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宋志强主任医师 北医三院 消化科 啊，这个病人问的呢，其实有一个点啊，大家看就是说，呃，我胃胀一年了，肯定也是做检查或者去查体，发现C199，还有C724的升高，所以呢，就比较担心，而且做了胃肠镜就是普通胃炎哈，那么我想借这个机会给大家讲讲这个肿瘤标志物啊，这个也是咨询我的特别多的一个情况，就是说，呃，所谓肿瘤标志物呢，是我们是想通过抽血化验这个血里面有没有肿瘤的一些特点的物质，那如果说你没有肿瘤，它就不该有你有肿瘤了，诶，我查你肿瘤特有的物质，那么帮助我们很简单，抽一管血，我就知道你身体有没有长东西呀，对吧，这个思路是很好，但是呢，问题是现在几乎所有的肿瘤标志物，它的准确性都不够好啊，我们肿瘤标志物至少几十种吧，都不够好，只有几种在特殊情况下还不错。 你像这个199啊，还有那个IP抗原啊，还有甲胎蛋白啊，这些还行，你像这724啊啊，这个准确性就太差了，所以在我临床上哈，因为常规查体这个肿瘤标志物高一点，不是特别高啊，然后人的一般情况很好，甚至年轻人绝大部分没有问题，他实际上就是什么？就是一个正常的波动，就是有的人啊，水平高一点，有的人水平低一点，就像我们的著名篮球运动员姚明长这么高，我们也没觉得姚明是个怪物，对不2022年11月03日19
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 刘志龙运用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验黎崇裕，李俊，王艺霖，刘志龙 （珠海市中西医结合医院 广东珠海 519000）慢性糜烂性胃炎是消化内科常见病，病程时间较长，较难痊愈。刘志龙教授为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，岭南经方学派代表性人物之一，从事中医临床工作30余年，学验俱丰。其认为，慢性糜烂性胃炎多见湿热阻滞胃肠之证，宜消积导滞、清利湿热为主，常用李东垣《内外伤辨惑论》之枳实导滞丸治疗。笔者侍诊多年，现将其运用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验总结如下。1病因病机慢性糜烂性胃炎患者多有上腹部疼痛，程度较轻，性质与消化性溃疡相似，以空腹痛为多，与季节有关，且可呈周期性发作。其他症状可有食欲不振、恶心、呕吐、上腹不适、烧心感等，有时可消化道出血。中医学无“慢性糜烂性胃炎”的病名，它属“胃痞”“痞满”“胃痛”等范畴。现代医学多以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等对症治疗为主，虽有一定的疗效，但停药后复发率较高，而中医药在此方面有其独特的优势。李石冰通过比较西药与中医两种疗法治疗慢性糜烂性胃炎发现，后者兼具有效性和安全性。2枳实导滞丸枳实导滞丸源自李东垣所著《内外伤辨惑论·卷下》：“枳实导滞丸，治伤湿热之物，不得施化，而作痞满闷乱不安。大黄一两；枳实麸炒，去穣、神曲炒，已上各五钱；茯苓去皮、黄芩去腐、黄连拣净、白术已上各三钱；泽泻二钱。上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之。”近年来，枳实导滞丸多用于消化系统疾病，如慢性萎缩性胃炎、粘连性肠梗阻、功能性消化不良、功能性便秘、小儿积滞、糖尿病胃轻瘫、急性胰腺炎。刘志龙教授认为，枳实导滞丸虽然是时方，然实为经方化裁而成。本方由《金匮要略》泻心汤（大黄二两、黄连一两、黄芩一两）、枳术汤（枳实七枚、白术二两）、泽泻汤（泽泻五两、白术二两）相合，再加加茯苓、神曲而成，泻心汤主治“心气不足，吐血，衄血”，枳术汤主治“心下坚大如盘，边如旋盘”，泽泻汤主治“心下有支饮，其人苦冒眩”，相合之后虽然主治为“腹中痞满闷乱不安”之证，然机理一致。枳实导滞丸用泻心汤清热，用枳术汤、泽泻汤祛湿，加神曲、茯苓消积导滞，助肠胃运化。3枳实导滞丸与枳实导滞汤运用枳实导滞丸时，名医家常由丸改汤，称之枳实导滞汤，用于治疗肠癖、便秘型肠易激综合征、肠系膜淋巴结炎、水痘、寻常性痤疮、三叉神经痛等。然而清代医家俞根初《通俗伤寒论》中亦有枳实导滞汤，两方药物组成以及功效相近，不可混淆。《通俗伤寒论》枳实导滞汤由枳实二钱，生大黄（酒洗）钱半，山楂肉三钱，槟榔钱半，厚朴钱半，川黄连六分，六和曲三钱，连翘钱半，老紫草三钱，细木通钱半，生甘草六分组成，具有下滞通便之功，原方主治伤寒兼湿，湿遏化燥，内夹食滞，症见斑疹，不能速透，大便秘结者。刘志龙教授认为，此方重在消积下滞，且药量较小，注重因势利导，即“轻法频下”，而《通俗伤寒论》中所记载的枳实导滞汤中攻伐之品较多，不可久服。《内外伤辨惑论》枳实导滞汤因有泽泻、茯苓、白术等健脾补益之品，且药物多为药性温和，清湿热、逐积滞的力度不大，可作为慢性病长期服用之剂。近年来，《通俗伤寒论》中的枳实导滞汤多用于内科杂病，如过敏性紫癜、肾病综合征、慢性结肠炎、肝硬化腹水等。4临床应用经验胃为水谷之海，具有传化物而不藏的特性，性喜通利而恶壅滞。刘志龙教授认为，现代人进食大鱼大肉、烧烤煎炸、甜腻之品较多，加之运动较少，易致湿热阻滞胃肠，导致胃腑通降失常，则痰、湿、瘀、食等病理产物稽留胃腑，日久蕴遏不散，进一步损害胃黏膜，血肉腐败而成溃疡，形成胃黏膜的炎症、糜烂等。因此，刘志龙教授认为，慢性糜烂性胃炎的治疗当以通下为基本原则，消积导滞，清利湿热，以从根本上消除胃糜烂。胃腑生理上“以通为用，以降为顺”，病理上“因滞致病”，治疗上应“以通祛疾”，且胃病以实证多见，尤其在疾病初期及中期，虚证也多虚中夹滞。徐陆周教授认为，慢性糜烂性胃炎早期以湿热为主，脾虚为辅；中期本以脾虚为主，湿热为标；后期以气阴两虚为主，夹杂湿热、血瘀、阳虚等，可用枳实导滞丸以消为导，补虚行滞，祛积清热，使脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生气血，输布濡养全身。枳实导滞丸中大黄、枳实行气降胃，黄芩、黄连清热祛湿，神曲行散消食，白术、茯苓、泽泻健脾祛湿，全方攻补兼施，温而不燥，可长期服用。故刘志龙教授认为，无论是实证还是虚证，或者是虚实夹杂证的糜烂性胃炎，皆可用此方化裁治疗。5病案举隅魏某，女，57岁。2019年1月18日初诊。患者2个月前出现胃胀，电子胃镜示：慢性糜烂性胃炎（胃窦）。现症见剑突下轻压痛、但无反跳痛，胃脘部胀满感，偶有胃痛伴反酸烧心、嗳气等，口干喜冷饮，食欲不振，大便偶干，小便偏黄。舌暗红苔黄腻稍干，脉滑。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃痞，饮食积滞、湿热内阻证。治法：导滞消积，清热利湿。处方：枳实导滞汤，药物组成：枳实15g，黄连5g，白术10g，茯苓10g，黄芩10g，北沙参15g，大黄3g，麦冬20g，干石斛20g，西洋参10g，姜厚朴20g，山药15g，六神曲10g，14剂。每天服用1剂，水煎温服，分2次饭后温服。2019年2月1日二诊：诸症缓解，续前治疗。舌暗红苔黄腻，脉滑。仍用枳实导滞汤化裁治疗，药物组成：枳实15g，黄连5g，白术10g，茯苓10g，黄芩10g，大黄4g，麦冬15g，干石斛20g，西洋参10g，姜厚朴20g，山药15g，六神曲10g，竹茹15g，茵陈20g，14剂。2019年2月15日三诊：进食不易消化之物后腹胀，腹部闷痛感，大便溏，舌暗红苔黄腻，脉滑。仍进枳实导滞汤化裁，药物组成：枳实10g，六神曲10g，黄芩10g，黄连10g，白术15g，茯苓15g，西洋参10g，姜厚朴10g，山药15g，葛根30g，木香10g，10剂。另开中成药腹可安片2瓶，一天3次，一次4片。患者按上方间断用药至2019年7月12日，四诊：胃胀未作，大便时稀时正常，余无不适。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。糜烂已愈，改用半夏泻心汤化裁和其胃气，药物组成：法半夏15g，党参10g，六神曲10g，大枣15g，山药15g，炙甘草5g，干姜5g，肉桂5g，煅牡蛎20g，黄芩10g，柴胡15g，黄连5g，燀苦杏仁15g，14剂。按：《素问·五脏别论》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”刘志龙教授强调，六腑以通为用，以降为常，治疗慢性糜烂性胃炎当以消积导滞，清利湿热为主，方用枳实导滞汤化裁。本案患者首诊时因有口干喜冷饮之症，故刘志龙教授去泽泻，加用沙参、麦冬、干石斛、西洋参、山药、厚朴等健脾养阴、清热生津。二诊虽然诸症减轻，但是舌脉如前，宜击鼓再进，故去沙参，加用竹茹、茵陈以加强清热祛湿之效。三诊时由于饮食不慎，大便转溏，遂略调整处方，但依然以消积导滞，清利湿热为主，患者虽间断用药，但守方治疗，糜烂性胃炎终得痊愈。6结语枳实导滞丸原本是中成药，乃消食剂，此丸具有消积导滞，清利湿热之效，熊继柏教授常用其改为汤剂，治疗饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、或里急后重的胃肠道疾病。刘志龙教授师承于熊继柏教授，学用熊老运用枳实导滞丸治疗胃肠道疾病之法，运用此方治疗糜烂性胃炎获得良效。此外，刘志龙教授应用枳实导滞丸时亦参照代立权先生经验，代立权先生认为，枳实导滞丸应用的主要指征为腹部胀满、腹痛泄泻而不爽，或者便秘，触之腹部有硬满据按的表现。舌面布有黄厚或腻或滑腻苔，若见上述证候，即用枳实导滞丸，效果明显。※基金项目：国家中医药管理局2022年全国名老中医药转佳传承工作室建设项目（国中医药人教函（2022）75号）；省级中医药建设专项资金名中医传承工作室建设项目实施方案（No.粤中医办函〔2017〕17号）原文发表于《河南中医》2022年10月第42卷第10期“名老中医经验”栏目。《河南中医》是河南中医药大学主办的中医药学术期刊，创刊于1976年，是国家新闻出版广电总局第一批认定的科技类学术期刊，为RCCSE中文学术期刊、中国高校医学系列期刊。2022年09月29日1119
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