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余东海主任医师 武汉同济医院 小儿外科 现代人最需要具备的能力是：如何在纷纷扰扰的海量信息中，去掉干扰，获得有用的，最接近真相的信息！这个家属有2个关切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（这个应该是大聪明医生说的）1）不知道这个16cm是如何来的，术中的快速冰冻活检已经提示无神经节细胞，按照既往常规的手术手术方案，需要在无神经节的近端10至15cm做吻合，鉴于这个孩子是小孩子，肛门到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在横结肠近脾曲，无法做左半，只能次全。当然，从这个说法我就知道大聪明术后为啥那么多复发的。2）关于巨结肠手术有两个关键点，切多少，肛门吻合！切多少，既往是按照经验切，我是：传输实验+钡灌肠+术中的冰冻活检+一些列独门判断绝技（做了太多其他地方转诊的巨结肠，还有各种肠衰竭，短肠综合征，关瘘失败的病人，所以我们有一整套直接判断肠管功能的方法）这个孩子就是按照这个原则，来做的。我们的方案，是经过病人的随访结果肯定的，否则只要有1,2例效果不好，我一定会变。也是基于每年一半的病人是接受其他医生手术失败的病例的经验和教训总结上。我这个月的手术方法，都可能会在上个月的基础上进行调整。3）既往我的手术方案其实和大家一样，后面根据手术反馈和效果不断迭代改进到现在这个样子。关于如何判断，其实是一个逻辑思维的过程，以后有时间会专门开帖子写。有一种愚昧叫做“不知道自己不知道”，这个家长的第二个诉求是：一天拉的次数太多了，10~20次。这个，我就更加莫名其妙的。后面处理不是我做的！我处理的效果不是这样啊！1）我保留了升结肠，回盲部，我有技术保留这个肠管处理吻合漏，就是回盲部和升结肠都在，孩子大便控制良好。可以问一下我做的吻合口漏的娃！2）其实有一部分吻合口漏做了造瘘之后，经过我摸索出来的一系列合适的保守治疗，可以长好，我也有办法判断是否长好了。问题是病人没有来。3）这个娃为啥每天拉那么多次，其实2个原因：（1）做了结肠全切，小肠拖出，就是全结肠巨结肠的soave手术方法。但是实际上水平好的医生（如江浙一带，从我做的二次，三次。。。病人中间获得的刻板印象，敬请原谅），即使全切，一般术后半年内大便次数多，在术后一年，大便控制就恢复，究其原因，尊重解剖，尊重书本上的经验，操作精细。手术中可以看到江浙一带的医生的病人吻合口位于齿线一线0.5cm~1cm，吻合口平整，无瘢痕，二次手术效果好。我有些病人也被迫做了全结直肠切除，小肠拖出，也没有发生这个孩子的情况。最近的一个这样的孩子是在括约肌遭到破坏，我需要重建括约肌的情况下，获得良好的控便效果。（2）大便的控制结构遭到破坏。人体其实是一个经过生物进化的精密结构，人的肛门控制大便的功能就在于：由肛门内，外括约肌，盆底组织这些结构形成环形的高压带，相当于把肛门口系住，然后直肠内有大便后会自动发生扩张，到达一定阈值后，会发放神经冲动协调盆底肌，括约肌放松，近端肠管收缩，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便会憋的脸通红，就是这个道理！这个娃有两个问题，a一个是肛门高压带受破坏，所以系不住（管不住大便），b肛门周围的传入神经的各种感受器受到破坏，所以感受不到大便，所以没办法用中枢来协调用力。于是都是小肠里面堆满了大便，超过肛门的约束能力，才拉一点，但是没有办法全身协调，一次拉很多，他会不停的拉。或许还有第三个原因：吻合口漏，我发现有极少数吻合口漏是以大便次数多，污粪来的，就是吻合口漏之后导致局部的纤维化，新直肠的顺应性下降，有一点，拉一点！这种漏只有我有经验。如果你不是答案的一部分，那你就是问题的一部分。请解释一下，这句话的真正含义！如果不懂，你得多读书，家长也是（否则你就是韭菜），医生也是！有一种愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一个好医生需要多读书，加强思辨能力的训练，研究生教育就是侧重于这些！需要我开书单么？非常乐意去帮这个忙。这个世界不存在绝对真理，任何目前看起来千真万确的东西，都有其应用范围！越读书，越知道自己的渺小。我每天都殚精竭虑，去思考那些世界上还没有解决的疑难问题。已经解决了的：巨结肠吻合口漏的诊断。二次巨结肠手术。肛肠平衡理论解决巨结肠术后不拉。。。。。。。如临深渊，如履薄冰！只能凭着满腔热血去迎接窦娥之冤！继续读书，学习，手术，拯救愿意信任我的那些孩子和家长。03月05日177
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余东海主任医师 武汉同济医院 小儿外科 病房的一个全结肠巨结肠的孩子，姐姐也是全结肠巨结肠，共同特点是：肠造瘘术后都有短肠综合征。当地医生推荐姐姐过来找我，在我这里做的手术，考虑到短肠综合征，先做的Martin，解决短肠综合征了，但是远端直肠功能还是不好，被迫重新改了duhamel。现在既可以拉大便，又可以控制，还摆脱了短肠综合征，进入正常的生活。或许是家长对我二次手术才解决问题不满意，弟弟在其他医院做了根治，然后产生严重的肠炎，同时合并短肠综合征！反复住院，当地医院没有办法了！现在过来，麻烦大了！因为把材料切了！这个孩子很麻烦！可能无法脱离肠外营养！因为这种极端的，合并短肠综合征的全结肠巨结肠，需要特殊的手术方式，需要对每种手术的优缺点极其了解，甚至要利用这种手术方式的缺点！普通的孩子，大家都能做！特殊的情况，只有极少数人懂！问题是：很多医生也认识不到这是特殊情况，结果做完了，无法收场！还有孩子已经做了手术，结果便秘复发，只能再次手术，于是家长会一遍又一遍的问：手术怎么做，能不能不做，会不会这样，会不会那样。我不会随便下结论，轻易决定是否手术！但是家长一遍遍的问具体手术方式，其实以前会仔细，反复说，结果家长会一遍遍的变换形式来反复问！因为缺乏基础医学知识，缺乏相关专业知识，缺乏外科知识，缺乏儿童肛肠外科的知识，也缺乏实践！听不懂！那天看到一句话，觉得讲的极好：如果你不能解决问题，你就是问题本身！能够解决问题，说明对这个事情的底层规律极其了解，所以其实可以避免问题！当不知道如何解决问题，说明知其然不知其所以然！必然会制造问题！一个做巨结肠的医生，如果不知道如何处理便秘复发，不知道如何诊断和治疗巨结肠吻合口漏，那么他做手术，一定会制造便秘复发，一定会制造吻合口漏！我对手术的态度，真的是“如临深渊，如履薄冰”！非必要不冒险！02月23日299
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李伟副主任医师 广西医科大学第一附属医院 小儿外科 先天性巨结肠症（Hirschsprung’sdisease,HSCR）,是一种常见的肠神经元发育障碍性疾病，需要手术切除无神经节细胞的肠管及移行段肠管。腹腔镜Soave手术自1995年以来不断的发展和进步，2010年Muensterer等报道了经脐单切口腹腔镜辅助巨结肠手术（Single-incisionlaparoscopicendorectalpull-through，SILEP），此后有学者运用该方法用于HSCR根治术亦取得良好的治疗效果。经脐单孔腹腔镜手术技术（Transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery，TU-LESS）,指单孔道多入路手术，与经脐单切口多入路不同，目前少有文献报道TU-LESS辅助短肌鞘斜形吻合术应用于HSCR根治。常规Soave术式保留了长段直肠肌鞘，存在肌鞘感染及吻合口狭窄、小肠结肠炎的风险。本中心从微创技术应用的改进以及吻合口的设计两个方面进行了改良，自2016年起开始采用TU-LESS辅助短肌鞘斜型吻合术治疗HSCR，取得良好的效果。对于先天性巨结肠手术治疗，相对于常规腹腔镜手术，TU-LESS优点有，①与开放手术有类似效果，TU-LESS可将肠管自脐部通道拖出，在腹腔外完成肠管的活检，病变肠管的游离，特别是对于肠管病变范围广，需要行结肠次全切HSCR患儿，常规腹腔镜操作难度大，手术时间长，容易造成肠管卡压及扭转，TU-LESS可在腹腔外直视下离断横结肠，处理系膜，再做deloyers反转结肠，能节省手术时间的同时又保证拖出肠管不扭转；②对于肠管粗大、肥厚、合并巨大粪石的病例，无需中转开放手术，只要稍加将脐部切口延长即可，兼具腔镜手术与开放手术的优点；③手术切口隐匿于脐部，不超过脐环，术后达到近乎无瘢痕的美容效果。有研究曾对比过CLS、TU-LESS及机器人手术治疗HSCR三者手术瘢痕情况，发现TU-LESS术后美观效果最好。结合笔者团队的经验，TU-LESS手术较常碰到的困难是①单孔腹腔镜孔道小，一般需要进入3个器械，器械操作困难，需要助手和主刀配合娴熟，腹腔镜下主要是盆腔操作，对于年龄大的患儿，特别是先天性巨结肠同源病的患儿，盆腔较深，远端肠管粗大，肠管游离困难，必要时可增加一个操作孔，类似于杂交经脐单孔腹腔镜手术；②结肠脾曲和结肠肝区有结肠侧韧带附着，难以经脐拖出腹腔外，特别是结肠脾曲，位置较深，这种情况往往是需要行结肠次全切时候，我们的经验是，从乙状结肠处逐渐向近端肠管游离系膜，边游离边拖出肠管，离断肠管系膜的时候往往侧韧带也打开了；③脐部重建的问题，重建的脐部应该缝合整齐，呈内陷状态，且避免术后脐疝发生。我们的经验是，首先对称间断缝合腹膜及肌层，一般需要4到6针，脐部的皮下筋膜层，缝合时需注意，缝合较厚牵连皮肤，则造成脐部皮肤凸起，影响美观，筋膜较薄时，可以直接皮肤、筋膜一起缝合，可以首先悬吊脐正中，缝合时不易漏针，间断整齐，针距2-3mm。本中心每年行HSCR根治术约70～80例，2000年开始行CLS，到2014年已经积累了大量手术经验。2016年开始行TU-LESS，经过单孔腹腔镜操作的练习及前期积累大量腹腔镜下巨结肠根治的经验，到2017年笔者团队已经熟练掌握TU-LESS。入组的病例均属于手术成熟的阶段，故可以最大限度避免因学习曲线造成的两组病例的干扰。经典的Soave术式为直肠粘膜剥离，保留腹膜反折以下的长肌鞘，在直肠粘膜和直肠纵肌之间操作，远离直肠固有筋膜和骶前筋膜能保护肛门内、外括约肌、泌尿生殖系统以及盆腔神经血管神经丛不受损伤。然而残留的长段肌鞘无正常的神经节细胞支配，没有正常排便生理反射，容易引起痉挛缩窄，并对拖下的肠管形成压迫导致出口梗阻，从而引发术后便秘梗阻症状，大便排泄不畅，细菌移位，容易造成小肠结肠炎、便秘复发。故有报道，当出现梗阻症状保守治疗不能改善，则需要再次手术处理，切除肌鞘，才能够取得较好的手术效果[16,17]。此后便有学者对传统的Soave术式保留的长肌鞘进行各种改良，包括将长肌鞘向肛门外拖出，“V”型切除肌鞘后壁，缓解肌鞘痉挛造成的卡压、梗阻，或是将长肌鞘变为短肌鞘，如刘远梅[18,19]等采取逐层梯度切除直肠肌鞘、后壁肌鞘全切、长肌鞘分离短肌鞘吻合等技术以缩短残留的肌鞘，也有学者在腹腔镜下游离直肠前壁至腹膜反折以下2-3cm，后壁在骶尾关节附近，保留的肌鞘即为斜型的短肌鞘[20]，均取得良好的手术效果。总的来说，在精细手术不损伤盆底神经及肛门内、外括约肌的前提下，保留短肌鞘并不会造成污粪、失禁的发生，而且能降低术后肛门括约肌痉挛、小肠结肠炎、肌鞘感染、便秘复发的发生率。但短肌鞘应保留的最佳长度并没有统一标准，选择带有较强的主观因素。本研究提出的斜型吻合的方法也是在Soave术式的一种改良，在行直肠粘膜分离时，首先定位标记，后壁距齿状线0.5cm，前壁距齿状线1.5cm，两侧壁距此状线约1.0cm，沿着标记点完成直肠粘膜的整圈游离，这样使得残留的直肠粘膜吻合面即为前高、后低的斜面，斜面吻合的优点在于，在部分年龄小的患儿中，由于拖出肛管的口径与残留的粘膜口径并不一致，吻合困难，容易导致吻合口狭窄、吻合口瘘发生，斜面吻合扩大了吻合口径，使得拖出肠管与直肠粘膜的吻合更均匀。保留肌鞘的经验为，在残留粘膜的近端，保留大约1cm长度的肌鞘，其余的肌鞘均切除，这样保留的短肌鞘后壁距齿状线约1.0cm，前壁距齿状线约2.5cm（图2）。本研究TU-LESS组的术后吻合口狭窄、小肠结肠炎的发生率低于CLS组，TU-LESS组术后需要扩肛的时间和频率明显少于CLS组。可见保留短肌鞘结合斜型吻合术，能有效改善术后吻合口狭窄、小肠结肠炎的发生，且不增加并发症的发生率。图1经脐单孔腹腔镜巨结肠根治术Fig1.Single-porttransumbilicallaparoscopic-assistedModifiedtransanalSoavepull-throughprocedureforHirschspung‘sdiseaseA.经脐单孔腹腔镜器械操作外观；B.将病变肠管经脐部通道拖出腹腔外操作；C.手术前脐部外观；D.手术后脐部外观图2保留短肌鞘斜型吻合术示意图Fig2.TU-LESSithobliquemucosectomyandanastomosisandashortsplitmuscularcuff2A.正面观；2B.侧面观2023年12月24日33
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余东海主任医师 武汉同济医院 小儿外科 最近比较困扰我的事情之一就是：病人往往是出了问题之后，再来找我！此时处理起来，极其困难，也发现很多问题，许多问题带有共性。问病人家属为啥会第一次手术不愿意找我的团队，家属回答说：“因为我喜欢做次全切，家属不想切这么多肠子。”所以思考很久，我决定：如果家属不选择次全切，我也可以不做次全切的手术方式！首先谈一谈关于疾病诊疗的正确认知的形成过程：1）学习相关领域的基础知识。2）实践3）复盘：分析实践的结果，也就是分析结果好和结果不好的原因到底是什么？在这个阶段使用麦肯锡的MECE方法，穷尽可能，分析原因，提出假设！4）针对假设，进行文献学习，业内讨论，然和去形成方案，去验证。5）针对验证的结果，再次分析。基本上可以使用PDCA循环来概括。普通人的认知，往往来源于生活经验的类比方法。或者是道听途说！举一个简单的例子：几乎每个家庭都做饭，但是每个家庭的饭都做的好吃么？1）几乎100%的家庭做饭，但是有的人做了一辈子，还是不好吃。（因此，不是说你有过实践经验，就能理解这个事情，也能解释为什么有的医生虽然年纪很大了，对这个病的认知依然有错误！）2）每个人都可以看菜谱，看网络视频，和其他人交流经验，最后都能成为烹饪大师么？（这就像很多家长满世界问，百度看几乎所有的资料，真的就能懂巨结肠和便秘么？）3）做饭高手，一定会说食材（原封不动的最好），火候（各种食物在高温，低温下的变化），方法（煎炒烹炸，哪一种方法最好）最重要！4）烹饪届，有许多书上都没有的做饭的小窍门，是厨师多年经验的结晶（医生也是这样！），甚至有的厨师就靠几样拿手菜，吃了一辈子的饭。（厨师往往不愿意教！但似乎医生愿意互相交流经验，互相促进提高，因为生命无价！）5）有的家长和我讨论手术方案，要我讲清楚怎么做，就像你去顶级饭馆吃饭，你把厨师长叫过来，问：你准备怎么样做这个菜？你觉得厨师长会怎么反应？家长们去饭馆吃饭，会这样么？6）许多方法的选择，都是反直觉的！或者说是多次正反验证后，才得到真实的结论。这个就是演绎法（各种分析推断）的设想，必须去实践，然后使用归纳法（分析结果的规律）去验证的过程。最高明的家长，也只能做到：演绎没有问题，根本没有实践和归纳的过程！但是实际上即使家长是学医的，基本上演绎也会出问题，因为他们学习的知识可能来源于几年前，十几年前，因为教材的形成过程，内容必须要经典，少争议。这个就摒弃了最新的进展。一，为何我会多数巨结肠病人选择做次全切。1）我既往的经验：次全切在一段（一年）时间后，基本上大便均能每天2到3次，复发少，肠炎少，患儿生长发育好。2）研究了以前手术过，后期便秘复发的病人的资料，知道那些情况不做次全切就会复发。3）许多大家认为是巨结肠的病人，其实是同源病，这种情况，不做次全切，一定会复发。二）但是家属想好了，确实想做左半，不切太多肠管，能够接受便秘复发的后果，我也可以尊重家属的选择，只做左半，不做次全切。因为：1）我们的技术非常娴熟，关键步骤都是我亲自做。（这就是为啥我好大夫每天只能回复一次的原因！）2）我们围手术期的管理，非常精致。3）肠内营养和肠外营养做的非常好。4）对各种并发症的处理非常快速，经验丰富。5）对组织破坏少。6）万一便秘复发了，由于关键结构都保留的非常好，再次手术的效果也比较好。7）有些错误极其恐怖，这就是一例把巨结肠做成无肛，且术后便秘复发的病例，他完全丧失了重要的齿线结构，三）还是吻合口漏！1）这几年的悉心研究，已经完全掌握了巨结肠吻合口漏的诊断。2）可能大量吻合口漏的病人被忽视了，已经发现：1例术后12年，3例术后5年，一例3年的巨结肠术后吻合口漏。均为术后状态不佳，反复多次到全国各大医院就诊而漏诊的。比如这一例就是巨结肠术后吻合口漏。如果做完巨结肠手术后，反复发生肛瘘，肛周脓肿，就是巨结肠吻合口漏了！肛周严重的皮肤破溃。他已经做过多次肛周脓肿切排了！3）寻人启事！这个是某著名大医院漏了10年前的病例，像我小时候用过的蜂窝煤。我在新华医院上班的时候，给他做的造瘘，我一直在找他，要做后续的手术，请家属互相转告。4）由于既往的研究和实践，我们对巨结肠吻合口漏的治疗也有一系列新方法，传统的造瘘旷置，等待吻合口漏愈合的复发未必能够奏效，因此我们使用了一系列的新方法，获得良好效果。5）肛诊即可以初步判断。总结：1）我选择做次全切，是有理论和实践已经术后随访的支撑。2）如果家属一定要做左半，我也可以做。3）在巨结肠吻合口漏的诊断方面有极大的进步。4）如果巨结肠术后肛门功能异常的，可以找我摸肛门。2023年10月29日1563
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余东海主任医师 武汉同济医院 小儿外科 1人在潜意识里面，只愿意相信自己愿意相信的东西！这是人的本能，古今中外，概莫能外！2普通人对于很多事情的判断，是基于“道听途说，网络，各种群里面的信息，而在这些信息中，其实存在各种相反的意见，但似乎人会选择相信符合自己的想法的概念，形成所谓的信息茧房！3人在做决定的时候，错误的方法包括：使用情感来代替理智来做决定！也喜欢使用类比，尤其是生活经验来帮助决策！4而临床医疗上的许多医疗措施，其实是反直觉的，是基于医学知识，临床经验，循证医学的证据来决定的！比如视网膜脱离，可以使用激光来治疗！5这几年见过很多巨结肠吻合口漏，许多和传统的概念完全不一样！最久的一个已经术后12年才发现，术后5年没有发现的有2个。6巨结肠吻合口漏的治疗上，我也有很多经验教训！就在今年，就已经处理了十几例吻合口漏！发现很多传统诊断和治疗方法有问题！最核心的是，不能直接处理，要造瘘，让局部组织健康，直接修补一定出状况，因为肛管由于长期的漏，会导致局部组织不健康！愈合能力欠佳，极其容易发生再次漏！而组织是越用越少，最终是不可收拾！7而将来肛管的功能，随着越来越多的手术，终将不可收拾！而且年龄越大，越发不可收拾！8一次性根治手术来处理吻合口漏，即使好的概率可能是95%，这个医生是大牛！那么谁是这个5%的病人？9我的原则是：最大限度的去降低风险，保证手术成功率，提高肛门功能！我见过太多不可收拾的情况！不要和我讨论治疗方案！去年99例巨结肠手术，一般是给全国各地来的二次，多次，巨结肠并发症病人手术！其实治疗方案只有一种！最合适的方案，这个需要非常多的经验和教训，海量的文献阅读！因此其实我也会根据情况，不断迭代更新！10错误的决策，会让这个孩子用一生来买单！最后，祝好运！2023年09月27日343
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