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2022年12月26日
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 柳叶刀：一招搞定阿司匹林引起的胃出血风险阿司匹林被广泛推荐用于血栓性血管疾病的二级预防。它的使用主要受到出血风险增加的限制，特别是来自胃肠道的出血风险。阿司匹林在血栓形成的一级预防中是否有净效益目前是争论的主题。使用质子泵抑制剂和可能的组胺H2受体拮抗剂抑制酸可以部分减轻上消化道出血的风险。然而，虽然阿司匹林的抗炎剂量本质上是致溃疡的，但用于预防血栓形成的低得多的剂量具有较小的破坏性。有证据表明在接受阿司匹林的患者中，幽门螺杆菌可能在消化性溃疡的发展和溃疡出血中起核心作用，但这些数据主要是观察性的，因果关系尚未确定。这些研究表明，根除幽门螺杆菌可作为预防消化性溃疡和溃疡出血的治疗靶点，但随机对照试验仅限于复发性溃疡出血的二级预防，并产生了不一致的结果。一项包含250名参与者的试验报告说，幽门螺杆菌根除后6个月的溃疡再出血发生率（1.9%）与质子泵抑制剂联合处方（0.9%）没有显着差异，而另一项123名参与者的试验报告说，根除幽门螺杆菌的12个月再出血率显著高于质子泵抑制剂联合处方（14.8%对1.6%）。米国胃肠病学会指南建议在开始预防性低剂量阿司匹林时检测幽门螺杆菌，同时承认该建议的证据基础很弱，是观察性的，并且基于间接推断。鉴于这些不确定性，来自英国的研究小组完成了一项新研究，旨在调查根除幽门螺杆菌是否能预防阿司匹林相关的溃疡出血。这项由英国诺丁汉大学医学院和诺丁汉消化疾病中心的ChrisHawkey教授领导的HEAT（(HelicobacterpyloriEradicationAspirin,根除幽门螺杆菌阿司匹林）试验的结果今天发表在《柳叶刀》（TheLancet）上。这项新研究发现，长期服用阿司匹林引起胃出血的风险可以通过短期的抗生素疗程来降低，这可能会提高阿司匹林用于预防心脏病、中风和某些癌症的安全性。低剂量的阿司匹林对于中风或心脏病的高危人群来说是一种非常有用的预防药物。然而，在极少数情况下，它会引起内部溃疡出血。通过稀释血液，阿司匹林使胃溃疡出血。这些溃疡可能是由一种特殊的细菌——幽门螺杆菌引起的。来自诺丁汉大学的STAR（(SimpleTrialsforAcademicResearch,学术研究简单试验）团队调查了短期抗生素去除这些细菌是否会降低阿司匹林使用者出血的风险。HEAT（根除幽门螺杆菌阿司匹林）试验是一项大型试验，在1,208名英国全科诊所中进行。这是一项真实的研究，使用了常规存储在全科医生和医院记录中的临床数据，而不是让患者回来进行后续试验访问。该团队写信给188,875名服用阿司匹林的患者，其中30,166人自愿参加了这项研究。那些检测出幽门螺杆菌呈阳性的人被随机分配接受抗生素或安慰剂（假药片），并被随访长达7年。在最初的两年半中，接受抗生素治疗的患者因溃疡出血而入院的可能性低于使用假药片的患者（6 比17）。保护迅速发生：接受安慰剂（假治疗）的患者在6天后首次因溃疡出血住院，而抗生素治疗后为525天。在较长一段时间内，保护作用似乎减弱了。然而，溃疡出血住院的总比率低于预期，这与溃疡疾病正在下降的其他证据一致。已经服用阿司匹林的人风险很低。当人们第一次服用阿司匹林时，风险会更高，这时寻找幽门螺旋杆菌并进行治疗可能是值得的。研究者指出：阿司匹林在降低患心脏病和中风风险方面有很多好处。也有证据表明，它能够减缓某些癌症。HEAT试验是英国同类研究中规模最大的，我们很高兴发现溃疡出血可以在一周的抗生素疗程后显著减少。就安全处方而言，该结果的长期影响是令人鼓舞的。附：积极治疗组与对照组积极治疗包括口服兰索拉唑30mg，克拉霉素500mg，甲硝唑400mg，每日两次，持续1周。对照组患者口服安慰剂对应于每种积极治疗，每日2次，持续1周。积极治疗和安慰剂治疗由诺丁汉协调中心维护的专用药房储存和分发，并在收到呼吸测试阳性结果时发给患者，连同可返回的报告表，记录接收日期、服用剂量的时间和任何不良事件。附：HEAT试验参与者试验指导委员会：DavidMant教授（牛津大学[主席]）、AlexFord教授（利兹大学）、Tom MacDonald教授（邓迪大学）、MikeBradburn（谢菲尔德大学）、ClaireWard（非专业代表）、AngelaShone（赞助商代表，诺丁汉大学）、JenniferDumbleton（诺丁汉大学）、Chris Hawkey教授（诺丁汉大学）、RichardHobbs教授（牛津大学）、DeniseKendrick教授（诺丁汉大学）。独立数据监测委员会：RichardLogan教授（诺丁汉大学）、KennethMcColl教授（格拉斯哥大学）、JonDeeks教授（伯明翰大学）。评审委员会：AndrewGoddard教授（德比大学）、RichardStevens（牛津大学）、SarmedSami（伦敦大学学院）。区域支持：Margaret Cupples教授（贝尔法斯特），约翰·霍尼（格拉斯哥）。HEAT试验执行团队：Jennifer Dumbleton、MoniqueMorar、DianeStevenson、VicShepherd和JoanneDelBuono（诺丁汉）；WendyO'Brien和SharonMckechnie（南安普顿）；RachelIles和MinaDavoudianfar（牛津和伯明翰）；和安德鲁·莫顿（达勒姆）。试验药剂师：SheilaHodgson（诺丁汉）。2022年11月04日100
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李刚主任医师 上海市东方医院 神经内科 阿司匹林是心血管疾病二级预防的重要基石之一[1]。其在临床应用已经超过100年，是临床使用时间最长的药物之一，为人类健康做出了重要的贡献。但阿司匹林的副作用给患者也带来的巨大困扰，其中最常见的副作用是消化道出血，其中胃出血发生的概率是最高的。 阿司匹林为什么会导致胃出血呢？阿司匹林之所以会导致胃出血，主要有以下原因：1.阿司匹林会抑制保护胃黏膜的机制，导致胃黏膜保护作用消失，非常容易出血；2.阿司匹林在胃内溶解后，因为本身非常酸，会直接刺激胃黏膜，容易引发出血；3.阿司匹林不可逆的抑制血小板的凝血功能，在某些情况下，不容易止血，从而导致胃部出血。 那么如何预防阿司匹林导致的胃出血呢？首先，在决定长期服用阿司匹林前，要查查胃部是否有幽门螺杆菌感染。如果有的话要根治，幽门螺杆菌的存在大大增加阿司匹林发生消化道出血的风险[2]。 其次，要选择阿司匹林肠溶片。非肠溶片(如普通阿司匹林或者泡腾片)在胃内即溶解，其酸性对胃黏膜有很大的刺激作用非常大。目前供临床使用的阿司匹林已基本制成了肠溶片，使其在胃内不溶解，到达肠道溶解吸收，已经大大降低了阿司匹林引起消化道出血的不良反应。 同时，肠溶片注意要记得空腹服用。因为吃饭后食物会稀释胃酸，会使胃内pH值升高，就会促使阿司匹林肠溶片提前在胃内溶解，反而会引起胃黏膜损害。 此外，可以服用抑制胃酸的药物（如奥美拉唑、泮托拉唑）。抑制胃酸的药物可以显著减少胃酸的分泌，减少胃酸对于胃黏膜的刺激作用，可以预防消化道出血。 最后，在长期服用阿司匹林的过程中，要注意大便颜色和有无头晕等贫血表现，如果有的话，及时就医，调整药物。 总结来说，阿司匹林在心脑血管疾病预防中非常作用。为了减少胃出血的发生，服用前可以先查一下是否有幽门螺杆菌，有的话就及时治疗；服用阿司匹林的时候，尽量选择肠溶片，必要时需要与抑酸药物同时服用，减少出血的发生；一旦发现出血的迹象，立即就医，调整药物。 参考文献 1. 《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识》（2016） 2.《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》2021年09月01日2220
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2021年04月02日1047
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2021年04月02日995
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储慧民主任医师 宁波大学附属第一医院 心血管内科 在临床工作中，房颤病友们有时会提到一个问题：“医生，我有过胃出血，能服抗凝药吗？”预防卒中和出血风险，就像一面硬币的两面，我们该如何做出最佳的选择呢？这个时候，医生往往需要权衡抗栓药物的利弊，综合考虑做出抉择。通过下面李阿姨的经历，相信大家会对此有所了解。 病例介绍患者李阿姨，76岁，因“乏力头晕2天”入院，李阿姨自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，既往有房颤、高血压病史，10年前，李阿姨有胃溃疡上消化道出血病史，目前服用华法林3mg抗凝治疗。 医生做检查时发现李阿姨面色苍白，无发热，血压118/58mmHg，心率79次/分，腹部没有压痛。血常规显示血红蛋白78g/L，属于中度贫血，（3月前血红蛋白为136g/L），凝血功能提示国际化指标INR 2.6，血肌酐在正常范围内。 治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI）保护胃，并行胃镜检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，消化科医生给与注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。随后复查血红蛋白69g/L，予输注2个单位的红细胞，血红蛋白升至85g/L。 治疗方案的选择出院前，以下哪种治疗方案最为合适？ A.延迟抗凝治疗直至内镜止血后8周后。 B.48-72小时之内恢复抗凝，继续华法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之间，并使用肝素作为桥接治疗. C．48~72小时内开始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治疗 D.考虑行左心耳封堵术 医生分析李阿姨为一典型的例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素K拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。 目前关于消化道出血中使用NOACs的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。就李阿姨而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血72小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗3天后恢复抗凝治疗是比较安全的。 患者CHA2DS2-VASc评分为5分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为6.7%。抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。最近一项队列研究表明正在服用维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。故排除A选项。 李阿姨服用华法林在INR在2-3的有效范围内发生消化道出血，服用华法林再次发生消化道出血的风险仍较高，不建议再次服用华法林，故排除B选项。 对于李阿姨而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（D选项），由于该患者内镜治疗后无进一步出血，因此暂时不给予侵入性治疗，如果有再次出血情况，则优选左心耳封堵术。 2.5mg阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，更适合年龄80岁及以上以及体重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C选项比较合适。 综上，李阿姨目前最为合适的治疗方案是，观察出血情况并在48-72小时之内改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治疗。 什么情况需要服用抗凝药？抗凝药可用于防治血管内栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝药的应用有着严格的适应症。心内科相关的适应症主要为心房颤动（简称房颤），房颤可显著增加缺血性脑卒中的风险,而口服抗凝药物是预防血栓栓塞的基石；其它适应症还包括治疗肺栓塞及深静脉血栓形成。抗凝药物的应用需根据患者的诊断、合并症及充分评估相关风险后精准用药。 口服抗凝药有哪些？国内适合患者口服的抗凝药有：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯和华法林。利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯作为新型口服抗凝药，由于其良好的有效性及安全性，目前临床应用愈发广泛。华法林是一种经典口服抗凝药物，适用于心脏机械瓣膜置换术后、重度肾功能不全及经济条件不佳患者，但其受限于需反复监测凝血功能、与部分食物及药物的相互作用而影响疗效。2021年02月07日5140
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路慧彬副主任医师 郑大一附院 介入科 肛门排出大便带血，呈鲜红、暗红或柏油样，称为便血。大量失血可导致休克甚至死亡。由于血液中的血红蛋白与肠道内的硫化物相互作用后形成黑色的硫化铁，从而导致大便呈黑色。黑便的颜色深浅与血液在肠道内停留的时间长短有关，时间越长大便越黑。大量出血后，由于血液在肠道内蠕动快、停留时间较短，大便可呈暗红色甚至鲜红色，部分患者返流进入胃腔，也可引起呕血。便血的出血部位主要发生在下消化道的小肠与大肠，也可见于上消化道的食管、胃、十二指肠和胆道。出血可来源于动脉和门静脉，肝硬化胃底静脉曲张出血属于门静脉，其他疾病引起的出血属于动脉，本文仅介绍动脉性便血。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬常见病因 下消化道出血常见有肠道动静脉畸形与毛细血管扩张症、肠癌与间质瘤、肠道糜烂性炎症与美克尔憩室炎、溃疡性结肠炎等。上消化道出血常见为溃疡、食管癌、胃癌、胆管癌、外伤性出血、医源性出血等，溃疡出血最常见。当溃疡侵蚀到深部较大动脉时，会导致血管破裂引发大出血。无论什么疾病的出血，其本质都是血管破裂。诊断胃肠道出血引起的便血如何诊断？做腹部CT检查，CT平扫若显示肝脏和脾脏大小形态正常，便可基本排除肝硬化和门静脉高压性出血；CT发现胃肠内不规则高密度影像提示肠管内积血，间接可证明胃肠内出血。根据胃肠道内血液分布，尤其最早血液分布的胃肠道区域，推测胃肠道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指肠有血，可能是十二指肠溃疡出血；胆道和十二指肠都有血液，很可能是胆道出血；十二指肠以上肠管内显示正常，而空肠或回肠内有血液，可能是由肠道动静脉畸形或毛细血管扩张症引起的出血；仅大肠内有积血多见结肠癌或肠道血管畸形。从CT影片上还可以寻找肠管异常扩张、肠壁异常增厚、肠腔狭窄等征象，以发现肠道自身病变。CT增强检查若发现肠管壁异常强化，提示可能有肠道血管畸形，如动静脉畸形或毛细血管扩张症；发现肠管增厚并异常强化，提示可能有肠道肿瘤，如腺癌或间质瘤等。根据异常强化区域判断所属的动脉供血区域，为后续介入治疗提供指导。治疗治疗方法由无创——微创——大创伤，包括有：↓↓↓内科药物止血和补血；内科胃镜或结肠镜止血；介入动脉灌注药物止血；介入栓塞血管止血；介入胃肠道动脉造影确定出血区域后，外科切除。内科保守治疗：一直以来内科使用药物处理胃肠道大出血都很棘手。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的。尽管内镜已广泛用于消化道出血的诊断和治疗，但是对于肠道准备不充分的急诊患者，即使是大出血时（>1毫升/分），其出血点也可能会被食物、粪便、血凝块等遮挡。上消化道动脉性大出血由于出血动脉压力高，出血遮挡胃镜检查视野，很难准确找到出血病灶。外科手术治疗急诊外科剖腹探查手术风险极高，术后并发症多。若患者出现大出血导致生命体征不稳定，或无法耐受麻醉和剖腹手术，则无法通过影像准确找到病变部位，或血管造影不能定位出血部位，外科开腹手术也难以找到出血病变部位。影像提示肿瘤、血管畸形引起的出血，外科手术成功率较高；对于合并胃肠穿孔者，进行开腹手术修复。微创介入治疗介入治疗胃肠道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，被临床医生广泛认可。可疑动脉性出血应首选 DSA（数字减影血管造影技术）检查，可发现出血病灶或动静脉畸形血管团。便血引起血压脉搏等生命体征不稳定、危及生命者，只要身体能够耐受肌肉注射的程度，便可以选择介入治疗。介入治疗有两种主要技术：动脉灌注药物止血和动脉栓塞止血。经动脉灌注药物止血用于治疗肠道炎症、糜烂或毛细血管扩张症引起的出血。将导管引入出血肠管供养动脉内，留置固定导管，经导管24小时持续匀速灌注血管收缩药物（垂体后叶素），促使微小动脉收缩从而来阻断末梢血管破裂出血，并逐渐愈合。这种灌注药物止血一般要维持几天，先从较大剂量开始，待患者出血停止和血压脉搏稳定后，才可逐渐减少用药剂量，再维持3天~5天，可以拔出导管，改为全身维持用药2天~3天，便可停药。如果判断是癌症出血，也可配合局部动脉灌注化疗药物，以控制肿瘤发展。血管内栓塞已成为治疗动脉性出血的重要方法。微粒和弹簧圈是常用的栓塞剂，根据出血动脉和畸形血管团的直径选择不同大小的栓塞剂。介入治疗创伤小，起效迅速，通过局部麻醉，可不开刀、不剖腹挽救患者生命。治疗时患者平躺在手术台上，在大腿根部穿刺股动脉，引入导丝和导管至主动脉，选择性插管至腹腔动脉，或肠系膜上动脉等，经导管高压注射对比剂进行造影，便可发现胃肠道病变，从而确认病变类型，而后选择动脉灌注治疗，或动脉栓塞治疗。在患者治疗结束后拔出导管，对穿刺点进行止血后加压包扎6小时~8小时后，患者就可以正常活动了。再观察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身体恢复，即可出院回家。2020年08月06日4939
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 我想如果胃不舒服，出现了这个吐血的情况，有几种情况需要考量，一呢，就是说你这个血是因为，呃，先有呕吐，反复的呕吐，剧烈的呕吐，继发出的血，呃，这种情况呢，一般说就是在有的人是大量饮酒以后，或者说一个剧烈的呕吐以后，出现了这个胃和贲门这个黏膜的裂伤，出现小的裂伤裂痕之后，黏膜的出现了裂痕出血，这种情况呢，出血量也会很大，如果你就吐有些血丝的话，呃，吐了几口，这种情况不用太担心，如果出血量很大，自己需要要注意了。另外一种情况就是你不是先有剧烈的呕吐，是一开始呕吐一口就有血的话，而且量比较大，那这种情况你要担心是说你的胃或者12肠食管等部位呢，出现了什么呢，严重的。 肺阳。 或者黏膜的糜烂，重度的胃炎出现了，它就慢慢的渗血，而且渗血量较大，因为量比较大，它反射的胃里面存不下了，才会吐出来，如果出现这种情况的话，那就你就得了一个严重的疾病了，那这种情况一定要及时的就诊啊，寻求医生的帮忙。另外一种情况呢，就是再接近上下化道的这种情况，就是比如说胆道的出血量很大，它也会从十二指肠呢，逐渐反到胃里面，然后胃呢，存留不住呢，才会反应性的出现了呕血，呕吐，出现这些问题，呃，如果是一个轻微的症状。2020年08月03日1049
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2020年02月13日1751
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创：igandan。肝胆相照一家人 3天前 肝硬化与胃出血？不得不说的故事 肝硬化与胃出血有关？你在逗我？ 从名称上看，肝硬化与胃出血确实好像八竿子打不着，但是实际情况真的如此吗？ 既然有出血，那二者的关系还要从血管说起。门静脉是肝脏的一条重要的血管，也是肝脏血液的主要来源，经过肝脏的代谢活动，流经肝静脉和下腔静脉回到心脏，并且胃、食道下段和肠道的静脉血也由它收纳。 但以上都是在正常情况下…… 肝硬化的患者大都有门脉高压和功能亢进，门脉高压的形成，是由于在肝硬化时，原本的肝脏内静脉系统受到破坏，导致血流受阻，形成门静脉高压，使肝脏内的静脉血反流。而由于门脉高压的出现，可导致食管下段和胃底静脉曲张，常因门脉压力增高、食管炎、十二指肠食管反流、粗糙坚锐食物机械损伤或腹内压突然增高，而导致曲张的静脉破裂大出血，发生呕血、黑粪及休克等症状。 上消化道出血的后果这么吓人，那我们该怎么预防呢？ 饮食注意 食管下段和胃底曲张的静脉，仅有一层薄薄的黏膜覆盖，若进食粗糙、坚硬的食物，极容易损伤黏膜，引起出血。因此，建议肝硬化患者进食一些质软的食物，如粥、牛奶、香蕉、火龙果等，肉类一定要炖的软烂后再食用，对于梨、苹果等较为坚硬的水果，可以榨汁饮用。除避免食用坚硬、粗糙的食物外，也要避免饮用浓茶、浓咖啡等具有刺激性的饮品，以保护我们脆弱的胃黏膜。 保持良好的情绪 我们都知道，肝病患者不能生气，这是由于情绪波动，如生气、焦躁等，可以引起交感神经兴奋，导致血压在短期内迅速升高，如果此时由于食管下段和胃底静脉曲张，黏膜脆弱，可以增加出血机会。建议肝硬化患者一定要控制自己的情绪，保持良好的心态。 运动注意 肝硬化的患者大都有门脉高压，如果此时突然腹压增高，就会使门静脉压力增加，就像“物极必反”一般，压力过大就会诱发本就静脉曲张的食管下段和胃底静脉破裂出血。因此，建议患者一定要避免会增加腹压的活动和动作，如剧烈咳嗽、弯腰搬重物、举重等，也需要避免需要爆发力的运动，如快跑、跳远、跳高等，建议选择舒缓的运动，如散步、打太极拳等。 用药注意 由于胃底静脉曲张，因此胃黏膜较为脆弱，因此我们应当减少或避免服用对胃黏膜具有刺激作用的药物，如布洛芬等，若患者具有反酸、嗳气等表现，也可遵医嘱服用抑酸药物，以减少胃酸过多而对胃黏膜的刺激。为避免出血，也不要擅自服用抗凝药以及活血化瘀类药物，避免导致或加重出血。2019年12月09日1636
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