶向药物可能在胃癌的非手术治疗中占据越来越重要的地位。2011年03月04日 2166 0 0
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2011年02月06日 8576 1 0
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陈小兵主任医师 河南省肿瘤医院 内科 治疗的选择,完全取决于你和你的医生。对于有些人而言,治愈的可能性最大,是他们的选择之一;但很多人会将不良反应,治疗方案、是否纳入医保、治疗费用等因素考虑进去,而后再作决定。癌症的治疗费用对于有些家庭来说可能是一个不小的负担,有些患者往往会选择药费便宜的化疗方案。但是,治疗费用不仅仅是药费!输液费、住院费、护理费等这些费用也是要考虑进去的。有些治疗方案虽然药费少,但因为其它相关费用增加,总的平衡下来,性价比反倒不如别的药物了。就拿FOLFOX方案和XELOX方案来说吧, 前者用的是比较便宜的氟尿嘧啶,后者用的则是新型药物希罗达。单从药物费用来说,FOLFOX方案比XELOX方案少得多。但因为希罗达是口服给药,不良反应较少,因此不需要住院接受治疗,住院费、输液费等费用得以节省,此外不良反应处置费相应也比FOLFOX方案少。总的算下来,XELOX方案反而比FOLFOX方案还节省。2011年01月12日 7477 0 0
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罗珠林主任医师 西部战区总医院 消化内科 积极开展综合治疗研究罗珠林胃癌、肝癌、大肠癌、食管癌等消化系统恶性肿瘤的死亡率占我国全部恶性肿瘤死亡人数的60%~75%[1],说明此类肿瘤常见而治疗水平低、死亡率高。中晚期恶性肿瘤多被认为是“绝症”,是“不治之症”,社会界不重视,医师治疗不积极,患者悲观失望,多数患者和家属放弃治疗,使其临床治疗研究未能广泛深入开展,致使中晚期恶性肿瘤治疗水平提高缓慢。目前这种状况,从我们救死护伤的职业道德出发,难道我们临床工作者能容忍吗?难道我们不应该深思吗?1 必须转变观念1.1 中晚期恶性肿瘤是不是“绝症”?是不是“不治之症”?我肯定回答:不是!恶性肿瘤不是“绝症”,不是“不治之症”,是可以治疗、患者是可以长期存活的。我在50年以前就听到有人非常肯定地回答了这个问题。但是,当时把恶性肿瘤不是“不治之症”的观点,批判为唯心论、反科学论。几十年的临床实践已经证明,恶性肿瘤不是“绝症”,不是“不治之症”,这个观点正在逐渐被人们接受,我坚信最终会被医学界、社会界广大的人们接受。为了让更多人们接受这个观点,我将收集到的消化系统多种中晚期恶性肿瘤经过综合治疗后的的生存时间列表于下,此表可以说明这个问题。消化系统恶性肿瘤综合治疗后的生存时间(年)————————————————————————————————————————————————疾病名称 最短生存时间 最长生存时间———————————————————————————————————————————————— 食管癌 > 6, 有晚期食管癌治疗后肿块消失健康生活35年者 胃 癌 0.33 7, 有晚期胃癌治疗后肿块消失健康生活28年者 肝 癌 0.25 8-12-20,有晚期肝癌治疗后肿块消失健康生活35年者 直肠癌 15结肠癌 有健康生活35年(原成都军区干部,5次手术,现在80多岁健康)者胰腺癌 0.17 9胆囊癌 43“目前,能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤(治愈率在30%以上)有:淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童白血病;术后应用内科治疗能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤;可以明显延长生存期(治愈率在30%以下)的晚期肿瘤有小细胞肺癌、大肠癌、胃癌等。无论如何,“不治之症的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。”(摘自中国医学科学院肿瘤医院内科孙燕院士·肿瘤内科治疗:50年回眸与展望·健康报网 2008-7-2.)以上资料的临床实践可以说明,消化系统中晚期恶性肿瘤并非“绝症”,并非“不治之症”,是可以治疗的,一些患者是可以长期健康生存、或完全治愈的。1. 2 医生不能让患者等待死亡广大中晚期恶性肿瘤患者及其亲属都会放弃治疗,临床医生对此类患者治疗也不积极,有的医生会对患者亲人说,算了吧,病到这个地步了,治疗下去会人财两空,回去吧。我们作为一个医生,不能让病人等死!医生的言行和面孔对于这样的病人很重要,不能让患者见到医生就悲观失望,医生的言行和面孔要使患者树立勇气和信心。患者和医生要消除悲观失望和消极态度,树立信心,积极开展综合治疗。医生、患者、及其家人、亲戚、朋友,乃至全社会,都应该转变中晚期恶性肿瘤是“绝症”、是“不治之症”的观念,应当树立主动、积极治疗和可以治疗、可以改善其生活质量、延长生存期、长期生存的信念。恶性肿瘤与患者长期和平相处的事实也并不鲜见。希望临床医生积极主动、千方百计地开展中晚期恶性肿瘤治疗研究,奇迹一定可以创造出来!2积极开展综合性临床治疗研究2.1外科手术治疗仍然应该放在第一位对于消化系统中晚期恶性肿瘤是外科手术治疗,还是内科治疗,虽然意见不一致,但是从国内外总的趋势看,仍然把外科手术治疗放在第一位。消化系统中晚期恶性肿瘤只有行外科根治性切除手术才有可能获得治愈。对于不能行根治性手术的恶性肿瘤,也应该行姑息性手术治疗。对于晚期胃癌、III期以内的大肠碍,甚至已有转移或范围广泛的大肠癌,外科手术治疗仍然是首选及最主要的治疗手段。要不失时机地争取对消化系统中晚期恶性肿瘤行早期外科手术治疗。一些中晚期消化系统恶性肿瘤外科手术治疗后,长期“静止”,或消退已经成为现实。2. 2积极开展内科综合性临床治疗研究笔者认为,内科综合性治疗应该包括心理治疗、饮食治疗、化学治疗、放射治疗、微创治疗、癌痛的三阶梯治疗、生物治疗、内分泌治疗、中医药治疗等。目前,内科治疗正在从姑息性治疗向根治性治疗过渡,根治性内科治疗已经成为恶性肿瘤的治疗原则之一,从而极大地提高了肿瘤内科学治疗水平。消化系统中晚期恶性肿瘤的心理治疗很有必要。因为人们害怕癌症,被看作生命的尽头,一旦癌症确诊,则精神崩溃,病情因之而迅速恶化甚至死亡。精神是生命的主宰,如果癌症病人精神崩溃,一切治疗都将失败。因为人的精神一旦崩溃,必然损伤人的正气,各种器官功能必然衰退,人体的抗肿瘤因子必然减少,这与中医“正气内存,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”一个道理,所以一切治疗都将失败。病人必须有坚定的信心,有强烈要求治疗和生存的欲望,有好的情绪和精神,就可以变难治为易治,变不治为可治,最大限度延长生存时间,最大限度提高生存质量。病人的情绪和精神状态、医生的言行,对于治疗效果起着决定作用。心理治疗[2]就是运用心理学方法,使癌症病人的消极心理得以疏导、渲泄、缓解或消除,同时诱导、激励、强化癌症病人积极的心理状态,以达到治疗的理想效果。其方法很多,有精神分析疗法(谈疗法;移情疗法;梦解析疗法)、行为疗法(系统脱敏法;冲击疗法;模似疗法;渲泄疗法)……其目的是消除患者恐惧心理。饮食治疗不可忽视。临床科学试验表明:科学的饮食可以预防得癌症,可以使癌症患者增加生存机会。饮食治疗的基本原则是祛邪扶正[3]。祛邪就是择用对癌细胞有抑杀作用的食物,如食用鱼鳔治疗食管癌、胃癌;食用猴头菇治疗治疗贲门癌、胃癌等。扶正就是择用对身体气血阴阳亏虚有补益作用的食物。癌症应当忌食肥肉、辣椒、酒、煎炸或熏制品、公鸡、狗肉、羊肉、蚕蛹、虾、蟹、螺、蚌等〔3〕,要忌盐、糖(可用蜂蜜)、烟,多吃蔬菜、水果。抗癌食物[3]:大蒜、甘蓝(又名包菜、卷心菜、洋白菜)、箩卜(以红皮白肉者为佳)、胡箩卜、山药、马铃薯、芦笋、荸荠、百合、魔芋、黄瓜(胡瓜)、南瓜、苦瓜、香菇、猴头菌、银耳、黑木耳、黄豆、豆腐、扁豆、玉米、山楂、杏子、无花果、猕猴桃、大枣、沙棘、甲鱼、海参、紫菜、乌骨鸡(绒毛鸡)、鹅血、醋、茶叶、花粉等。治疗胃癌饮食疗法举例[3]:①鹅血饮:用消毒注射器抽取健康小公鹅血20ml/次,趁热一次饮下,每日一次;②箩卜蜜汁:箩卜汁100~150g,蜂蜜50g,混匀兑入温开水或米汤一杯饮下;③姜茶饮:绿茶3g、干姜3g,用沸水冲泡15′代茶饮;④箩卜粥:箩卜500g、梗米100g、猪肉末50g,煮成粥后吃;⑤扁豆汁:鲜扁豆取汁时时饮;⑥楂梅山苓散:山楂、乌梅各500g,炒山药2000g,茯苓250g,共为末,每次6g,3/日。避谷疗法[4]:停止进食或限制进食,据报道避谷疗法治愈了宫颈癌、脑垂体瘤、肝癌等。可试用治疗胃癌。化学治疗、放射治疗是治疗消化系统中晚期恶性肿瘤的主要手段,应该结合患者具体情况适当应用。过去认为食管癌化学治疗无效或疗效很差,现在实践已经证明食管癌是对化学治疗较为敏感的肿瘤之一,疗效已经获得显著提高。目前,化学治疗根治恶性肿瘤的概念已经被普遍接受,而且是指导临床取得成功的原则之一。细胞因子治疗、免疫治疗、单抗治疗、基因治疗等生物治疗,已经成为继手术、放疗、化疗三大治疗模式之后的第四模式,结合患者情况适当选用。美国研究人员于日前宣布:利用克隆免疫细胞治愈一名晚期皮肤癌肺部转移的患者,两年过去了没有复发迹象,相信这也会对其他癌症治疗研究带来巨大启发(见成都晚报2008-06-20,第15版)。中医中药对消化系统中晚期恶性肿瘤治疗的效果已经显示出独特优势。中医中药治疗晚期胃癌5年生存率43.6%,比姑息性手术治疗胃癌5年生存率3.18%~7.09%明显增高〔5〕。黄芪用于治疗晚期胃癌有明显缓解作用,苦参、栝楼、刺五加、姜黄等都有诱导细胞凋亡、治疗胃癌的作用。实验研究[4]证实中药复方四君子汤中单味或其中2味或3味中药对胃癌细胞均有杀伤作用,但其全方作用最好。本人应用中医药或中西医结合治疗消化系统晚期恶性肿瘤也有一些疗效,列举如下。例1:以活血化瘀为主,佐以疏肝理气、益气养阴、温中散寒治疗中晚期胃癌也有效。我于1989年3月曾经使用具有上述治疗法则自己研制的萎溃汤(现名胃病康颗粒)治疗我科1例晚期胃窦腺癌(住院号162123,王清云,男,69岁),服此中药前,患者卧床不起,呻吟不止,呕吐频繁,不能进食,全靠输液维持生命,在西医治疗无效时,令下级医生试用中药(萎溃汤)治疗,治疗11天后上腹疼痛明显减轻,呕吐、腹胀消失,精神、饮食明显好转,能下床活动,自己打开水,住院67天同意患者要求出院。例2:王伯海,男,56岁,四川资中纺织厂工人。因右上腹疼痛1年于加重10天住资中县人民医院,腹部手术探查发现胆囊结石,肝右叶巨大肝癌肿块约10cmO10cmO10cm,并且有3个卫星结节,肝脏呈现硬化表现,有腹水。手术取石后病情加重,于1990年11月9日住成都军区总医院消化科,我经用中医扶正固本、化瘀抗癌、运脾渗湿(王伯海处方:党参,炙黄芪,白术,三棱,莪术,土鳖虫,鳖甲,枳实,郁金,白花蛇舌草,半枝莲,猪苓,白茯苓,随证加减)及西医对症治疗81天好转出院。1991年底,先后三次住总医院消化科。于1993年入总医院消化科检查,一切正常,没有发现肝癌迹象。例3:曾金秀,女,75岁,成都新都县农民。因上腹痛,胃纳明显减少10天,两天前呕吐暗红色血液少许,于2005年9月22日来我院消化科门诊。查体:精神萎靡,明显贫血貌,舌质淡白而晦暗,中上腹扪及一包块,质硬,边界不清。拟诊断晚期胃癌,要病人做胃镜确诊,病人拿出3天前新都中医院胃镜报告为胃角前壁巨大溃疡(性质?),2天前病理报告为胃角前壁腺癌。因无钱住院,我在门诊给予扶正固本、活血化瘀和对症治疗。处方:胃病康,金红片,泽马可治疗一周上腹痛减轻,颜面颜色和精神好转。继续上方治疗至2005年12月22日(治疗3个月)复诊时患者没有不适,再用上方10天。例4:李文元,男,65岁,成都青白江农民。于2006年10月26日患者持胃镜和病理报告(食管鳞状细胞癌)来门诊,主要症状为进食梗阻、咽下困难。因无钱住院,在门诊治疗。处方:胃病康,吲哚美辛,金红片治疗14天无效,继续用前方14天后病情明显好转,能吃一大碗猪蹄,进食不梗阻。继续原处方治疗3个月病情稳定,进食仍然不梗阻,能吃两个鸡蛋,两碗饭,无腹胀,脸色好转(失去联系1年多,于2008年5月17日电话随访:患者于2007年9月病故)。有的医生用中医中药治疗晚期肝癌,能使癌块消失、患者健康存活35年者;治疗晚期食管下段癌存活35年者;治疗晚期胃癌存活28年者。据研究[2],中医气功可以提高人体的体液免疫和细胞免疫,气功时意守部位(癌区)血流量加大,毛细血管通透性增加,抗癌因素活力增加,从而达到抗癌作用;不少恶性肿瘤病人,经过气功治疗,改善了症状,延长了生存期,提高了生存质量,癌得到控制,甚而获得康复。中医药、中西医结合治疗,有利于手术治疗,有利于减轻放、化疗反应,比单用西医治疗效果好。因此,我们应当发挥中医中药治疗中晚期恶性肿瘤的优势,西医要相信中医,中西医要相互学习、团结协作、共同攻关。开展消化系统中晚期恶性肿瘤的中西医结合治疗,是治疗水平提高的重要途径和必然趋势。对于中晚期恶性肿瘤绝不能采取单一手段治疗,必须采取适当的联合治疗,同时应当针对患者具体情况实行个体化治疗,要注意防止适得其反的“过度治疗”。对于晚期肿瘤的“过度治疗”,就是让即将离开人世的患者无必要地开刀,或者反复进行作用不大的化疗,必然加重病人痛苦,加速病人死亡!世界卫生组织指出:治疗肿瘤的效果不再仅仅以肿块缩小和消失来评价,而是将患者的生存期延长,痛苦减少,甚至实现“带瘤生存”,作为治疗的目标,这是评定肿瘤治疗效果的最高标准。最后,我呼吁:拯救消化系统中晚期恶性肿瘤患者,患者和临床医生积极性行动起来,消除悲观、消极情绪,树立信心,树立积极主动和可以治疗的思想,在全国广泛深入开展消化系统期中晚期恶性肿瘤临床综合治疗研究,努力提高我国治疗水平,尽最大努力提高广大患者生活质量,最大限度地延长患者生存期,让我们坚信,在长期临床实践中,奇迹一定会出现!2011年01月07日 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沈阳副主任医师 湖北省中西医结合医院 胃肠肛肠外科 1、根治性切除术:根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。 (1)根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。 (2)扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见,主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。 为了提高胃癌治愈率,应根据具体病情来选择手术式,不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧,行根治性胃切除为宜;当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌,弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效,但手术死亡率,术后并发症仍较根治术为高。此术式不能取代根治术。 2、姑息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期。 3、短路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。 如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术,后者常需开胸才能完成手术,手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,提高其生存质量。 手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。运用中药术后长期治疗,可以防止复发和转移2011年01月01日 2159 0 0
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陈麒副主任医师 绵阳市中医院 消化内科 11.2.3.1胃癌助化疗常用方案:1.卡培他滨单药方案卡培他滨:850~1250mg/m2,口服,一日2次,第1~14天;每3周重复,共8周期2.卡培他滨联合顺铂(XP)方案卡培他滨:1000~1250mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天顺铂:60~80mg/m2,静脉滴注,第1天;或顺铂20mg/(m2;d),静脉滴注,第1~5天每3周重复1次,共6~8周期3.氟尿嘧啶联合顺铂(FP)方案氟尿嘧啶:一日425~750mg/m2,静脉滴注24h,第1~5天顺铂:60~80mg/m2,静脉滴注,第1天(或分2~3天用);或顺铂:一日15~20mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次,共6~8周期4.卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX/CapeOX)卡培他滨:850~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天奥沙利铂:130mg/m2,第1天;或奥沙利铂65mg/m2,静脉滴注,第1、8天;每3周重复1次,共6~8周期5.简化氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案(s亚叶酸钙5FU2)亚叶酸钙:200~400mg/m2,静脉滴注2小时,第1、2天氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用,一日600mg/m2,持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次,共8~12周期6.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(FOLFOX4)奥沙利铂:85mg/m2,静脉滴注2小时,第1天;亚叶酸钙:一日200mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1、2天;氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用一日600mg/m2,持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次,共8~12周期7.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(mFOLFOX6)奥沙利铂:85~100mg/m2,静脉滴注2小时,第1天亚叶酸钙:一日400mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1天;氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用一日2400mg/m2,持续静脉滴注44~48小时每2周重复一次,共8~12周期8.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(mFOLFOX7)奥沙利铂:85~100mg/m2,静脉滴注,第1天;亚叶酸钙:一日200~400mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1、2天;氟尿嘧啶:2400~3000mg/m2,持续静脉滴注46小时每2周重复1次,共8~12周期9.表柔比星-顺铂-氟尿嘧啶方案(mECF方案)表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日200mg/m2,持续静脉滴注,一日1次;或500~600mg/m2,静脉滴注24h,第1~5天每3周重复一次,共6~8周期10.卡培他滨-表柔比星-顺铂方案(ECX)卡培他滨:一次625mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次,共6~8周期11.卡培他滨-表柔比星-奥沙利铂方案(EOX)卡培他滨:一次625mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天奥沙利铂:130mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复一次,共6~8周期新辅助化疗应遵循高效低毒的原则,可考虑的化疗方案包括ECF,或其衍生方案ECX、EOX、EOF,或试用氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合顺铂或奥沙利铂,联合紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPAC等。术前化疗周期数为2~4周期。术后联合放疗的化疗方案1.氟尿嘧啶一日425~600mg/m2加亚叶酸钙一日20mg/m2,静脉滴注,第1~5天,每周重复1次2.卡培他滨一次625mg/m2,口服,一日2次,放疗期间每周第1~5天。复发转移性胃癌的姑息化疗化疗方案除见所有术后辅助化疗方案外。其他如下:1.卡培他滨-多西他赛(TX)卡培他滨:825~1000mg/m2口服,一日2次,第1~14天,间歇7天多西他赛:60~75mg/m2静脉滴注,第1天;每3周重复1次;或30~36mg/m2,静脉滴注,第1、8天每3周重复1次;注意事项:用药前应给予减轻水肿以及预防过敏、止吐等药物2.卡培他滨-紫杉醇(XELOPAC)卡培他滨:825~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药3.多西他赛-顺铂(DC)或氟尿嘧啶(DF)多西他赛:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天;顺铂:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天或氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药,并注意充分水化,防止肾损害(用顺铂时)。4.多西他赛-顺铂-氟尿嘧啶(DCF)多西他赛:60mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天,每3周重复1次;注意事项:用药前应给予抗过敏药;注意药物对骨髓抑制作用5.紫杉醇-顺铂-氟尿嘧啶(TCF)紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前应给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害6.紫杉醇-顺铂-卡培他滨(TCX)卡培他滨:825~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天;紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用;顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害7.紫杉醇-顺铂(TC)或氟尿嘧啶(TF)紫杉醇:125~175mg/m2,静脉滴注,第1天;顺铂:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天或氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害(用顺铂时)8.伊立替康-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(FOLFIRI)伊立替康:150~180mg/m2,静脉滴注30~120分钟,第1天亚叶酸钙:200~400mg/m2,在氟尿嘧啶之前,静脉输注,第1、2天氟尿嘧啶:一次400mg/m,静脉注射,然后600mg/m2持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次注意事项:注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应。9.伊立替康+顺铂(IP)伊立替康:150~180mg/m2,静脉滴注0.5~2小时,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天注意事项:注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应;注意药物对骨髓抑制的作用10.替加氟/尿嘧啶-顺铂(UFT)方案:替加氟/尿嘧啶(每片50mg/112mg):一次3片,一日3次,第1天~21天顺铂:60~75mg/m2静脉滴注,第1天每3周重复1次2010年12月25日 9112 1 0
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