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任远飞主任医师 大连市中心医院 手足外科 副舟骨是指足部舟骨的异常增大,一般来说,增大的部分是一个单独的骨化中心,与舟骨之间为纤维性、软骨性或骨性连接。发病率约为4%~14%,通常是双侧都存在,并且多见于女孩。 MuKusick认为副舟骨具有常染色体显性遗传规律。在Ⅱ型副舟骨与舟骨之间,有血管性间充组织、软骨,或者成骨细胞和破骨细胞存在。这些组织学表现持续存在,并伴随微型骨折。这些发现支持副舟骨的疼痛来自局部慢性、反复的应力刺激。关于副舟骨的疼痛,还有另外两种观点。一种认为疼痛来自骨性突起表面皮肤受到压迫;另一种认为存在胫后肌附着部位的肌腱炎。但是,副舟骨的疼痛可能是上述原因之一或组合存在。大连市中心医院手足外科任远飞 临床 表现为足底内侧中部比较坚实的隆起，常常合并扁平足。历史上一直认为此种扁 平足和副舟骨之间存在因果关系。副舟骨患者有的是因为足底内侧隆起就诊，但是多数病儿是由于隆起部位的疼痛 就诊。典型的I临床表现是活泼好动的青春期女孩，有过轻微的创伤，隆起部位疼痛，胼胝形成，触痛，发红，偶尔出现肿胀。尽管副舟骨的发病率较高，但是，临床上遇 到足痛的病例，还是要全面检查，全面评估，不能将足痛都归结于副舟骨。 影像学检查 上，一般来说，副舟骨通过足部的站立位x线照片就能显示。但是，以中立斜位片更清楚。影像学方面，副舟骨分为三种类型：I型，比较少见，呈豌豆样籽骨，位于胫后肌的附着点；Ⅱ型，最多见，呈子弹状，靠韧带或者软骨连接到舟骨的粗隆上；Ⅲ 型的副舟骨较大，呈角形舟骨可能是第二型副舟骨与舟骨融合之后形成。 【治疗原则】 1．非手术治疗 非手术治疗通常能够缓解疼痛。应当避免剧烈和加重疼痛的活动。所穿的鞋子应当能够适应副舟骨局部的突起，副舟骨部位比较柔软，避免压迫或积压。足弓垫可以 提升纵弓，因而改变副舟骨突起部位和鞋子的挤压，而且还可能减低胫后肌的张力，缓解肌腱炎。如果疼痛较剧烈，持续时间较长，可用膝下支具固定制动。 2．手术治疗 适用于长期保守治疗疼痛症状不见缓解的病例。传统的手术方法是切除副舟骨或者融合舟骨与副舟骨，恢复足的纵弓。2020年10月28日1904
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 在门诊中，偶尔会碰到这样的病人，说自己脚后跟肿起来并且伴疼痛，走路走多了，以为是鞋子磨脚跟。例如这样的……也有这样的……还有这样的……实际上，他们十有八九，不只是鞋子磨出来的，而是他们的跟骨和正常人不一样，有畸形，这种畸形叫Haglund（哈格隆德）畸形。他们所患的疾病也叫haglund综合征。Haglund的畸形是什么？Haglund综合征又是什么？Haglund的畸形是指脚后跟的骨质增生肥大，当骨头的增大隆起后，后跟的皮肤反复摩擦到鞋子上时，跟腱附近的软组织（例如跟后滑囊）会受到刺激，导致滑囊炎，引起疼痛、皮肤发红等症状。Haglund综合征一组临床征候群，表现为：足跟后上方跟腱止点处的无菌性炎症、骨性增生肥大以及皮下或跟腱下滑囊炎。该病变于1928年由Patrick Haglund首先描述，故将止点性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）与跟腱滑囊炎统称为Haglund综合征。其中跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。哈格隆德长骨赘，磨啊磨，跟腱伤不起Haglund畸形经常伴有跟腱炎，因为增生的骨赘会磨损跟腱，也会引起跟腱异常钙化，最终可能导致跟腱断裂。为什么会有Haglund畸形？Haglund综合征的原因是什么？症状如何？Haglund畸形主要病因是遗传，此外，通常合并以下问题：高脚足、跟腱较紧张、走路时喜欢用脚跟外侧着地受力。不少鞋子鞋后跟很硬（例如皮鞋、高跟鞋等），haglund畸形患者在行走时鞋后跟和增生的跟骨会对足后跟产生压力，像三夹板一样夹在中间，反复摩擦，从而诱发炎症，引起haglund综合征。Haglund畸形可以单侧也可双侧发病，不少患者双足都有畸形，但是程度不对称，通常只有单侧会有症状。症状包括：1、脚后跟明显凸起2、跟腱附着在脚后跟部位的疼痛3、脚后跟肿胀4、脚后跟皮肤发炎，肿胀发红旧病不治会产生什么后果？1、 难看，骨质增生到一定程度，脚后跟一大块凸起，鞋子穿不进，穿进去走路就疼2、 反复疼痛，只能穿拖鞋3、 跟腱磨损甚至断裂怎么诊断？诊断方法包括病史询问、体格检查、X线和磁共振检查。X线主要评估骨质增生程度，明确有无其他足部畸形，例如高弓足。而磁共振检查可以显示跟腱和骨的关系、滑囊炎的进展程度，对制定手术方案具有一定帮助。怎么进行保守治疗（非手术治疗）Haglund畸形的非手术治疗旨在减轻滑囊的炎症，缓解疼痛，但无法使增生的骨赘消除或缩小。虽然绝大部分患者通过非手术治疗方式都可获得满意疗效，但是症状复发是常有的事情。主要方法如下：休息制动：不动就不会痛。消炎镇痛药：建议口服非甾体抗炎药（NSAID），例如布洛芬、赛来昔布、洛索洛芬等，以减轻疼痛和炎症。冰敷：冰袋置于在发炎的地方，注意要在冰袋和皮肤之间放一条薄毛巾，以免冻伤。冰敷20分钟后，休息15分钟，然后再次冰敷。功能锻炼：拉伸运动有助于缓解跟腱的张力，对跟腱张力高的患者尤其重要。足跟增高垫。特别是对合并高弓足的患者而言，放置在鞋内的足跟增高垫会降低脚后跟上的压力。脚跟缓冲垫。可放置在鞋内缓冲脚后跟，并有助于减少走路时的不适感。换鞋子，鞋后跟部较软的鞋子或者没有鞋后跟部的鞋子（拖鞋、洞洞鞋等）有助于减少刺激。物理治疗：例如超声波、冲击波等，可以帮助减轻炎症，缓解疼痛。局封治疗：仅适用于快速缓解症状，有可能对跟腱造成损伤。富血小板血浆治疗：用于治疗跟腱炎症，对其他病变没有作用。石膏或支具固定：如果症状很严重，建议使用石膏或支具进行固定，强制休息。什么时候需要手术？如果非手术治疗无法充分缓解疼痛，则可能需要进行手术。根据骨赘的大小和凸出程度，以及跟腱的质量决定手术方式。手术分为小做和大做小做：关节镜下跟骨骨赘磨除，滑囊清理术，优点是微创恢复快，缺点是有可能无法彻底磨除增生骨赘、跟腱损伤、术后复发等。大做：开放手术，跟骨骨赘切除，跟腱止点重建，优点是具有根治性，缺点显而易见，创伤较大，容易出现伤口并发症，如感染、伤口愈合不良、神经损伤等。如何预防症状复发？为了防止症状反复，可进行下列预防措施：1、 穿合适的鞋子；避免鞋子后跟部太硬“磨脚”2、 使用足弓支架或矫形鞋垫3、 定期进行拉伸运动放松跟腱，如单腿踮脚训练4、 避免在坚硬的地面上跑步，避免上坡跑步2020年08月12日9817
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向江主治医师 武汉市第四医院 小儿骨科 儿童副舟骨副舟骨是指在舟骨结节处形成的一个独立的副骨，系舟骨结节部第二化骨中心的先天异常（图1 ）。正常人群中有10%～14%的人足存在副舟骨，其是足结构上的一种缺陷，足内侧隆起，久站或行走较长时，感足底内侧疼痛，且影响足的稳定。图1 儿童左足副舟骨 正常足影像病因正常情况下，胫后肌腱经过舟状骨内端下面，止于第内侧和中间两个楔骨底面与二三跖骨底面（图2），当存在副舟骨时，胫后肌腱多走行于副舟骨内面的上面，止于副舟骨上。这一走行方向及止点的改变，破坏了胫后肌固有的提起足纵弓及使足内翻的作用，最终引起平足，并易劳损而引起症状。另外，在行走时足纵弓的内侧凸起，舟骨结节肥大与鞋边摩擦，局部易发生滑囊炎，胫后肌也可发生腱鞘炎，进而出现肿胀、疼痛等症状。图2正常足胫后肌附着点分类副舟骨多为双侧，有三种类型（图3）：1型：为小的骨块，边缘整齐，圆形或椭圆形，和舟骨结节不相连，也可认为是胫后肌腱内籽骨。此型在临床上常无症状。2型：副舟骨和舟骨结节间以纤维软骨相连。此型易在受到外伤后出现症状。3型：副舟骨和舟骨结节间有部分骨相连。图3 副舟骨分型临床表现 本病患者以青年女性多见，常有扁平足表现（图4）。久站或行走较长时，感觉足底内侧疼痛。舟骨内侧隆起，并有压痛。抗阻力足内翻时，足内侧疼痛加剧。局部可有滑囊炎。有时胫后肌腱也有压痛。运动员多因急性踝关节扭伤后发病，易误诊为外侧副韧带损伤。图4 副舟骨患儿表现扁平足诊断 根据足底内侧舟骨处隆起、压痛，足弓低平等临床症状和体征，结合X线平片上舟骨内后方的副骨表现可以确诊。治疗症状轻微的儿童，适当减少活动，也可穿矫形鞋或用石膏固定减少症状。若有滑囊炎或胫后肌腱炎时，可用激素局部封闭。症状严重、非手术治疗无效者，可手术治疗，切除副舟骨，并将胫后肌腱止点重新固定。但切除副舟骨并不能恢复正常足弓，有些患者可能仍会有平足的症状。[1] 儿童足踝畸形矫治原则和技术，谢丰 主译，上海科学技术出版社，2016，141-143。[2] 足踝外科学，王正义 主编，人民卫生出版社，2006，421-422。2020年04月18日10814
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 在小儿骨科门诊，经常会有因为发现小朋友“走路内八字”、“跑快了容易跌倒”来看医生的，有经验的小儿骨科医生在看孩子走路情况后，一般紧接着会问一个问题：“孩子平常喜欢跪着坐吗？”在得到肯定答复后，接着会做一个特殊而有效的检查，然后告诉您：孩子走路内八字和“喜欢跪着”、“W坐姿”有关系，这样的孩子一般韧带比较松弛。习惯跪坐会引起大腿近端向外扭转异常增大，“股骨近端前倾角”增大，需要及时帮助孩子矫正这种不良坐姿。问：什么是“内八字”？答：“在走路时单侧或双侧下肢内旋，足尖向内指”就是内八字。问：什么是“跪坐”、“W型坐姿”？答：屁股坐于小腿上，可以单腿跪坐，常见是双腿跪坐，双腿跪坐时，从前面看过去，像英文字母“W”一样，所以管这种坐姿叫“W型坐姿”。问：什么是“多发关节韧带松弛”？答：全身多个关节的活动范围都明显增大，检查小指、拇指、肘关节、膝关节是否存在过伸以及伸膝时双手掌能否按地（总分是9分），如果超过4分（Beighton—Horan指数）就认为存在“多发关节韧带松弛”。如果孩子有韧带松弛，也不用紧张，这样的孩子身体柔韧性相对更好。问：什么是股骨近端前倾角？答：股骨近端前倾角（anteversion）是指的大腿近端（股骨颈）相对股骨远端（股骨内外髁）向外扭转的角度，严格来说，是立体上两个面（股骨颈轴面与股骨后髁平面）的夹角。这个角度越大，表明大腿近端向外扭转越明显。成年人这个角度一般不超过15°，儿童比成年人要大一些。问：大腿近端向外扭转为啥反而会内八字呢？答：髋关节是人体最大、最核心的关节，人在站立行走时，股骨头和髋臼间会自动适应最佳对合关系的位置，前倾角增大时，人体会自然通过内旋下肢来达到头、臼间最佳对合关系。所以，前倾角增大时，在仰卧位时下肢、足尖外旋，但是，在走路时反而会表现为内八字。问：判断的绝招是什么？答：俯卧位检查孩子髋关节内旋角度。双小腿向外时髋关节内旋，一般的，俯卧位时髋关节内旋角度不超过45°。孩子两侧小腿都贴到床面了，髋关节内旋接近90°，明显超过正常范围。如果俯卧位时髋关节内旋角度异常增大的话，多数存在股骨颈前倾角增大，孩子习惯性跪坐是其常见原因。问：怎么矫正？答：及时帮助孩子纠正“习惯性跪坐”，改盘腿坐。问：孩子已经8岁了，改盘腿坐还来得及吗？答：对于处于快速骨骼生长发育的儿童来说，长时间跪坐会逐渐引起大腿的扭转（前倾角增加），随着年龄增大，骨骼逐渐发育成熟，这种前倾角增加也逐渐变得固定。所以，如果发现孩子习惯性跪坐，要及时纠正。孩子8岁了再改盘腿坐恐怕也难以再纠正好了。问：内八字会导致腿的关节炎吗？答：内八字明显的孩子走路会不太好看，快跑时两腿有时会互相影响容易摔跤。但是，从医学角度来说，目前并没有证据表明内八字会、股骨颈前倾角异常增大会增加髋关节或者膝关节的关节炎的发生风险。问：“内八字”还有别的原因吗？答：除了W型坐姿是最常见的内八字原因之外，小腿的内旋、足部的内收也都有可能引起孩子走路时表现为内八字。具体需要专业小儿骨科医生进一步检查明确。问：哪些孩子需要特别注意不要习惯性跪坐？答：儿童髋关节正常发育取决于髋臼窝和股骨头稳定的同心圆对位。在儿童髋关节发育不良时，一般是髋臼的前、外侧缺损/发育不良，如果合并存在前倾角异常增大时，大腿近端过度向外扭转会进一步使得头、臼间前侧接触面积减小（股骨头前侧包容不足），这不利于髋臼的发育。所以，对于髋关节发育不良的孩子来说，需要特别注意对于“W型坐姿”的纠正。2020年01月08日2121
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肖进主任医师 广东省人民医院 关节骨病及创伤科 什么鬼？孩子都2岁了还不会走路！ 杨XX小朋友今年2岁了，而且从小就聪明伶俐、活泼可爱，是爸爸妈妈的心头肉。 作为家长，都会很关注孩子的每一步成长，到了该学会走路的年纪，当看到很多跟他同龄的小朋友已经能到处跑来跑去，而他却一直站都站不稳，更别提走路了，可把爸爸妈妈给愁死了！ 这到底是什么原因？ 平时生活中也会教他如何走路，家长也会扶着、带着走，但一直都没进展。家长无比地焦虑，最后选择到医院求医，才发现原来他患一种比较罕见的疾病，叫做先天性垂直距骨。 先天性垂直距骨，主要表现为站立时足弓消失，足底向下突出，足跟明显外翻且向上翘起。这就会影响到正常的走路、站不稳等。 这种情况需要尽快治疗，在孩子还在骨骼发育早期进行治疗，效果会更好。 现在已经顺利地给小朋友做了开放复位、克氏针内固定手术，术后足部骨头恢复了正常的解剖关系，可以看到有一定的足弓，相信在正确的治疗、引导下不久之后他就可以蹦蹦跳跳，可以到外面跟其他小朋友一起奔跑了！2019年11月12日1164
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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 小儿尖足，即宝宝站立时足尖着地，两腿交叉，医学上谓之“剪形步态”，往往提示新生儿由于缺氧缺血性脑病、宫内发育异常、早产等多种因素引起的运动及姿势异常。小儿尖足应及早到当地儿保康复科进行诊治。小儿尖足也有可能是脑瘫引起的。图片来源于网络，侵权请联系删除一、小儿尖足症状特点小儿尖足是脑瘫的一个常见的症状，但不是所有的尖足都是由脑瘫引起。1、小儿4个月左右的时候，由于他腿部的伸肌张力较高，下肢伸展支撑体重，多呈现足尖支持状态，但未伴有肌张力的异常，这是属于正常的发育过程。2、小儿6个月后，扶腋下直立的时候，仍是两个足尖着地，足跟不能落到地面，同时还伴有足背屈角增大或者肌张力增高，此为异常，应该引起重视，及时到医院就诊，但是需要排除姿势性的尖足。3、尖足表现以小腿三头肌的肌张力高为主，从而导致踝关节的过伸，无法背屈，站立时足底起不到支撑的作用。需要付出更多的力量才能站立，平衡能力也会因此受到影响。二、小儿尖足治疗方法1、被动运动：如牵拉患儿腿部肌肉，做屈伸等。2、主动运动：如患儿蹲位，反复锻炼腿部肌肉等。3、推拿治疗：推小腿后侧、拿小腿后、侧擦小腿前外侧，温热为度。2019年10月30日11941
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 很多孩子经常说脚不舒服，跑步后症状会加重，还会有疼痛感，家长们都有点不知所以，到医院一检查，医生说，孩子存在副舟骨，家长们不禁要问：副舟骨是什么东东？很多孩子经常说脚不舒服，跑步后症状会加重，还会有疼痛感，家长们都有点不知所以，到医院一检查，医生说，孩子存在副舟骨，家长们不禁要问：副舟骨是什么东东？人的足部内侧的中间部分，也就是足弓的内侧制高点，有一块骨头叫舟骨。小腿中间有一块肌肉叫做胫骨后肌，这块肌肉附着在舟骨内侧边缘的下方，它的作用就是运动时可使足部内翻，静止时可以维持足弓的正常弧形状态。足弓就像弹簧装置一样使足部存在弹性，可以减震，增加足部在运动中的舒适度。人群中有10%的人，在足舟骨的内侧会出现一个单独的骨块，称作副舟骨。副舟骨在胎儿时期就会出现，正常情况下在少年时期会与足舟骨融合成一块骨头。有的人，出现的副舟骨不与足舟骨融合在一起，而是保持单一骨块，这种持续存在的副舟骨就是一种遗传性发育畸形。副舟骨畸形的症状就是足内侧突出，足弓塌陷，足部不适，足部疼痛，足部呈扁平足畸形。因为副舟骨畸形的病人，胫骨后肌（维持足弓的动力装置）没有附着在它应在的部位——足舟骨内侧下方，而是附着在了与足舟骨分离的副舟骨上，使得足弓不能维持，导致足弓塌陷，呈扁平畸形。随着体重的增加，工作强度，运动量的增加，足部的畸形会越来越明显，越来越严重。随着症状的加重，还会进一步出现前足部外展，跟骨外翻，足内侧突出等畸形。在疾病的早期，副舟骨一般较小，患儿往往没有自觉症状，随着生长发育，病情逐渐加重，症状逐渐明显。一般在孩子出现症状了，家长才会发现足部异常，才会来医院拍片。刚开始症状不明显，时轻时重时有时无，家长可能会忽视而没有到医院就诊。其实在刚开始出现症状时，就应该进行治疗。治疗方法就是订制足弓垫对足弓加以支持。如果症状持续存在逐渐加重，就需要手术切除副舟骨，并将胫骨后肌肌腱移植到足舟骨内侧下方，重建足弓的动力装置，然后继续使用扁平足足弓垫。手术效果较好，症状可缓解，但是是否能彻底矫正平足畸形却是因人而异的。2019年09月26日8422
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 先天性垂直距骨是一种少见的严重先天性足畸形，又称摇椅底足或先天性僵硬性扁平足。先天性垂直距骨可伴有许多神经肌肉性疾病，如关节挛缩症和脊髓脊膜膨出等，但也可以是孤立发病的先天畸形。先天性垂直距骨病因：目前此病发病机制还没有完全明确。先天性胚胎畸形发育学说；也有其它学者提出它是一种神经肌肉疾病，由于神经肌肉异常，导致肌力平衡异常；少数一部分有家族遗传性，提示可能与遗传因素有关。先天性垂直距骨临床表现：主要是足的外观改变，在新生儿时期，就能发现足底部凸起明显，患侧负重时，畸形更加明显，有时能触及距骨头，同时踝关节僵硬，活动受限，跟腱紧张，足跟不能着地，呈现“摇椅足”现象。随着疾病的发展，距骨的畸形更加明显，严重者，距骨可与水平呈90°直角。同时由于软组织挛缩加重，关节僵硬更加明显，走路明显异常、笨拙。先天性垂直距骨影像学（X线）表现：1、在足的侧位片上，提示跟距骨纵轴所形成的夹角明显增大，距骨的纵轴延长线没有通过跖骨，在正位片上，距骨延长线应该通过第一跖骨，距骨延长线与跟骨纵轴的夹角约20-40°，在垂直距骨的患者，角度偏大畸形。2、距骨形态改变包括距骨头发育不良，距骨颈变细等。3、距舟关节脱位，其它相关关节的异常改变等。先天性垂直距骨治疗及预后：对于垂直距骨，多采用手术治疗，多在6月左右进行手术，手术目的是恢复距骨的正常位置，争取达到距舟关节解剖复位。根据畸形严重程度和年龄大小，采用不同的手术方法。对于1周岁之内患儿，由于继发性的骨质改变不明显，可以只采取手术切开复位，松解软组织和解剖复位距舟关节，复位后应用石膏或外固定支架维持复位后位置，去除石膏或外固定支架后，穿戴支具维持复位，防止复发；3岁或3岁以上患儿，畸形严重，骨质继发改变明显，在切开复位同时需要将舟骨切除；4-8岁儿童，可采取切开复位、软组织松解和距下关节融合术；再大龄儿童，最好行三关节融合，实现畸形足的永久性矫正。2019年09月24日3373
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