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王志伟副主任医师 郑大一附院 微创血管外科 近期一位中年男性,既往有肝硬化病史,并长期饮酒。几天前在家突发上腹部疼痛,并出现大量黑便和呕血,急诊入院后急查血常规示:红细胞:2.43 10*9/L、血红蛋白:79g/L、红细胞压积:0.240L/L,在院期间患者仍间断消化道出血,生命体征极其不稳定。 (术前CTA示食管胃底静脉重度曲张) 与家属积极沟通后,急诊行“经颈静脉门体分流术(TIPS)”手术,造影显示门静脉像“火山爆发”一样往外喷血,如果不急诊手术治疗,我们不敢想象,这个病人当天会不会因为消化道大出血,来不及抢救而出现意外。最终在家属积极配合、医生精湛技术的结合下,使病人转危为安,康复出院! (门静脉造影示食管胃底重度曲张并造影剂外漏) (栓塞食管胃底曲张静脉并人工分流道支架置入) 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张,曲张静脉破裂出血发病急、来势猛、可迅速引起失血性休克,死亡率高达30%-50%,首次出血幸存者,再出血发生率高达70%,5年内存活率小于30%。经颈静脉门体分流术(TIPS)是针对治疗门脉高压设计的腔内治疗方式,TIPS手术成功率为95%,TIPS手术控制食管胃底静脉曲张引起的大出血有效率高达98%。2021年04月13日 1349 0 1
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2021年03月18日 1024 0 0
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彭利军副主任医师 北京大学人民医院青岛医院 消化内科 专家简介:彭利军,医学博士,毕业于复旦大学附属中山医院,师从于著名消化病专家王吉耀教授,现为临沂市人民医院消化内科副主任医师,主诊医师,门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长,硕士研究生导师,奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员,山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员,临沂市消化学会委员,临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治,对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验,在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划,参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊(Cochrane Database Syst Rev,J Dig Dis,Tissue Antigens,Genet Test Mol Biomarkers,Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,Medicine)、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者,在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症,其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血,主要表现为呕血、黑便等,很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血?肝硬化临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生,导致血液在里面流通不畅,这就会造成血液淤积在门静脉里,从而引起门静脉高压,表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等,其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张,一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症,是常见的消化道出血的原因,患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大,病情变化快,如果出血得不到及时控制,将因大量出血致休克而死亡,因此病情凶险,是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血,1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗?胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先,胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况,可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度;其次,如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话,可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施,达到即刻止血和消除静脉曲张的目的,预防再出血。特别是急诊内镜止血,可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么?休息对康复非常重要,术后卧床休息24小时,1周内休息为主,2周内轻便活动,避免剧烈活动。保持大便通畅,避免剧烈咳嗽和搬运重物,以免腹压增高。饮食也很关键,术后72小时内禁食任何食物和水,然后吃温凉流食直至第7天,逐步过度到半流质和软食。少量多餐,细嚼慢咽不过饱,避免坚硬、粗糙、高纤维饮食,避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛,常发生于术后2-3天,持续2-3天后自行缓解,一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗,1~2 周进行内镜复查,根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后,一般每隔 6~12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生? 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食,合理营养,节制饮酒,加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查,争取在代偿期得到合理积极治疗,防止向失代偿期发展。定期体格检查,同时避免各种诱因,预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准,按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求,诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查,如果无静脉曲张,建议2-3年进行胃镜复查;如果有轻度的静脉曲张,无红色征,建议1-2年进行胃镜复查;如果发现有中到重度静脉曲张,或者有明显的红色征,提示近期出血的风险较大,建议使用药物或者胃镜下的治疗,以预防出血的发生。 健康就是幸福,祝您早日康复!2021年02月07日 1350 0 2
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2019年11月20日 8745 0 0
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 老赵患了多年的肝炎,但未予重视,身体状况越来越差,医生说他已转为严重的肝硬化。随着病情的恶化,先是出现腹水,大腹便便,行动困难;后来竟然连续出现呕血!特别是最近这一次,呕血量大,来势汹涌,消化内科医生动用了许多办法,仍然控制不住。老赵差一点就要“向阎王爷报到”了,好在消化内科紧急求助于介入科,连夜配合抢救,终于得以成功。肝硬化竟然这么凶险?患肝硬化的人实在是太常见了,多数是由慢性肝炎转变而来,酗酒等原因也可引起。肝硬化这种病变会改变肝脏的解剖结构,使门静脉血液不能得到顺畅回流,于是压力越来越高,很容易引起食道、胃底静脉增粗迂曲(称为曲张),而这些曲张的静脉壁又很薄,在食物摩擦或静脉自身的高压作用下即可发生破裂,从而出现大量呕血,有时可能是汹涌而出,非常凶险。什么是门静脉?门静脉(也可简称为门脉)是非常特殊的静脉,与全身其他部位的静脉都不同。它收集来自于胃肠道、脾、胰等腹部器官的静脉血,汇合形成“门静脉”后并不直接回流到心脏,而是进入肝脏,再一次由粗到细逐级分支,与肝动脉一起进入肝窦毛细血管网,起到将由胃肠道吸收的营养物质送到肝脏进行代谢的作用,门静脉的血液与肝动脉来的血液最后再由肝静脉统一收集回到右心房。肝硬化为什么会形成门静脉高压?因为门静脉是由毛细血管再到毛细血管,相当于多了一道“关卡”。当发生肝硬化时,肝的组织结构出现混乱,门静脉血液进入肝的通路受阻,血流淤积,门脉不堪重负,压力增高,就形成了“门脉高压症”。肝硬化引起门静脉高压时,除了有上述的食道、胃底静脉曲张破裂出血的风险外,胃肠道血流瘀积还会引起胃肠水肿并出现腹水;脾脏也会淤血肿大,出现脾功能亢进;此外还可能出现腹部青筋毕露、严重的贫血等等。食道、胃底静脉曲张破裂出血怎么治?如果是少量出血,一般不会出现呕血。而出现呕血症状,则说明出血量大。这时,药物治疗往往无效,急诊的胃镜检查常常成为首选。因为它在多数情况下能够查明出血的原因和部位,然后可以进行钳夹、套扎、局部硬化等止血处理。外科手术处理常常需要剖开腹部,切除脾脏,再在门静脉和腔静脉之间通过吻合或搭桥,建立一条通道,让门静脉内的血液通过这条捷径不经肝脏而直接回流到心脏,从而降低门脉压力。然而,由于操作复杂、损伤较大,不良反应多,能耐受这种手术、取得满意疗效的患者不多。介入医生有什么高招呢?介入医生的高招就是为老赵紧急开了个“体内的都江堰工程”——做了一个被称为“TIPS”的介入分流手术。得益于介入技术的发展和器械的进步,介入医生在患者完全清醒的状态下就可以轻松地完成介入分流术,将部分门静脉血液通过肝内开通的这条“捷径”直接回流,其降低门脉压力的效果非常可靠,而且免除了大创伤,患者的耐受性大为提高。什么是TIPS?TIPS是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的简称,翻译成中文就是“经颈静脉肝内门体静脉分流术”。TIPS的原理其实是借鉴了外科的方式,即在门静脉和体静脉(肝静脉、下腔静脉等)建立分流道,从而降低门静脉因为在肝内回流受阻而明显增高的压力。具体做法是,经患者的颈静脉穿刺,顺着血管将专门设计的器械插入肝静脉,再从肝静脉向肝内门静脉穿刺,然后用金属支架将这条在肝内建立的穿刺道支撑起来,从而在门静脉和肝静脉之间建立起一条人工的分流通路。TIPS需要全麻开刀吗?TIPS是由介入医生借助一些专用的器械如导丝、导管、穿刺针、内支架等,从患者的颈部入手,以血管作通路实施远距离的操作。所以无须开刀,且绝大多数病例在局部麻醉下即可完成。只有个别患者因过于紧张等原因而难以配合的时候,才考虑实施全身麻醉。为什么TIPS被称为“都江堰”工程?众所周知,都江堰是李冰父子组织修建的宏大水利工程,两千多年后的今天仍然在发挥重要作用,其分水泄洪的设计非常巧妙,令人赞叹,已列为“世界文化遗产”。TIPS的设计也非常巧妙,在肝内建起血液分流道,起到良好的分流“泄洪”作用,所以其被称为“体内的都江堰工程”确实是非常形象的。TIPS术后患者有什么收益?TIPS术后,门静脉高压及其所造成的一系列问题即可“迎刃而解”。对于已经存在的食道、胃底静脉曲张,通过TIPS建立的通路也很容易对其进行栓塞,从而彻底解除可能再次出血的隐患。需要指出的是,TIPS的操作步骤说起来似乎很简单,但实际上集多种介入技术于一体,技术难度大,风险高,涉及到的临床问题复杂,是介入放射学领域的发展高峰之一,只宜在大型医院由有丰富经验的介入医生进行,切不可盲目引进开展。同时,也不是所有的肝硬化门脉高压症病人都适宜用TIPS进行治疗,比如说存在肝肾功能衰竭、心功能不全、反复肝性脑病以及肝癌位于分流通道等等,切不可随意扩大化。请查看我在个人微信公众号上的文章:呕血不止命悬线,赶紧开通“都江堰”!2017年12月01日 2086 0 2
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2012年11月03日 11592 3 0
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2011年03月21日 5339 0 1
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