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03月04日 12 0 0
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2022年07月19日 867 0 0
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2022年07月05日 637 0 0
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朱天琦副主任医师 武汉同济医院 小儿外科 小妈妈的肺上面长一个小东西,我看了彩超,因为我现在还是26周,所以我就很纠结是如果他真的有问题的话,我要不要生啊,现在小家伙这个情况我们考虑可能是个隔离费或者肺囊腺瘤,这个问题现在来说不大呀,我们我们每年会碰到很多这样的小家伙,现在手术正在对这样病的话,我们手术治疗效果很好,没有必要害怕,而且我看你现在也没有通腔积液,也没有胎水肿,我们完全可以保持下来,还是可以保下来的,我之前听就朋友说他们他们之前都是那不要是这样,就是因为以前我们的麻醉技术也好,还是我们的手术技术也好,还没有发展到现在这个水平,以前我们谈到了肺的问题,谈到心脏问题,都是谈骨舌变的,但是现在我们医疗技术已经很发达了,我们现在,呃,小孩在三到六个出生后三到六个月,我们做一个胸腔镜手术,可以把这个有问题的肺完整切掉。 而且把剩下的正常的肺组织可以完整的保留下来,对于孩子以后的生长是完全没有影响的,你们可以放心。2022年03月14日 560 1 8
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 先天性肺囊腺瘤样畸形是一种罕见病,发病率是1/25000-1/35000。大约25000例活婴中有一例先天性肺囊腺瘤样畸形。随着产前超声筛查的普及和超声仪器分辨率的提高,产前发现先天性肺囊腺瘤样畸形的频率有增加的趋势。 先天性肺囊腺瘤样畸形是胎儿肺部组织呈多囊样包块合并支气管异常增殖为特征的病变,与支气管肺隔离症的区别在于其血液应有肺动脉提供。根据囊肿的范围大小,Stocker将先天性肺囊肿腺瘤样畸形分为3型,即Ⅰ型大囊型,Ⅱ型小囊型,Ⅲ型微囊型。 ? ? ?超声影像的特点和评估要求:在孕24-28周发现胎儿肺部回声异常,表现为高回声、混合回声或低回声信号;多普勒超声可见其血流来自肺动脉;测算出肿块的体积,计算CVR;排除是否有胎儿水肿或纵隔心脏受压情况。 ? ?MR检查有助于鉴别诊断。需要与胎儿隔离肺、膈疝、大叶性肺气肿、支气管肺发育不良等鉴别。 ? ?5.2%-30%在孕28周超声检查会出现变小或者消失现象,但并不表明真正消失。 ? ?CVR≥1.6是一个危险的信号,容易出现胎儿水肿,而CVR>2.0是一个高危的信号,属于重度肺囊腺瘤,需要积极宫内治疗。 ? ?约5%以上的胎儿会出现胎儿水肿需要产前干预治疗,产前干预措施包括激素治疗,宫内介入治疗和开发性胎儿手术。 ? ? CVR<1.6则可100%出生存活。一般超声动态监测2-4周监测一次,直到32周未出现变化为止。 ? ?95%的无症状者出生后尽早做CT增强检查,一般建议在出生后的3-7天检查,包括所有产前检查消失者,因为消失多为假象。 ? 出生后手术最佳时间为2-6月。2021年11月27日 797 0 1
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李飞副主任医师 贵州省人民医院 小儿外科 孕期中,准妈妈们会经常做B超,其中孕中期的B超检查可以筛查出孩子是否健康,是否存在畸形。大家都希望自己的宝宝很健康,但是一部分宝宝偏偏就有可能在这次B超检查中观察到肺部异常回声,然后医生会告诉准妈妈,宝宝很可能患有肺囊腺瘤。 这种听起来像肿瘤的疾病,就是我们今天要说到的重点。 肺囊腺瘤又叫先天性肺囊性腺瘤样畸形(CPAM),是一种罕见的胚胎时期肺黏液腺过度增殖引起的肺发育畸形。 这是一种良性,非肿瘤性的异常肺组织,常局腺于一个肺叶内,是终末支气管异常增生形成的若干囊性组织,缺少正常肺功能。 临床表现 ? 有症状:分为产前、产后 ? 产前:胎儿胸腔积液 、肺发育不良、胎儿水肿、早产和母亲先兆子痫,甚至胎儿死亡。 ? 产后: (1)主要表现为咳嗽、气促、发热和反复肺部感染 (2)压迫症状,纵隔偏移 (3)自发性气胸 ? 无症状:仅影像学水平发现病灶,在产前及产后均无相关症状表现。 产前诊断 1.超声: ? 由于检查方便、可重复,没有射线的危害,超声成为产前诊断CPAM 的首选方法。 ? 18-20孕周时就能发现,22-24 周时敏感度达 93%。强调动态监测。 ? 具体表现为无体循环供血的肺部实或囊性肿块,其中Ⅰ型或Ⅱ 型CPAM 多为囊性或无回声的肺部包块,Ⅲ 型则表现为巨大的高回声团块。 ? 高质量的产前超声检查能够满足大部分先天性肺畸形需要 2.磁共振成像: ? 软组织分辨率高,能更好地观察胸部结构及病变形态,评估胎儿肺容量,明确病灶的边界及毗邻关系。 ? 对于较大病变,MRI 在显示肺分叶时较超声更为清晰。 ? 目前用于有胎儿水肿,或病灶体积大,CVR值较大,有较高胎儿水肿风险病例。 产后诊断 1.胸X 线片:部分文献认为,胸X 线片是生后首选的诊断手段,表现为胸内局灶性的肺充气过度或白浊化的肿块影,病变巨大可有过度通气、纵隔移位、气胸等表现,敏感性约为60%。 2.CT扫描及三维重建技术对诊断CPAM有很大的临床价值,但考虑到射线对儿童的影响,需严格控制使用。只对有症状或须接受手术治疗的患儿才会采用。 治疗 ? 产前: 1.糖皮质激素治疗:产前糖皮质激素已成为高危先天性肺气道畸形和(或)胎儿水肿的一线用药治疗。 并发症症:胎膜早破、羊水过多、早产和绒毛膜羊膜炎。 2.胸腔—羊膜腔引流(TAS):对于小囊泡,可以先考虑胸腔穿刺,如果穿刺后液体量又增多,必须做TAS,能有效的缓解症状。 3.开放式胎儿手术:胎龄30 周内表现为明显实性病灶和水肿者,对激素治疗没有反应者。 4.注射硬化剂:超声引导下,5%乙醇胺油酸酯(EO)。 ? 产后: 1.有症状处理:胸部CT确诊后限期或急诊行手术治疗。 2.无症状患儿:随访观察 或者 早期手术 观察的风险 ? 1.感染:12%~52%产后无症状者出现症状。 日本的研究:33.6%患者产后1年内出现症状 , 22.1%产后1年到2年间出现症,26.7%产后2~3年间出现症状。即82.4%在产后三年内出现症状。 无症状感染(隐匿性感染):即未表现出明显的临床症状,而实际病变肺组织中已经存在感染 文献报道在无症状CPAM患者切除的病变肺组织中,有1/4的病例中有感染和炎症的证据 ? 2. 癌变 :长期的炎症刺激,大量炎症因子的影响。在先天性肺损伤中出现过支气管肺泡癌、横纹肌肉瘤以及粘液腺癌的报道。 ? 3.一旦发现明显感染症状后,再行手术治疗时的并发症较无感染症状时增多,手术难度增加,甚至可能行开胸手术。 ? 4.失去代偿性肺生长的机会 手术风险 ? 近年来小儿胸腔镜肺叶切除发展得越来越成熟,从文献报道来看手术并发症的发生率已经可以控制到一个较低水平。 ? 主要并发症为感染、出血,大约为9~16%,并且有越来越低的趋势;手术时间,术后置管时间,住院时间方面有越来越短的趋势。 目前国内较推荐手术年龄:6月左右。 手术方式 保肺切除手术 :肺段切除、楔形切除、不规则切除 存在问题——非解剖性切除 1. 术后并发症增多:气胸,支气管胸膜漏,出血,胸腔闭式引流管安放时间长,甚至需要再次手术。 2.病灶残留、复发 3.目前报道的肺段切除少,非解剖性,强调适应症为病灶较小的病例 目前胸腔镜解剖性肺段切除术逐渐得到应用,它的优点在于并发症较少,复发率较低,且手术切口美观等优点。 总结 ? 绝大部分在胎儿期与出生后是安全的; ? 因感染、癌变等原因,大部分病例产后需要产后手术治疗; ? 经规范的产前、产后管理与治疗,该病预后良好。 我科现已成熟开展腹腔镜下解剖性肺叶、肺段、病灶切除术,该术式日趋成熟,该疾病年手术量100余台,位于全省领先,是治疗先天性肺囊性腺瘤样畸形的首选术式。其优点在于1.能完全探查胸腔全貌,以便于判断切除范围。2.创伤更小,避免了传统开胸带来的胸壁畸形。3.缩短住院时间,且伤口小美容效果好。术后疗效良好。部分手术方式属贵州首例,贵州各大媒体均有报道,为老百姓解决了看病难、该疾病以往需出省治疗的困难。2021年11月22日 1363 2 1
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武志祥副主任医师 上海新华医院 小儿外科 什么是先天性肺气道畸形?先天性肺气道畸形(CPAM) ,过去也被称为先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM),是妊娠期间胎儿肺粘液腺过度增殖导致的肺发育畸形,是最常见的先天性肺发育异常。病变的肺组织通常位于一侧,导致病侧肺部分或全部失去功能。部分患儿出生时便伴有严重的呼吸功能障碍,如呼吸困难、紫绀等;年龄较大的儿童和成人可能会出现支气管扩张、哮喘、肺部反复感染等。先天性肺气道畸形的病因目前尚不清楚,发病率约为1/25000,男性患儿较女性患儿中略为多见。遗传因素对先天性肺气道畸形的发生影响不大,因此它通常不会在患儿家族中复发。先天性肺气道畸形的分型目前先天性肺气道畸形按组织学特征分为5型:(Ⅰ)0型,为肺泡的发育不良,表现为肺无法通气;(Ⅱ)1型,为多发的大囊肿或单发的巨大囊肿,表现为新生儿呼吸窘迫、纵膈移位以及随后的咳嗽、发烧、感染;(Ⅲ)2型,多发性海绵状小囊肿,可无呼吸系统异常表现;(Ⅳ)3型,为肺部出现大而硬肿块(腺瘤样外观),可导致死胎或严重的新生儿呼吸窘迫;(Ⅴ)4型,肺外围囊肿,可表现为呼吸窘迫、张力性气胸、肺部感染。先天性肺气道畸形的预后对于大多数婴儿来说,先天性肺气道畸形不会危及生命。有时,病变在妊娠期间会缩小或消失,或者在存在病变的情况下肺部仍发育正常。但是,在大约 10% 的病例中,CPAM 可能会给婴儿造成危险,有时甚至还会危及母亲的生命。最严重的情况是胎儿出现水肿。胎儿水肿是一种产前心力衰竭,其特征是皮肤、胸部或腹部积液。患有 CPAM 和水肿的胎儿需要立即接受药物或手术治疗,否则死亡率极高。此外,胎儿水肿可导致胎盘水肿并最终引起"镜像综合征",即母体"镜像"胎儿的水肿状况,发生水肿、高血压和蛋白尿。这种情况危及母体生命,应立即分娩。虽然与CPAM相关的肺癌发病率较低,但仍有研究表明其与肺癌的相关性为8.6%。CPAM相关的细支气管肺泡癌(BAC)已有报道,所有病例都发生在CPAM I型患者中。在CPAM I型中发现存在非典型性腺瘤性增生、非典型性杯状细胞增生和染色体畸变,表明CPAM I型是BAC的前体病变。CPAM I型的黏液细胞与BAC中的黏液细胞相似,都分泌胃黏液蛋白、KRAS突变频率增加、抑癌基因FHIT、p16INK4和Rb杂合性缺失。另外,Ⅰ型胸膜肺母细胞瘤(PPB)与CPAM在临床表现和影像学表现上相似,有时难以区分,可能会导致PPB的漏诊或复发。先天性肺气道畸形的产前诊断孕18周起,通过常规超声检查即可诊断胎儿的先天性肺气道畸形;通过MRI可确定病变大小和位置;通过婴儿超声心动图可评估病变是否影响婴儿的心脏结构和功能。在初步诊断后,患者需定期复查,并制定诊疗计划。患者每周需接受超声检查,观察病变部位的动态变化;测量并计算CVR值以判断患儿预后(CVR 是病变体积与婴儿头部周长的比例,CVR 小于 1.6 表示预后良好,大于或等于1.6 表示水肿风险及手术治疗的可能性增加);监测胎盘是否肿胀(胎盘肿胀是镜像综合征的前兆,需尽快决定是否需要立即分娩)。胚胎发育至26周后,病变停止生长,婴儿不再可能发生水肿。先天性肺气道畸形的产前治疗类固醇治疗当病变为实性或生长太快,可选用类固醇治疗作为第一步。类固醇可以减缓病变的生长,可帮助患者避免胎儿手术。胸腔穿刺术当存在较大的液性病变时,可进行胎儿胸腔穿刺引流,通过子宫插入穿刺针头至病变部位,排出液体。必要时可能会放置胸腔分流器或导管,继续将病变中的液体排入羊水腔,以防止病变部位液体积聚。胎儿手术如果存在较大的实性病变或发生严重胎儿水肿,可进行开放性胎儿手术,以消除病变,术后定期超声检查监测胎儿的病情。术后存活下来的胎儿通常预后非常好,分娩后很少需要辅助呼吸治疗。提前分娩如果已经发生镜像综合症,则应尽快分娩,以保护母体安全。先天性肺气道畸形的产后治疗手术时机选择:手术是CPAM的主要治疗手段。患有先天性肺气道畸形的胎儿在分娩后应密切关注患儿状况,必要时给予呼吸支持治疗,避免呼吸困难、高血压等并发症的发生。每个CPAM患者都应该进行手术评估,有症状的CPAM患儿应在身体耐受的条件下尽早手术切除;若病灶较大,严重影响呼吸,则应在出生后立即进行手术,以挽救存活的肺实质和逆转纵隔移位。对于无症状CPAM患者的手术时机目前尚未达成共识。部分学者认为应当早期切除以避免出现呼吸系统症状,保护健康肺组织的正常发育;另有部分学者认为无症状CPAM有自行消退的可能,主张先适当观察。总体来说,对于无症状CPAM患者手术时机的选择应综合考虑以下几点:(1)病变有无恶变可能;(2)残留肺正常组织的生长潜力;(3)长时间的观察是否会导致严重并发症,并增加后续手术切除难度。手术方式选择:胸腔镜与开胸CPAM切除术在手术时间和并发症方面并无显著差异,但是胸腔镜手术住院时间更短,术后疼痛更轻微,伤口较小更美观且易于护理。由于CPAM在切除前难以判断异常组织的界限,因此临床上常采用肺叶切除术以保证病灶完整切除,避免后续感染和恶变的可能。有学者提出对于双侧肺均存在病变的患者可采用保留实质切除术,但其疗效和长期预后仍需进一步研究和论证。参考文献:1、Prenatal and Postnatal Management of Congenital Pulmonary Airway Malformation. David M, Lamas-Pinheiro R, Henriques-Coelho T.Neonatology. 2016;110(2):101-15. doi: 10.1159/000440894. Epub 2016 Apr 13.2、https://www.cincinnatichildrens.org/service/f/fetal-care/conditions/congenital-pulmonary-airway-malformation 3、https://www.blf.org.uk/support-for-you/congenital-pulmonary-airway-malformation-cpam2021年05月17日 7254 1 1
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 支气管源性囊肿是呼吸道前肠来源的囊性畸形。它们通常在妊娠早期位于纵隔内或在妊娠后期位于肺内。然而,它们可以在前肠发育路径的任何位置的异位出现。支气管源性囊肿的特征性表现为临床和影像学多态性,鉴别诊断较困难。所有支气管源性囊肿的治疗都以完全手术切除为基础,其最终诊断主要是通过手术标本的组织病理学检查确定的。预后良好,完全切除无复发。偶见恶变。 支气管源性囊肿的发生是由于妊娠26 ~ 40天胚胎腹侧肺芽、气管支气管树出芽异常或晚出。这个异常的芽随后分化成一个充满液体的囊。支气管源性囊肿的位置取决于异常发生时的胚胎发育阶段。当在发育早期出现异常出芽时,囊肿位于气管支气管树。较晚发生的囊肿呈周围性分布,可累及肺实质。 对于儿科患者,支气管源性囊肿可能导致危及生命的压迫症状。成人支气管源性囊肿通常是影像学检查偶然发现。肺支气管源性囊肿比纵隔囊肿更容易出现症状,有症状的患者中有复杂囊肿的占86.4%。症状继发于囊肿感染或邻近结构受压。造瘘性支气管源性囊肿引起咳嗽、发热、咳痰和咯血。非造瘘性支气管源性囊肿通常引起胸痛,囊周性肺炎或邻近受压肺的肺炎可引起发热和呼吸短促。 影像表现 1.胸片 纵隔支气管源性囊肿:可呈圆形、类圆形、D字型、水滴形、长条形,偶见分叶,常见于 中纵隔。肺支气管源性囊肿:轮廓清晰,多单发,圆形或卵圆形,通常在下叶。它们可以表现为均匀的水密度、充满空气的囊肿或形成气液平面。如周围肺实质结构异常、肺不张或实变发生,使诊断更加困难。 2.CT扫描 CT扫描是最佳选择。支气管源性囊肿的CT密度不同,从典型的水密度到高密度(与血液、钙含量增加、碳沫或液体中蛋白质含量增加相关)。 3.MRI 磁共振成像比CT扫描更能明确囊肿的解剖关系和定位。MRI表现取决于囊肿内容物。在t1加权图像上,根据囊肿内容物的不同,固有信号强度从低到高变化。t2加权图像显示高信号强度。注射造影剂后的大多无增强。 支气管源性囊肿的治疗取决于患者出现时的症状和年龄。手术切除可减轻症状,防止并发症和确定支气管源性囊肿的诊断。无论患者年龄如何,有症状的囊肿应通过开胸或经胸腔镜切除,除非手术风险高到不可接受。复杂的支气管源性囊肿通常需要开胸进行更广泛的切除。由于手术切除不完全有复发的风险,所以必须完整切除。无症状支气管源性囊肿的治疗仍有争议,大多数提倡外科手术来预防并发症。 纵隔支气管源性囊肿:可能有粘连的存在,特别是在复杂形式的纵隔支气管源性囊肿无法完全切除。因此需要尽量切除或破坏粘膜,以防止积液和复发。肺内的支气管源性囊肿:首选的手术是肺叶切除术。在周围性支气管源性囊肿或肺功能受限的患者可以采用保守的手术方式,如囊肿切除术、楔形切除术或节段切除术,建议采用行节段切除术。 支气管源性囊肿也可以定期做影像学随诊,观察其变化和预估可出现的风险。2021年03月24日 2078 0 2
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2020年06月06日 2147 0 0
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 一、先天性肺囊腺瘤是什么?1、先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM),俗称肺囊腺瘤,现在称为先天性肺气道畸形(CPAM),和气管肺隔离症( BPS);合并支气管闭锁的先天性大叶性肺气肿( CLE)等,都是先天性肺部包块,属于同一疾病谱。2、肺囊腺瘤CPAM是一种错构瘤样病变,由源于气管、支气管、细支气管或肺泡组织的囊性和腺瘤性成分构成。较大病灶可压迫邻近正常组织,从而损害肺泡的生长发育。3、CPAM分为五型,相对于病变类型,产前病程更多取决于胎龄、肿块大小、纵隔移位程度、胎儿血流动力学以及伴随的异常。二、病程转归1、大多数CPAM在妊娠20-26周快速进行性生长,25周左右达峰,然后不再生长且常常消退。大囊性病变的生长速度较慢。小囊性和大囊性病变均可发展为水肿,需要产前干预。尚无可靠的标准来判断病变是继续生长、稳定还是消退。2、约50%的肿块会持续存在直至分娩。有15%的肿块在中期妊娠末期和晚期妊娠体积变小;由于胎儿胸廓正常生长,多数体积相对减小,但也有少数体积增加。随着肿块体积减小,其回声与周围正常肺组织相似。这是由于正常肺回声增强和CPAM回声减弱。在T2加权MRI上,随着病变的消退,其信号强度会比正常肺组织低。超过95%的病例出生后影像学检查可确证持续性包块。3、50%病例的肿块似乎在出生前消退,这通常发生在小囊性病变且CVR较低的病例中。超声检查显示产前病变消退的患者中,有60%在产后影像学检查中无异常。这些病例中,所见异常的原因可能并不是CPAM,而是短暂的支气管树梗阻伴有液体潴留,或者是病变的血供不能满足其过快生长或病变出现自发扭转。余下40%在产前显示消退的肿块在出生后仍然存在;这是由于妊娠晚期肺回声的正常增强,导致正常肺组织和异常肺组织区分困难,因此在产前漏诊这些病例。三、产前评估1、初始超声检查时,很难预测病变是会消退、保持稳定还是继续生长并引发一些严重后果,包括水肿、需要手术干预或出生后辅助通气,以及死亡。2、CVR>1.6则表明水肿、出生时呼吸窘迫以及可能需要早期手术的风险较大,而就诊时CVR<0.91预测结局较好,因此可减少随访检查频率。MTR<0.51表明胎儿发生并发症的风险较低。一项研究显示,胎儿MRI测得的肺肿块容积比(lung mass volume ratio, LMVR)>1.3预示会发生新生儿呼吸窘迫(89% vs LMVR<1.3时7%)。3、无水肿时,预后良好,所报道的活产率≥95%。发生水肿时,预后较差。4、胎儿存在水肿是结局较差的最重要预测指标:如果不加以干预,水肿胎儿病例的围生期死亡风险接近100%。也有早期水肿(胸腔积液和/或腹水)未经干预就自发消退的病例报道,但极其罕见。5、多达1/3的CPAM胎儿会发生水肿,这是由于腔静脉阻塞和心脏移位/受压引起血流动力学改变。病变大、病变持续到晚期妊娠以及病变呈小囊性的胎儿风险最高。6、胎儿水肿的另一并发症是合并母体镜像综合征,表现为母体全身水肿,常累及肺部,与胎儿和胎盘的水肿呈镜像关系。7、由于10%-20%的CPAM胎儿合并先天性异常,应开展全面的胎儿检查,包括超声心动图。合并的先天性异常包括合并气管食管瘘的食管闭锁、双侧肾缺失或发育不良、肠闭锁、其他肺部异。常,以及膈肌、心脏、中枢神经系统和骨骼异常。四、胎儿水肿预测1、 如果到28周左右仍未发生水肿,那么以后也就不太可能发生,因为在中期妊娠末CPAM不再继续生长,并且胎儿胸廓继续扩大。CPAM不再继续生长后不会发生水肿。2、水肿发生风险较高的患者中,胎儿超声心动图可用于评估心脏受压是否限制心室充盈并导致下腔静脉血流逆流。虽然只有小型病例系列研究数据,但以就诊时CVR为1.6的临界值似乎可区分是否会水肿。一项纳入58例CPAM胎儿的病例系列研究显示,CVR≤1.6的胎儿水肿发生率为7/42(17%),干预后胎儿生存率为40/42(94%);CVR>1.6的胎儿水肿发生率为12/16(75%),干预后胎儿生存率为9/16(56%)。CVR≤1.6且没有明显囊性肿块的胎儿时,水肿发生率只有1/36(2.8%)。3、一项为期10年的回顾性病例系列研究纳入了128例存在先天性肺部肿块的胎儿,发现胎儿MRI测得的LMVR>2.0可预测水肿(42% vs LMVR<2.0时2%)和心力衰竭(32% vs LMVR<2.0时2%)。2020年05月16日 2677 0 0
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