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徐长松主任医师 南京市中医院 风湿免疫科 南京市中医院 徐长松 1、令人烦恼的疼痛 董某，女，54岁，因“周身疼痛10余年”就诊。10余年来，患者感双侧颈肩、腰背、双上肢、臀部疼痛，部位不定，时轻时重。疼痛较重时，自觉肌肉中有结块，需用手反复拍打，直至皮下出现瘀血，方能缓解，患者常伴有失眠，记忆力减退，疲劳乏力，严重影响工作和生活，烦恼不堪。就诊时检查：四肢关节无肿胀，四肢活动正常、肌力正常，实验室检查：各项风湿免疫指标、血尿常规、肝肾功能均正常，该患者经综合考虑最后诊断为纤维肌痛综合征。 2、什么是纤维肌痛综合征？ 纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛主要特征的一种疾病，临床上并不少见，该病好发于女性，国外人群中纤维肌痛综合征患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，在风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。该病虽然常见，却并不为大家所认识，临床诊断率不高，患者常常辗转于不同的科室和医生之间，历经数年甚至数十年而得不到明确诊断。 3、纤维肌痛综合征是怎么得的？ 目前原因不明，一般来说和以下原因有关。1）社会心理因素：社会压力、工作强度、心理压力、焦虑和抑郁等导致神经内分泌功能紊乱，导致纤维肌痛综合征；2）疼痛传导机制异常：疼痛调节因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛阈下降，疼痛敏感性增高。3）疼痛抑制性递质减少：中枢神经系统抑制性递质5-羟色胺和去甲肾上腺素减少，导致疼痛敏感度增强。 4、纤维肌痛综合征临床特征： 纤维肌痛综合征有六大特征。1）全身广泛性疼痛。疼痛遍布四肢、颈项腰背，多以酸痛胀痛为主，隐隐而作，时轻时重，精神紧张及阴雨天时症状会加重，疼痛部位无红肿；2）疲劳乏力。患者常感到异常疲劳，浑身酸困，影响工作，休息后也不减轻，早晨醒后仍觉疲惫，身体不能得到恢复；3）睡眠障碍。患者经常失眠，述说躺在床上常辗转反侧，不能入眠，或者睡眠表浅易醒，梦多。4）伴有焦虑、抑郁。患者常表现为情绪低落、内心烦躁不安，由于过度担心自己的疾病，而有“逛医现象”，常游历于不同医院不同专家之间反复就诊。5）“共病”现象。纤维肌痛综合征可单独发病，也可与其他疾病共病存在，常见共存的疾病类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿病以及焦虑症、抑郁症、肿瘤等，通常纤维肌痛综合征的诊断不排斥其他疾病的诊断。6）临床检查无明显异常。患者常在不同医院多次检查，包括血尿常规、肝肾功能等常规检查，以及类风湿因子、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的检查，均无异常发现。 5治疗 纤维肌痛综合征的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。 5.1、非药物治疗有：1）宣教：向患者宣传本病的特征及治疗方案，让患者对疾病有一个基本的认识，减轻患者的紧张焦虑的情绪，有利于疾病的恢复。2）有氧运动：有规律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身运动，能够有效地缓解疼痛、减轻疲劳、提高患者的自我评价。3）水浴疗法：泡澡、温泉浴对缓解疼痛疲劳也有一定的疗效。4）针灸推拿：针灸推拿对疼痛疲劳的缓解有一定的效果，也可选择。 5.2、纤维肌痛综合征药物治疗：尚无特效药物，2017年欧洲抗风湿病联盟在纤维肌痛综合征治疗管理建议中提出了5个弱推荐的药物分别为：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲马多、环苯扎林，这其中具有明确适应症的药物主要有普瑞巴林和度洛西汀。普瑞巴林：属于抗惊厥药，是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，本药起始剂量为每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反应有头晕、嗜睡、体重增加、水肿等。度洛西汀：属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对纤维肌痛综合征患者可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。推荐起始剂量为30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反应有失眠、头晕、恶心、口干、便秘、性功能障碍等。 6、中医也能治疗纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征目前尚缺乏满意疗效的治疗，西医采用药物治疗只是在一定程度上对疾病有一定的缓解，尚无根治方法，且有一定副作用，中医从“养血疏肝”治疗，常能取得不错疗效。患者表现的四肢疼痛，多为肌腱附着点的疼痛，中医认为肝主筋，肝血不足，肝疏失调，筋脉失于濡养，则导致四肢筋脉疼痛、肢体疲劳乏力；肝疏失调，血不养心，则心神不宁，失眠多梦。常用治法为：养血疏肝、安神和络，常用药有：当归、白芍、熟地、柴胡、丹参、鸡血藤、香附、夜交藤、酸枣仁等。 附：作者简介：徐长松，男，南京市中医院风湿科主任医师，擅长中西医结合治疗各种风湿病。2019年05月27日
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高月明副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 康复医学中心 纤维肌痛（Fibromyalgia，FM），既往国内多称为纤维肌痛综合征，是一种与心理因素密切相关的以全身多处疼痛及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、植物神经功能紊乱、晨僵以及抑郁焦虑等精神症状。本病实际上可以理解为抑郁或焦虑引发的以疼痛为主的躯体化症状群。对于上述定义，作为康复科医生，从康复医学视角出发，提出了几点疑问？1.FM患者最常见的应该是肌骨系统疼痛症状，也就是说直接病因应该是肌骨系统问题，为什么定义却把心理因素放在首位？2.很多抑郁、焦虑非常严重的患者，为什么没有FM的症状？3.为什么经过药物治疗、心理治疗和运动行为治疗后，仍有很多患者症状不能解除？4.行为和运动疗法被认为有效，只是因为运动提高了身体机能、改善了情绪问题？除此之外还有没有别的机制？FM的发病还有一个非常重要的原因，或者换个说法，其实就是忽略了引起肌骨系统本身问题的最直接原因，即肌肉、骨骼系统运动功能问题。大家会有疑问，我的纤维肌痛诊断是在排除了所有器质性病变、风湿科疾病、骨科疾病后，因为情绪心理有些问题，从而最终确诊的。为什么又说我的肌骨系统确实有问题呢？作者在康复门诊中经常会遇到此类患者，浑身不舒服、各个关节无规律疼痛或麻木，经常伴随着头痛、头晕、心慌、胸闷、气短、耳鸣、视力模糊、恶心、便秘、腹痛、腹胀、尿急、尿频、月经紊乱等等症状。经过详细查体、康复诊断和评估，发现很多患都确实存在肌骨系统问题，经过康复手法、物理治疗和整体康复功能训练，很多患者症状得到了明显的改善。特别是在加用心理科药物后，效果则更为明显。当然这里所说的肌骨问题不单单指哪个单独关节或人体局部出现了问题，最重要的、也是最容易忽略的是患者的人体整体功能性动作系统出了问题。运动功能领域在医学方面属于康复医学专科问题，康复关注的是人体功能，特别是人体整体运动功能，无论是诊断、评估、治疗与临床专科都有很大的差别。该问题涉及到康复医学中的人体功能动作筛查、选择性功能动作评估体系、人体区域依赖关系、协调性平衡性检查、稳定性灵活性检查等方面。运动功能异常与情绪心理问题同样重要，都是纤维肌痛的重要发病机制。“生命在于运动！”人体姿势、呼吸、各种行为动作甚至睡觉都是运动功能。心理问题我们经常会遇到，而运动功能问题则更为普遍。恰恰是在运动方面，现代人出现了非常严重的问题。长期久坐、不良卧姿、不良睡姿、手机、电脑、不良职业习惯、运动损伤等等原因，导致颈痛、腰痛、肩痛、膝痛、足踝痛比比皆是。大家都知道对于纤维肌痛（或者叫心身疾病），普遍认为运动干预是非常重要的一环，改善了运动功能，心身各种症状会得到缓解。我想这也正印证了运动功能问题是心身问题的一个非常重要的病因。但治疗心身疾病虽说都在提运动康复，但多数只是如何选择运动方式和内容，以及所选择运动的时间、强度、频率等问题，并没有真正抓住运动功能问题治疗的本质。肌骨运动功能问题的治疗需要在仔细的康复诊断评估之后，针对具体问题进行系统的康复训练方案制定与物理治疗，其完全不同于只是简单的参与某种运动。而吃药只是多数对症治疗的方法，因为不良的姿势、呼吸模式、不良职业习惯以及由此引发的各个骨关节的结构及功能性问题，单靠药物是解决不了的。举个例子来理解肌骨运动功能问题的康复评估思路：比如一个人脚崴了，在其恢复过程中为了避免疼痛、防止受伤部位再次损伤，势必会出现走路时两腿不平衡（人体自动代偿保护功能），而往往这种不平衡会形成神经系统条件反射植于记忆之中。久而久之这种错误的动作模式会造成骨盆不平衡，与骨盆相连的腰椎会出现不平衡，腰椎不平衡则胸椎、颈椎也会出问题。当然轻度崴脚不会造成很大的影响，如果恢复时间很长，形成持续错误动作模式，就会带来一系列运动功能问题，甚至结构性问题，从而产生了各种各样的肌骨系统症状。通过上面介绍大家就很容易理解了，为什么很多患者经过专科药物、心理药物、运动行为疗法治疗后效果仍然有限，原因就是没有治疗深层次病因，即“脚崴”和因“脚崴”长期以来造成的错误运动模式和神经调控的问题。肌骨运动功能问题与情绪心理有什么关系？心身医学是近年的热点，认为各系统问题与情绪心理相关，生理问题会对心理产生影响，心理问题同样会影响生理问题。通过复杂的情感心理过程、交感副交感神经系统、脑功能系统、内分泌系统、免疫系统之间的密切联系和相互影响，从而产生了各种各样的症状。其实运动与心理一样，都遵循上述机制。长期肌骨系统症状持续存在，势必病人会很不舒服，时间长了紧张、焦虑就会出现，而紧张、焦虑又会导致人体肌肉张力的改变，反过来再加重肌骨系统症状，形成恶性循环。也因此很多病人用了心理药物后，恶心循环链被打破，确实舒服了很多，但是还要看到如果肌骨系统客观存在的问题不解决，有些病人并不能治愈。如果原发问题是紧张、焦虑，则会导致肌骨系统症状，这已经被心身医学证明。焦虑、紧张患者多数表现为弯腰驼背等典型表现，长此以往会导致异常运动功能模式问题，会形成异常神经运动调控，会产生各种肌骨症状，而一但形成习惯则很难更改，即便心理药物有效，但肌骨问题仍然需要康复干预。总结：人体运动系统任何部位出了问题，都可能对其它部位或某种运动功能造成损害，从而产生各种各样的症状。因此治疗纤维肌痛不但需要心理药物，还需要找到或者排除肌骨本身存在的运动功能问题。纤维肌痛的治疗建议是，心理+肌骨运动功能问题共同治疗。提示：纤维肌痛除了肌骨系统症状外，还经常伴随着头痛、头晕、心慌、胸闷、气短、耳鸣、视力模糊、恶心、便秘、腹痛、腹胀、尿急、尿频、月经紊乱等等症状，其实这些问题也同样与人体肌骨运动系统密切相关。相关问题请参考本人其它文章。植物神经功能紊乱新视角：人体运动功能问题 以上为作者个人观点，仅供参考。2018年12月24日7438
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林东方主治医师 中山三院 风湿免疫科 纤维肌痛（Fibromyalgia, FM）以慢性广泛性肌肉疼痛及发僵为主要临床特征，常伴疲乏无力、睡眠障碍等多种症状。其患病率约2-7%，女性多见；该病的患病率与年龄存在线性增加的关系，患者平均年龄为49岁，其中89%为女性。目前纤维肌痛病因尚不明确，可继发于外伤、骨关节炎、类风湿关节炎、椎间盘突出症等疾病；其中，脊柱关节炎（SpA）患者中FM的患病率约为12.6-15.0%。脊柱关节炎患者的肌腱端炎、疼痛、晨僵、疲乏也存在于纤维肌痛患者中，这给脊柱关节炎患者的诊断和治疗带来一定的困难。还有研究报道，合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者BASDAI疾病活动评分相对较高，在一定程度上会影响患者疾病活动和治疗效果的评估。纤维肌痛较经典的诊断标准为1990年美国风湿病学会（ACR）提出的诊断标准，具体如下：1）持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左右侧、腰的上下部及中轴同时疼痛；2）18个压痛点中至少有11个疼痛；同时满足上述两个条件者可诊断为纤维肌痛。然而，该方法的实施需要耗费较多的时间，而且压痛点可能与脊柱关节炎的肌腱端炎混淆，进而干扰纤维肌痛的诊断。2010年有学者提出一个新的纤维肌痛快速筛选工具（FiRST），具体如下：1）全身疼痛；2）伴有疲乏无力；3）疼痛呈烧灼感、电击样或痉挛样；4）伴有其他不适感觉，如针刺样或麻木；5）伴消化道、泌尿道不适、头痛或不宁腿；6）严重影响生活、睡眠和心情；符合以上至少 5项者，可诊断为纤维肌痛。该方法相比1990年的ACR标准，更加简便易行，敏感性为90.5%，特异性为85.7%。近日，《Arthritis Research & Therapy》发表了一篇关于脊柱关节炎患者中纤维肌痛患病率的研究。该研究显示：中轴型和外周型脊柱关节炎患者中纤维肌痛的患病率无明显差异；影像学诊断和临床诊断的中轴型脊柱关节炎患者中，纤维肌痛的患病率也无明显差异；合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者多为女性，更容易发生肌腱端炎；合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者疾病活动评分更高，可能导致不必要的生物制剂使用或频繁更换生物制剂。上述研究给我们带来一些启示，对于脊柱关节炎患者，需仔细筛查有无纤维肌痛，特别是存在肌腱端炎或外周关节症状的患者。（范媚妲 林东方）2016年03月16日3175
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戴生明主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、博士生导师(专家门诊时间：周二下午、周四上午)1 查不出病因的全身疼痛 王女士有一个美满幸福的家庭，为了照顾年幼的儿子于10年前辞去工作在家做全职太太，儿子现已读小学4年级，丈夫是某外企的高管，职位越做做高，薪水也非常可观。但最近2年让王女士颇为烦脑的是，从头到脚全身疼痛，夜不能寐，情绪低落。最让王女士沮丧的是，当她和医生谈论自己的病情时，都会遭遇到难以忍受的怀疑。因为，她已经看了许多著名医院的骨科专家、风湿病专家，做了许许多多的抽血化验，CT和磁共振成像检查也做了多次，所有结果均显示正常。于2个月前她抱着试试看的心情来到了我的门诊，在听了她的絮絮叨叨，翻看了厚厚一大叠的化验单、检查报告，然后在她的几个痛点按压后，我给她作出了诊断——纤维肌痛综合征。在服药2个月后，疼痛明显减轻，整个人的精神状态较前也明显好转。2 纤维肌痛综合征的特点本病好发于女性，最常见的发病年龄为25~45岁。其临床表现多种多样。全身广泛存在的疼痛是纤维肌痛综合征的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。纤维肌痛综合征的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。大部分病人将这种疼痛描写为钝痛，痛得令人心烦意乱。病人常自述有关节痛，但没有关节肿胀。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。除了痛，病人还会感觉疲劳、精神不能集中以及其他说不明道不白的身体不适。尽管该病主要影响女性，但是许多男性其实也会罹患这种病，但常被误诊为慢性背部疼痛。约90%的病人有睡眠障碍，表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。该病患者的睡眠障碍有2个重要的特点，第一是即使睡眠时间能够达到同年龄正常人的睡眠时间，但患者的精神和体力并不会得到恢复，一些患者甚至会诉说睡眠后比不睡的时候还累，另一个特点是入睡困难。纤维肌痛综合征的病因不明。医生们现在认为，本病引起的那种疼痛不是因为肌肉和关节受伤或者发炎，而是因为神经系统在处理神经末梢组织的疼痛感觉时出了点毛病，放大了疼痛。在这些患者，由于向大脑传递信息的神经变得非常敏感，当人感受到疼痛，这种刺激信号就被放大。所以相对于正常人来说，纤维肌痛患者要更加容易感到痛苦：正常人感觉到的中度疲劳和不舒服，在患者们看来就是痛苦万分。最严重的时候，他们会毫无来由地感到疼痛。3 纤维肌痛综合征的治疗目前纤维肌痛综合征仍以药物治疗为主，辅以非药物治疗，例如患者宣教以及认知行为治疗、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。抗抑郁药为治疗纤维肌痛综合征的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态。镇静催眠类药物可以缩短入睡时间，减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于纤维肌痛综合征患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。(专家门诊时间：周二下午、周四上午)2015年12月13日13781
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李玲主任医师 广东省人民医院 风湿免疫科 纤维肌痛症是以周身弥漫性疼痛为主要表现的一种风湿病，在欧美发达国家和日本都是风湿科的常见病之一，医生接诊患者后常常很快确诊。该病以青中年人居多，随年龄增长发病率增加，女性明显多于男性。但是在目前中国，该病仍是风湿科医生认识的短板。究其原因，一是该病患者主观上疼痛的感觉难以精确描述且随时间变化而波动，可以遍布周身上下左右，也可以仅在几个特定的部位，甚至在就诊时主诉手指、膝盖等关节部位疼痛，或者以颈肩部、腰背部疼痛为主，对风湿科医生诊断和鉴别诊断造成了一定的困扰，中年患者常常被误诊为劳损性或退化性疾病，年轻患者容易被拟诊为脊柱关节病；二是客观上医生的查体除十几个压痛点外，最常见的关节肿痛和积液、肌肉无力和炎症等表现并不存在，辅助检查也无特异性发现，如果医生对该病认识不足，常常会漏诊。三是患者除了肌肉骨关节疼痛之外，常常因合并睡眠障碍、记忆力下降、疲乏而就诊，即使加强睡眠和休息，晨起仍然感到没有精神，甚至难以应对日常工作等，年轻患者因此病停工者不少见，亦有合并肠易激综合征而不断就医消化科者。相当一部分患者因该病的折磨和困扰，不断就诊各大医院和专科甚至住院检查，包括神经科、疼痛科、中医正骨科、精神科等等，不惜花费大量财力、时间做各种抽血化验和影像学检查却一无所获。部分患者诊断为焦虑症或者抑郁症。一部分患者可以在原有的慢性风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病基础上合并纤维肌痛症，该类患者的疼痛需要风湿科医生注意鉴别原发病活动性炎症造成的，还是合并症纤维肌痛症造成的。纤维肌痛症可因情绪和内在的压力而出现病情的波动，时好时坏，有时家庭内部矛盾和应急事件会明显使病情加重，患者病情严重时甚至可以出现跛行、无法行走等表现，容易误诊为关节炎。但是客观上所有的检查均未发现异常有助于风湿科医生鉴别。纤维肌痛症因其无炎症性改变的特点，不会像类风湿关节炎一样出现关节的破坏和残疾，也不会影响患者寿命，因此该病的治疗以改善患者的症状，提高生活质量和工作能力为主。患者确诊后更应该放松心情，乐观面对，配合医生治疗，多数都会明显好转。本文系李玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月06日8456
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吕良敬主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 纤维肌痛综合征相关知识及患者日常注意事项随着现代化生活节奏的加快，人们需要忍受的精神压力越来越大，也因此造成一些身心疾病的发病率越来越高。有部分患者来院就诊，通常的主诉是持续较长时间的全身疼痛，并且伴有其他相关症状，如睡眠质量较差，易疲劳，抑郁等，相关检查却无异常。这部分患者可能患上了一种特殊的疾病，称为纤维肌痛综合征。诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议，很多学者都在质疑，纤维肌痛是否可以作为一个独立的疾病。但是，有一点是确定无疑的，即纤维肌痛的患者的上述症状确实存在。但是目前对纤维肌痛的发生机制尚不十分清楚。什么是纤维肌痛，以及其发病率是多少？在日常诊疗工作中，若患者有慢性疼痛病史，并且其范围较广，查体可见多处肌肉部位压痛或者有疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍等症状，则可诊断纤维肌痛。对部分患者来说，可能会同时存在肌肉压痛和上述相关症状。大范围慢性疼痛（chronic widespreadpain）在流行病学上的定义为：疼痛持续至少 3 月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕以上及腕以下。多个国家的流行病学数据显示，大范围慢性疼痛是一个较为普遍的问题，其发病率在 10% 左右。但需要注意的是，并非所有大范围慢性疼痛的患者均有纤维肌痛疾病。 根据美国抗风湿病协会（ACR）制定的诊断标准完成的两项统计分析发现，德国纤维肌痛的人群发病率在 2.1% 左右，而美国 Minnesota 的人群发病率在 6.4%。哪些人易患纤维肌痛综合征？纤维肌痛通常发生在女性当中，一项 minnesota 人群调查发现，约 7.7% 的女性，和 4.9% 的男性符合 ACR 2010 年纤维肌痛的诊断标准，但一项同时进行的对医疗记录的分析发现，同样一个人群，符合 ACT 2010 年诊断标准的患者仅 27% 被诊断为纤维肌痛，按照比例计算，女性发病率仅 2%，男性仅 0.15%，这和实际调查结果不符合。 还有一点值得注意的是，医疗记录中大部分患者诊断纤维肌痛时年龄偏小，但实际调查发现，纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加，超过 60 岁时发病率最高，其中可能的原因是，对老年患者，若出现肢体多处疼痛时往往被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。王苏丽 吕良敬纤维肌痛综合征是怎样发生的呢？目前对纤维肌痛的具体发病机制尚不了解。这类患者在肌肉中不存在持续的结构或功能异常，但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。一项近期完成的综述发现，脊髓节段痛觉传导信号的放大在患者慢性疼痛发生中起了非常重要的作用。 心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响，人口学研究表明，上述因素和纤维肌痛的发作和持续过程相关。但是，对正常人群而言，并非所有相同程度的心理社会应激均会导致纤维肌痛的发生，因此，遗传因素在其发生中也有一定的作用。一项针对美国纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高 13.6 倍。已经发现和纤维肌痛存在相关性的是 17 号染色体的一个区域。 尽管目前有上述研究发现，但其是否是纤维肌痛发病的具体机制尚言之过早。纤维肌痛的治疗目前纤维肌痛的治疗存在较多热点。1.纤维肌痛的非药物治疗 纤维肌痛的非药物治疗方法可以是心理或物理的方法。物理学治疗方法包括主动和被动方式。物理治疗（主动） 推荐所有的纤维肌痛患者进行功能锻炼。一项系统回顾分析发现，规律的有氧运动（20min/ 天，2-3 次 / 周，持续至少 2.5 周）可以改善患者的临床症状。力量训练也可以减少疼痛和触痛，并带给患者愉悦。物理治疗（被动） 一项系统分析及两个临床研究为沐浴疗法治疗纤维肌痛提供了中等强度的临床证据支持。其他被动的物理疗法包括按摩，马杀鸡，电疗及超声疗法。但目前支持上述临床措施应用的证据较少心理学治疗 除锻炼之外，纤维肌痛可以通过教育和心理学，行为学进行治疗。教育可以缓解患者因为位置而产生的紧张和焦虑情绪，而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。 目前有强力的证据支持疾病宣教对患者改善疾病功能预后有显著意义。纤维肌痛大部分临床治疗项目中也将疾病宣教作为一个有效的治疗手段。(王苏丽 吕良敬) 2.纤维肌痛的药物治疗治疗纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药。有些药物，如普瑞巴林，加巴喷丁，血清素和肾上腺素再摄取抑制剂（米那普仑，度洛西汀）等可以改变神经递质的传导。不同的药物对疾病的治疗效果不一。纤维肌痛综合征患者的日常注意事项：缓解各种精神压力是最重要的：一般来说，患者或多或少地受到来自自身、家庭及社会压力的影响，如离婚、丧偶和工作紧张等，往往伴随有失眠、多梦、易醒和疲乏等症状，因此减轻各种压力和苦恼非常重要。应该认识到这种病不是大病，可以缓解至正常状态；其次应该做到心胸宽阔，不去计较一些鸡毛蒜皮的事，多与朋友交流倾诉，必要时可以去看心理医师，可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。平时应保持良好而充足的睡眠。体育锻炼也是非常重要的：可以进行散步、游泳和球类运动等，建议选择一种或多种适合于自己年龄段的最感兴趣的运动。当然锻炼应循序渐进，不应突然增大运动量，一般每周训练3次，每次30分钟左右。应避免睡觉前锻炼，以免使失眠加重。按医嘱服用药物：规律服用一段时间的药物，待症状好转后可在医生指导下逐渐减量直至停用。定期检查及就诊。（王苏丽 吕良敬，源于风湿免疫病医患交流平台微信号luliangjing920）2015年08月04日11753
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蒋雨彤副主任医师 中山三院 风湿免疫科 该内容著作权属于丁香医生，该文章由「蒋雨彤」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。1. 什么是纤维肌痛综合征？纤维肌痛综合征是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。2. 广泛性慢性疼痛是什么？疼痛持续至少 3 月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕部以上及腕部以下。3. 有广泛性慢性疼痛就是患有纤维肌痛综合征吗？不是。广泛性慢性疼痛是一个相对普遍的症状群，但并非所有广泛性慢性疼痛的患者都有纤维肌痛综合征。其他疾病如炎症性风湿性疾病及弥漫性骨转移也会表现为广泛性慢性疼痛。4. 纤维肌痛综合征的临床表现有哪些？广泛性慢性疼痛，可有皮肤触痛，以颈、胸、下背部、肩胛带及骨盆带肌肉最常见，也常有睡眠障碍、疲劳、头痛、头晕、胸痛、腹泻、腹痛、感觉异常、关节痛、呼吸困难、认知功能障碍、抑郁或焦虑等表现。5. 纤维肌痛综合征的核心表现是什么？广泛性慢性疼痛、背痛、疲劳、多个关节痛、睡眠障碍、晨僵、晨起乏力、注意力难以集中及健忘等。6. 纤维肌痛综合征是一个独立的疾病吗？这一问题在很长一段时间内都存在较大争议，目前认为该病是一种包括广泛性疼痛、明显躯体不适，常伴有睡眠障碍和疲劳的一组临床综合征。7. 纤维肌痛综合征可与其他疾病共存吗？可以。纤维肌痛综合征可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。8. 纤维肌痛综合征的诊断是一个排他性诊断吗？不是。纤维肌痛综合征可和其他疾病共存，如炎症性关节炎和骨关节炎等疾病。9. 纤维肌痛综合征患者一定有抑郁表现吗？不是。并不是所有该病患者有抑郁表现，同样也并不是所有抑郁症患者都有全身疼痛。纤维肌痛综合征和抑郁症可能有些共同的特点，包括疼痛和疲劳，但是两者不属于同一类疾病。10. 纤维肌痛综合征的患者有多少？根据国外流行病学调查，成人的发病率约 0.7%~3.3%，其中女性发病率约 1.0%~4.9%，男性的发病率约 0.0%~1.6%。国内目前尚无确切的流行病学统计资料。11. 谁更容易患纤维肌痛综合征？多见于 20~70 岁人群，好发于女性，女性比男性的发病比例为 2~21：1，患病率随年龄增长而升高，超过 60 岁时发病率最高。12. 纤维肌痛综合征与气候有关吗？目前尚无实质性的研究表明气候对纤维肌痛综合征患者的日常疼痛和疲劳状态有影响。13. 纤维肌痛综合征有死亡风险吗？美国的一项研究指出，纤维肌痛综合征的患者的死亡率并不比骨关节炎患者的死亡率高，但是这类患者的自杀率要高于普通人群。丹麦的研究也得出相似的结论，并且女性患者自杀的风险升高。14. 纤维肌痛综合征会遗传吗？遗传因素在该病的发生中起着一定的作用。有关纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高 13.6 倍。15. 纤维肌痛综合征的病因及发病机制是什么？具体的病因与发病机制尚不清楚。病因与遗传易感性、外伤、压力、感染、过敏、睡眠障碍、工作过度、营养不良等因素有关，发病机制与中枢神经系统、神经内分泌系统、免疫系统异常等方面有关。16. 纤维肌痛综合征的体格检查有哪些异常？患者身体常广泛存在对称性的压痛点，多位于头部、下背、腹部、髋部和大腿，特别是颈、背、腰部中轴两旁的肌肉，在压痛点处，病人反应较敏感。合并症的相应体格检查阳性。除此之外，无其他客观体征。17. 哪些实验室检查可以帮助诊断纤维肌痛综合征？目前并没有特别的血液或影像学方法诊断纤维肌痛综合征，血沉、C 反应蛋白浓度在这类患者中通常并不升高。但是由于该病可以和其他疾病合并存在，因此在确立患者纤维肌痛诊断前需行基础实验室检查，及鉴别诊断所需的检查。基础实验室检查包括全血细胞计数、生化、血沉、C 反应蛋白、肌酶、血钙、促甲状腺激素、维生素 D 水平等。18. 如何诊断纤维肌痛综合征？1990 年美国ACR标准包括：（1） 持续 3 个月以上的全身性疼痛，包括身体的左、右侧，腰的上、下部及中轴（颈椎或前胸或胸椎或下背部）同时疼痛。（2） 压痛点：以拇指按压，压力为 4 kg/cm^2，18 个压痛点中至少有 11 个疼痛。 ①双侧后枕部的枕下肌肉附着处； ②双侧斜方肌上缘的中点； ③双侧下颈部：C5 ~ 7 颈椎横突间隙的前面； ④双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处； ⑤双侧第 2 肋与第 2 肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘； ⑥双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端 2 cm 处； ⑦双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处； ⑧双侧大转子：转子粗隆后方； ⑨双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。同时符合以上 2 个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。2010 年修订后的 ACR 标准不再要求指定部位的触痛点，取而代之的是将人体划分为 19 个区域，至少有 7 个区域的疼痛，且将不同区域的疼痛个数累加，统计形成广泛性疼痛指数，同时将其他合并症状纳入，形成症状严重程度评分（包括疲劳，睡眠障碍，认知障碍等），两个评分相结合。19. 纤维肌痛综合征有严重程度的判定方法吗？目前尚无判定疾病严重程度的方法。德国的指南提出没有发现轻度和重度的患者有特别的功能及自身症状的区别。但是临床上可见临床表现及疾病严重程度的不同，且躯体的痛苦和主观不适越多时，其需用的药物及躯体及心理健康的合并症也越多。轻微和严重的临床表现区别包括躯体症状的多少，躯体症状的持续时间及程度，是否合并心理症状，是否影响日常工作，是否有很大心理压力，是否配合治疗，是否了解自己患有的疾病（严重者常怀疑自己得了重症病）等方面。20. 纤维肌痛综合征应与哪些疾病相鉴别？主要与其他引起慢性广泛性疼痛的疾病相鉴别；内科疾病：慢性炎症性风湿性疾病、慢性乙型病毒性肝炎、炎症性肠病、骨质疏松症、甲状腺旁腺亢进/减退症、维生素 D 缺乏症等；神经系统疾病：代谢性肌病、退行性肌病、内分泌代谢性肌病、中毒性肌痛、肌强直、中枢及外周系统疾病引起的肌痛、引起肌痛的罕见病等。21. 什么是慢性疲劳综合征？慢性疲劳综合征是以不能忍受的疲劳为主要特点，持续 6 个月以上，并可伴有头痛、咽痛、淋巴结痛、关节痛、肌肉酸痛、记忆力减退、睡眠后精力不能恢复等表现，可能与病毒感染有关。22. 什么是风湿性多肌痛？风湿性多肌痛是常见于老年人，是以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征。本病特点是颈、肩胛、上臂、臀、股部的肌肉疼痛和僵硬，多为对称性。对小剂量激素反应良好23. 纤维肌痛综合征能治愈吗？不能，但是非药物治疗和药物治疗能够缓解症状，减轻疾病对生活的影响。24. 纤维肌痛综合征的非药物治疗有哪些？非药物治疗方法可以是物理或心理学的方法。物理学治疗方法包括规律的有氧运动（20 分钟/天，2-3 次/周）、沐浴疗法，而按摩、电疗、超声疗法、针灸也可能对该病的治疗有效。心理学治疗：教育可以缓解患者因为对疾病的未知而产生的紧张和焦虑情绪，而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。25. 纤维肌痛综合征的药物治疗有哪些？治疗纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药及抗痉挛药。止痛药：扑热息痛或者非甾体抗炎类药物在纤维肌痛患者使用的临床证据有限。阿片类：目前证明对纤维肌痛治疗唯一有效的阿片类药物是曲马多（或者曲马多联合扑热息痛）。抗抑郁药；如阿米替林、度洛西丁。抗抑郁药物在治疗纤维肌痛中十分有效，对治疗疼痛、疲劳及睡眠障碍时存在较大的作用。抗痉挛药：普瑞巴林、加巴喷汀可以有效的治疗纤维肌痛综合征，并改善疼痛、睡眠障碍、焦虑。26. 纤维肌痛综合征应用止痛药的副作用有哪些？最常见的是胃肠道反应，也存在心血管风险。COX-2 选择性抑制剂（如塞来昔布）可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目前仍不明确。27. 纤维肌痛综合征应用阿片类的副作用有哪些？便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿潴留，有成瘾性。28. 纤维肌痛综合征的预后如何？纤维肌痛综合征一个比较难以治愈的疾病，目前没有特效的治疗措施。但该病不会造成肢体功能障碍和危及生命，预后良好。总体来说，年龄愈小预后愈好，儿童较成人预后更佳，而且恢复时间也较早。29. 纤维肌痛综合征病人应该如何参与治疗？病人首先要解除顾虑，此病不会有生命危险，要接受现实，否则很容易加重症状。要依靠自我心理调节，放松心情，平日做一些体育运动，可以起到改善不良心理状态的作用，并改善症状；要培养多方面兴趣，多与人交流，尤其是多与医生交流病情。30. 病人的亲属应该如何帮助纤维肌痛综合征病人？亲属的关心能够帮助病人树立战胜疾病的信心和决心，帮助病人积极参与社会活动中，并及时发现其情绪的变化，不适时督促患者就医。参考文献1. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ 2014;348:g1224.2. Eich W, Hauser W, Arnold B, et al.. [Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis]. Schmerz 2012;26:247-58.3. Dreyer L, Kendall S, Danneskiold-Samsoe B, Bartels EM, Bliddal H. Mortality in a cohort of Danish patients with fibromyalgia: Increased frequency of suicide. Arthritis Rheum 2010;62:3101-8.4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al.. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: A modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113-22.5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.. The american college of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.6. Calandre EP, Garcia-Carrillo J, Garcia-Leiva JM, Rico-Villademoros F, Molina-Barea R, Rodriguez-Lopez CM. Subgrouping patients with fibromyalgia according to the results of the Fibromyalgia Impact Questionnaire: A replication study. Rheumatol Int 2011;31:1555-9.7. Silverman S, Sadosky A, Evans C, Yeh Y, Alvir JM, Zlateva G. Toward characterization and definition of fibromyalgia severity. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:66.该文章由「蒋雨彤」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。2015年06月05日7286
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2015年05月21日25951
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冯智英主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 疼痛科 纤维肌痛综合征（Fibromyagia syndrome Fms）是医学上常见的一种疾病，其特征表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压痛，疼痛和压痛检测点大多位于肌肉组织。目前认为这种疼痛变异，主要是由于CNS对一般伤害感受的神经感觉放大所致，而非特异地来自肌肉病变。在成年，女性患者占大多数。此症状涉及日常生活的许多方面，并伴有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功能异常等多种症状与疾病。FMS可伴有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下等疾病，可使上述疾病病情复杂化。FMS曾被认为是患者的想象，而现在认为FMS是弥漫性变异疼痛的人类模型。实验室检查显示血小板血清素水平降低、脑脊液P物质及神经生长因子水平升高、皮质醇及生长激素调节异常、大脑节段性血流较正常减少。已逐渐明确FMS病因为来自外源性因素，包括由脑干压迫或颈髓病变所致的一种FMS亚型。诊断1.分类FMS可恰当地归类为一大组软组织疼痛综合征之一。它的特点是疼痛来自关节周围结构，位于关节囊和骨膜外。在FMS病程中关节运动范围常常保持正常，关节没有肿胀、炎症、积液渗出、局部温度升高。软组织疼痛综合征可分为原灶性、区域性和全身性三类。软组织疼痛性疾病原灶性区域性全身性嵌压综合征（如腕管综合征）肌筋膜痛综合征（MPS）纤维肌痛综合征（FMS）腱鞘炎（如二头肌肌腱炎）复杂区域痛综合征（CRPS）慢性疲劳综合征（CFS）多数原灶性疾病被认为是由于对组织的反复机械性损伤造成的，它们常以解剖结构命名。区域性分布的综合征归因于“过度使用”，即一个以上身体结构受累，它们在解剖上仍局限于某区域或躯体部位。“全身性”类型是指一个系统性过程，以更全面的方式累及肌肉骨骼系统。2.临床表现多数FMS患者具有典型弥漫性全身疼痛，症状持续3个月以上。疼痛在可运动关节附近处的肌肉、韧带、滑囊、肌腱等软组织部位最为明显，但不在关节内。患者疼痛位置常在两侧上下肢、颈部后侧、前胸及腰背部。疼痛被描述为持续的、弥漫的、深在的酸痛、刺痛，为时是伴有远端肢体感觉迟钝的刺痛。其它常见症状包括慢性失眠、抑郁、焦虑、头晕目眩，长时间晨僵、类似身体疲乏的疲劳、腹部绞痛伴稀便、腹部左上部压痛类似肠激惹综合征、尿频、尿急、排尿困难但是尿液无菌及膀胱区深部压痛。3.压痛点（TP）对18个TP中至少有11个需对4kg的指压表现为疼痛感。⒈⒉枕部：枕骨下肌肉附着点。⒊⒋：颈椎下部：C5-C9枕突间隙的前面。⒌⒍斜方肌：上边缘正中点。⒎⒏：冈上肌：近冈上肌起点，肩胛棘上方。⒐⒑第二肋：第二胸肋结合处，近外侧的上缘。⒒⒓肱骨外上髁：位于肱骨外上髁远端出2cm处的伸肌。⒔⒕臀部：臀部外上限，臀肌前皱褶处。⒖⒗大转子：大粗隆的后方。⒘⒙膝：位于膝关节中间脂肪垫，关节折皱线和髁的近侧。发病机制FMS的病因仍不清楚，其病因假说为一历史转变过程。从一精神性疾病，到现代医学索引分类的肌肉疾病，到目前的伤害感受异常的CNS疾病。1.心理因素 受累个体精神心理环境可能是躯体表现发生的因素。2.肌肉组织的生理和病理 和正常对照组织肌肉相比，没能确定FMS特异的组织学异常或电镜异常。已证明磁共振光谱和其他方法发现的FMS骨骼肌异常实际上是慢性去适应的结果。3.遗传倾向 目前没有确定异常的基因，但是为些被认定的基因可解释FMS患者的代谢异常。4.性别因素FMS女性患病率明显高于男性。即女性疼痛损伤后易发生慢性疼痛变异。5.自主神经系统功能异常：对眩晕、头昏、失眠、晨僵、白日疲乏等最可能的解释是自主神经系统复杂的功能障碍。6.神经感觉功能异常 中枢性敏感导致了传入性刺激幅度增大，增加它们对痛觉的影响。7.痛觉变异FMS患者痛觉过敏8.神经化学物质：神经化学物质作为神经递质在伤害感受和痛觉变异中的作用，在动物实验中被广泛研究，理论上与人的FMS相关。和数年前的情况不同，FMS患者当时常被认为是没有任何查体发现的健康主诉者，现在已有帮助诊断的分类标准。FMS早期被认为是抑郁的躯体化，而现在精神病学模式机制似乎不能恰当地解释FMS。人们曾努力在“疼痛性肌肉”中寻找发病机制，相反，现在认为FMS症状似乎更适合伤害感受模式。尽管曾说FMS实验室检查没有异常发现。但是现在发现有关的CNS伤害感受功能的神经化学递质明显异常。对痛觉变异的认识（痛觉变异为异常中枢伤害感受过程的表现）改变了对FMS总的看法。在FMS发现的一些异常，即5-HT降低和P物质增高，理论上和疼痛放大症状一致。2012年10月28日7122
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