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刘珊副主任医师 医生集团-陕西 生殖医学科 早孕的患者经常会问,阴道出血就是先兆流产吗?孕期阴道出血,俗称“见红”,最常见于早期妊娠,发生率为15%~20%[1]。出血的原因较多,包括:着床出血、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异生(旧称“宫颈糜烂”)、先兆流产、宫外孕以及葡萄胎等。一、着床出血是最常见的少量出血的原因,胚胎植入子宫内膜的过程是侵入性的过程,称为着床。多数人在着床期没有明显的反应,部分女性会有少量的出血,表现为粉色或咖啡色分泌物。自然受孕者往往误以为是快来月经了,没有意识到自己怀孕了;而接受试管婴儿治疗的女性也会误以为治疗失败,快来月经了。如果早孕期有少量出血或小腹隐痛,不必过于紧张,多数人过几天症状会自动消失,且预后良好。(图:着床:胚胎植入子宫内膜的过程是侵入性的过程)二、宫颈出血1.宫颈息肉:妊娠期,雌、孕激素水平高,宫颈息肉容易形成,息肉表面覆有丰富的微血管,遇到刺激容易出血。绝大多数宫颈息肉是良性的,孕期无需治疗,对胎儿无影响。如果反复宫颈大量出血,可于孕中期或产后摘除。2.宫颈柱状上皮异位(旧称:宫颈糜烂):妊娠期雌激素水平高,会加重宫颈柱状上皮异位。这种情况的出血量一般不大。如果持续性宫颈出血,须行宫颈细胞学检查,排除不良病变后,孕期可以不治疗,对胎儿及妊娠分娩没有影响,产后复查即可。三、先兆流产先兆流产是指妊娠28周前出现的少量阴道流血,无妊娠物排出,可伴随阵发性下腹痛或腰背痛,妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。超声检查,约20%的早孕期出血的女性会有宫腔内积血[1],可见胎心者,经医生处理及休息,多数情况下症状消失,可以继续怀孕。若阴道流血量增多或下腹痛加剧,甚至阴道排出肉样组织,可发展为难免流产或不全流产;胚胎死亡滞留宫腔内称稽留流产,也常伴有阴道流血,应及时终止妊娠。通过试管婴儿受孕的女性往往很紧张,对风吹草动都很担心。有的人仅仅有少量出血,医生已经通过超声排除了宫外孕,但其仍强烈要求住院保胎。到底该怎么办呢?医生的意见是:保胎要适度!如果既往没有复发性流产的病史,应遵循自然法则“优胜略汰”,好的自然好,坏的必须掉。因为有50-70%的自然流产是因为胚胎染色体异常[1],是自然淘汰的结果。尤其高龄孕妇胚胎染色体异常的概率更大。即使勉强安胎,到最后也可能胎儿异常。四、宫外孕(又称异位妊娠)宫外孕是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育的异常妊娠过程,95%的宫外孕发生于输卵管。由于输卵管支持不了日益长大的胚胎,绒毛可穿透输卵管壁,一旦管壁破裂,盆腔内会产生大量出血,往往伴随剧烈腹痛、晕厥,甚至失血性休克,阴道出血量往往不多,和病情严重程度不呈正比。当-HCG 超过1500~3000 mIU/mL时,宫腔内妊娠经阴道超声下可见[2]。所以,对于早孕期出血的女性,若-HCG 超过此限,可尽早阴道超声排除宫外孕。在怀孕女性中,宫外孕的发生概率大概是1-2%[2],盆腔感染史、宫腔手术史、输卵管手术史是输卵管妊娠的高危因素。(图:异位妊娠)五、葡萄胎多数表现为少量持续或不规则出血,有时还会排出水泡样组织。早孕反应重,要及时做B超排查,表现为葡萄串样的水泡,一旦确诊需及时终止妊娠。由于葡萄胎有可能会发生恶变,演变成侵袭性葡萄胎,所以需要定期复诊随访。(图:葡萄胎)早孕发生阴道出血的注意事项1.早孕期出血病因复杂,如果出血量少,无腹痛,可先观察,不必大动干戈;如果出血量较多、出血不止、腹痛,应尽早来医院就诊,明确出血的原因,对症治疗。早孕期多采用经阴道超声检查,因为经阴道超声比经腹部超声更加清楚,有助于排除宫外孕的可能。2.不要过于劳累,多休息,不要提重物,不要同房。3.试管婴儿治疗时,胚胎/囊胚移植后~孕12周以前,有部分女性会出现阴道出血的情况,若出血量少,可暂时观察,地屈孕酮加一片(地屈孕酮每日最大剂量不超过四粒)。但若出血不止或出血量增多时,应及时来院就诊。西北妇女儿童医院(原陕西省妇幼保健院)后宰门院区,生殖大楼一楼设有专科门诊——复发性流产&保胎门诊。参考文献[1] DOGRA V,PASPULATI R M,BHATT S.First trimester bleeding evaluation.Ultrasound Q,2005,21(2):69-85.[2] Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019,99(3):166-174.作者简介:刘珊,免疫学博士,2000年毕业于西安交通大学临床医学专业,2004年/2009年获得西安交通大学免疫学硕士/博士学位。2005年、2014年、2017年主持省级科研项目3项。第一作者发表SCI收录论文3篇, Medline收录4篇, 参编教材2部。长期从事复发性流产、辅助生殖领域的研究,擅长免疫相关性复发性流产、免疫性疾病合并不孕不育、试管婴儿反复着床失败等常见病及疑难病例的诊治2019年09月08日 6261 1 13
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戴毓欣副主任医师 北京协和医院 妇科 受孕与妊娠是一个极其复杂而又协调的生理过程,从受孕到胎儿娩出的漫长时间里,各种内在、外在因素的综合作用时时刻刻在影响着母亲和胎儿。若不利因素占优势,那么正常妊娠将转变成非正常妊娠,随时可能导致一次妊娠的终止。医学上我们把妊娠28周以前由于某些原因发生妊娠终止称作流产,孕12周以前终止妊娠称为早期流产,12周到28周终止者称为晚期流产。其中非人为因素导致的流产中,早期流产占到了80%以上,因此处于早孕期的准妈妈们,如果你珍爱这个落户在身体中的小生命,都需要时刻警惕。先兆流产的表现孕早期的阴道出血和腹痛恐怕是最让准妈妈们忐忑不安的事情了,可能失掉一个小生命的恐惧会一直相随。因此孕早期的准妈妈们需要注意可能提示流产的一些症状,例如阴道出现少量流血,血量较平常月经量少,颜色为鲜红色或粉红色(血性白带),或暗红血色。在阴道流血出现数小时或数日时,伴有轻度下腹痛或腰背痛,但没有组织样物从阴道排出。医生们建议一旦出现上述情况,应尽可能到医院进一步明确病因及胎儿的状况。如果经过医生检查,子宫颈口未开,羊膜囊未破,子宫大小与停经周数相符合;尿妊娠实验仍然是阳性;B超检查胚胎或胎儿是存活的,那么医学上我们称为先兆流产,即经过休息和治疗后,若相关症状消失,则可继续妊娠,若症状进一步加重,则可发展成为流产。预防在先孕早期,胎盘尚未完全形成,胚胎与子宫壁附着不牢固,应注意劳逸结合,保持愉快的情绪。1. 不要做过重的体力劳动,尤其是增加腹压的负重劳动,如提水、搬重物等,也要尽量避免可能导致外伤的危险性动作,如登高、奔跑等。2. 性生活时腹部受到挤压,同时宫颈受到的刺激也会诱发宫缩,所以在怀孕前3个月内应禁止性生活。3. 尽量远离可能有污染的环境。避免接触有害化学物质,如苯、砷、汞、放射线等;少去公共场所,预防疾病感染。一旦患病,及时诊治;减少和电脑、手机等辐射性物体的接触时间。4. 患有结核、贫血、肺炎、甲状腺疾病,以及体质欠佳的女性,容易发生先兆流产,所以在怀孕前应积极治疗原发病,待病愈后再考虑怀孕。5. 有流产史的准妈妈,可于再次妊娠后,在医生指导下服用少量孕激素安胎,子宫颈口松弛的准妈妈可在孕16-18周左右行子宫颈口结扎术,在预产期前去除结扎。积极应对1. 卧床休息,减少活动,但并不是24小时都躺在床上不动,甚至连大小便都不敢下床,应解除不必要的顾虑,避免紧张的气氛,适当进行轻微活动。2. 禁止性生活,尽量减少不必要的阴道检查,以免对子宫造成刺激。3. 进食高营养、易消化饮食,以补充足够的营养。多吃新鲜蔬菜、多饮水,保持大便通畅。4. 如情况无明显好转,且有阵发性下腹剧痛,伴出血增多,应保持冷静,立即到医院就诊。恐惧和焦虑只会使症状加重。同时准妈妈也应了解,并非任何时候都需要保胎。多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程,从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。只有在无明显诱因,而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产,只要医生判断胚胎是健康的,就可以保胎;如果因为接触有害物质,如放射线、病毒等,胚胎发育异常约占60%,此时出现先兆流产,不要盲目保胎。如保胎无望,终止妊娠后,需隔半年至一年后才可受孕。2010年06月29日 103443 9 2
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