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李军良主治医师 医生集团-陕西 男科 连续三次精液常规及离心检查没有精子,称为无精子症,占不育男性病人的15%~20%。 发现无精子症,需要进一步完善检查内容有如下: 一、B超检查主要看睾丸发育。睾丸体积小于十毫升,一般都伴有生精功能障碍; 二、性激素检查激素水平是否正常。血中促卵泡生成激素(fsh)对无精症有重要的诊断意义,还有高泌乳素血症等; 三、染色体检查Y染色体微缺失诊断和常染色体缺失诊断。阳性会影响睾丸产生精子,如”克氏综合征”; 四、精浆果糖测定,排除输精管梗阻; 五、其他检查结果出来,分析后判断是否需要睾丸显微取精。 显微取精成功者,可以精子冷冻保存,做单精子卵泡内显微注射,即二代试管技术。2020年07月19日 1117 0 1
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(西院) 男科 本文内容较长(5000多字),适合走投无路、走了很多弯路的无精子症家庭阅读,也适合基层医生阅读。深度阅读时间>30分钟,还要看个人理解能力(建议一个字一个字的看),没有耐心的跳到最后结论,或者直接来我门诊吧。对于无精子症患者,无论是患者本人,还是患者的妻子,一定是在到处找相关的文章。要不就是觉得自己的医生讲的不清楚,不信任。要不就是想多听听其他医生的意见,自己做个判断。最要不得的,就是患者之间互相打听,甚至什么无精子qq群。实际最后,都是会被一些“热心人士”所骗。这些“患者”再专业,或许比不专业的医生专业一点,因为久病成良医嘛。但是,真的比长期奋战在无精子症中的专业医生更专业?或许,你会觉得所谓专业的医生都是会坑你的,让你过度检查,给你说相反的话。诚然,是有那么一部分医生存在,但是绝大部分医生,都是有医德和良知的。如果你觉得都是坑,OK,那么卖你化妆品的专柜小姐是在坑你吗?饭店做个广告让你去吃饭,是在坑你吗?如果都是坑你,那么也没有必要看下去了。睾丸穿刺会导致睾丸功能严重受损吗?甚至影响以后的性功能?—— 这是经常被问到的一个问题。以下是一例患者在进行显微取精时候的睾丸照片,之前做过睾丸穿刺,我们可以看到在睾丸白膜上的穿刺点的疤痕,以及被拖出睾丸的少部分已经纤维化的曲细精管。2020年8月6日再次更新本来王医生也一直以为,穿刺的影响不大。但是直到今天一位梗阻性无精子症患者来进行输精管附睾吻合手术时的睾丸照片震惊了我。黄豆大小的血肿,是之前睾丸穿刺留下的,而且一直还在隐隐的出血。为什么睾丸活检都比睾丸穿刺相对“安全”呢?因为活检之后,睾丸白膜会进行肉眼直视下的缝合,是可以看得见出血与否的,如果有出血会进行缝扎,没有出血才会放入阴囊内。而“穿刺”是盲穿,是看不见里面情况的。实际上,无论是睾丸穿刺,还是显微取精,对睾丸造成的伤害并没有人们想象中那么大,也不会对性功能造成影响。但是,为什么王医生一直都比较反对睾丸穿刺呢?是不是王医生不会睾丸穿刺这门技术啊?非也,实际上,在十多年前,最高峰的时候,王医生每周要穿刺十几例患者。最多一次半天进行了14例患者。那为什么现在又不主张进行睾丸穿刺了呢?这是因为医学在进步,我们对睾丸的认知又更深入了一步。以往我们对于无精子症的理解是:看看精液里面有没有生精细胞,有生精细胞则说明还有生精的可能。或者再看看睾丸里面有没有精子,有精子那肯定就是堵塞了。没有精子,那就是睾丸产生不了精子。那个时候,对于睾丸的理解是,睾丸的生精功能是均匀的,可以是均匀的好(生精多),也可以是均匀的不好(生精少)。那么,睾丸穿刺有精子,等下次再次穿刺的时候,比如说做试管婴儿取卵那天,是不是一定也会穿到精子呢?非也非也,如下图所示。同样的问题,王医生早在十多年前就已经遇上过。一位40多岁的男性,在进行诊断性穿刺的时候,附睾穿刺就发现极少量精子。根据那时候的理念(实际上也是目前患者普遍的观点),那么睾丸内肯定是有精子的。接着患者夫妇就开始进入试管流程,取卵那天,患者再次进行取精。恰巧轮到王医生轮班,来给这位患者穿刺取精准备试管。结果,双侧附睾穿刺都没有发现精子。再进行了双侧睾丸多点的穿刺,尽管取出不少睾丸组织,但是都没有发现精子。患者认为我们欺骗他做试管,最终只能进行卵子冷冻。患者休养一周,联合两位医生,再次对这位患者进行睾丸切开活检,取到了更多的睾丸组织,幸运的是发现精子。所幸这位患者试管一次成功,否则都不知道之后该如何再取精了。同样的,在十多年前,即便穿刺有精子的患者做试管的时候,也会让患者签署知情同意书,表明的意思是,在取卵日再次穿刺取精,不一定能取到精子,要做好供精的准备。当然,患者也可以拒绝使用供精,进行卵子冷冻……。但至少说明了一件事,那就是对于“非梗阻性无精子症(NOA)”患者,即便穿刺有精子,再次穿刺都无法确保一定有精子。具体原因可以看后面的示意图。而对于“梗阻性无精子症(OA)”患者,如果第二次穿刺没有取到精子,要不就是OA的诊断失误,要不就是穿刺操作失误。穿刺图,是不是看运气啊?睾丸活检图 —— 切开了看很清晰,但如果是隔着皮肤,能穿透眼看到哪里能生精就取哪里吗?显微取精视频,可以点这里末尾过去十多年后,现代医学已经搞清楚,对于睾丸生精功能减退的患者而言,睾丸内的生精情况可能并不均匀。就好比一大片沙漠中,星星点点的几片孤立的绿洲。我们可以想象一下,这些绿洲中都有小湖泊,而湖泊中也有鱼。但是,因为这些绿洲是彼此孤立的,这些湖泊并不能串联起来形成河流。因此,这些湖泊中的鱼,并不能汇合起来一起游到大海中。永远只能在自己生存的那个湖泊中生长、死亡、再产小鱼、再经过循环。搞清楚这个概念之后,有“稍微”懂一点的患者会说,根据以往权威文献报道,根据睾丸组织病理情况,可以预估显微取精的几率。例如病理提示生精功能减退,取精成功率在90%以上。而唯支持细胞综合征(SCOS),则只有20-30%的几率。因此,先进行穿刺,取得睾丸组织,送病理之后,根据病理情况就可以预估显微取精的几率了(这些话实际上重复一些生殖男科医生的)。如果病理提示唯支持细胞,就不用显微取精了,或者认为显微取精也没有几率了。看似非常有道理哦,怎么不对了?哪里不对了?王医生, 又要呵呵了。我们再次看之前的图,如果穿刺取到的沙漠中的沙漠区域,能表明整片沙漠中一定没有绿洲吗?能吗?穿刺发现睾丸组织病理是唯支持细胞,只能证明:1、患者是NOA,排除OA2、患者是病理组织提示的SCOS。(严格来讲,真正的SCOS必须是对睾丸所有组织进行病理分析所得,但实际上不可能这么去做。因此,病理提示的SCOS,仅仅是穿刺获取的睾丸组织中只有支持细胞,而没有生精细胞等)。不能证明:患者在睾丸内完全没有生精区域。即不能说明在这片沙漠中没有绿洲。假设一位NOA患者,通过显微取精,在整个睾丸中仅发现一片区域的曲细精管较好,里面有精子产生。而其他区域的曲细精管,只有支持细胞,那么请问,这位患者应该被诊断SCOS吗?*如果病理送检的组织是没有生精的区域,病理提示SCOS。*如果病理送检的组织是那片能生精的区域呢?病理会如何提示?这样的事情,王医生早就干过了,同一个睾丸,送检两块睾丸组织进行病理分析。病理报告提示组织1:未见生精细胞及精子,仅见支持细胞,符合SCOS。组织2:各级生精细胞及精子可见,请排除梗阻性无精子症可能。OK,这就清楚了,所谓病理分型,还是要看送检组织是什么情况。而不能根据送检的组织,来预估整体睾丸的情况。假如穿刺碰巧穿到能很好生精的区域,难道就说明是梗阻性无精子症???看到这里,如果真的觉得很难,就不要勉强看下去了。但是,为了学习,还是再看看吧。否则即便来我门诊沟通,也会比较难。那又有患者会问到,什么病理提示生精功能减退的患者,可以90%以上取到精子?实际上,这样的研究是回顾性分析,是在显微取精的时候,取得睾丸组织送检病理。然后,再回过来分析,是什么样的病理,最终这些人的取精结果如何。其中,不排除部分患者实际上是不典型的OA(也有可能是睾丸内梗阻),被误诊(仅为猜测,因为并不清楚文献中患者的诊断经过和详细程度)。要知道,即便在欧美,实际上对于睾丸的超声诊断,并没有国内几家好的超声科室来的精准。也就是说,部分不典型的OA,被当做NOA,接受了显微取精,结果找到精子,病理组织提示睾丸生精功能减退。又有人会说,不是说OA嘛,那为什么还提示生精功能减退?这就奇怪了,OA仅仅是表明有梗阻,精子无法排出体外。谁说睾丸组织生精功能一定很好?难道一位少弱精患者,因为附睾炎,变成了梗阻性无精子症,睾丸组织生精功能也会变强?尽管是OA,也可以是睾丸生精功能减退!请注意,减退不同于衰退。再次强调,以上仅为猜测的可能性,因为并不清楚国外文献中患者入组的情况。而王医生临床工作中,还没有遇到过显微取精找到精子 ,而随机取睾丸组织病理提示生精功能减退的案例。还有一种情况,就是生精阻滞,由于篇幅关系,可以留到以后再写一篇和大家讨论。这个再讲,真的会让大家很难理解,但是再难的文献,王医生都已经看过无数遍了。可以说是看着国外的文献,用无数真实的病历,积累起来的经验。同时,还要反复的去思考,去摸索,去改变,而不是一成不变的一直这么干下去。写到这里,王医生还要提出一个大大的问题:如果某些医院,并没有(没有能力,或者没有条件,或者…)对患者进行OA还是NOA的分型,就着急对这位患者进行了穿刺(美其名曰,只能进行穿刺)。那么:1、穿刺没有发现精子,接下去该怎么办?2、穿刺发现了精子,又该怎么办?(是后面安排试管,还是考虑吻合再通?)所有的检测也好,诊断性穿刺也好,都是为了治疗的方向提供依据。请问,穿刺结果提示了什么?如果是OA,没有被穿刺到睾丸组织呢?不要说怎么可能穿不到睾丸组织,王医生都发生过这样的事情,没什么不可能的。如果是NOA,正好穿刺到有生精的组织呢?不要说不可能发生,前面案例都已经提示了。如果是NOA,没有穿刺到精子,就建议患者放弃治疗?因此,再次强烈提示基层医院医生,如果没有条件对无精子症患者进行的分型诊断(可以参考2010年上海仁济医院提出的无精子症规范化诊疗了流程中对于无精子症精准分型的内容),建议送上级医院就诊,避免做一些对患者并不十分有利的操作。也不要使自己陷入后续该怎么办的烦恼中。毕竟,无精子症,在世界范围内都属于比较复杂的疾病,并非基层医院能够完成诊疗的。如果已经对患者进行了分型。这里提示一下诊断为OA的几大要素:1、 睾丸炎、附睾炎、淋病等生殖道感染史2、 既往有怀孕经历(必须确认,以免乌龙)3、 精浆中性α糖苷酶低于参考值下限4、 性激素FSH、LH、睾酮水平,抑制素水平基本正常范围5、 体检睾丸大小正常,合并附睾饱满或正常大小6、 B超提示附睾有细网样改变、输精管阴囊段扩张等梗阻迹象7、 如考虑先天性输精管缺如(CBAVD)或射精管口梗阻,则精液量稀少,精液pH偏酸性(低于6.8)。部分医院有条件完成以上检测,可大体分出OA还是NOA,那么穿刺还有没有必要?如果是普通OA,是否告知患者有希望进行精道再通手术?或者是射精管口梗阻解除手术?如果是CBAVD,可以确诊的话,进行诊断性穿刺——无可厚非,因为后续只能进行试管。如果是NOA,有必要进行穿刺吗?穿刺有精子又如何,没有精子又如何?(又回到这个问题上来了)另有部分医院,没有超声的条件(这里面有很大学问,患者做过B超,跟做过精准B超,天差地别,有些超声医生,甚至从来没有见过梗阻性无精子症,或者连附睾B超都从来没有做过,这样的报告有参考价值?大批的患者还要跟王医生强调,做过B超没有问题。实际上没有问题才是最大的问题呢。即便是在上海仁济医院,非“男性生殖超声亚专业组”做的B超,我们都会打个疑问,仁济的男科超声实在是强大,李凤华主任首先提出了梗阻与非梗阻的超声影像学表现,也正是因为强大,才能进一步细分出“男性生殖超声亚专业组”,实际上,他们这些技术水平已远超欧美。)。那么最多是根据FSH水平来分一下,FSH高的,被认为是NOA,没错,但是FSH高,并不能被认为显微取精几率也很低。事实上,真正取到精子的那些患者,都是FSH高的。而FSH不高的,除非是梗阻,否则很有可能是生精阻滞,取精几率反而更低一些。那么,对于FSH高的,还要穿刺吗?对于FSH不高的,要穿刺吗?如果穿刺有精子呢?如果穿刺没有精子呢?如果提示有生精细胞呢?该如何治疗?医疗是有原则的:有创检测一定是放在无创检测之后的,即穿刺等必须在所有无创检测之后进行。所以说,如果对于后续的治疗都没有把握,请不要随便给患者穿刺,如果对后面的治疗可能并不了解,请不要随便向患者告知(最典型的话就是:你的FSH水平太高了,基本没有希望了,放弃吧!)也请不要跟患者说,穿刺有精子做试管,穿刺没有精子,先吃药试试看……关于王医生显微取精,有很多文章可以看,具体链接点这里(1)、 (2)、 (3)、(4)、(5)、(6)、(7)大家千万不要忘了,对于梗阻性无精子症的输精管道再通手术,也是王医生的王牌手术啊。而且,这一手术的精细度、难度远远大于显微取精。洋洋洒洒很多字,对于患者家庭而言,看的懂的就懂了,看不懂的,多看几遍,也可能看不懂,请来王医生门诊。对于基层医生而言,看不懂的也请你看懂。如果这都看不懂,请直接让无精子症患者来我门诊。最后结论(前面都看不懂的就看这里吧):1、睾丸穿刺、睾丸显微取精对睾丸都没有太大的伤害,不会直接影响性功能。2、如果你有条件,到你能去的最专业(什么是专业?并非生殖中心就是专业的,很多生殖中心直接对NOA判死刑,不行你就做供精)的医院去看无精子症。3、如果你没有条件,对于睾丸穿刺也请慎重。至少你还可以电话联系我(好大夫提供电话咨询服务)。如何来我门诊,请点这里。为什么王医生有别于一般的男科医生??王医生,是男科的,是纯粹的男科医生。(从毕业以后,一直从事男科工作,而不是像大部分国内外男科医生,先是做泌尿科的工作,之后最近几年再转为做男科。)其他几种男科分型:1、泌尿男科:泌尿男科是由泌尿科分支出的一组专门看男科疾病的医生,往往倾向于前列腺的治疗、性功能的治疗,或者是男性尿道方面的治疗,很少涉及男性生育方面的诊疗。例如前列腺增生、前列腺癌的手术、阴茎假体植入手术、尿道整形修复手术等。2、生殖中心的男科:生殖中心男科(作为仁济医院生殖中心兼职工作的第一批男科医生,“生殖男科”这个名词,最初都是王医生发明的,信不信随你),是生殖中心中专门看男性的一批医生,主要工作是协助完成夫妇的辅助生殖流程。并非所有生殖中心男科医生都是非常专业的,因为每个生殖中心,必须要有一个生殖男科医生。工作一般限于门诊、试管签字和穿刺,部分重点生殖中心男科会进行男性生育相关的手术。但总体倾向于试管婴儿。王医生所在的,上海仁济医院男科,上海市男科学研究所,不同于泌尿男科、不同于生殖男科,是专门进行男科疾病诊疗的一个团体。又细分出男性生育亚专业、性功能亚专业、生殖器尿道整形修复亚专业、生殖系统肿瘤亚专业等。而王医生所主要负责的男性生育亚专业,以治疗改善男性生育能力为主,试管婴儿仅仅是男性不育治疗的一个选择。可以说,男性不育的治疗,对于有精子的患者而言,是避免试管的一个过程。因为专注,所以专业!线上免费义诊请扫描以下二维码:2020年06月04日 21136 4 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2020年05月20日 2119 0 0
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(西院) 男科 说到这个问题,一直是王医生心头之痛啊......对于无精子症、严重少精子症或者特殊精液状态的患者,王医生通常会要求患者进行详细的基因检测分析。患者听到“基因检测”四个字之后的第一反应就是 —— 王医生,这个染色体我们做过的!OMG,染色体三个字,基因检测四个字,为什么非要混为一谈啊!所以王医生一直会告诫患者及其家属,请不要用你对疾病的认知,来衡量医生对疾病的专业度!毕竟王医生从毕业开始,就研究无精子症了。而你见识过的那些白发苍苍的老“砖家”,可能退休前还是搞肝脏、肠子的普外科医生(这里不是诋毁普外科,而是不同领域,绝不相通),退休之后才改行的。还有患者会说,基因检测,不就是做过“Y染色体微缺失”嘛,我们都做过的!没错,Y染色体微缺失检测,又叫AZF基因检测,但是这仅仅是检测了Y染色体上AZF区域是否有缺失啊。OMG,2000年以前我们就开始检测AZF了,现在都2020年了,难道这20年医学没有进步吗?OMG,王医生在门诊有时候真的是会崩溃的!目前,我们所进行的针对无精子症或者特殊类型精液情况的基因检测,是涵盖了世界上所有已经明确的致病基因。举例如下:如果发现这样的TEX11基因问题,可以基本确定是母亲遗传给儿子(患者)所致,不再建议进行任何的治疗。该基因为纯合突变,考虑此30型生精功能障碍基因导致无精子症,不再建议进行任何的治疗。该基因的纯合型,会导致纤毛不动综合征,即精子完全不活动。这样的患者,建议直接进行ICSI治疗,不建议再进行药物治疗。由上面的几个案例可见,基因检测可以发现很多致病原因,尽管目前基因无法进行修改(治疗、逆转),但是可以避免不必要的治疗(尤其是有创的睾丸取精手术),还可以确定后续的治疗方向(直接选择ICSI,而不是继续口服药物)。更新2020年11月该 该基因为“15型生精功能障碍”基因,纯合缺失,考虑为父母各有一个问题基因,最终形成子代(即患者)纯合表现(遗传发生几率25%)。同时,患者临床表现为生精阻滞,与基因表型基本一致。故建议患者放弃治疗,避免后续过度治疗。更新2021年3月该基因的纯合型或者复合杂合型,均会导致患者出现先天性双侧输精管道发育不良(CBAVD),即射出的主要是前列腺液,精子被淤堵在附睾中。这样的患者,建议直接进行MESA取精,之后进行ICSI治疗,不建议进行药物治疗,尤其不建议什么“疏通治疗”纯属于胡说八道!同时,患者配偶也需要进行CFTR基因检测,否则患者后代有50%几率表现为CFTR基因纯合,有CF病风险。详见前面图中表述。更新2021年5月(最近比较懒) 该基因为“23型生精功能障碍”基因,也是纯合缺失,考虑为父母各有一个问题基因(追问患者,父母为近亲),最终形成子代(即患者)纯合表现(遗传发生几率25%,故兄弟也不一定有相同情况)。最终建议患者放弃治疗。由上面的几个案例可见,基因检测可以发现很多致病原因,尽管目前基因无法进行修改(治疗、逆转),但是可以避免不必要的治疗(尤其是有创的睾丸取精手术),还可以确定后续的治疗方向(直接选择ICSI,而不是继续口服药物)。最终的事情说三遍,请把前面那段话读...三...遍,彻底理解含义!可能还有些不专业的“专家”又会跳出来说,这样的基因检测,没有意义...姑且认为,因为他们看不懂这些报告,所以说没有意义。(毕竟,关于遗传学的这些知识,我都是每周学习,花了三个多月才开始知晓)我们来看一下,泌尿男科领域,最最最最最权威的(圣经般的)教科书,坎贝尔泌尿外科学(2020年最新版,第12版)中,对于男性不育遗传学评估中是怎么说的。看到没有?遗传学评估里面,包括了:染色体、AZF检测、基因测序、CFTR基因其中,CFTR基因主要针对CBAVD患者进行检测。而目前我们进行的基因检测,也包含了AZF的检测人家老外,羡慕我们都来不及了,因为我们可以用一个相对合理的价格,完成这样一个高端的检测。而在欧美,这样的检测至少是2000美金起。很多欧美生殖领域相关医生,想要做这样的检测,确苦于没有地方做。看完上面这些,你还会觉得,哦,基因检测我们已经做过了......最新更新——2020年10月,中华医学会颁布了《男性生殖相关基因检测专家共识》,这也预示着基因检测在男性生殖领域进入了更高的地位。再次重申,请不要用你对疾病的认知,来衡量医生对疾病的专业度!看无精子症,王医生是认真的! —— 需要做相关检测患者,可以联系我!线上免费义诊请扫描以下二维码:2020年05月06日 19583 5 31
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李晓明主治医师 中山三院 生殖医学中心 在精液检查过程中,如果出现了无精子的情况,一般就诊者都是处于茫然而慌乱的状况。如果检查结果显示没精子,接下来该做什么? · 再次进行精液检查 首先,第一次精液检查中没有找到精子,那么需要继续再进行检查,最少要进行三次精液常规分析检查。这是因为精液检查本身波动较大,精子数量非常少的情况,只进行一次化验时很容易出现遗漏的。 · 精浆生化检查 这个检查是为了了解无精子的原因是不是因为输精管阻塞,并且评估阻塞的部位,有没有通过手术来解决的可能。 · 性激素检查 这个检查用来评估睾丸生精功能的情况,了解是否是因为内分泌的原因而无精子产生。 · 遗传学检查 这个是了解无精子的原因是否因遗传异常导致的,也对睾丸穿刺取精或者试管婴儿进行评估。 除此之外,也会进行阴囊B超与尿液检查来寻找精子。 如果检查出来真的是没有精子,想要生育的话,可选择供精人工授精或者供精试管。 注意!男性精液检查正常,不一定就没问题,在门诊治疗中,有许多患者一旦被告知此次化验结果指标在正常范围内时,会认为问题出在妻子身上。 这种非此即彼的判断其实又是一个错误的观念,因为精液检查结果正常并不等于可以生育。精液常规检查结果只是从精液的量、气味、颜色、液化时间和精液中精子的数量、活动力、活动率、形态有一个大致的了解,而精子内部结构的正常、受精能力和遗传物质的完整与否是无法得知的。 精液常规检查只能了解其“外在形象”,却无法知道其“内在质量”。另外,在所有的不育夫妇中约有10%属于原因不明性不育,夫妇双方目前可以做的所有检查可以是正常的,但就是不能怀孕。有的夫妇由于不能生育而离婚,当再次结婚时,又很容易怀孕了。所以,如精液检查结果正常,在女方进行进一步的检查后,如果基本正常,那男方还要进行进一步的检查。 以上就是关于“男性精液检查没找到精子,该怎么办?还能生育么?”的介绍,更多问题可在线咨询~2020年04月07日 1913 0 0
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曲晓伟副主任医师 河南省人民医院 生殖医学中心 在显微取精时代背景下,要不要再做睾丸穿刺活检?始终是专业内争论不休的一个话题。显微镜下睾丸切开取精术(M-TESE)在国内已有十多年的发展,现在已经是较为成熟的外科取精方法。在显微取精手术未引进之前,针对非梗阻性无精子症,我们往往需要做睾丸细针穿刺或者切开活检,取睾丸组织,镜下查看到底有没有精子,同时送病理学检查,评估睾丸生精功能。如果组织中未见精子,等于确诊无精了,那么基本上大多数患者就会放弃治疗,选择领养或者供精的方案了。在显微取精手术引入我国之后,伴随不断的实践、发展,逐步成熟,也逐渐为患者所接受,成为非梗阻性无精子症患者睾丸中外科获取精子的黄金标准。即使曾经做过睾丸活检穿刺等无精的,即使睾丸组织病理学评分比较低的,即使性激素水平如 FSH水平等高的离谱的,即使经过西药中药治疗多年仍无精的,都不能用来准确预测显微取精手术到底能不能成功取到精子。因为,睾丸中的精子生成是局灶性的,犹如沙漠中罕见的绿洲,刻意去寻找都不一定能找到,更何况是随机画一条路线就能直通绿洲吗?话糙理不糙,等同于我们所说的随机睾丸穿刺活检。当然,随机穿刺,有那么一点概率可以穿到精子的,但是量肯定是很少的,够不够试管使用?再次穿刺能不能取到足够多的精子?都是未知数。相对于睾丸穿刺活检来说,显微取精手术优势还是很明显的。显微微创,非随机性,地毯式搜索,明辨生精灶(上图中有几根相对增粗的色白的饱满的生精小管里面就是有精子的),确保尽可能取较少的组织以获取尽可能多的精子,减少睾丸创伤和结构破坏,确保患者安全并足够获益。而与曾经的睾丸穿刺活检结果没有直接关系。所以,非梗阻性无精子症诊断明确的前提下,不建议进行单独的睾丸诊断性穿刺活检,因为接受显微取精手术的患者平均有50%的概率将成功获取精子,可联合试管婴儿技术,完成助孕生育遗传学子代的梦想。当然,如果没有意愿接受显微取精手术的话,睾丸穿刺活检可能还是有必要做的,毕竟是存在一线希望的,而且可以获得病理学的诊断结果。2020年02月26日 3384 0 0
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王东东主治医师 郑州市妇幼保健院 生殖遗传科 昨天门诊来了一位病人,要求做睾丸活检,没有携带任何检查结果。详细询问,在当地私立医院连续查了三次精液分析都没有精子,除此之外,没有任何检查。以这个病人为引,对关于无精子症常见的几个问题进行解答。 什么是无精子症无精子症的诊断需特别慎重,至少需要3次以上严格的精液采集和检查,显微镜下未见精子,且所有的精液标本都应离心确定精液沉渣中没有精子。即便在这么严格的条件下,在以后的某一次精液检查中也可能会发现精子。 为什么要至少3次精液检查?射精过程是神经、内分泌、肌肉群收缩高度协调的过程,任何一个可能影响射精的因素均可能导致精液量、成分及精子数目的改变,如禁欲时间的长短、取精时的身体状态(劳累、疾病等)、性唤起的方式、手淫取精时间的长短、取精室的环境等,这些大量不可控制的易变因素导致精液成分个体内变异,因此仅仅通过一份精液标本的评估不可能确定一位男性精液质量的特征。下图是5例年轻健康志愿者,采用 WHO 推荐的方法连续检测精子总数,可以看到2号、3号和5号志愿者在某个月份检查精子数量接近于0. 为什么要离心精液标本在沉渣中找精子?一次射精的不同阶段,精液成分不同,初始射出的是少量的尿道球腺液和前列腺液,其次是精液的主要部分,含有最高浓度的精子,有附睾液、输精管液、前列腺液和精囊液,最后是部分精囊液,因此,精液中的精子分布是不均匀的。精液检查时需要充分混匀标本(但不是绝对均匀的),然后取少量样本在显微镜下观察,少量样本中没有精子并不能说明整份精液中没有精子,因此需要对整份精液进行离心,在沉渣中找精子,如果能在沉渣中找到精子,这种情况属于隐匿精子症,不属于无精子症。 你是哪种类型的无精子症?无精子症只能说明精液中没有精子,并不表示睾丸不能产生精子,精子在睾丸生精小管内产生后,要经过睾丸网、附睾管、输精管、精囊及射精管、尿道才能排出体外。因此,无精子症的原因主要也是两种:睾丸不能产生精子、输精管道阻塞。无精子症分为梗阻性无精子症(约占40%)、非梗阻性无精子症(约60%)。确定无精子症之后,需要完善染色体、Y染色体微缺失、性激素、精浆生化及影像学检查等,结合睾丸大小、质地、输精管和附睾情况及辅助检查,初步判断是属于梗阻性无精子症还是非梗阻性无精子症。虽然睾丸穿刺活检费用较低,但仍属有创检查,完善上述检查后不少患者可避免睾丸穿刺活检。 怎么获得精子?还有没有希望生育自己的孩子?对于梗阻性无精子,管道堵了疏通管道,比如附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻,可以通过吻合手术、精囊镜手术疏通管路,使精液内恢复精子,效果好的可自然生育;另外有些比如睾丸内梗阻、没有输精管、输精管多段/长段梗阻等没有手术复通的机会,也可以通过睾丸穿刺获得精子,再做试管婴儿。因此,梗阻性无精子症患者有很大机会能生育自己的后代; 对于非梗阻性无精子症,也就是睾丸生精障碍,要具体看什么样的原因,下面根据常见原因进行一一解释。 克氏征,染色体异常(47,XXY),表现为睾丸小而硬,因为睾丸体积小基本不做活检,可通过显微镜下睾丸切开寻找精子,目前能找到精子的几率大约50-60%。 Y染色体微缺失,AZFa区或b区缺失,能找到精子的几率极低,一般建议直接用精子库的精子生育;c区单独缺失,多数可以通过显微镜下睾丸切开找到精子。 卡尔曼综合征,由于先天性促性腺激素缺乏导致睾丸发育障碍,可以通过内分泌治疗恢复生精功能,大多数效果良好,快则2-3月、慢则2-3年。 其他如腮腺炎性睾丸炎、隐睾等引起的非梗阻性无精子症,也有很大机会通过显微镜下睾丸切开找到精子。 获得精子后怎么办?通过睾丸穿刺、显微镜下睾丸切开取精等手术取到的精子来之不易,且需要试管婴儿技术才能生育。试管婴儿技术需要配偶的降调、促排及取卵过程,需要一月甚至更长的时间,对于这些来之不易的精子能不能保存起来以后再用呢?答案是肯定的。任何方式获得的精子可以通过稀少/单精子冷冻技术进行冷冻保存,待女方取卵后解冻精子进行授精,这可以很大程度避免再次手术取精带来的创伤和风险。 总结来说,无精诊断需谨慎,明确分类很重要,活检不是必须项,找准病因更关键,生育后代有希望,取精/冷冻技术强。2019年11月21日 1766 0 0
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夏烨主治医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 生殖医学中心 无精症有个悖论,就是到底染色体、性激素、超声优先还是穿刺优先?当然是前者优先,但是前者花费大且时间较长,对于一些着急的患者,先进行廉价的诊断性穿刺(1000左右花费)也是一个很好的选择。原因1、穿刺即是诊断也是治疗,可以看到是否有精子,若达到冻存标准可以快速生殖中心冻存2、冻存后即可以做试管,也可以发现睾丸中的原因,穿刺可见生精细胞是否有,也可以分辨是非只有支持细胞,得出诊断3、穿刺是生殖中心相比取卵更小的手术,风险极低,无需麻醉,跟打针一样4、对于着急试管女性,男性穿刺往往来的比较快、高效率且花费小5、显微取精花费较大,1-2W,但是是沙漠找绿洲,仍然可以做,只是无需人人要做,需要做我们可以做6、穿刺不是万能的,找到精子皆大欢喜,找不到仍可进行治疗以及显微取精或者供精试管婴儿治疗上海中医药大学附属曙光医院 生殖中心北京大学泌尿生殖研究所 夏医生 1,3,5,6上午张衡路528号曙光东苑贵宾楼4楼3号门诊2019年11月14日 1274 0 0
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刘贵中副主任医师 天津市津南医院 泌尿外科 精道完全梗阻可致无精子症,不全梗阻出现少精子症,见于附睾梗阻、输精管梗阻或射精管梗阻等,常见疾病包括:附睾炎、附睾结核、输精管手术或损伤术后、前列腺囊肿、射精管囊肿或苗勒管囊肿等。单侧射精管囊肿诱发双侧射精管梗阻,一侧射精管狭窄诱发射精管囊肿,压迫对侧射精管,需要检查双肾超声除外多囊肾合并双侧精囊囊性扩张动力性梗阻。结合睾丸超声表现,考虑右侧输精管道完全梗阻,右侧射精管囊肿可能性大,左侧精道部分梗阻,精液表现为严重少精子症,进一步检查MR明确。梗阻性无精子症或梗阻性少精子症,性激素表现多为正常,可除外原发性或继发性睾丸生精障碍。该患者为严重少精子症,睾丸发育正常,性激素正常,白文俊教授总结:射精管囊肿是射精管口狭窄所致,必须精囊镜扩张或经尿道开窗手术解决,苗勒管囊肿是外压射精管,穿刺引流减压即可奏效。苗勒管囊肿与射精管囊肿,单凭位置、大小、形态难以辨认,只能通过穿刺化验确认,穿刺有精子为射精管囊肿,否则为苗勒管囊肿或前列腺囊肿。2019年11月11日 2481 0 0
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冯科副主任医师 河南省人民医院 生殖医学中心 大多数无精症患者在经过初期多次检查精液确诊以后听到医生说的最多的一句话估计就是做个睾丸穿刺吧,患者的理解就是做了穿刺就能找到原因了,其实不完全对。睾丸活检术分为睾丸切开活检和穿刺活检两种方法,前者是在麻醉状态下,通过在阴囊皮肤切开一个小口,长约1-2cm,然后再打开睾丸白膜,在眼睛直视下取一小块睾丸组织,约一粒绿豆大小就够了,送病理检查,来鉴别睾丸的生精情况。因为睾丸内的生精小管非常细,就像一个线团一样,肉眼不能很好的区分不同区域、不同小管之间的差别,所以只能粗略的区分一下,获取较多的组织送病理检查,这种方法一般需要住院几天。后者也是在麻醉状态下操作的,只是不再开刀了,不再切开阴囊皮肤,用穿刺针直接刺入睾丸组织内部,在负压吸引的协助下获取睾丸白膜内的生精小管,简单易操作,几分钟就能完成,几乎不出血,但是是盲视下操作,看不到睾丸内部的具体情况,有时候获取睾丸组织较少,需要穿刺第二针。睾丸穿刺术和经皮睾丸活检术其实是一个意思,一种操作,都是在局麻状态下经皮行睾丸穿刺活检术,有时候不同地区、不同医院、不同的医生穿刺用的工具略有不同。因其操作简单、创伤小、深受男科和泌尿外科医生的推崇。最初睾丸活检术是用来鉴别诊断梗阻性无精症和非梗阻性无精症的,只是一种诊断手段,不具备治疗作用。但是随着辅助生殖技术的发展,睾丸活检术取到的精子不但可以冻存,以备将来使用,也可以用在女方取卵日发挥其更重要的治疗价值,直接获取精子应用于第二代试管婴儿技术,使无精症患者有机会获得自己的亲生子代。显微取精手术是在睾丸切开活检的基础上逐步发展起来的,世界上第一例显微取精手术是在美国康奈尔威尔医学院由Schlegel教授于1999年完成的。后来由他的同事美籍华人李石华教授带回了国内,一开始并不被看好,随着成功案例的增多,国内的男科医生越来越觉得这是一个治疗非梗阻性无精症患者行之有效的方法。显微手术需要借助高端的手术显微镜,在放大10-25倍的视野下直视操作,更微创,更精细,是裸眼视力下根本无法完成的。也许有人会问“睾丸这么小,化验很多次了,都显示没有精子,还有必要动手术呢?”,如果问到了我,我会毫不犹豫的告诉他“有必要”。显微镜下睾丸取精术的理论基础就是非梗阻性无精症患者睾丸内部不同部位、不同区域的生精功能不是均匀一致的,跟正常的人群不一样,好比在一大块沙漠里寻找那一小块绿洲一样。因为显微手术操作以精细,显微著称,所以需要患者在全身麻醉状态下进行。任何轻微的振动或者触碰就有可能引起不能估量的损失。睾丸切开活检术在生殖中心几乎没有用武之地,因为对于梗阻性无精症患者,通常建议行睾丸穿刺活检术,简单、方便、快速、有效。当然,如果患者一时不能接受试管婴儿,也可以选择精道重建手术,争取自然受孕;对于非梗阻性无精症患者,通常建议行显微取精术,尤其是小睾丸、克氏征、隐睾术后、小时候患有腮腺炎合并睾丸炎、AZFc缺失的患者,显微取精成功率比不明原因的非梗阻性无精症偏高。2019年10月28日 5911 1 1
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