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2023年10月08日
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2023年07月02日40
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 每次的精液分析，都可谓是“几家欢喜几家愁”。精液正常，犹如给患者吃了一剂定心丸。而突如其来的精液无精，则犹如晴天霹雳，给患者带来了深深的绝望。然而，从“无精”到精液正常，有时候只差一次精准的精液分析。患者摘下“无精症”帽子，收获精液正常的报告与自然怀孕的希望，剧情反转，幸福来得太突然。患者故事近期在李铮教授门诊，有一个让人印象深刻的故事。一对小夫妻来到李铮教授的门诊，神情非常沮丧。在简单问询之后，患者拿出一份当地医院诊断为“无精子症”的精液报告单，说他们已经被宣判死刑了，当地男科医生建议他们供精，认为他们没有生育自己孩子的希望了。绝望之余，二人无意间通过小红书、抖音等渠道了解到了上海市一男科李铮教授团队，便立即着手准备起上海的就诊事宜。在面诊李铮教授的过程中，李铮教授进行了详细的病史询问、体格检查，完善了性激素和泌尿生殖系超声报告的同时，安排患者来到上海市一男性健康评估中心实验室进行了精液分析以明确诊断。门诊依旧忙碌着，患者夫妇也在焦急等待结果中。临近中午时，实验室主管老师火急火燎地打来电话，声称一份“无精子症”的患者精液样本，在经过多次检测和反复核实后，精子的各项参数均为正常，因此向李教授核实患者病情与诊断。与此同时，患者也拿到打印好的报告单，重新回到诊室。他表现得异常兴奋，激动地语无伦次，反复说道：“我不是无精症！我是有精子的，我精子质量还是正常的，太好了！太好了……太感谢李教授你们团队了！”李教授得知这一消息，也由衷为这位患者朋友感到开心。这对小夫妻，他们不光摘下了无精子症的“帽子”，大有自然生育的希望。这对于医务人员来说，可能只是一次乌龙事件的小纠错；而对患者而言，这却是天大的好消息，是关系患者家庭幸福的大事件。值得注意的是，确诊“无精子症”，需要经过3次检验确认射出精液在离心前后无精子，并且最好每次间隔超过2周，禁欲在3~7天以内。因此，我们呼吁处于备孕期欲行孕前检查，或是未避孕未育超过1年的男性朋友，一定记得在专业男科医生的指导下，进行全面规范的精液分析。一次精液报告没有精子，有较低的概率存在精液样本采集困难、精液样本采集时洒落、仪器检测误差、人为检查疏漏等情况，造成正常精液被诊断为“无精子症”。而在一支训练有素、培训专业的检验团队中，这样的情况可以得到最大限度的避免。幕后检验其实，每一个成功的临床案例背后，都有一群默默支持、平凡而伟大的检验者。上海市一男科中心实验室的检验人员，便是今天这个小故事里的最大功臣。他们自建科以来，一直秉持“精准评估、精益求精”的理念，认真谨慎地对待每一份精液样本，不单纯依赖计算机辅助的分析数据，而是用千锤百炼的火眼金睛去寻找和评估精子情况。他们知道，每一次“小蝌蚪”身影的出现，每一条“小蝌蚪”的摇头摆尾，对于患者而言，就是生育生命的希望。因此，针对“无精子症”这一疑难重症，本中心检验人员会严格遵守WHO的操作规范，在显微镜下确认样本无精子后，进行5分钟的高速离心，获得浓缩精液再镜检，并在低倍镜下耐心看完全片。此外，本中心的检验人员能够根据临床需求，进行极具特色的精液优化和拉条法找精子，近年来也帮助了近百名患者从“无精”到精液正常，重获孕育新生命的喜悦。检验团队他们知道，每一次“小蝌蚪”身影的出现，每一条“小蝌蚪”的摇头摆尾，对于患者而言，就是生育生命的希望。事实上，上海市一男科团队每次见证类似的“无”中生有的患者时，总是快乐着他们的快乐，幸福着他们的幸福。患者情到深处喜极而泣，团队上下更是欢欣鼓舞。依托十四五国家重点研发计划重点专项《精子发生障碍病因学及临床防治研究》项目编号：2022YFC2702700，立足当下男性不育的迫切需求，放眼未来社会和人口发展需要，本团队已经建立了临床-检验-护理的全方位无精子症规范化诊疗体系，并在实际工作中革新生育力评估与保存的理念及实践，努力满足三胎新政下的各个生育年龄段患者生育需求。一步之遥，即是天壤之别一步之遥，即是天壤之别。有时候进一步，即是海阔天空。有时候一次精准细致的检验，即可避免不必要的干预。愿我们男性朋友都能够实现自然健康生育的梦想，愿天下男士俱欢颜！2023年06月06日1060
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吕学锋主治医师 山西省人民医院 生殖医学科 门诊经常有要不上孩子来查精液的男性，结果显示未见精子。由于我国传统常认为生育与男性能力挂钩，所以大家都不愿意和朋友亲戚谈及这些事，导致男性朋友多数并没有听说或了解过这个疾病。其实，无精症在不育男性中发病率大约15%，在所有男性人群中发病率约1%。也就是说，100个男性中就有一个因无精症而不育。无精症会导致绝对不育。近些年，随着显微外科在男科的应用，无精症的治疗方式也有了很大的进步，许多以前需要供精的患者可以生育自己的宝宝了。一、无精症如何定义呢？ 2次以上精液常规检查，精子总数和浓度都是0，精液离心后镜检也没有发现精子，就是无精子症。根据无精子症患者精道的通畅情况和睾丸的生精功能情况，可以分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。顾名思义，梗阻性无精子症就是精子输出的通道堵了，导致精子无法射出体外。梗阻部位可发生于睾丸输出小管、附睾、输精管、射精管的任何一段。而非梗阻性无精子症则是精子运输的道路畅通，但睾丸产生精子障碍，所以精液中没有精子出现。二、医生怎么分辨无精子症的患者是梗阻还是非梗阻呢？主要依靠病史查体辅助检查。首先，病史的采集至关重要。比如曾经有使女性受孕，则初步考虑偏向于梗阻，而隐睾、腮腺炎性睾丸炎病史则考虑非梗阻。然后，查体可进一步明确。睾丸体积大、质地不软、附睾饱满都预示着梗阻性的诊断，而小睾丸、质地软则预示诊断非梗阻。如果双侧输精管未触及，则可确诊先天性的双侧输精管缺如。辅助检查主要包括性激素、染色体、Y染色体微缺失检查，必要时行睾丸彩超、精囊彩超或核磁检查，主要为明确病因及梗阻部位。其中性激素检查可很大程度帮助医生判断梗阻或是非梗阻。由于性腺轴的负反馈调节，生精功能正常人群的血清FSH≤7.6，当无精子症患者血清FSH＞7.6时提示可能存在睾丸生精功能的损害，FSH越高非梗阻性无精子症可能性越大。以上病史查体辅助检查综合起来，基本可判断多数患者无精子症的性质。少数仍无法判断的患者，需要进一步行睾丸穿刺活检。即穿刺睾丸取出少许曲细精管，显微镜检管内有无精子。如果结果提示睾丸生精正常，可确诊梗阻，反之则诊断非梗阻。三、无精子症怎么治疗呢？1、首先介绍梗阻性无精子症。目前治疗手段主要有手术和辅助生殖技术。手术包括输精管输精管吻合、输精管附睾吻合以及精囊镜手术，主要针对不同的梗阻部位而采取不同术式。比如输精管结扎术后想重建精道，就需要行输精管输精管吻合；附睾炎导致附睾梗阻可行输精管附睾吻合。由于输精管和附睾管管径非常细，显微镜下手术可大大增加成功率。辅助生殖技术主要针对重建手术失败者（比如重建手术后半年精液中仍未出现精子）、女方年龄大自然怀孕困难、睾丸内梗阻、先天性输精管缺如或不愿行重建手术的患者。我们通过睾丸或附睾穿刺，取出精子到体外和卵子结合做试管婴儿让女方怀孕。2、非梗阻性无精子症患者分两种。一种是先天性或后天疾病导致的促性腺激素缺乏，造成睾丸停止发育。这种情况治疗方法比较简单，补充外源性促性腺激素即可使得睾丸重新恢复功能，多数人可自然生育后代。 另一种属于原发或继发性睾丸功能衰竭，曾经只能多点穿刺睾丸尝试寻找精子，多数找不到而只能供精。但显微取精的出现改变了这种局面。显微取精，全名叫做显微镜下睾丸切开取精术。该手术的理论基础是睾丸生精的不均一性，大家可以理解为沙漠中寻找绿洲。术中切开睾丸，借助手术显微镜的放大作用，提取发育较好，较饱满的生精小管到体外，显微镜下寻找精子。显微取精手术的出现，帮助大约50%的非梗阻性无精子症患者找到了精子。那么，特定患者的显微取精手术获取到精子的成功率如何呢？根据国内外10余年的研究，不同病因行显微取精手术的精子获取率（也就是我们最关心的手术中找到精子的概率）是不同的。比如克氏综合征（染色体47，XXY）患者，显微取精成功提取到精子的概率大概50%-60%，Y染色体c区缺失患者，概率大约60%-70%，隐睾术后患者约70%，青春期腮腺炎性睾丸炎导致无精的患者大概90%都可以提取到精子。总体来说，原因明确的或睾丸体积偏小的患者精子获取率高，而睾丸大（大于6ml），且原因不明确的患者精子获取率低。理论上，除AZFa区、b区完全缺失的患者（显微取精精子获取率接近0）外所有非梗阻性无精子症患者都可以尝试显微取精手术。但还是要根据精子获取率以及患者实际情况选择手术或是直接供精，建议门诊找我现场咨询，讨论最佳方案。2023年04月11日463
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蒋平副主任医师 安徽省中医院 生殖医学中心 生殖医学中心蒋平最近门诊来了一个无精的患者。一般来说，无精症就诊的时候，经常会带很多化验单，很多患者可能已经就医很长时间，甚至全国各地已经跑了不少地方了。这个患者发现无精已经一年半，在安徽各地、上海、北京都检查过了，确诊是特发性无精症，也就是不明原因的无精症。患者的性激素、常规染色体、Y染色体、精浆生化、生殖系统彩超都是正常的，不存在梗阻，也没有明显的基因缺陷。全国各地的医院给患者的统一结论就是做显微镜下睾丸切开取精，然后做试管。患者已经做好了做试管的准备，但是不确定试管的成功率多少，所以一直没有下决心。患者的所有检查指标都是正常的，常规的体检发现睾丸、附睾、输精管都没有大的问题，双侧睾丸偏小一些，15毫升左右。右侧的睾丸位置偏高一些。做“病因筛查分析”也没有发现造成无精的病因。在分析病情的过程中，患者无意间说了一句——他右侧的睾丸在紧张或者冷的时候会向上缩到腹股沟处，但是绝大部分时间是在正常睾丸内的。再次做体检，发现患者双侧腹股沟的外环口都比较松弛。进一步深入问询患者才想起，在其小学结束之前，经常是摸不到睾丸的。上了初中以后，睾丸时而在阴囊的顶端甚至缩到腹股沟里面，时而又下降到阴囊里。当患者把这一句话说完的时候，我才恍然大悟，这是一个滑动性睾丸，患者幼年时期，睾丸绝大部分时间在腹股沟内，随着年龄增长，才逐渐下降到睾丸，但是睾丸下降的年龄太晚了，已经失去绝大部分的生精功能，造成了现在无精的状况。幸运的是，隐睾造成的无精症，患者睾丸内残存正常精子的几率是很高的，也就是说患者做睾丸穿刺或者睾丸显微取精手术，找到精子的几率是所有无精症里面最高的，生育的预期也是最好的，避免了最终供精助育的方式。大家要注意，供精和用自己的精子进行辅助生育，虽然都能够正常怀孕，但是患者的心理接受能力也是完全不一样的。从这一件事情，我们可以发现：很多疾病，如果细心！再细心一些！仔细的去探寻病因，是可能找到病因的蛛丝马迹的，关键是，我们作为一个医生，在接诊的时候一定要心细、思维开阔。诊病的时候，不能只关注“诊疗的数量”，一定要注意“诊病的质量”。也就是说，我们临床工作者不能只把看病作为一个工作，而应该把“看好病作为我们工作的目标”。本文系 安徽省中医院生殖中心蒋平副主任中医师 发布，未经授权，请勿转载。（蒋平，生殖中心副主任医师，硕士生导师，安徽省名中医经验传承人）。安徽省中医院生殖医学中心（生殖与男性病专区）特色诊疗：少弱精特色诊疗：科室设有“少弱精专病门诊”，采用“精子激活技术”，有效提高自然受孕和辅助生殖成功率；早泄一体化特色诊疗、勃起功能障碍综合诊疗：注重体质调理，调养结合，中药为主，标本同治；前列腺特色诊疗：注重盆腔整体调理，突出中药特色；胎停育中西医特色诊疗：开展胎停育的全方位病因筛查，对各种原因的胎停育施行中药特色干预治疗。咨询预约官方微信号——“安徽省中医院”—生殖中心。2023年04月08日272
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2022年11月03日28
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者咨询睾丸发育小，精液检测未见精子，如何选择合适的生育方案呢？1、什么是小睾丸？小睾丸是指每侧睾丸的体积小于6ml,大小如单个带壳的花生或者更小一些。2、小睾丸通常伴有哪些异常？（1）性激素表现为：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围如图所示：（2）染色体异常：如47,XXY,(3)Y染色体微缺失异常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睾丸的睾丸病理结果属于哪些类型？（1）唯支持细胞综合征：只见到支持细胞，未见生精细胞（2）睾丸精子成熟阻滞：可见生精细胞，如精原细胞、精母细胞、精子细胞，但未见成熟精子4、小睾丸的无精症如何选择生育方案?（1）染色体正常、Y染色体微缺失未见异常的患者生育自己后代的方法：a:药物治疗，产生精子的概率约10%。b:睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代（2）染色体47XXY睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。（3）Y染色体微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治疗、领养后代如AZFc缺失:药物治疗，产生精子的概率约10%。睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。2022年09月05日1605
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者多次精液检测未见精子，性激素检查提示FSH、LH激素高于正常参考值，睾丸发育小，诊断为高促性腺激素性无精症，这类患者如何考虑生育问题的解决呢？1、什么是高促性腺激素的无精症？对于无精症患者通常会做和生育有关的性激素5项检查，性激素5项包括卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睾酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围的无精症，称为高促性腺激素无精症。如图所示：2、高促性腺激素的无精症如何生育?高促性腺激素的无精症从病理结果看通常表现为唯支持细胞综合征、睾丸精子成熟阻滞。生育选择如下：生育自己后代的方法：（1）药物治疗，产生精子的概率约10%。(2)睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代2022年08月24日794
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姚文亮副主任医师 南昌市生殖医院 男科 无精子症是一种比较严重的生育障碍，却不是一种罕见的疾病，据国内外报道统计，生育困难的男性当中约10%无法从精液里发现精子。几乎所有无精子症的朋友一开始都会感到非常疑惑——患者我的性生活一切正常，完全不觉得自己的生殖器发育有任何问题，也从未听说过家族里有亲属出现过这种病，明明白白地有精液射出来，为什么说我没有精子呢？需要解释的是，精子虽然是精液当中重要的成分，但并不是必然存在的，输精管道阻塞、隐睾、腮腺炎等疾病诱发的睾丸炎症破坏、染色体或基因异常（如克氏征、AZFc缺失）、肿瘤化疗等原因都可能损害睾丸生精功能，导致精液当中难以发现精子，甚至相当比例的无精子症目前病因未明，可能与潜在的基因缺陷有关。反复精液检查未能发现精子的朋友中，可能最终有超过60%是能够找到精子用于生育的，而常用的方法包括穿刺、显微在内的各种睾丸取精手术。精液没有精子，为什么睾丸能找到精子呢？梗阻性无精子症精液无精子的情况大约40-50%由输精管道的阻塞导致，即睾丸可能有正常的生精能力，但是精子排出的通道受阻，导致产生的精子存留在附睾、输精管内，无法随着精液被射出。阻塞的常见原因有附睾或精囊的感染、输精管结扎、先天性输精管道发育不良。梗阻性无精子症是一种比较容易被理解的情况，通过细针穿刺把停留在睾丸、附睾的精子提取出来，结合“二代试管”实现生育；也可尝试输精管复通手术使射出的精液中重新出现精子，并且在实施手术的同时收集足够的精子，以备将来万一需要做“试管”时使用。非梗阻性无精子症超过一半的无精子症并非由阻塞因素引起，而是睾丸本身的生精功能障碍导致的，这些患者往往会检查发现FSH升高、抑制素B降低、睾丸体积偏小、染色体异常（47XXY或Y染色体微缺失）、或经历过严重的睾丸肿痛和隐睾手术，这些患者当中的40-60%依然可以通过睾丸手术获取到精子。如果因为睾丸功能差导致精液没有精子，那么做取精手术还有必要吗？首先，精液当中的精子并非必然能被检测到；精子如此微小，以至于几毫升的精液当中如果精子少于200条将很难被发现，如果仅有一条精子，找出来的概率也犹如大海捞针。所以，在睾丸生精功能严重低下的时候，即使能产生微量的精子，也未必能在精液检查中被发现，但实施活检取精手术时，如果能获取到那些有微弱生精功能的睾丸组织，便有可能提取到精子。其次，很多无精子症患者睾丸内不同区域生精功能下降的程度是有差异的，生精功能轻度下降的组织周围可能包绕着许多完全没有生精活性的组织，不管是通过显微、穿刺、抑或睾丸小切口活检取精，需要获取的都是那些有功能的组织，然后把精子从组织当中分离出来。不管睾丸穿刺、小切口活检、还是显微取精，都属于创伤较小的手术，却有可能找到精子满足大家生育儿女的愿望，如果您有这方便诊疗需求，可带齐您既往检查报告单前来就诊，我们会努力给您提供满意的诊疗方案，或点击文末“阅读原文”进行在线咨询了解。2022年08月13日280
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