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陈翔副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(南院) 消化科 胃食管反流病(GERD)是临床常见病,患病率在不同国家或地区差异较大。全球基于人群的研究结果显示,每周至少发作1次GERD症状的患病率为13%,西方国家发病率较高,亚太地区有上升趋势。我国基于人群的流行病学调查显示,每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%~7.0%。GERD的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体抗炎药(NSAID)、社会因素、心身疾病和遗传因素等。GERD的病理生理机制包括胃食管交界处功能与结构障碍,食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱,肥胖和饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能,以及食管敏感性增高等。免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的改变也可能与GERD发病有关。近年来,对GERD的流行病学、症状学、诊断方法和治疗的研究均有不少进展,有必要更新诊治共识意见以更好地指导临床实践。本共识是在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会,首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane图书馆和万方数据知识服务平台等数据库,制订了本共识的草案,随后由专家委员会进行多轮讨论并投票,直至达成共识。投票意见的推荐级别分为6个等级:(A+)非常同意;(A)同意并有少许保留意见;(A-)同意但有较多保留意见;(D)不同意但有较多保留意见;(D-)不同意并有少许保留意见;(D+)完全不同意。相应证据等级分为4个等级:高质量,进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量,进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果;低质量,进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变;极低质量,任何疗效评估结果都很不确定。本共识共28条共识意见。共识意见1:烧心和反流是GERD的典型症状(推荐级别:A+,92.3%;A,7.7%。证据等级:高质量)。烧心指胸骨后烧灼感。反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流是GERD最常见的典型症状。一项纳入2320例患者的队列研究中,GERD患者症状依次为烧心、反流、胸痛或上腹痛、恶心或呕吐、消化不良、咽喉不适,以及咳嗽。一项纳入1031例患者的研究结果提示,烧心和反流是GERD最常见的症状,分别占所有症状的82.4%和58.8%。2018年亦有综述指出烧心和反流是GERD的典型症状。共识意见2:胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状(推荐级别:A+,48.3%;A,37.9%。证据等级:中等质量)。GERD临床表现多种多样,部分患者仅表现为非典型症状或食管外症状。常见的不典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等。一项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)纳入1392例GERD患者,症状表现为烧心、反流、腹胀、早饱、腹痛、恶心和呕吐。另一项纳入1031例的研究结果提示,GERD患者除典型的烧心和反流症状外,还可出现腹胀、嗳气、吞咽困难等症状。国内一项纳入186例患者的队列研究发现,不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中,约1/3存在异常食管酸暴露,其中在上腹烧灼感患者中的比例最高,且PPI治疗有效。共识意见3:胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估(推荐级别:A+,79.3%;A,17.2%。证据等级:中等质量)。胸痛为反流的不典型症状。2006年蒙特利尔共识意见提出,胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现并不伴典型的烧心和反流症状。因此在进行胃食管反流的评估包括食管反流监测和PPI试验前需先排除心脏因素。我国香港地区的人群调查发现胸痛的患病率为20.6%,其中约51%为非心源性胸痛。一项纳入了24849例受试者的meta分析提示,非心源性胸痛的患病率约为13%。人群调查则显示非心源性胸痛的患病率为19%~23%,不同性别患病率比较差异无统计学意义。在非心源性胸痛患病人群中,50%~60%为GERD,15%~18%为食管动力障碍。共识意见4:根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD,相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具(推荐级别:A+,57.1%;A,42.9%。证据等级:中等质量)。GERD的主要症状为烧心和反流,烧心患者中约50%存在反流,而在食管反流监测阳性的患者中具有烧心和反流症状的患者>60%,多因素回归分析也提示与反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)最相关的症状为烧心。根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD。关于烧心和反流在GERD中诊断价值的研究提示烧心症状预测病理性反流的灵敏度为38%,特异度为89%,回顾性研究也显示烧心症状具有异质性。据此,根据典型症状可以拟诊GERD。GERD的诊断问卷作为简便、快捷的方法,在门诊中广泛使用。有研究以内镜检查发现食管炎和食管反流监测提示病理性食管反流作为阳性诊断标准,在308例有上消化道症状的患者中发现反流性疾病问卷量表(refluxdiseasequestionnaire,RDQ)诊断GERD的灵敏度为62%,特异度为67%,胃食管反流病问卷量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GerdQ)诊断GERD的灵敏度为65%,特异度为71%。具有典型反流症状的患者中反流问卷的诊断价值高于非典型症状的患者。由此可见,反流问卷诊断GERD的价值与典型的烧心和反流症状诊断GERD的价值类似,可作为GERD的辅助诊断工具。共识意见5:PPI试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法(推荐级别:A+,75.0%;A,21.4%。证据等级:高质量)。在疑诊GERD时,PPI常被用于临床诊断性治疗GERD,但该方法并非GERD的确诊方法。既往西方国家的研究提示,RE和非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD)患者中PPI试验性治疗的症状缓解率分别约69%和49%,我国的研究提示在内镜下显示为糜烂性食管炎或食管反流监测呈阳性的内镜阴性反流病患者中,PPI治疗的有效率约为70%。西方国家研究显示PPI试验性治疗对于诊断GERD的灵敏度为71%,特异度为44%。有meta分析提示PPI试验的灵敏度为78%,但特异度仅为54%。许国铭等的研究发现PPI试验灵敏度较高(88.1%),但特异度偏低。尽管如此,PPI试验可操作性强,在临床实践中具有较高的意义。对拟诊GERD患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用诊断性治疗协助诊断。新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-channelacidblocker,P-CAB)治疗RE患者的研究显示,治疗后4周的黏膜愈合率达90%左右,而治疗后7d症状缓解率达60%左右。目前尚缺乏P-CAB用于GERD诊断性试验的证据,需进一步研究证实其在GERD诊断中的价值。共识意见6:建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤,诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管(推荐级别:A+,70.0%;A,30.0%。证据等级:高质量)。《中国胃食管反流病共识意见(2006·10三亚)》 和《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》提出对所有具有反流症状的患者初诊时均建议行内镜检查,其理由是基于我国是上消化道肿瘤高发的国家,且胃镜检查广泛开展,检查成本低,早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。广州地区的一项研究发现无报警症状的初诊烧心患者食管癌和胃癌检出率为0.8%。有meta分析发现亚洲地区上消化道症状患者初诊时内镜检查的肿瘤发现率为1.3%。内镜检查可以对糜烂性食管炎的严重程度进行分级。目前应用最广泛的分级方法是洛杉矶分级。洛杉矶分级与酸暴露、食管动力异常[食管下括约肌(lowesophagealsphincter,LES)低压,食管体部动力下降]相关,提示洛杉矶分级可用于指示GERD疾病的严重程度,且可预测治疗效果和临床预后。洛杉矶分级-C或D级患者夜间酸暴露时间更长,可能与这类食管炎患者的夜间酸清除困难有关。部分NERD患者胃镜下可见微小病变,但其特异性不高。亦有研究发现在抑酸治疗后,这些微小病变部分或完全消失,因此有学者认为微小病变与NERD的发生有关。放大内镜联合电子染色内镜有利于观察GERD患者的胃食管交界处的细微结构,并筛查早期食管癌。临床尚有一些新的内镜图像增强技术如智能分光比色技术等可提高微小病变的检出率,但其灵敏性和特异性有限。食管钡剂造影检查不推荐作为胃食管反流的常规检查,但可用于食管裂孔疝的检查。在进行抗反流手术的患者中应用食管钡剂造影检查,可明确是否存在食管裂孔疝及其大小和位置。对于存在胸痛、吞咽困难等不典型反流症状的患者,为判断是否存在胃食管结合部流出道梗阻,也可行食管钡剂造影检查。共识意见7:食管反流监测可提供反流的客观证据,以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流,食管阻抗-pH监测可同时检测酸反流和非酸反流(推荐级别:A+,89.7%;A,6.9%。证据等级:高质量)。食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流,为胃食管反流提供客观的诊断证据。具有典型的反流症状但内镜检查正常、症状不典型、药物治疗无效或拟行抗反流手术的患者需行食管反流监测。2018年GERD诊断的里昂标准将食管反流监测列为GERD的确诊方法。食管反流监测可采用导管式监测或胶囊式监测。导管式监测时间一般为24h;无线胶囊pH监测时间最长达96h。食管单纯pH监测仅能检测酸反流,食管阻抗-pH监测可检测酸反流和非酸反流,还可区分反流内容物性质(液体、气体或混合反流),可提高GERD的诊断率,根据检测结果调整治疗策略,可提高治疗效果。目前建议在未使用PPI的患者中进行单纯食管pH监测以明确GERD的诊断和指导治疗,若患者正在使用PPI,则需进行食管阻抗-pH监测以评估患者症状难以控制的原因。食管反流监测的主要指标为酸暴露时间百分比(acidexposuretime,AET),定义为24h内食管pH值<4的时间百分比,研究提示AET为GERD患者PPI治疗的有效预测因子。通常以AET>4.2%作为异常酸反流的标准。2018年GERD诊断的里昂标准提出将阳性标准提高至AET>6%,目的是更好地筛选出真正的反流患者。我国的研究发现,以里昂标准中AET>6%的作为阳性判断标准,我国RE患者中存在病理性反流的比例仅为33%,提示里昂标准并不完全适用于中国GERD的诊断。食管反流监测过程中还可使用反流症状指数和症状相关概率评估反流与症状的关联性,预测抑酸治疗的疗效,以辅助GERD诊断。食管阻抗-pH监测过程中反流后吞咽诱导蠕动波指数(post-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex,PSPWI)可反映患者的食管收缩储备情况,辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人。夜间基线阻抗(meannocturnalbaselineimpedance,MNBI)反映食管炎症情况,可辅助GERD诊断,鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人,并可预测抗酸治疗疗效。这些新的指标目前尚未作为反流检测的主要参数,但值得进一步研究其临床应用的价值。食管黏膜阻抗技术是近年来研发用于GERD诊断的新技术。该技术通过检测食管黏膜瞬时阻抗值,反映食管黏膜屏障功能,进而判断是否存在长期慢性反流,检测方法微创、方便。研究发现GERD患者的食管黏膜阻抗值明显低于非GERD患者,食管黏膜阻抗值随着检测部位的升高而增加,且食管黏膜阻抗值对于诊断食管炎具有较高的特异性和阳性预测价值。后续该技术不断改进,目前已经采用球囊导管,阻抗检测通道位于球囊两侧,可更好贴合食管准确检测黏膜阻抗值,并形成黏膜阻抗地形图,较直观地对GERD进行诊断。共识意见8:食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态,并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段(推荐级别:A+,62.1%;A,34.5%。证据等级:中等质量)。食管高分辨率测压可反映食管的动力状态,包括食管体部的动力障碍和胃食管交界处的形态特点。GERD患者常见的动力障碍表现为无效食管动力和片段蠕动,胃食管交界处的形态可反映LES与膈肌之间的关系,诊断食管裂孔疝有较高的灵敏性。食管高分辨率测压诊断GERD价值有限,但可了解GERD常见的发病机制,包括瞬间LES松弛、胃食管交界处低压和食管清除功能下降等。食管高分辨率测压是内镜下或外科抗反流手术前的基本评估手段,可通过食管测压排除重度食管动力障碍性疾病如贲门失弛缓和Jackhammer食管等不适合进行内镜下治疗的疾病。食管测压时行激发试验如多次快速饮水试验等可评估食管体部的收缩储备功能,判断患者术后是否容易出现吞咽困难等并发症。此外,通过食管测压可以定位LES,利于置放食管反流监测导管。内镜下功能性腔内成像探针(endolumenalfunctionallumenimagingprobe,EndoFlip)技术是一项用来评价管腔结构扩张程度的新技术,该技术将球囊放置于GERD患者的胃食管交界处,通过球囊内阻抗通道测量所在平面等容扩张时压力与横截面积的比值,判断GERD患者胃食管交界处的可扩张性,有利于评估患者抗反流屏障功能和指导抗反流手术。共识意见9:调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段,包括减肥、戒烟、抬高床头等(推荐级别:A+,76.7%;A,23.3%。证据等级:高质量)。GERD与不良生活方式密切相关。一项BMI与GERD症状发生关系的研究显示,BMI增加与GERD症状发生风险呈正相关,且BMI与GERD症状严重程度呈正相关,BMI>35kg/m2时GERD症状发生风险比高达2.93。大规模人群队列调查发现,减肥可明显减少GERD患者症状,BMI下降超过3.5kg/m2,没有使用药物治疗和正在药物治疗的GERD患者症状都明显减少,表明减轻体重能提高GERD患者药物治疗的成功率,疗效与BMI下降程度相关。吸烟与GERD发生密切相关。系统综述显示,戒烟能减少正常体重患者的反流症状。队列研究发现戒烟对GERD治疗有益,患者戒烟后症状和每日反流次数明显改善。另有系统综述显示睡眠时抬高床头可明显缩短食管酸暴露时间,有效控制反流症状。国内多中心研究发现,PPI治疗同时纠正不良饮食生活方式,症状缓解率(94.1%)明显高于未纠正不良生活方式的单纯药物治疗者(85.9%)。共识意见10:PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物,单剂量治疗无效可改用双倍剂量,一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4~8周(推荐级别:A+,58.6%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。大量研究证据表明PPI在缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎方面的疗效优于组织胺2受体阻滞剂,是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。P-CAB通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性,抑制胃酸分泌。多项临床研究显示P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状的缓解方面不劣于PPI。我国牵头的亚洲地区多中心研究提示P-CAB伏诺拉生(vonoprazan)20mg(1次/d)和兰索拉唑30mg(1次/d)治疗RE8周的愈合率分别达92.4%和91.3%;在重度食管炎愈合率的亚组分析显示,伏诺拉生优于兰索拉唑,洛杉矶分级为C和D级的重度食管炎患者黏膜愈合率分别是84.0%和80.6%。单剂量PPI或P-CAB治疗无效可改用双倍剂量,一种无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值>4的时间持续15.6~20.4h,更高剂量的效果与双倍剂量相似;P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值>4的时间明显优于单倍剂量。来自日本的一项RCT显示,对于标准剂量PPI疗效不佳的RE患者,增加剂量可更有效地缓解反流症状和达到内镜下黏膜愈合。P-CAB或PPI的疗程为4~8周。一项meta分析共纳入了15316例患者,比较不同PPI治疗RE的效果,结果显示无论使用何种PPI,治疗8周的食管炎愈合率(77.5%~94.1%)高于治疗4周(47.5%~81.7%)。另一项针对PPI治疗408例轻度食管炎的RCT显示,在随访12周时症状复发率8周组明显低于4周组(47.8%比62.5%,P=0.009)。2015年的一项关于伏诺拉生与兰索拉唑对比治疗RE黏膜愈合的RCT提示,治疗4周伏诺拉生和兰索拉唑组患者黏膜愈合率分别达94.0%和93.2%,明显优于2周疗程的91.9%和88.6% 。共识意见11:维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者可采用按需治疗,PPI或P-CAB为首选药物(推荐级别:A+,63.3%;A,30.0%。证据等级:高质量)。维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应,需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑,PPI或P-CAB是最经济、有效的治疗药物,NERD和轻度食管炎患者通过PPI或P-CAB的按需治疗能很好地控制症状,尤其是NERD患者。一项纳入598例NERD患者的RCT结果显示,就患者依从性角度考虑,PPI按需治疗组不劣于每日治疗组,能缓解82.1%患者的烧心和反酸症状,且用药量较每日治疗组明显减少。一项meta分析将4574例NERD和轻度食管炎患者分为按需治疗组、每日服用PPI组和安慰剂组,就症状控制的分析显示按需治疗组优于每日服用PPI组(OR=0.50,95%CI0.35~0.72)和安慰剂组(OR=0.21,95%CI0.15~0.29),且依从性更高。一项前瞻性研究纳入使用标准剂量PPI规律治疗至少1年的30例NERD患者,发现换用20mg伏诺拉生(1次/d)按需治疗8周后,患者的满意度和症状分数与使用PPI时比较差异均无统计学意义。另一项研究发现,伏诺拉生20mg按需治疗轻度食管炎患者24周的缓解率为86.2%。共识意见12:PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者通常需要长期维持治疗(推荐级别:A+,80.0%;A,13.3%。证据等级:中等质量)。研究显示,停用抑酸剂治疗后仍存在症状的GERD患者,以及重度食管炎患者需接受抑酸剂长期维持治疗。一项纳入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、随机研究发现,停药后重度食管炎患者更易复发,治疗6个月后每日治疗组中约81%的患者仍能维持食管黏膜愈合状态,而按需治疗组仅为58%,提示每日维持治疗更好地维持重度食管炎患者的食管黏膜愈合。另一项关于PPI长期维持治疗RE的研究显示,每日PPI治疗6个月能使84%~85%的患者维持内镜下缓解。我国一项比较伏诺拉生与兰索拉唑维持治疗RE患者的3期临床研究显示,服用伏诺拉生24周时10mg1次/d组和20mg1次/d组的复发率分别为13.3%和12.3%,低于兰索拉唑15mg1次/d组的25.5%(数据待发表)。共识意见13:注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应,以及药物间相互作用(推荐级别:A+,73.3%;A,16.7%。证据等级:中等质量)。PPI长期应用可能发生的不良反应报道多限于回顾性研究,缺乏高质量的RCT。长期应用PPI,胃内pH值升高,可能导致细菌过度增长,增加难辨梭状芽孢杆菌感染的机会。一项回顾性队列研究纳入754例发生医院内难辨梭状芽孢杆菌感染的患者,多因素Cox回归分析提示持续使用PPI增加感染的风险(OR=1.5,95%CI1.1~2.0)。另一项纳入56项研究的meta分析显示,PPI的应用增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险(OR=1.99,95%CI1.73~2.30)。PPI与氯吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重视,最近一篇纳入66项研究的meta分析显示PPI与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生率。2013年美国GERD诊治指南和2015年日本基于证据为基础的GERD临床实践指南均认为,高质量研究和多数中等质量的研究显示PPI与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。一些研究提示长期使用PPI可能增加社区获得性肺炎、胃癌和慢性肾病风险,但由于这些研究影响因素过多,难以确立因果关系。长期使用PPI增加骨折、营养吸收不良、痴呆等风险也有病例报道,但限于观察性研究,无法确立因果关系,临床意义有限。P-CAB上市时间较短,短期研究仅提示可能出现与抑酸相关的高胃泌素血症。长期应用可能发生的不良反应目前尚无报道,需进一步临床观察其长期使用的安全性。共识意见14:抗酸剂可快速缓解反流症状(推荐级别:A+,26.7%;A,63.3%。证据等级:中等质量)。抗酸剂指可快速中和胃酸的制剂,快速缓解反流症状,用于GERD的对症治疗,但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂可改善患者反流、烧心症状。一项随机、多中心的研究比较抗酸剂、组织胺2受体拮抗剂和安慰剂在控制患者烧心症状时的疗效,结果表明抗酸剂缓解烧心症状更快、效果更好。共识意见15:促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效(推荐级别:A+,26.7%;A,53.3%。证据等级:中等质量)。欧美国家较少应用促动力药治疗GERD,但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药联合抑酸药物治疗部分GERD患者,在改善症状上有一定补充作用,但不推荐单独使用促动力药物,而美国指南则明确指出不推荐使用促动力药治疗GERD。常用促动力药物包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺,胃动素受体激动剂如红霉素和类似物,外周性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮,选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利,多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利,以及5-羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂西尼必利。我国一篇纳入14项RCT共1437例患者的meta分析,结果显示促动力药联合PPI在症状缓解方面的疗效较单用PPI更佳,但两组间黏膜愈合率比较差异无统计学意义。共识意见16:内镜下射频消融术可改善GERD患者症状(推荐级别:A+,30.0%;A,60.0%。证据等级:中等质量)。GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术(transoralincisionlessfundoplication,TIF)、抗反流黏膜切除术(anti-refluxmucosectomy,ARMS)。关于内镜下射频消融术的临床研究最多,且近20年的临床应用显示长期疗效较好。其他内镜下治疗获得了短期疗效,安全性较高,但相关的高质量研究报道不多。国内外RCT显示射频治疗在短期内能改善GERD患者的各项临床观察指标,包括食管酸暴露时间明显降低、烧心症状显著改善。一项包括2468例患者的meta分析显示,射频治疗可使糜烂性食管炎愈合,AET降低,LES基础压力增加,烧心评分降低,其中51%的患者射频治疗后不再使用PPI,患者的生命质量亦提高。3项前瞻性队列长期随访研究证实射频治疗的长期疗效较可靠,随访8年以上,41%~76.9%的患者完全停用PPI,72%的患者生命质量评分正常,55%以上患者满意度增加>60%。2项研究证实ARMS治疗后,AET降低,胃食管阀瓣分级评分降低,LES压力和完整松弛压力均增加,93.6%的患者症状部分或完全缓解。TIF目前有2种系统,分别为EsophyX(美国Endogastricsolutions公司)和MUSE(Medigusultrasonicsurgicalendostaplersystem,以色列Medigus公司)。Testoni等对37例行TIF术的GERD患者随访1年,患者生命质量评分、烧心评分、反流评分、反流症状指数均降低,65%的患者停用PPI,25%的患者PPI剂量减半。国内一篇包含5项RCT、13项前瞻性观察研究的meta分析的结果显示,TIF治疗后半年有效率为65.96%,食管酸暴露时间和总反流次数均降低,总体满意度为69.15%。共识意见17:胃底折叠术对GERD患者疗效明确(推荐级别:A+,58.6%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。国内外的各项GERD相关指南均推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术,目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式,腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。不同时期的meta分析均证实胃底折叠术治疗GERD的疗效好、安全性高。一篇meta分析纳入了29项包含1892例患者的RCT,结果显示与使用PPI相比,不同术式的胃底折叠术均能更好地控制烧心、反流。Richter等对腹腔镜下胃底折叠术、TIF和PPI疗效进行了meta分析,发现腹腔镜下胃底折叠术在降低pH值<4的百分比、增加LES压力、改善生命质量3项指标上疗效最佳。RCT表明胃底折叠术5~10年的效果确切,可使患者酸反流减少,LES压力增加,症状缓解,部分患者减少PPI用量。磁环括约肌增强术(magneticsphincteraugmentation,MSA)通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处,增强抗反流屏障。一项研究纳入152例患者,随机对照比较随访1年MSA与PPI对GERD患者症状的疗效,结果提示MSA在减少反流症状方面明显优于服用PPI的患者,且并发症少。纳入19项研究MSA治疗GERD的meta分析发现,MSA和胃底折叠术均有明显的临床疗效,两者在减少PPI使用和生命质量改善方面比较差异均无统计学意义,仅13.2%的MSA患者需要继续服用PPI。目前关于MSA的RCT和长期随访研究还不多,有待更强的循证医学证据。共识意见18:GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状,可进行抑酸治疗试验(推荐级别:A+,56.7%;A,33.3%。证据等级:中等质量)。研究发现哮喘患者会表现出烧心、反流等典型的GERD症状,GERD的患病率高达32%~82%;对哮喘患者进行24h食管pH监测,发现53%的哮喘患者存在病理性酸反流。慢性咽喉炎和睡眠呼吸暂停综合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此,GERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能发挥重要作用。但关于慢性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足够证据支持PPI治疗。非酸反流和神经动力等因素在GERD中的作用日益被重视。有研究发现,伴有GERD烧心和反流典型症状的食管外症状患者在进行PPI标准治疗后,仍有10%~40%存在持续性非酸反流。国内有学者发现,近端酸反流和远端反流-反射均与GERD患者的反流咳嗽相关。因此,抑酸治疗试验在食管外症状患者中尚存争议,但其简便、无创,伴随典型反流症状的食管炎症状患者仍可行抑酸治疗试验。共识意见19:对于抑酸治疗无效的食管外症状患者,需进步评估以寻找相关原因(推荐级别:A+,65.5%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。慢性喉炎为喉部的持续炎性反应,常见的病因可为外源性刺激,如吸烟、饮酒,亦可为内源性刺激,如哮喘和GERD。据报道,50%~60%的慢性喉炎和难治性咽喉痛与GERD相关。但GERD相关的咽喉部症状,如声音嘶哑、发声困难、喉痉挛等,并无特异性;鼻后滴注(漏)和环境刺激,如暴露于某些过敏原或其他刺激物,亦可导致上述症状。抑酸治疗对GERD相关食管外症状的效果仍存在争议。抑酸治疗无效的患者应进一步检查,除外食管裂孔疝等。另外,可由相应专科评估,判断有无其他疾病,如咽喉部或肺部疾病等。共识意见20:RE尤其是重度食管炎(洛杉矶分级为C级和D级)患者,治疗后应定期随访(推荐级别:A+,90.0%;A,10.0%。证据等级:高质量)。RE占GERD的30%~40%。RE的严重程度是判断其预后的重要指标。研究发现,轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者通常治疗4周即可黏膜愈合,而重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者黏膜愈合通常需要8周或更长时间,且愈合率低。多项研究结果显示,随着食管炎严重程度增加,PPI治疗的愈合率下降。研究发现重度食管炎对巴雷特食管的发现有影响。一项对172例食管炎患者进行的研究发现,治疗前发现巴雷特食管的患者,在PPI治疗(平均11周)后巴雷特食管的检出率为12%。对重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者治疗后复查内镜的目的,一方面是判断食管炎是否愈合,另一方面是除外巴雷特食管。共识意见21:巴雷特食管是GERD的并发症,诊断需要依赖内镜和病理检查(推荐级别:A+,57.1%;A,38.1%。证据等级:高质量)。巴雷特食管是GERD的重要并发症,定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移,并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、贲门腺黏膜化生和肠黏膜上皮化生3种组织学类型,其中伴有肠黏膜上皮化生的巴雷特食管发生食管腺癌的风险更高。内镜和组织学检查除了可以判断巴雷特食管的有无,还可以明确其组织学类型,以及是否合并异型增生,有助于制定治疗和随访策略。共识意见22:对于存在异型增生的巴雷特食管患者,应积极进行随访、内镜或手术治疗(推荐级别:A+,60.7%;A,39.3%。证据等级:中等质量)。现有证据表明,巴雷特食管有发展为食管腺癌的风险,随访有助于早期发现异型增生和早期癌。一项单中心研究数据分析发现,在最终诊断为高级别上皮内瘤变或食管癌的患者中,53%的患者接受过至少2次连续的内镜检查和活组织检查但结果为非肿瘤性病变。有meta分析结果显示,无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生的巴雷特食管进展为食管腺癌的年发病率分别为0.33%、0.54%和6.58%。内镜检查和活组织检查监测巴雷特食管是目前唯一证据相对充足的随访方法。对于不伴有异型增生的巴雷特食管,美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为3~5年,但亚太共识同时认为此类患者内镜随访的获益并不明确。伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者,应予以密切随访,或进行内镜下切除或消融治疗;合并高级别异型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者,可考虑行内镜下切除治疗,但需要对病变浸润深度、淋巴结转移风险等进行综合评估,不符合内镜下治疗指征的可考虑外科手术治疗。共识意见23:合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗,以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要(推荐级别:A+,58.1%;A,35.5%。证据等级:中等质量)。食管狭窄是RE的并发症之一。主要治疗方法是气囊或探条扩张,但术后有一定的复发率。Sgouros等依据食管测压、pH监测等结果,予食管狭窄扩张术后有明确GERD的患者长期口服奥美拉唑,其余患者则随机分为口服奥美拉唑组和口服安慰剂组;结果发现有明确GERD的患者口服PPI后无一例复发,与口服安慰剂组相比,口服奥美拉唑组复发率显著下降,表明口服PPI可降低食管狭窄扩张术后的复发率。研究证实P-CAB可有效治疗RE,为GERD食管狭窄患者扩张治疗后的抑酸维持治疗提供了新的选择。共识意见24:难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者(推荐级别:A+,51.7%;A,41.4%。证据等级:中等质量)。难治性GERD的定义尚存争议,主要是集中在PPI治疗的剂量和疗程尚无统一标准。有观点认为只有双倍剂量口服PPI治疗效果欠佳时才能称作PPI治疗失败。然而亦有观点认为标准剂量PPI治疗效果不佳时即可认为是治疗失败。亚太共识将标准剂量PPI治疗失败的GERD称为难治性GERD。有观点认为难治性GERD指双倍剂量的PPI治疗至少12周,烧心和(或)反流症状仍无改善。也有观点将难治性GERD定义为双倍剂量PPI治疗至少8周后患者症状无明显改善。本次专家组讨论并投票通过,认为经过双倍标准剂量、8周疗程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善者定义为难治性GERD。共识意见25:引起难治性GERD的原因很多,处理首先需检查患者的服药依从性,优化PPI的使用或更换P-CAB(推荐级别:A+,56.7%;A,36.7%。证据等级:中等质量)。导致难治性GERD的原因很多。未纠正不良生活方式、不遵医嘱服药、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是症状缓解不佳的原因。食管阻抗-pH监测有助于分析PPI治疗效果不佳的原因,并根据检测结果,调整治疗策略。如无条件进行上述检查时,可根据经验更换PPI种类,或换用P-CAB。一项纳入24例经内镜证实的PPI难治性RE患者的前瞻性研究,接受伏诺拉生20mg治疗4周后进行内镜检查,并采用GerdQ评估症状。结果发现,首剂伏诺拉生即可显著改善PPI难治性RE患者症状评分,6d后症状消失并持续4周。一项开放标签、单中心、观察性研究显示,伏诺拉生初始治疗和维持治疗均可显著改善PPI难治性GERD患者的烧心症状。共识意见26:难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗-pH监测等检查。(推荐级别:A+,69.0%;A,31.0%。证据等级:中等质量)。内镜检查和活组织检查有助于排除其他食管和胃的疾病,如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食管高分辨率测压可以明确食管动力性疾病,如贲门失弛缓、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗-pH监测可以监测到包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件,有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感。除关注食管阻抗-pH监测结果中的AET、反流事件次数外,里昂共识提出2个新的指标,即反流后吞咽诱发PSPWI和MNBI。研究表明,口服PPI情况下持续的GERD反流症状可能与弱酸反流或非酸性反流相关。弱酸反流引起GERD症状的机制尚不明确,目前推测可能为反流量增加引起的食管扩张,对弱酸性反流物过敏,以及反复暴露于弱酸性反流物后食管黏膜完整性受损。另有研究表明,在PPI治疗失败的患者中,近端的弱酸反流程度是症状性反流事件的最重要决定因素。对于难治性GERD,推荐PPI双倍剂量服用下行食管阻抗-pH检测,以便确定难治性症状与反流事件之间的相关性,以及抑酸是否足够。共识意见27:药物治疗失败的难治性GERD,经全面、细致的检查除外其他病因,确实存在反流证据的,可权衡利弊后行内镜或手术治疗(推荐级别:A+,35.5%;A,51.6%。证据等级:中等质量)。经充分抑酸治疗后症状仍难以控制,且经检测证实存在与症状相关的反流,可行抗反流手术治疗。抑酸剂治疗有效但患者不愿长期服药也是抗反流手术治疗的适应证。不主张对抑酸治疗无效且未经检测的患者行抗反流手术治疗。抗反流手术包括内镜治疗和外科手术。内镜治疗方法有射频治疗、TIF等,外科手术以腹腔镜胃底折叠术为主。抗反流手术前必须行内镜检查,怀疑有食管裂孔疝应进行食管钡餐检查,食管测压用以排除动力障碍性疾病。如内镜检查结果为阴性,须行食管pH(±阻抗)监测,以选择适合抗反流手术的患者。新近发表的一篇随机研究中,通过内镜检查和食管活组织检查、食管测压、食管阻抗-pH监测等共筛选了366例难治性烧心患者,其中23例为其他食管疾病,99例为功能性烧心,最后入组78例患者,随机分配至腹腔镜下Nissen胃底折叠术组、药物治疗组(PPI、巴氯芬和地西帕明)和对照药物治疗组(PPI、巴氯芬安慰剂和地西帕明安慰剂),3组的治疗有效率分别为67%(18/27)、28%(7/25)和12%(3/26)。该结果表明,严格筛选的PPI难治性烧心患者外科手术疗效优于药物治疗。共识意见28:合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时,剂量可以加倍(推荐级别:A+,41.9%;A,58.1%。证据等级:中等质量)。国内一项研究纳入了反流检测阳性的76例GERD患者,其中13例合并食管裂孔疝,所有患者均予以艾司奥美拉唑40mg1次/d口服,治疗4周后复查pH监测,46.8%的伴食管裂孔疝患者仍存在反流监测阳性,PPI治疗剂量加倍后pH监测结果恢复正常。2008年美国胃肠病学会关于GERD药物治疗的声明指出,PPI1次/d口服治疗下食管裂孔疝的GERD症状控制不佳时,可予以PPI2次/d口服。本共识在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,保留了症状学部分和传统诊断方法部分,对新的诊断和评价方法进行了阐述。治疗方面,由于新的抑酸药物P-CAB的面世,为GERD的治疗提供了新的选择,本共识增加了P-CAB的临床研究证据;近年来国内抗反流的内镜手术和外科手术逐渐增加,本共识针对其疗效和适应证进行了详细阐述。难治性GERD和食管外症状的患者仍然是临床面临的难题,现有的证据提示对这些患者需进一步详细检查和评估,其处理需要个体化策略。2023年01月14日 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王敏主任医师 江苏省人民医院 消化内镜科 胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是临床常见疾病,是一类很容易与其他疾病混淆的病症,很多患者虽然已经出现症状,但是常常没意识到自己已经患了该病,也有些患者可能知道自己是得了GERD,但因对该疾病缺乏了解而没有引起足够的重视。GERD的危害比较多,包括降低患者生活质量,造成各种并发症,在某些病例中,若不及时控制食管炎症,则食管、咽喉、牙齿、肺等器官都可能受到牵连,还可能会引发一些严重的并发症,如食管狭窄、溃疡、出血、Barrett食管(严重的食管损伤,可能与食管癌有关)、还有喉炎、哮喘等。这里我就结合《2020年中国胃食管反流病专家共识》与大家聊聊GERD。(一)、定义GERD即胃食管反流病,它是指由于胃内容物反流而引起的不适症状或并发症,是一种常见的消化系统疾病,简单来说就是胃里的酸性液体反流到食管,引起食管黏膜的病变。在健康状态下,胃和食管之间有一道负责看守的肌肉“单向闸门”,它允许食管内的食物和水流入胃内,却不会让胃内容物倒流回食管。但是如果这道阻止食管和胃交换的肌肉无力,或食管和胃交界处正常的抗反流机制不能完全发挥其功能时,就会导致胃食管反流。(二)、诊断目前国际上对GERD尚无统一诊断标准,临床主要通过症状、内镜检查、24h食管PH检测和PPI诊断性实验这四种方法来鉴别诊断,所以症状的识别对GERD的诊断非常重要,《2020年中国胃食管反流病专家共识》指出:专家共识意见:烧心和反流是GERD的典型症状(推荐级别:A+,92.3%;A,7.7%。证据等级:高质量)。专家共识意见:胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状(推荐级别:A+,48.3%;A,37.9%。证据等级:中等质量)。专家共识意见:胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估(推荐级别:A+,79.3%;A,17.2%。证据等级:中等质量)。(三)、内镜检查的意义基于我国是上消化道肿瘤高发的国家,胃镜检查广泛开展且检查成本低,早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。专家共识意见:建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤,诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管(推荐级别:A+,70.0%;A,30.0%。证据等级:高质量)。(四)、调整生活方式胃食管反流病(GERD)是由频繁的胃酸反流引起的,有很多因素会增加患者胃食管反流病(GERD)风险,比如肥胖症、胃顶部隆起到横膈膜(食管裂孔疝)、妊娠、结缔组织病(如硬皮病)、胃排空延迟等,而吸烟、暴饮暴食或深夜进食、食用某些食物(诱因,如高脂或油炸食物)、饮用某些饮料(如酒或咖啡)、服用某些药物(如阿司匹林)等均可能加重胃酸反流。专家共识意见:调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段,包括减肥、戒烟、抬高床头等(推荐级别:A+,76.7%;A,23.3%。证据等级:高质量)。对于症状较轻的GRED的治疗,主要是改变日常生活方式,比如睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食,减肥、戒烟戒酒等,大多可以缓解相关症状,如果烧心反流症状较重则需要采取药物治或者其他手段治疗。所以,如果出现症状请您到正规医院就诊,听取专业医师建议,早诊断、正确治疗,以便早日康复!2022年08月20日 445 0 4
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袁玉杰副主任医师 中山一院 胃肠外科中心 尊敬的各位病友:大家好,我是袁玉杰医生。在临床工作中,我也时常诊治一些需要做抗(胃食管)反流手术的病人。每当我在术前为他们开立“食管测压和pH监测”这项复合性检查时,病人都会一脸疑惑地问我:“袁医生,我不是已经做过胃镜检查了吗?为什么还要做这个检查呢?两者有什么不同?这个检查麻烦吗?能不能做上消化道造影替代呢?……” 为科学地解答病友的上述疑虑,本期就为大家科普一下抗(胃食管)反流手术的术前检查——(高分辨率)食管测压和下段食管24小时pH监测(EsophagealManometry&24HourpHTesting)。简单地说,该项复合性检查是胃镜检查无法替代的,它能够精确地评估食管的工作能力。胃镜检查主要发现食管、胃及十二指肠上段的器质性病变;食管测压与24小时pH(阻抗)监测主要评估食管下段的运动功能和局部酸环境,可帮助医生了解食管下段括约肌(LES)功能和胃酸反流的程度、累及范围等;上述两种检查的检查目的完全不同,并不是老百性眼里的“重复性”检查。上消化道造影主要了解食物通道的通畅性,对判定食管下段是否合并狭窄、失驰缓等运动障碍有一定帮助,为食管测压的辅助性检查。此外,该检查对发现胃底、食管下段的占位性病变有重要意义。 ❤温馨提示:本期内容适合的阅读对象包括确诊胃食管反流病(GERD)、反流性食管炎、食管裂孔疝的病友,那些反复发生胸骨后烧心感、进食后胸前区不适的病友也可酌情了解。袁医生建议您阅读相关内容后,尽早至专科门诊(GERD、消化内科、疝与腹壁外科)进一步咨询医生并获取帮助。目前,行内(胃食管反流病与食管裂孔疝诊治协会)共识已将“食管测压与24小时pH监测”认定为诊治胃食管反流病和食管裂孔疝的必要术前检查(详见专家共识),一致推荐在治疗实施前完成,治疗后酌情复查。术前准确地评估食管下段的功能可帮助内科医生确诊、指导外科医生进行抗反流手术的术式选择。具体说来,该项复合性检查有如下作用: 1.食管测压主要作用:排除贲门失迟缓症以及罕见的硬皮病明确食管蠕动功能、确定食管下段括约肌位置; 2.食管24小时pH监测主要作用:诊断胃食管反流病的金标准,也是评估抗胃食管反流手术的重要指标;探查食管下段是否有异常的胃酸反流,评估反流的严重程度、反流的高度等; 专家共识一致认为:没进行食管测压和24h食管下段pH监测而贸然手术是危险的行为,术后有可能令病人出现严重的食管运动障碍、甚至吞咽困难(食道梗阻)。因此,袁医生对各位病友的忠告是:请谨慎选择那些鼓吹“无需检查,直接手术”的外科医生,万不可在诊断不清的情况下贸然接受手术治疗。在进行这项检查时,一般会优先进行食管测压,接着进行连续24小时的食管下段pH监测。1、食管测压:一根装有压力传感器的弹性细管(导管)将从您的鼻孔穿过鼻咽腔向下进入食管,最后到达食管胃结合部位。导管就位后,医生会要求您平躺在检查床上或保持坐姿,此时会让您吞下一小口水,与导管相连的电脑同时记录您食管肌肉反复收缩的压力、速度和模式等特征值。医务人员可能会移动导管并嘱您多次做吞咽动作以准确记录食管下段更多位置的肌张力信息。完成所有测量大约需要30分钟,测量结束后导管将完整拔出。2、连续24小时动态酸碱度(pH值)检测: 一根穿过鼻子并伸到食管中的柔软细管(导管)监测器置入食管中,以确定胃酸何时反流以及持续时间。细管连接到一台微小的便携式电子设置上,通常佩戴于您的腰部或肩部,检测仪器运行正常后,您便可以带上整套装置回家,24小时后返回医院检查室卸除整套装置即可。佩戴装置期间,您可以如常饮食、工作或休息,但不可冲凉。外科医生依据该项检查的结果可以指导手术术式的选择,具体选择参考专家共识意见(整理如下):术式选择的一般性原则包括:pH正常或略低,且下段括约肌(LES)功能暂正常,可暂不考虑抗反流手术,必要时可做弱折叠即可;pH下降明显且LES减弱明显,则需要较强的折叠术式;LES压力异常增高则禁忌做折叠手术,需进一步加做上消化道造影排除贲门迟缓症。几种常用的抗反流术式介绍:1、360度胃底折叠(Nissen术式)——全包绕下段食管2、270度胃底折叠(Toupet术式)——近全包绕下段食管3、180度胃底折叠(Dor术式)——部分包绕下段食管上述3种抗反流术式的效果逐级递减,主刀医生会依据病人的症状、术前检查结果以及术中探查的结果综合评估再选择合适的术式。一般来说,术式选择以食管测压和24小时pH监测结果为主要参考依据。此外,袁医生建议各位病友在日常的生活中能养成良好的饮食、作息习惯,尽量规避一些可能引起胃食管反流的风险因素,从病因学上改善不适症状。同时,坦然接受该检查以帮助主诊医生准确评估您的病情,为后续的治疗提供必要的依据。1、几个有利于改善胃食管反流的习惯2、检查前应该避免进食的食物(上述图片来自网络)以上内容即是袁医生为解答病友疑惑的些许迷思,望对那些正准备接受此项检查的朋友有所帮助。当然,个家之谈也不可尽信,病友还是应当咨询给您开立此项检查的主诊医生,毕竟结果的判定与后续治疗还需要他/她的意见。最后,祝各位病友都能早日走出胃食管反流病的阴霾,尽快回复健康重新投入到美好的工作、生活之中~~胡志伟,汪忠镐,张美光,吴继敏.美国胃肠道和内镜外科医师协会胃食管反流病外科治疗指南解读:从2010到2021[J].中华普通外科杂志,2022,37(02):152-156.成人胃食管反流病外科诊疗共识(2020版)[J].中华胃食管反流病电子杂志,2021,8(01):1-8.Understandingesophagealmanometry.AmericanSocietyforGastroenterologicalEndoscopy. https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/understanding-esophageal-manometry.AccessedMarch24,2020.LemboAJ.Overviewofgastrointestinalmotilitytesting. https://www.uptodate.com/contents/search.AccessedMarch24,2020.BOOK《妙佑医疗国际消化系统健康》|妙佑医疗国际-胃食管反流病(GERD)胃食道逆流-维基百科,自由的百科全书袁玉杰医生,写于@珠江新城XX29012022年5月1日2022年05月01日 3103 4 5
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胃食管反流病(GERD)是一种胃内容物反流至食管或食管以外,引起不适症状或并发症的疾病。GERD在临床表现、检测结果以及治疗反应性方面具有异质性。2020年版首尔GERD临床实践指南共识主要针对亚洲人群GERD的诊断和治疗,提出了22条声明建议。 1.GERD是一种胃内容物反流入食管或口腔,引起不适症状或并发症的疾病。[证据等级:不适用(NA);推荐强度:NA]2.非糜烂性反流病(NERD)是GERD的一个亚类,其特征为在内镜检查未证实食管黏膜损伤的情况下,24小时动态pH阻抗监测观察到胃食管反流异常增加的不适反流症状。(证据等级:NA;推荐强度:NA)3.反流高敏感定义为存在胸骨后症状,包括在无胃食管反流异常增加的情况下,由生理性反流引起的烧心或胸痛。(证据等级:NA;推荐强度:NA)4.功能性烧心定义为在无GERD的情况下,存在烧灼样胸骨后不适或疼痛,抑酸治疗无效。(证据等级:NA;推荐强度:NA)5.难治性GERD定义为在标准剂量的抑酸剂给药≥8周后症状无改善。(证据等级:NA;推荐强度:NA)6.GERD可引起各种食管外症状,如咳嗽、哮喘、声嘶或非心源性胸痛(NCCP)。食管外GERD症状可能伴或不伴典型的GERD症状。(证据等级:NA;推荐强度:NA)7.亚洲国家GERD的患病率正在增加。(证据等级:中等;推荐强度:NA) 8.基于症状的诊断问卷有助于GERD的准确诊断。(证据等级:低;推荐强度:弱)9.对于具有典型GERD症状的患者,应推荐为期2周的标准剂量质子泵抑制剂(PPI)试验作为GERD诊断的一种敏感和实用的检查手段。(证据等级:中等;推荐强度:强)10.内镜检查伴或不伴活检可推荐用于诊断GERD,并排除其他器质性疾病。(证据等级:极低;推荐强度:强)11.推荐对长节段Barrett食管患者进行内镜监测。(证据等级:极低;推荐强度:强)12.24小时动态pH阻抗监测适用于PPI治疗无效的GERD患者。抗反流手术前也推荐进行该试验。(证据等级:极低;推荐强度:强)13.在亚洲成人中,食管酸总暴露时间≥4%被判定为异常结果。(证据等级:中等;推荐强度:弱)14.食管测压可用于评估蠕动功能和排除其他运动障碍。因此,GERD患者在抗反流手术前应进行食管测压。(证据等级:低;推荐强度:强)15.新的阻抗参数(包括基线阻抗和反流后吞咽诱导的蠕动波)有希望用于GERD诊断,并提高GERD诊断率。(证据等级:低;推荐强度:弱) 16.推荐超重患者或被诊断为肥胖的患者通过减重改善GERD症状。(证据等级:中等;推荐强度:强)17.推荐给予标准剂量的PPI(每日1次,持续4-8周)作为GERD的初始治疗。(证据等级:高;推荐强度:强)18.对于标准剂量PPI治疗效果不佳的GERD患者,双倍剂量PPI治疗可能有效。(证据等级:中等;推荐强度:弱)19.对于NERD或轻度糜烂性反流病患者的长期管理,按需PPI治疗的疗效与连续每日PPI治疗相当。(证据等级:中等;推荐强度:弱)20.对于伴随典型GERD症状的患者,推荐使用PPI治疗NCCP。(证据等级:中等;推荐强度:强)21.对于GERD患者的初始治疗,钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)的疗效与PPI相当。(证据等级:中等;推荐强度:强)22.可推荐抗反流手术作为PPI维持治疗的替代方案,以改善GERD患者的症状和生活质量。(证据等级:中等;推荐强度:弱)2022年04月10日 626 0 4
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崔强主治医师 华中阜外医院 急诊科 胃食管反流病为什么有时候胃镜也检查不出来?大家好,我是崔强医生,相信呢,很多朋友都有这样的困惑,明明自己有反酸烧心或者是胸前区的疼痛不舒服。 但是呢,去医院做胃镜检查也没有发现问题啊,有时候往往检查结果就有一个啊,浅表性胃炎啊,或者是非糜烂性胃炎,为什么有些人有典型的反流症状? 诊断结果却没有胃食管反流呢? 啊,无非有以下几种原因有关,第一呢,是给你检查的医生他的认识不到,或者是他当时啊,没有看到反流的这个发生,所以说呢,报告是医生写的,如果说他的主观判断里面没有出现,如果说他没有看到啊,反流或者一些炎症的出现,他有可能就不会给你报告,另外呢,我们的胃镜检查确实存在啊,30%的啊准确率。 也就是说十个人里面啊,胃食管反流真正能检查出来的啊,只有30%,这个时候啊,大家也不要气馁啊,还有另外的几种检查可以相辅相成,准确率是比较高的啊,它就是我们的食管测压检查。 啊,它是可以看到我们的贲门油是否松弛,还有立刻检查啊,我们24小时PH值胃酸加阻抗监测检查,它也是准确率能够达到90%以上,它主要可以监测到我们的24小时里面有没有反流的存在,是什么样的反流,有胃病不仅要做无武2022年02月17日 361 0 1
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储诚兵主任医师 北京朝阳医院 疝和腹壁外科 一、症状食管裂孔疝伴胃食管反流性疾疾(GERD)的患者,可以出现多种症状,如胃灼热(烧心)、反流(反胃或反酸)、胸骨后疼痛、上腹痛、呼吸系统症状(咳嗽、声嘶、咽痛)等。有些症状与其他食道、胃疾病的症状可能相似,如消化不良、食道运动障碍、功能性胃灼热、食管过敏等。胃灼热和反流是胃食管反流疾病(GERD)的最典型、最常见和最特异性的症状,尽管胃灼热和反流也常出现在其他疾病中。12-67%的GERD患者可出现上腹痛。二、明确诊断应进行的检查胃食管反流疾病(GERD)的患者应该接受一系列功能检查,以明确或排除该疾病。所有患者都应接受上消化道内窥镜检查(胃镜检查)、食道高分辨率测压、24小时pH监测等。这些检查可明确食道功能性缺陷(如食道蠕动障碍)或食管器质性损伤(如食管炎),进而可明确GERD的严重程度。pH监测可明确是否存在胃食管反流性疾病。2022年02月10日 1027 5 8
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 胃食管返流病经常会出现胸痛,很容易误诊为冠心病。什么原因?我们就这个问题探讨如下:1.为什么胃食管返流病可以导致胸痛?胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛,在非心源性胸痛中食管源性胸痛约占60%,又以胃食管反流病所致最常见。近50%被误诊为心绞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。胃食管反流病出现类似冠心病心绞痛症状的机制,可能与食管和心脏感觉神经纤维有关,胸壁和皮肤的投射定位相互重叠有关。2.为什么老年人容易误诊?老年人常合并有多种慢性疾病,平时心电图有慢性缺血表现,胸痛发作时心电图无动态缺血变化,病初含服硝酸甘油有效,可能与硝酸酯类药物舒张贲门及食管平滑肌、缓解贲门及食管痉挛有关,在一定程度上很容易误导医生诊断思维。因此对中老年胸闷、胸痛的朋友,如果心电图无明显动态变化,心梗系列指标、心肌酶谱等心功能指标无明显异常时。即使无典型反流食管炎症状,亦应考虑下是否有胃食管反流病的可能,可以做胃镜检查,有条件的可以做胃镜食管下端括约肌压力测定、食管24小时pH测定等以助诊。3.胃食管返流性疾病该如何治疗?治疗胃食管反流病的目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。药物治疗包括:H2受体拮抗荆(:西咪替丁)、质子泵抑制剂(埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等)和胃肠动力药(多潘立酮),对缓解症状有效;但停药后的复发率可高达70%,长期治疗病人依从性较差。另外生活习惯更加重要,包括少食多餐、饭后适量运动、睡前尽量不吃夜宵等。2022年02月06日 743 0 29
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2022年02月02日 410 0 1
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2022年01月14日 379 0 1
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徐奇奇副主任医师 北京积水潭医院 普通外科 很多朋友会遇到反酸烧心的问题,会觉得胃内的东西全部涌到了嗓子眼里,尤其是夜间更为明显,并且在晚上睡觉的时候,躺下去会非常的不舒服,无奈只能靠在床边,这究竟是一种什么病?本篇文章告诉你它的来龙去脉! 据统计,每10个人中,就有3.3个人经历过“反酸、烧心、打嗝”。可别小看这些症状! 反酸、烧心、打嗝是“胃食管反流病”的典型症状! 那么,什么是“胃食管反流病”? 其实就是:胃内容物反流入食管! 胃食管反流病的症状是什么? 1、反酸 每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时,常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。 2、烧心感或疼痛 烧心感或疼痛是胃食管反流最常见的症状。大多在吃饭后1小时发生,可放射到肩胛区、颈、耳或上臂;或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发;直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。 3、吞咽困难 胃食管反流的症状还有咽下困难,咽下困难初期常会因为食管炎引起食管痉挛,后期会由于食管瘢痕形成狭窄,烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。 胃食管反流病除了会导致食管狭窄、出血等并发症外,还有许多食管外症状,包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流;反流物吸入呼吸道,尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化,甚至龋齿等。 那么怎样判断自己是否得了胃食管反流病呢?需要做什么检查吗? 1、胃镜检查 胃镜检查是确诊胃食管反流最基本的一种检查方法,通过胃镜检查的方法可以清楚的看到胃食管反流的病症,同时还可以检查出所引起的一些并发症,比如说食管炎,食管狭窄等等,通过检查之后医生可以综合性的对病人的病情进行评估,对于治疗是有很好的帮助的。 2、食管ph监测 食管ph监测就是监测24小时的反流情况以及24小时的心脏心电图,这种检查需要将一根比较细的管子从鼻子里面插到食管内,然后进行固定,管子需要在身上停留24个小时的时间,通过这种检查可以很好的掌握到反流物在食管内停留的时间以及高度和部位,这样一来就可以判断是否患有胃食管反流了。 3、食管粘膜活检 食管粘膜活检就是对食管里面的粘膜进行检查,通过分析黏膜当中的物质,就可以判断是否患有胃食管反流的病症,这种方法是临床上比较简单的一种检查方法,而且准确率也是比较高的,所以很多病人在确诊胃食管反流的时候会选择这种方法。 以上就是关于检查胃食管反流的三个常用方法,胃食管反流一旦确诊之后,就需要尽快的进行治疗,如果不及时治疗就会让病情更加严重,随即就会引发非常多的并发症,会给病人的身体带来很大的影响,威胁到病人的身体健康,严重的症状还会影响到平时的正常生活及工作。 应该如何治疗胃食管反流病呢? 1、一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20厘米是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。 2、药物治疗 如果用以上的方法进行治疗而无法起到效果的话,则这个时候需要进行服用药物进行治疗。 (1)、H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流液对食管黏膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。 (2)、质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。 (3)、促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病,常存在食管、胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。 (4)、黏膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂,服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为,硫糖铝对胃食管反流无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对黏膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。 (5)、联合治疗 抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2~3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。 总结:胃食管反流病是非常常见的一种疾病,是完全可以预防和治愈的,但如果放任其不管,会增加胃癌与食管癌的风险!所以当发觉自己不舒服时!一定要及时就医!2021年12月07日 688 0 0
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