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李朋副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 这患者让我讲讲这个关于非梗阻性无精症的治疗，这个其实我讲过很多次了啊，这一个呢，就是关于非梗阻性无精子症。 最主要的第一个就是找病因了，能找到病因，那我们的治疗方呢就更加的精准。 如果找不到病因，那么的治疗方案呢？只能根据经验治疗，或者称为不明原因或特发性的非病毒性无精子症的诊疗。 那这儿呢，再给大家详细讲讲有关的病因，比如小时候得过腮腺炎，在得腮腺炎的时候呢，一定要双侧的睾丸有肿胀，或单侧的睾丸有肿胀。 肿痛，那这个呢，它叫腮腺炎并发睾丸炎，这类的患者的治疗的成功率是非常的高的。 啊，一般的这种患者是什么呢？青春期以后才会出现这种呃，腮腺炎并发睾丸炎的这个状况，他的治疗成功率90%以上是没问题的啊，我分享的这个前面分享的这个患者呢，他是。 它呢，其实很容易治疗成功，但是他最让我最惊喜的，它能够实现自然怀孕，这个是难得一见的。 那还有一种呢，叫。 呃，德国睾丸炎啊，没有腮腺炎，但是纯纯的睾丸炎治疗，治疗的成功率也是非常的高，也有90%以上。 那还有一些患者呢，比如小时候都会，小时候的这个睾丸呢，不在这个，呃，阴囊里啊，在肚子里，通过手术把它降下来，那2023年01月23日102
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 原创 李文博、徐帅 李铮博士 2023-01-1410:47 发表于上海无精症作为上海市一男科医疗服务的核心病种，2022年度共服务门诊患者超过两万人次，累计为患者实施手术900余台。市一男科接待了众多的无精症患者，作为无精子症最严重的类型--非梗阻性无精子症（NOA）(图1)，可以由多种因素造成，如遗传学因素、隐睾、炎症、放/化疗、药物等。近期，上海市一男科李铮团队通过睾丸单细胞转录组学测序，初步研究发现，睾丸免疫微环境可能成为影响精子发生的重要原因，通过调节睾丸免疫微环境，是否能成为治疗无精症的临床新路径呢？睾丸免疫微环境是由多种细胞构成的、极其复杂的生精微环境，有多种免疫调控物质发挥作用，经过筛选，我们发现亚精胺有希望成为改善无精症的新靶点。作为使精液散发特殊“芳香”的元凶，精胺及亚精胺是前列腺分泌物中最早被知晓的有机组分。两者均属于多胺，是一类含两个或更多氨基(-NH2)的化合物，可在生理pH下有效结合于核酸、蛋白和磷脂等多阴离子分子。根据已有研究，亚精胺的应用有望为改善非梗阻性无精症患者生精障碍提供新的治疗手段。该化合物既可经膳食摄取，又能通过肠道微生物合成，以及精氨酸、脯氨酸和甲硫氨酸的从头合成途径得以补充。机体的多胺稳态也受其代谢途径及跨膜转运等诸多因素共同调控。既往研究往往聚焦于精胺和多胺代谢通路的关键酶鸟氨酸脱氢酶(Ornithinedecarboxylase,ODC1)，以及调控ODC1活性的抗酶(Antizyme，AZI)和抗酶抑制因子(Antizymeinhibitor,AZIN)。而近期上海交通大学附属第一人民医院李铮教授团队通过解析不同睾丸单细胞转录组谱差异，发现人精原细胞中特异性的精胺合成酶若表达异常则可影响精子发生。相关动物模型和体外实验也进一步验证：亚精胺可能通过影响细胞自噬促进精子发生并维持其正常功能(图2)。另外，此前日本京都大学TasukuHonjo与SidoniaFagarasan两研究组联合在Science发表Spermidineactivatesmitochondrialtrifunctionalproteinandimprovesantitumorimmunityinmice(图3)，揭示了亚精胺通过激活线粒体三功能蛋白MTP促进CD8+T细胞的脂肪酸氧化，也为亚精胺改善精子发生提供了新的补充和可能性。首先，本文作者验证了衰老小鼠中总亚精胺及游离亚精胺水平均显著降低，但腐胺和精胺未见明显改变。另外，还发现衰老小鼠初始CD8+T细胞中亚精胺含量约降至年轻小鼠的一半。依据上述结果，作者们希望进一步探究亚精胺缺乏是否造成衰老小鼠对程序性死亡配体1(PD-L1)单克隆抗体治疗的无应答。研究人员后续发现，亚精胺补充能通过上调CD8+T细胞数量及功能，显著提升PD-L1单抗的抗肿瘤效应，并大大延长衰老荷瘤小鼠的寿命。然而，单剂亚精胺并无抗肿瘤的效果。既往研究报道记忆T细胞的增殖和维持都取决于脂肪酸氧化(Fattyacidoxidition,FAO)，并且T细胞线粒体活性与之抗肿瘤效应相关。作者们通过SeahorseAssaySystem发现亚精胺联合PD-L1处理可增强CD8+T细胞氧化磷酸化及ATP产生。并且细胞内上调的95个蛋白中有35个蛋白与氧化磷酸化相关。由此可推断，亚精胺能够凭借激活CD8+T细胞中线粒体代谢来提高PD-L1免疫抑制疗效。通过质谱分析、蛋白互作近距离连接试验(Duolinkproximityligationassay)等，该研究团队最终发现亚精胺可以与线粒体三功能蛋白(Mitochondrialtrifunctionalprotein,MTP)这一脂肪酸氧化的中心酶结合。并且该酶所包含的HADHA和HADHB两个亚基与亚精胺均具有高亲和力，并可变构增强其脂肪酸氧化酶活性。另外，该文章还阐述了多胺代谢途径中的另一多胺——精胺(Spermine)也能够直接与MTP结合并竞争性抑制亚精胺诱导的MTP活化，这说明了多胺稳态对衰老及功能障碍细胞的脂肪酸氧化至关重要。总而言之，该文章完整论述了亚精胺可直接结合于MTP以促进其脂肪酸氧化酶活性，增强线粒体代谢活性和功能(图4)。该研究成果为亚精胺治疗生精障碍开拓了新思路。首先，相关结论提示亚精胺可能通过代谢途径影响精原细胞的自我更新及增殖分化；其次，根据多胺化合物能与多阴离子分子有效结合之特性，探索亚精胺的直接结合效应有望为其治疗生精障碍提供新的理论依据；再其次，验证亚精胺与其他药物联合应用的临床效应，可能为既往治疗方案提供补充治疗策略；最后，亚精胺摄入也可能通过调控多胺的稳态，即多胺代谢及转运平衡来改善生精发生。参考文献1.Al-HabsiM,ChamotoK,MatsumotoK,etal.Spermidineactivatesmitochondrialtrifunctionalproteinandimprovesantitumorimmunityinmice.Science.2022;378(6618):eabj3510.2.MadeoF,EisenbergT,PietrocolaF,KroemerG.Spermidineinhealthanddisease.Science.2018;359(6374):eaan2788.3.LefèvrePL,PalinMF,MurphyBD.Polyaminesonthereproductivelandscape.EndocrRev.2011;32(5):694-712.2023年01月14日809
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冯科副主任医师 河南省人民医院 生殖医学中心 最近碰到一个病例值得反思。一对从县里转诊的不育夫妇来就诊。男方是无精子症，睾丸体积约10ml，质韧，性激素水平偏高，染色体和Y染色体微缺失也是正常的，在当地已经做了睾丸活检，送到第三方检验机构做的睾丸病理提示偶见精子，Johnsen评分8分，女方基本正常。当地医院建议患者到我院后准备行睾丸穿刺活检取精+试管助孕（TESA+ICSI）。针对这样的患者我们初步判断为高促型非梗阻性无精子症，往往会给出备供精备显微镜下睾丸取精手术的建议，但是患者夫妇认为睾丸活检都能取到，为什么还要备显微手术呢，供精就更不能接受了。经过详细的讲解后，夫妇勉强接受了备显微手术，坚决不同意备供精。不久就到了女方取卵日，男方行睾丸穿刺未见精子，紧接着进行了急诊显微镜下睾丸取精术，虽然我们经过近三个小时的努力，但依然未取到精子。病人感到很困惑，为什么在老家医院穿刺睾丸组织都有精子，到了上级医院连显微都找不到呢？思来想去有以下几种可能：第一种：第三方机构病理结果报的有误差。或者看病理切片的医生在判断睾丸组织生精功能方面经验不够丰富，对染色后的精子识别不准。曾经听一位病理同仁说他们是根据切片中的精子尾巴来判断是否有精子的，只要能看到精子尾巴结构就确定为有精子。这样来看是不是有点像盲人摸象的故事呢。睾丸组织经过蜡块固定，然后切成薄片，再染色，最后才是读片。像精子这么微小的细胞难免会搞错。第二种：局灶生精的观点，就是穿刺睾丸时刚好把唯一有精子的地方拿走了，病理报的也有，经过染色的精子即使看到了也不能拿来生孩子用的。但下次穿刺或者显微取精手术时，无论如何也不可能再找到有生精功能的生精灶了。如果是这样的话，以后针对这样的患者睾丸穿刺的必要性就不是那么重要了。对于高促型非梗阻性无精子症的治疗，目前并没有什么特别有效的方法。常规的药物治疗、睾丸穿刺和显微手术获精率都不是特别高，但也是值得尝试的方法。睾丸活检或者叫睾丸穿刺是医生在看不到睾丸内部具体结构的情况下局部麻醉就可以完成的操作，获取绿豆大小的睾丸组织送病理检验，明确睾丸内部生精功能的程度，以局部功能代替睾丸整体功能的方法，有些以偏概全，以点带面。显微手术是在全身麻醉状态下，显微镜放大20倍后在眼睛的直视下寻找有生精活性的睾丸组织，然后精准获取该部分组织，约小米粒大小，既准确损伤又小。获取的这些可疑生精组织一般不再送病理检查了，而是直接破碎后寻找精子，一旦发现立即低温冷冻保存或者用于辅助生殖用途，因为这些“小蝌蚪”太珍贵了。理论上讲，一颗“小蝌蚪”就有可能变成一个“乖宝宝”。在有条件的医疗机构，针对非梗阻性无精子症患者的治疗，显微取精手术将逐渐取代传统的睾丸活检，成为一种主流的治疗方式。相信在不远的将来，随着患者认识程度的提高，会有越来越多的人选择这种治疗方式。针对梗阻性无精子症患者，睾丸活检是一种可以明确睾丸生精功能的简单操作或者可为该类患者提取精子的可靠方法，在基层医疗机构较普遍采用。2022年11月03日315
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 每每谈到无精症都会是很多男性患者乃至家庭的噩梦，有的朋友可能会误认为无精症就是无法射精。其实不然，无精子症是指育龄期男性在排除不射精和逆行性射精等情况下，2次以上不同时间射出精液或射精后尿液离心镜检未见到精子，临床上就可以诊断为无精症。无精子症是男性不育症中最严重的一种情况。需要注意的是，无精子症并非睾丸内没有精子产生，而是精液中没有精子，所以并不容易被发现，很多患者都是在孕前检查或备孕许久无果后才查出来自己没有精子，这无疑是很多新婚夫妻无法接受的事实。从临床诊断上来说无精子症分为梗阻性和非梗阻性：梗阻性无精子症：占无精子症的40%，表现为睾丸体积正常，且生精功能是正常的。但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出体外，使射出的精液或射精后尿液均不能查到精子。非梗阻性无精子症：占无精子症的40%～60%，多由睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍，精道通畅，但射出精液中无精子存在。还有一种情况是梗阻和非梗阻性问题同时存在，也就是说属于混合性的无精子症，具体就需要根据临床检查指标结果来进行相应的判断，和后续治疗方案的制定。无精症的致病原因有那些？无精子症主要为梗阻及非梗阻性，而具体的致病原因确是有很多，有先天发育问题造成的，也有后天疾病造成的。梗阻性无精子症先天性梗阻：射精管囊肿、双侧输精管、精囊缺如。后天性梗阻：炎症性或特发性附睾梗阻。医源性梗阻：如输精管结扎术、疝修补术、阴囊或者下腹部手术。非梗阻性无精子症先天性病因遗传学因素：常见原因有染色体数量及结构异常、Y染色体微缺失、基因突变、遗传多态性、表观遗传学改变。睾丸发育异常：如先天性无睾症、隐睾等。内分泌因素：表现为低促性腺激素性性腺功能减退，如Kallmann综合征、Prader-Willi综合征、Laurence-Moon综合征、高泌乳素血症、内源性雄激素过表达、雌激素、糖皮质激素过量、甲状腺功能异常等。后天性病因精索静脉曲张：可能导致睾丸生精功能出现障碍，同时做精索静脉结扎术中，如果缺乏经验亦可能损伤睾丸动脉，造成睾丸缺血性萎缩甚至坏死。肿瘤：睾丸肿瘤破坏了睾丸内结构；垂体的肿瘤因影响了脑垂体促性腺激素的正常分泌，会影响精子生成；睾丸受损：睾丸扭转后睾丸缺血性损伤、睾丸萎缩、外科切除睾丸均是导致无精子症的常见原因。药物及毒素：棉籽油、环境化学毒素、生殖毒性药物如化疗药物等，会影响睾丸生精功能。感染炎症：腮腺炎性睾丸炎、附睾睾丸炎可破坏睾丸生精细胞，引起睾丸萎缩。睾丸外伤：睾丸内部结构及血供受损，引起睾丸纤维化、萎缩。环境危害：如射线(X线、核辐射等)，长期高温工作环境、长期蒸桑拿等均可能损伤生精细胞。什么是睾丸活检，为什么要做睾丸活检？现代医学无精子症已不是什么疑难疾病，只要你的睾丸有精子产生，至少通过辅助生殖技术是可以完成受孕的。同时也有很多检查手段来明确病因，知道了导致无精的原因，那么助力“好孕”就事半功倍了。那么怎么确定睾丸生精功能是否正常能？1、抑制素Ｂ（INHB）研究证明INHB来源于睾丸，与精子的生成关系密切。INHB与睾丸大小呈正相关性，INHB的水平反映了生殖细胞的数量，所以INHB是反映生精能力的指标，亦能反映无精子症患者生精功能。INHB在男性一生中不断发生变化；正常男性：清晨为分泌的最高峰，傍晚时为低谷，夜间INHB水平逐渐回升。正常男性血清INHB水平参考范围为94～327pg/ml。2、睾丸活检睾丸活检的最初目的是用来鉴别梗阻性无精子症和原发性曲细精管功能不全，后运用到疑是睾丸肿瘤或其他占位性病变，可通过睾丸活检进行病理检查，判断病变性质。无精症患者行睾丸活术的目的是为了了解睾丸的生精功能是否正常。通过活检可以对睾丸组织直接进行检查，是判断睾丸生精功能的“金标准”。什么情况下做睾丸活检？无精症以睾丸为中心分为：睾丸前无精症，就是下丘脑-垂体疾病导致内分泌异常，睾丸前无精症通过内分泌检查就可以明确诊断，无须做睾丸活检；睾丸性无精子症，由于睾丸本身疾病，导致睾丸生精功能障碍，无法产生精子睾丸性无精症，如睾丸偏小或正常，内分泌FSH异常或正常，为了判断睾丸是否生精功鞥存在，必要时对睾丸组织直接进行活检；睾丸后行无精症，即输精管道发生先天异常或后天梗阻导致梗阻性无精症。睾丸体积正常、内分泌正常，通过精浆生化可以判断梗阻性无精症，无须做睾丸活检。所以睾丸活检主要适用于睾丸大小正常（>15cc）、睾丸质地正常、输精管可触及、血清FSH水平正常的无精子症患者。睾丸活检的适应症：经各项检查无法判断睾丸生精功能患者；睾丸体积＞6ml，质地尚可，FSH高2倍或正常；成年人隐睾固定术时，评价睾丸生精功能，并排除恶变可能；输精管堵塞的无精症，进行输精管再通术前，为确定睾丸生精功能以判断手术预后者（目前主张推荐）；睾丸活检的禁忌症：睾丸体积<10ml，FSH高3倍的原发性睾丸萎缩。克氏综合征（.Klinefelter's）染色体47XXY导致的睾丸生精细胞障碍，诊断性睾丸活检不推荐。卡尔曼综合征（Kallman）无胡须，无喉结、无腋毛、无阴毛、睾丸小、幼稚型阴茎，嗅觉丧失，FSH、LH、T均低，不必活检。睾丸活检的手术方法有：阴囊皮肤细针穿刺活检：常规消毒皮肤并麻醉，固定阴囊，将穿刺针经阴囊皮肤穿刺刺入睾丸，抽出针芯，抽吸针管获得少许睾丸组织，可不同部位多次抽吸。此方法损伤小，缺点是盲目性并且获得的睾丸组织较小，诊断上会出现误诊。睾丸切开活检：局麻下进行，经皮肤深达睾丸鞘膜表面，以剥离钳尖端刺破睾丸白膜，剪取睾丸组织。用来评估睾丸的组织学表现，活检相对穿刺组织稍大，可获得诊断所需数量的曲细精管。显微镜活检法：对于非梗阻性无精子症的患者，更为推荐在显微镜下进行活检，既可以看到生精良好的曲细精管，又可以取出精子，是比较安全高效的方式。睾丸活检的病理结果有以下几种：生精功能正常（梗阻性无精症）；生精阻滞（生精细胞停留在某个阶段）；生精功能低下（睾丸有少量的精子生成）；唯支持细胞综合征（各级生精细胞缺失）。睾丸活检检查的缺点：睾丸像大海有沙漠有绿洲，所以活检取到的睾丸组织并不能反映整个睾丸生精功能，因为睾丸曲细精管产生的精子不是同步的，不同区域精子的生成情况并不均匀一致，可能出现局灶性生精功能，所以为了找到精子，必要时可多处活检。睾丸活检有创伤、有痛苦、有恐惧、也许会产生抗精子抗体，终身免疫性无精症，术后有可能出现感染或因睾丸动脉损伤睾丸萎缩。无精子症患者建议先进行INHB的无创检查，结果异常的再进行睾丸活检检查评估生精功能。睾丸活检属于有创外科手术，男科医生将其作为最后一步检查手段，主要适用于显微镜取精做试管婴儿。2022年10月23日778
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冯超副主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 男性科 “无精症”顾名思义就是精液里无法检测到精子。数据显示，无精症在男性中的发病率约为1%~2%，在不育男性中占约10%~15%。在日常的门诊中，几乎每天都可以遇到拿着一张精子计数为零的无精症患者来寻求治疗，而对于男科医生来说，这类患者的治疗确又是最具有挑战性的。 临床上无精症根据不同的原因分为梗阻性和非梗阻性。对于梗阻性无精症，这种类型是由于各种疾病造成精子输出管道阻塞，从而引发无精症。治疗上只要通过手术解除患者的梗阻性因素，即可部分乃至全部恢复患者的生育功能。即使梗阻性因素较难解决，这类患者的睾丸生精功能仍然正常，医生还可以通过睾丸穿刺取精术（TESA）来获取精子并进行后续的辅助生殖工作。而非梗阻性无精症这种类型是由于睾丸本身发育不良，先天性基因突变等因素造成睾丸自身造精功能出现异常，无法产生精子。即使对这类病人尝试进行TESA手术，也未必一定能获得精子。以往遇到这类患者，基本会被判定为“不育症中的绝症”，医生一般会建议去精子库找供精者，或者抱养孩子。但自从有了今天要谈的睾丸显微取精术，这类患者又可以多了一份无中生有的希望。 对于非梗阻性无精症患者，在睾丸的某些局部，可能存在一部分能够正常生精的曲细精管，也就是所谓的“局灶性的生精”。睾丸显微取精术就是利用高清显微镜的帮助，在睾丸里“搜”出这些局灶性的造精组织并将其分离出来。用一个形象的比喻，就好比是在贫瘠的沙漠之中寻找那最后的一片给人带来希望的绿洲。因而被称为无中生有的希望之术。当这一小部分造精组织被分离出来以后，在体外进行研磨和洗涤后获得精子，然后通过单精子注射卵子获得胚胎，帮助非梗阻性无精症患者成就“爸业”。 那么哪些人群适合进行这一手术呢？一是先天性基因存在异常的患者，如克氏综合征（47XXY），AZF基因部分缺失患者。另一种是先天性隐睾，导致睾丸功能发育明显异常的患者。还有一类是各种疾病如腮腺炎等导致的无精症。 根据不同的病因，这类手术获取精子的成功率一般在30%-60%之间。术前医生会建议患者使用内分泌药物治疗1-3个月，进一步促进睾丸再次尝试尽可能的产生精子，以提高显微取精手术时候的成功率。手术一般在全麻下进行，主刀医生会在显微镜下工作1-3个小时，寻找那唯一的一点点希望，一旦发现了局部的生精区域，身旁的实验室医生会立刻分离，冻存精子。即使手术当天没发现精子，患者也无需气馁。不少患者的奇迹是在睾丸组织取出离体培养一夜之后发生的。术后如没有出血等特殊情况，两天就可以出院，但两周内不可以剧烈活动和进行房事。由于显微取精手术需探查的睾丸范围较广，因而手术侧的睾丸功能在短期内会有一定程度的下降，睾丸可能出现一定程度的变小。一般现有报道中，8个月后睾丸的功能能够逐步的恢复。在这段时间内，患者千万不要忘记在手术医生处的定期随访，包括伤口，睾丸大小，身体激素水平的变化。医生会根据每个患者不同的情况，进行个体化的调整。睾丸显微取精拥有与传统取精术无法比拟的优点，让无数本已陷入绝望的不育男性重燃希望之火。中国福利会国际和平妇幼保健院生殖医学科的全体医护人员也希望，这项技术能够帮到更多无精症患者，让他们看到生育希望。 国际和平妇幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎整形也有独到经验。2022年09月26日415
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陈胜辉主任医师 南昌市生殖医院 男科 近日，南昌市生殖医院又顺利为一名无精子症患者成功实施睾丸显微取精术，并通过试管婴儿技术使其妻子怀孕。据悉，该患者29岁，临床诊断为非梗阻性无精子症。曾与妻子多处就医，均被告知只能使用人类精子库的供精才能完成生育意愿，这就意味他们夫妻今生不能生育自己的遗传学后代。最后，患者来到南昌市生殖医院。经主诊医生仔细评估，该患者非梗阻性无精子症确诊，结合病史、体格检查以及各项检查结果进行分析，认为通过睾丸显微取精术找到精子的可能性较大。综合夫妻的身体情况以及患者和家属生育意愿，提议他们采用睾丸显微取精术。女方取卵当日，男科团队为男方施行了显微镜下睾丸切开取精手术。通过在高倍手术显微镜下不懈寻找，在患者左侧睾丸中寻找到数根粗大的生精小管，胚胎实验室工作人员顺利获取到40余条正常形态的活动精子，最终通过试管婴儿辅助生殖技术，患者的妻子成功怀孕，剩余精子通过微量精子冷冻技术予以保存。对于非梗阻性无精子症患者来说获得生育的希望就是进行显微取精，这到底是怎么回事呢？显微取精的初始及发展：1999年，美国康奈尔大学医学院的Schlege教授结合了睾丸取精技术和手术显微镜，成功开展了显微取精。到2009年，Schlegel报道称显微取精对非梗阻性无精子症（NOA）患者取精成功率可达60%，临床妊娠率可达45%。►►►显微取精手术怎么做？第一步：显微取精需要在麻醉下把阴囊皮肤切开，先把睾丸曝露出来；第二步：睾丸外面有一个特别坚韧的白膜，把白膜打开后，就能看到睾丸里面有许多的生精小管，显微镜放大足够倍数（通常20倍左右）后，在镜下获取饱满不透明的曲细精管，没有生精细胞和精子的管腔则纤细透明；第三步：把比较粗壮饱满的精管取出，实验室人员立即研磨曲细精管并在显微镜（400倍）下进行确认是否存在精子，从而使精子获取效率明显提高。取到的存活精子可用于第二代试管婴儿技术，即卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术。显微取精的优势：在显微镜下操作，能清晰地辨别睾丸内血管，减少血管损伤的风险，避免过多睾丸组织被切除，对睾丸的损伤还是比较小的，并且在获取足量精子用于第二代试管婴儿技术的同时，还可将剩余精子冷冻以备不时之需。显微取精和睾丸穿刺：睾丸穿刺是在局部麻醉下，通过穿刺针取小块睾丸组织进行病理观察，能够直接判断睾丸产生精子的功能，或精子产生出现障碍的程度，并且对睾丸合成激素的能力及其障碍程度进行定量评价，从而为男性不育的诊断及治疗提供可靠的依据。睾丸穿刺是在非直视下随机选择睾丸某个点，而显微取精是显微镜下寻找发育正常的曲细精管，所以如果重复穿刺仍不能发现精子的患者，除选择精子库供精外，还可以选择显微镜下睾丸切开取精术。►►►显微取精的几点疑问：1.哪些患者适合显微取精？在睾丸显微取精手术前需要男科医生进行检测评估适应症和禁忌症。睾丸显微取精手术几乎适用于所有非梗阻性无精子症患者，包括传统睾丸取精失败的患者。2.显微取精找到精子的概率是多少？非梗阻性无精子症患者睾丸显微取精有30%-50%的机会获取精子，不同的病因显微取精获取精子的成功率有差异。隐睾术后，Y染色体微缺失或者克氏综合症获取精子机会超过50%。克氏综合症患者睾丸显微取精成功获取精子后，利用第二代试管婴儿技术就可以生育健康后代，无需第三代试管婴儿技术。3.什么样的小睾丸更容易找到精子？研究发现，在51例非嵌合型克氏综合征患者中有26例找到精子，总体认为，35岁以后取精成功率降低。克氏综合征患者在小睾丸患者中更容易找到精子，年龄和基础睾酮（T）水平可能是关键。4.显微取精对睾丸伤害大吗？显微取精在采取少量睾丸组织的前提下，这种技术能够确保大的精子获取率和最小的睾丸功能损伤，所以对睾丸的伤害不大，对人的整体健康更没有伤害。5.显微取精手术多久可以出院？显微取精手术创伤很小，一般住院时间很短，术后第二天即可以出院。6、手术会造成性功能障碍吗？手术不影响性功能。7.术后要恢复多久？术后常有哪些不适感？主要术后不适为阴囊不适、行走不便，3-5天便会消失。2022年09月19日347
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 通过2018年开始开展非梗阻性无精症患者5年的手术经验，现在对其中的睾丸显微取精手术不同步方案的选择给大家一些建议，希望大家对该技术方案有一个深入的理解、最终选择自己愿意接受的方案。1、关于睾丸显微取精手术？是指非梗阻性无精症患者通过手术显微镜将睾丸生精管道放大20-30倍，找到粗大饱满的产生少量成熟精子的生精小管，取到的精子通过第二代试管婴儿的技术生育自己的后代。2、睾丸显微取精术取到的精子是否可以人工授精？睾丸显微取精取得的精子数量：大部分情况下在几十个到几百个之间。人工授精一般需要1千万个或者更多的精子，因此睾丸显微取精获得的精子用于人工授精通常不能成功，而且浪费了精子。因此不可以用于人工授精治疗。3、睾丸显微取精不同步方案是指什么？是指非梗阻性无精症患者首先通过睾丸显微取精手术看看睾丸内是否有精子存在。4、睾丸显微取精不同步方案适合哪些患者？（1）必须生育自己后代，或者至少3-5年内必须生育自己后代，对于其他生育方式（供精或者领养后代）患者、患者配偶、患者长辈绝对不能接受。（2）女方只接受男方有精子的情况下行试管婴儿治疗，如果没有精子只同意供精人工授精，但不同意供精试管婴儿治疗。睾丸显微取精术不仅仅涉及技术本身的问题，还涉及很多家庭的问题，所以建议如果不太理解和明白，可以反复和医生沟通，只有理解透彻了，才能权衡利弊，选择愿意接受的方案，不建议盲目的、匆忙的做出选择。2022年09月17日441
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 幸福可以“泵”出来对于大部分无精子症的病人来说，一个月的时间，伴随着焦虑失望情绪的疯狂滋生，似乎什么也无法改变，四处求医问药无果，一场生育持久战已成定局。然而今天李铮主任专家门诊，来了一位特殊的病人，相较于其他人的心事重重，他显得格外轻松。 "已经在准备试管婴儿过程中了，相信会有好的结果！" 坚定的话语，洋溢着对新生命与美好生活的渴望。“去年6月份，得知自己患了无精症，觉得自己整个人生都变灰暗了。”1特发性低促性腺激素性性腺功能减退（IHH），或许很多人从未听说过的一种疾病，已于2018年5月11日收录在国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。IHH是指促性腺激素释放激素（GnRH）合成、分泌或作用缺陷，或GnRH神经元迁移异常导致垂体的促性腺激素如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）分泌不足，继而引起性腺功能不足。简单来说，人体存在着性腺轴系统，包括：下丘脑→脑垂体→睾丸/卵巢，主导着机体发育生殖以及性征维持等重要作用，而IHH患者由于基因突变导致下丘脑这一性腺轴的总司令发生病变，停止分泌GnRH，随之脑垂体无法分泌LH与FSH，最终睾丸/卵巢罢工，自然也无法分泌足够的性激素完成正常生理功能与性征转变。临床上根据患者是否伴有嗅觉障碍分为2大类：1、伴有嗅觉受损者即为卡尔曼氏综合征(KallmannSyndrome,KS)，占IHH的1/10；2、其余称为嗅觉正常的IHH（nIHH）。目前，IHH发病机制尚未明了，已明确二十多种基因突变可导致IHH，但基因突变仅可解释1/3的IHH患者，更多致病基因以及其他发病机制有待进一步研究。2"当时甚至想过放弃，不过没想到后来这么快就出现了精子，甚至不敢相信检查结果。"2017年11月，寻医半年无果的病人来到上海市第一人民医院李铮教授专家门诊，李铮教授决定给予病人GnRH脉冲泵治疗。GnRH脉冲泵，又称垂体激素泵，通过模拟人体GnRH分泌，相当于重新分配了一位性腺轴系统的总司令，代替下丘脑的工作。只需将一个细小的针头植入皮下，且可自主选择输注部位，携带方便，安全有效。佩戴GnRH脉冲泵治疗一个月后病人再次来到门诊复查，当精液分析与性激素六项检查结果出来时，“半年来压在心头挥之不去的阴霾，终于看到了一丝曙光”。3目前，根据美国以及欧洲泌尿协会统计，大约15%有正常性生活的夫妇未避孕一年却不能成功妊娠，在不育原因中，男性占50%，不育症已经成为危害男性健康的重要疾病，需要全社会的共同关注。对于新时代的男科工作者来说，如何从无精到有精，是我们永恒不变的追求。但我们的追求远不止于此，本例患者使用GnRH泵出现精子后，李铮教授团队充分发挥上海市第一人民医院泌尿中心多学科诊疗（MDT）优势，为病人行精子冻存，该病人现已进入试管婴儿阶段，离当父亲的梦想仅有一步之遥，触手可及！正如李铮教授常与病人说的那样："咱们还有很多"厉害"的手段没使出来呢，不要灰心！"上海市第一人民医院李铮教授团队长期致力于男性不育诊治，开展男性生育力保存研究与ROSI技术助孕，探索精原干细胞诱导分化为精子细胞等一系列前沿领域，为了圆患者为人父母的梦想，为了天下男士俱欢颜！2022年08月27日602
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