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姚哈斯主任医师 内蒙古国际蒙医医院 康复科 纤维肌痛综合征（FMS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。临床表现：1.主要症状：全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征病人都具有症状。约有1/4的病人疼痛部位可达24处以上。尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下背部）及肩胛带、骨盆带等处疼痛为常见。其他常见部位有膝、头、上背、中背、臀部、大腿和小腿。2.压痛：纤维肌痛综合征所有病人都具有广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。3.特征性症状：睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。50—90%的病人有疲劳感。晨僵见于76—91%的病人。4.常见症状：最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀。其次为头痛、肠激惹综合征。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。5.混合症状：原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。治疗：主要以改善风湿痛西药、蒙药、中药为主。可配合针灸、推拿、心理疏导、康复训练等改善睡眠状态，减低痛觉感觉器的敏感性和改善肌肉血液循环血流等。2023年12月21日
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 背部的肌筋膜炎哈，呃，其实筋膜炎这个诊断啊，我跟骨科专家探讨过，他们说其实啊，严格上来讲就没有筋膜炎这个，尤其这个肌筋膜炎这个诊断。 嗯。 呃，这个，这个，这种，这种诊断的这个，这种疾病好多，这个背部筋膜炎呢，就是，呃，这种慢性的疼痛，找不到原因。 啊，很多与精神心理相关啊，我一般诊断为慢性肌肉骨骼疼痛。 如果这种筋膜炎呢，比较弥漫，除了背疼啊，胳膊腿啊都疼啊，啊，脖子也疼啊，部位比较多啊，这个时候往往它就是纤维肌痛啊，所以说背部筋膜炎这个诊断是可以说是原来啊，很多骨科大夫啊，他认识不到纤维肌痛这类病，认识不到精神心理因素相关的这种慢性疼痛。 他呢？ 对这些病没有认识，他对这种疼痛呢，他只好给下一个诊断，以往呢，很多医生都下一个这种背部筋膜炎的诊断啊，实际上呢，这个诊断是非常不准确的。 红斑狼疮，脸红肿，这个很难说了，是不是？2022年09月09日451
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 筋膜炎疼痛症状与纤维肌痛症非常相似，但有一定的差异，从病因上看，纤维肌痛综合征的病因目前尚不清楚；筋膜炎发病存在不同程度急性肌肉损伤史，或长期工作姿势不良、持续性负重，以及长期处在潮湿阴冷的环境中，与感冒、创伤、免疫因素和血管炎等有关。发病部位有所差异，纤维肌痛综合征患者可在身体多个部位疼痛，通常为肌肉疼痛。可发生于全身各个部位，与纤维肌痛症不同的是，筋膜炎多见于腰部、髂骨后嵴及肩胛区域。引起机体肌肉筋膜的各种不适症状，如疼痛、肌肉紧张或无力、肌肉痉挛、皮肤麻木和运动障碍等。早晨起床时、气温降低时或疲劳时疼痛加重，活动开后症状减轻。使用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂，以及配合促进肌肉血流和促使局部无菌性炎症渗出物蓄积浓度降低的治疗(如局部按摩理疗或让相关肌肉活动收缩几次)，疼痛症状可明显缓解。纤维肌痛症表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。二者都没有实验室和影像学检查明显阳性特征。筋膜炎的组织病理学活检显示炎性水肿和结缔组织增生，如皮下脂肪、肌筋膜或骨膜等。治疗方面，轻症纤维肌痛可随着紧张的解除而自行消退,但常可能出现反复或转为慢性.使病人放心和说明本病为良性疾病,伸展练习,有氧健身,改善睡眠,局部热敷,轻柔按摩均能使病情减轻.睡前服用小剂量三环类抗抑郁药(如阿米替林10mg或最小有效耐受剂量)能加深睡眠并对疼痛有调节作用。肌筋膜综合征通过肌筋膜松解术有明显的治疗效果。2022年09月09日1842
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。常与其他系统性疾病合并存在，对病人生活质量造成严重影响。发病的主要机制1中枢敏化：中枢敏化是指中枢神经系统对刺激的反应性过度，包括对正常致痛刺激和非伤害性刺激引起的疼痛感增强。中枢敏化可能是其最重要的病理生理变化，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损。在脊髓水平之上，中枢敏化包括感觉刺激的主动放大（对有害刺激的疼痛反应增强）和募集正常阈下低阈值感觉输入，激活疼痛回路。另一个密切相关的机制包括中枢神经系统下行调节功能的下降，在许多纤维肌痛综合征病人中，这种作用（称为条件性疼痛调节）减弱。2神经递质失衡：疼痛相关的兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡在其发病中发挥作用。促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如P物质、谷氨酸、神经生长因子增加，而抑制疼痛传递的神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺等减少。3神经功能异常：该类病人处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶信号异常。较低的刺激即可在该类病人大脑中产生与健康对照组相同水平的躯体感觉皮层兴奋，共病心理疾病（如抑郁）会加剧这些异常。默认网络和脑岛之间的连接增强与自发性疼痛强度以及疼痛抑制区域之间的连接下降有关。疼痛特征：疼痛是该类病人的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位为常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，病人对在压痛点部位“按压”异常敏感。伴随症状1）多数病人有怕凉怕风的症状，在环境温度低或吹到凉风时常病人感到不适和疼痛感，并因此而加重2）眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感也是常见的伴随症状。3）口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热、盗汗等4）肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征诊断标准①多部位疼痛：定义为9个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6个疼痛部位；②中重度睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问题必须存在至少3个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对纤维肌痛综合征的诊断。药物治疗药物选择应针对最困扰病人的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解药物的不良反应可能与其症状相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的α2-δ亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）释放，从而起到镇痛作用。普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛综合征病人的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普仑可有效改善病人的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。3）阿米替林（低剂量）阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。4）曲马多曲马多是一种弱的μ阿片类受体激动剂，同时可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量(HRQOL)并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致5-羟色胺综合征的风险，建议谨慎联用。5.环苯扎林环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过85%。6）SSRIsSSRIs治疗效果不一致，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗效果不明显。7）大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但对纤维肌痛综合征的作用较弱。对一些炎性疼痛疾病共病时加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。8）阿片类药物：可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛综合征，不鼓励在纤维肌痛综合征中使用强阿片类药物。在某些特定病人中，应考虑使用弱阿片类激动剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛综合征相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。非药物治疗1.神经调控治疗目前经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)已被用于治疗认知障碍和情感障碍，也被用于各种慢性疼痛。rTMS通过放置在病人头皮上的电磁线圈，产生影响神经活动的区域磁场。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活质量（如疲劳、晨起疲倦、总体活力、行走和睡眠等），疗效至少可以维持6个月。2.运动锻炼运动锻炼包括有氧运动和力量训练，是其的治疗基础。适度的运动在减轻疼痛和症状方面有显著效果。一般建议从低强度开始，便于病人接受，随后逐渐增大强度，选择应以病人的喜好为主。3认知行为疗法认知行为疗法是伴有认知、执行功能障碍的纤维肌痛综合征病人首选。重点是改变思维导致的负面情绪，有助于提升病人中远期疗效，且治疗频次越大预后越好。4激痛点注射利多卡因可作为FM治疗的一种选择，可以降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，缺点是容易产生不良反应（如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1050
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 普尔巴林吃了两个多月了，肯定要坚持吃啊啊。 嗯。 这个问消消肌痛发病起因是什么？康复率大概有多少？ 发病起因啊，它就是简单来讲跟患者，我想我平时也看门诊的时候也说就是神经失调。 神经失调啊，就是。 我们这个人体这个都，它都受一些神经啊，大脑啊，这些神经来控制。 这种神经控制呢，呃，我们如果碰到这些抑郁焦虑的一些事儿，然后碰到一些什么大的一些事件呢。 就会造成我说实话，精神心理受刺激，这种的心理出现一些紊乱，这种紊乱呢，就导致了这些神经失调，这些调节疼痛的，这些调节的环路啊，出现了一些问题。 这样的就会出现疼痛。 啊，所以说呢，它是与神经失调相关的一个疼痛。 康复率有多少呢？如果，嗯，如果治疗比较正规吃药啦，呃，按一些，呃，像非药物疗法，注意心理康复，心理治疗了，应该说大部分能康复啊，我我的经验是百分之七八十能康复啊，能好转，但是一少部分人他他也能有所好转，但是他有的时候不彻底好，留遗留一些症状啊，这个是完全有可能的，因为基因遗传部门，这个有可能遗传啊，因为这类病呢，它也是。 你神经心理的问题，在基因上也是有的，那遗传也是有，经常有遗传的啊。2022年08月03日1061
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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 “序言：最新国际疾病分类（ICD-11）已逐渐向全国推广使用，而在ICD-11中，纤维肌痛被归类于慢性原发性疼痛中的慢性弥漫性疼痛，这难道意味着纤维肌痛患者都得看疼痛科？ ”聆聼|作者FM小推广、纤纤|校对Thea|编辑38岁的刘女士，9年前突发颈后部疼痛，此后疼痛区域扩散至双肩、头颈、下背部、臀部甚至严重时头颈部出现僵硬情况。几年来的辗转求医皆无明显效果，直到发病后的第五年。2018年5月，刘女士从亲戚哪里得知上海某医院的风湿免疫科医生可以看全身疼痛的疑难杂症，于是当即便挂了该院相关专家号，两周后刘女士被确诊为“纤维肌痛”。那是她第一次听说这个病名。刘女士已经记不清，从发病到确诊的五年时间里，她跑过多少家医院，杭州、成都、上海的医院里都有过她的身影，曾经有疼痛科的医生说她是自身免疫性疾病，应该到风湿科就诊；有过风湿科的医生说她是心理疾病导致的，应该去看精神卫生科；也有医生说过她的症状可能是神经出现问题，应该看神经内科；也怀疑是脊椎问题曾经去骨科看过。兜兜转转，刘女士最终于风湿免疫科确诊纤维肌痛综合征。 PART1 纤维肌痛属于什么科？那么问题来了，只有风湿免疫科才能看纤维肌痛？当然不是。1992年，纤维肌痛综合征（FMS）被纳入国际疾病分类(ICD)，获得了国际认可。同年，世界卫生组织（WHO）也将FMS认定为一种疾病，根据ICD的代码M.79.7将其归类为非关节型风湿病。或许这可以解释为什么目前大部分纤维肌痛患者主要就诊于风湿免疫科。直到2018 年，IASP（国际疼痛研究学会）特别工作组与WHO合作，在最新疾病分类(ICD-11)中将FM归类于慢性原发性疼痛中的慢性弥漫性疼痛。国际疾病分类的导向是医保，中国是世卫成员国，中国卫健委和医政医管局已逐渐将ICD-11向全国推广使用，而ICD-11中对纤维肌痛疾病分类的调整意味着国际医学界对纤维肌痛有了更专业的认知和定位，也从侧面反映了纤维肌痛将逐渐在全球范围内更加得到重视。不过，新的国际疾病分类就意味着疼痛科成为纤维肌痛患者的唯一选择？当然不是。传统上，纤维肌痛属于风湿免疫科的范畴，ICD-11将纤维肌痛归于慢性原发性疼痛，或许这会引起更多疼痛科医生的关注。但事实是，无论是诊断还是治疗，纤维肌痛都涉及多个学科领域。著名骨科专家翁习生教授在接受采访时表示：“鉴于其具有较高的误诊率和较长的诊断周期，常表现为‘共病’现象，涉及到多个学科领域，诊疗上非常复杂，因此需要风湿科、神经内科、疼痛科及骨科等多学科临床专家的共同协作，关注纤维肌痛共病危险因素，推进纤维肌痛快速识别，建立以患者为中心的多学科积极干预方案，从而实现利于原发病治疗、提高患者依从性、降低药占比的多重获益。” 此外，医学心理科、康复科等也在纤维肌痛的诊疗过程中也扮演着重要角色。所以，医生们对刘女士的建议也并不是全无道理。不过，长期以来，由于国内医患整体对对纤维肌痛认识不足，许多待确诊治疗的纤维肌痛患者无目的的就医，于是出现了“科科看、科科推”的尴尬局面。于患者而言，了解纤维肌痛的跨学科属性，有助于其更高效的治疗和更少的财力、物力、人力、精神等消耗。于相关医生而言，提高对纤维肌痛的认知，对减少误诊漏诊、提高患者诊疗效率起着至关重要的作用，同时也有利于减少医疗系统资源浪费，减轻医疗系统负担，打造科室优势、推动纤维肌痛的诊疗长足发展等...... PART2 多学科联合诊疗纤维肌痛对于诊疗纤维肌痛，所涉科室都有各自的优势所在。风湿病学专门研究涉及骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等一组疾病，而从1992年开始纤维肌痛被分类为非关节型风湿病后便主要由风湿科进行诊疗及研究。美国纤维肌痛协会在线调查发现，几乎一半的受访者是由风湿病学家诊断的，国内暂时没有相关数据调查，但是从实际情况来看，已确诊的纤维肌痛患者中，在风湿免疫科确诊并接受治疗的占极大多数。从诊疗经验、医生对纤维肌痛的认知程度、患者就诊习惯和共病的识别与治疗等方面看，风湿免疫科仍占较大优势。ICD-11中的相关调整意味着疼痛科应该提高对纤维肌痛的重视，将疼痛科在诊断、治疗和为慢性疼痛患者提供持续护理方面的优势充分发挥出来，为患者的求医之路减少障碍。60%以上的纤维肌痛患者患者在其一生中会经历抑郁症，另有50%以上会感到焦虑。心理健康问题与纤维肌痛之间存在重大联系，甚至有极大部分患者的病程始于情绪障碍。并且随着社会文化、经济的发展，现代医疗模式从过去的“生物医学模”逐渐向“生物-心理-社会医学模式”转变，这种转变要求在治疗患者原发疾病的同时，更加关注患者的心理需求和社会功能需求，所以心理医学科的辅助治疗在纤维肌痛管理过程中同样无可取代。近年来，随着现代医学技术的发展，临床对纤维肌痛中的中枢神经问题也有了更进一步的认识。研究证实，中枢敏化是纤维肌痛的重要发病机制。与临床上更为熟知的伤害感受性疼痛和神经病理疼痛不同，中枢敏化引起的疼痛，就像是机制体全身的疼痛感知被放大，表现为痛觉敏感，并且部分患者伴有严重的慢性头痛问题，这也与神经内科的研究范围不谋而合。目前国内已有部分神经内科先行者将目光放在纤维肌痛综合征上，可谓大势所趋。当纤维肌痛与脊柱炎、慢性腰背痛、颈椎病等“共病”或以颈椎为主要发病部位时，患者往往习惯前往骨科看诊，这也要求骨科医生掌握一定的纤维肌痛知识，以免漏诊误诊的情况出现。同时，若将对骨病诊疗优势与纤维肌痛的识别诊疗相结合，将大大利于相关共病的识别，推动纤维肌痛共病识别诊疗的发展。作为横跨多学科，涉及多领域的共病之王，纤维肌痛不仅给患者们带来极大的痛苦，也为医生们带来不小的挑战。但同时，其特殊属性和为患者们带来的恶劣影响要求所涉医生们提高对纤维肌痛的认知和重视，各相关科室医生在专注本科疾病诊疗的同时，也应提高对纤维肌痛的筛查和鉴别意识，如果能做到多学科联合诊疗则效果最佳。这样才能帮助患者早确诊早治疗，从而提高他们的生活质量，推动纤维肌痛领域的不断发展。参考资料：· IntJMolSci.2020Nov;21(21):7877，MassimoE.Maffei.,"Fibromyalgia:RecentAdvancesinDiagnosis,Classification,PharmacotherapyandAlternativeRemedies”转纤维肌痛医声 纤维肌痛医声 2022-02-1819:012022年06月08日291
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