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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 导读：在经历了渴望和惊喜之后，您是否正为接踵而至的各种身体不适和异常信号的感到困扰呢？怀孕期，妈妈们总会遇到这样那样的身体不适，比如呕心、呕吐，尿频尿急，甚至出现了阴道出血、小腹胀痛。有阴道流血都是先兆流产的症状吗？今天小编就带大家了解一下孕早期阴道流血最常见的原因是什么。孕早期的阴道出血，其实是孕早期常见症状。但是这同时也是医生诊断先兆流产的早期依据。每当出现这样的症状，妈妈们都会紧张不已。好不容易期待怀上的宝宝，万一流产了怎么办？今天我要告诉大家的是，孕早期的出血，并不是先兆流产的专利，许多正常妊娠也是有可能出现阴道流血的。它的发生原理是这样的：子宫原本的形态是一个梨形，子宫体大，子宫颈小。子宫体的内面有一层子宫内膜，子宫内膜向下一直延续到子宫颈管内膜。当怀孕以后，子宫内膜发生蜕膜样变，这种变化一直延续到子宫颈管。同时位于子宫体内的妊娠逐渐长大，同时子宫逐渐长大。大家需要注意的是，其实真正明显长大的只有子宫体，子宫颈是受被动牵拉的。这时候，子宫下段和子宫颈管的蜕膜就会发生错位，子宫颈管局部蜕膜样变的内膜就会因为错位而发生剥离，由于剥离，自然就会发生出血。由于剥离面积非常的小，也就局限在颈管内膜，所以出血量很少，通常就几滴，可能潴留在宫颈管里面暂时不出来，过一段时间流出来，就表现为褐色或者咖啡色，或者直接流出来，就表现为点滴的鲜血。由于这个剥离过程是缓慢发生的，子宫体的生长是个持续的过程，直到这个生长过程，使得子宫体完全呈球形生长，而宫颈就相当于球形的蒂的时候，这个错位、剥离过程才终止。所以这种出血的表现形式，还可能是间隙性的、或者持续性的，前前后后甚至可能长达10多天的时间。但是大家需要注意的是，这种宫颈管蜕膜生理性剥离的出血，一定是量非常少的，少的可能就只是弄脏内裤一元硬币的大小，也可能偶尔一下多一点，也不会超出这个范围很多，而且是一过性的，不会一直多，并且一般是不伴有明显的腹痛的。孕早期也可以有轻微的下腹部牵扯痛，隐痛、胀痛等表现，孕妇仔细留意这些症状的话，大多都能感受得到。出现的原因，多半考虑是由于子宫在生长的过程中，出现的子宫韧带的牵拉引起的。有的表现在两侧腹股沟的牵拉感，也有的就在小腹正中。但是需要注意的是，这些症状应该是非常轻微的，而且不会持续加重，不影响日常生活的，可能反复出现，但终会逐渐消失的。告诉大家这些，旨在消除大家出现这些貌似流产症状的时候的紧张感，但是如果感觉这些类似症状超出了我们的预期，一定要及时的到医院就诊，以免造成遗憾。最后告诉大家一点小知识：动物的繁殖，本身就是一种接受自然界优胜劣汰的过程，人类也不例外。我们的胚胎必须去被动的接受自然选择。在实际观察中，我们有发现，自然界固有存在的自然流产率大约为15%。这15%自然流掉的胚胎，绝大部分本身是质量存在问题的。有的甚至染色体都不全。所以，对于遇到真的出现先兆流产的孕妈们，也不应该为此事而纠结，作为自然界的优胜劣汰，我们应该庆幸这类非优良的胚胎，在早期能够被淘汰出局。而且作为一种随机事件，大多数发生过自然流产，或者死胎的夫妇，并不会影响他们以后的妊娠。而对于反复发生流产或者死胎的夫妇，我们就会考虑遗传、免疫等自身因素的存在。郭铭川原创，未经作者允许禁止转载！扫描下方二维码关注郭铭川个人微信公众号2015年06月18日
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蔡鸿宁副主任医师 湖北省妇幼保健院 妇科 想写下这些,只为自己的经历,只为每天在门诊看着那一双双紧张、不安和渴望的眼神，只为被投诉的同事……在门诊坐诊的过程中，常常有早孕的病人走进来要求孕酮检查，前不久一位同事因为向病人清楚解释孕酮检查的意义而被病人误认为在推销B超检查而投诉；前天在门诊一个停经13周的病人走进来要求检查孕酮而不愿意去做产前检查和超声，在我解释十分钟后才接受；在网站上还有无数因为医生没有运用黄体酮给孕妇保胎而被骂的狗血，其实黄体的应用您又知道多少呢？在自己经历反复流产，作为一个妇科医生，我也曾经也用过黄体酮保胎，因为一直我认为自己是黄体功能不全，可是后来我发现不是，发现在保胎过程中，黄体酮不是万能的……2012年7月我稽留流产，在胚胎停止发育之前，我用了黄体酮和HCG保胎，因为自己HCG不倍增，我以为胚胎质量本身不好，打算放弃，可是同事们的鼓励和感情的驱使，我还是用了黄体酮保胎，从20mg肌注到40mg，到60mg，加上肌注的HCG算下来总共肌注了四十多次肌肉针，直到后来，每天在家趴在沙发上先生给我打针我已经不能坚持到他把药推完………最终还是胎停育了，可那一刻，我内心坦然，平静，因为我知道这是必然的结局，我开始思考我是否真的该用黄体酮，保胎是否真的有必要，也想到那些天天在用黄体酮保胎的准妈妈们……我们知道，在生殖科进行IVF-ET的患者在移植后常规运用黄体酮14天后检查HCG是否升高来判断妊娠与否决定下一步用药，这主要是由于在进行取卵过程中对颗粒细胞破坏，以及在前期降调节药物对黄体功能有影响，因此需要用黄体酮进行黄体支持，这种应用时必要的的。但是不是出血都需要应用黄体酮保胎治疗呢？孕酮的参考值在妊娠前三个月波动范围大，因此孕酮只是参考，而不是绝对。人流的自然流产80%以上发生在妊娠前三个月，这些流产中大部分是因为胚胎的缺陷。因此在国外，妇产科医生及孕妇都采取顺其自然的态度。他们认为好的胚胎自然会保留下来，不好的流产也是自然选择。我曾经见过国内生殖医学的泰斗，卢光秀教授，她认为黄体酮保胎不适明智的选择，尤其对于有反复流产史，而不是因为真正的黄体功能不全所致的流产患者。 孕早期的先兆流产，大多数还是胚胎本身的问题，如染色体异常等，也有一部分患者是因为子宫畸形等引起，只有少部分人是真正的黄体功能不足。孕早期先兆流产孕酮检查不适100%必要，黄体酮应用也不是100%的必要，卧床休息，顺其自然是必要明智的选择，这样即使流产了也比到中期妊娠因胎儿畸形引产风险和损伤小……本文系蔡鸿宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年06月02日6083
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李奎主任医师 北京和睦家医院 妇产科 当今社会污染日趋严重，人们的生育年龄也在逐渐增高，怀孕后的流产率也随之上升。于是很多人在怀孕后出现恐慌，做各种检查来预防先兆流产的发生。这样做是正确的吗？到底什么才是先兆流产？没有流产症状但查出孕酮低就是先兆流产吗？带着这些问题好大夫在线采访了北京大学第一医院产科的李奎大夫。李奎大夫表示，现在很多人在没有任何症状的情况下盲目检查，诸如HCG(人绒毛膜促性腺激素)、孕酮等指标，一旦指标偏低就怀疑自己是先兆流产，这是非常错误的认识。因为，人与人之间存在个体差异，孕酮指标只是相对而不是绝对的参考值，特别是在孕早期黄体分泌孕酮并不稳定，参考意义不大。如果孕酮值在正常范围内的偏低水平，但没有出血和腹痛等症状，B超检查胚胎一切正常，就无需担心。过度焦虑的情绪反而可能增加流产的风险。盲目的服用或注射黄体酮保胎更是不可取的，因为不但目前对黄体酮的很多副作用还存在一些争议；而且如果是胎儿停止发育或宫外孕的话，盲目保胎更是完全没必要的。所以建议大家要听从专业医师的建议，首先明确胎儿宫内状态。那么先兆流产具体有哪些症状？“妊娠28周以前，准妈妈如果出现少量阴道流血，同时伴有下腹坠痛、腰酸腹胀，需要怀疑是先兆流产。但出血颜色本身对诊断没有太大的意义，出现鲜红色、粉红色或深褐色的差异，通常因出血量以及血液积聚在阴道内的时间不同而导致。”李奎大夫介绍说。“但临床上也有很多案例，在孕30--60天左右会有一点阴道出血，但出血量不大，经过休息，出血消失，绝大多数妊娠可以继续，这种情况不必过于惊慌。但如果症状持续存在，就应当心是先兆流产了，需要及时检查诊断。此时应该首选B超检查，而不是HCG、孕酮的血液检查，因为血液检查数值的高低并不能确定胎儿的状态。由于超声一般在怀孕6周以后才能明确是否有胎心胎芽，所以一般不建议六周之前的孕妇行超声检查。同时，一半以上的自然流产的原因是胎儿自身发育异常，所以建议广大孕妇不要轻易选择保胎治疗”。孕早期宫外孕、葡萄胎也可能会引起阴道流血，如何鉴别呢？李奎大夫告诉准妈妈们，“宫外孕在少量出血的同时可伴有持续性的腹痛，而葡萄胎在出血的同时往往会伴有较剧烈的早孕反应，如严重的恶心呕吐等症状。与这两种疾病相鉴别，做个B超就足够了”。最后，李奎大夫提醒大家，孕早期没有先兆流产的症状时，不要盲目做过多的检查，这样只会徒增无谓的烦恼，不利于孕妇与胚胎的健康。如果出现症状要首选B超，最好是阴道超声检查，可以更清晰地观察宫内情况，减少检查次数，并且不会影响妊娠。2014年11月16日32119
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贾海军主任医师 珠海市妇幼保健院 妇科 流产问题一直是准妈妈们最担心的问题，而对于流产后是否一定需要保胎、有没有必要做孕酮水平检测、用黄体酮保胎能不能保得住以及流产后是否一定要卧床休息等也是准妈妈们最为关心和困惑的问题。下面我就来和大家谈一谈有关这方面的问题。1. 什么是流产？流产是指在孕28周前因某种原因出现的妊娠终止现象，妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周后但不足28周终止者称为晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产，自然的因素导致的流产称为自然流产。在这里我们主要谈的是自然流产。2. 流产的发生率如何?受孕的过程是一个极其复杂而又精细的一个过程，从精子和卵子的发育成熟，到亿万精子经过激烈竞争后与一个卵子结合形成受精卵，再到受精卵着床和发育，其中任何一个环节出了问题，都会导致孕期出现异常，轻者可能引起胚胎发育的轻度畸形，重者可能出现胚胎停育、流产。在育龄期女性中，临床妊娠总的流产率大约为15%，如果包括生化妊娠在内的话，总的胚胎丢失率高达60%～70%。可见，在所有形成的受精卵中，大约只有1/3能够正常发育并出生，大部分都因自然选择而被优胜劣汰了。所谓生化妊娠是指在怀孕的极早期，受精卵形成不久尚处于细胞阶段，胚胎尚未形成时流产就发生了，连女性自己都不知道，可能一点表现都没有，顶多是月经略推迟几天，或者月经量稍微多一些而已。怀孕其实是一个试错的过程，也是一个自然选择和自然淘汰的过程。3. 为什么会发生流产呢？目前在怀孕早期（指从末次月经开始算停经3个月以内）出现胚胎停育或者流产的情况比较常见，对此很多准妈妈非常担心，为了缓解这方面的忧虑，有必要了解一下流产发生的原因。导致自然流产最主要的原因是胚胎染色体异常，比例大约为50%；其他的原因有母体因素，包括生殖器官的解剖结构异常、自身免疫因素、感染因素、内分泌因素、原因不明因素（包括血栓倾向等），真正是黄体功能不全引起孕激素水平缺乏导致的流产所占的比例很小；此外，还有环境因素，现在的社会，环境污染到处存在，雾霾天气经常出现，吃的饭，呼吸的空气，接触的有害物质想躲都躲不过去，虽然没有相关研究证实，但这可能是导致当今不孕症和胚胎停育或者流产发生率日趋增加的一个重要原因。可见，大部分的早期流产都是因为胚胎在发育的过程中存在遗传上的问题，也就是说胚胎的基因有问题，由此导致发育过程中胚胎体内某种酶缺失了，或者重要脏器发生异常了等等严重问题，这样的孩子是无法存活下去的，在某个阶段就会停止发育（注意胚胎发育是个动态过程，对于有严重问题的胚胎，停止发育不是一开始就出现的，是出现在发育过程中的某个时点，而且这个时点无法确定，因此不能说通过一次检查提示胚胎发育正常，以后就没事了），以死亡表现出来，孕妇则表现为阴道出血，或者伴有腹痛，甚至妊娠组织物排出，导致流产。这样的早期流产，我们知道绝大部分是由于大自然优胜劣汰的结果，被淘汰了的孩子是不好的不健康的孩子，因此也就没有必要觉得特别惋惜和忧虑了。至于是什么原因导致胚胎出了问题，根据前面所述，原因众多，就不太好检查了，因此通常情况下，没有必要，也没有可能对流产的原因进行详细的排查确定。另外，还有一种情况叫做习惯性流产，是指曾发生3次或3次以上的自然流产的情况，但只要连续出现2次自然流产现象，就应该引起注意了。出现这种情况，需要仔细查找原因，医生可能会从染色体、内分泌、免疫功能、生殖道的形态等等方面进行排查导致多次流产的原因，但是也未必一定能够找得到原因，这将是一个有点复杂和漫长的就医过程，但只要有信心和耐心，多数最终也能够如愿生育一个健康的宝宝。4. 发生流产后是否一定要用黄体酮保胎呢？有些准妈妈在早孕期因出现阴道流血就诊医院，医生诊断先兆流产后，一般会给予黄体酮保胎，如果医生没有开黄体酮，甚至有些患者自己强烈要求医生开黄体酮保胎，那么黄体酮保胎到底有多大作用呢？我们来看一下最权威的循证医学证据，2013年发表的关于孕酮（即黄体酮）预防流产的最新Cochrane综述（详见参考文献 Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD003511.）的结论是：应用黄体酮（无论是肌注还是口服）预防流产是无效的；对于3次或3次以上的连续自然流产，经验性地补充黄体酮可能会有益处，但是这需要大样本多中心的研究来进一步证实。此外，世界卫生组织也不推荐应用黄体酮保胎，详细说明请参阅WHO网站。可见，大多数情况下，尤其是初次怀孕者发生的流产用黄体酮保胎是无效的，不建议使用。个人认为，少数孕妇在黄体酮保胎问题上存在强烈依赖心理，对这类孕妇适量给予黄体酮保胎可能会缓解其心理焦虑情绪，并不影响妊娠结局。但是，在少数情况下，还是需要补充黄体酮的，包括早孕期因手术切除黄体或者导致孕酮水平下降的患者、能确诊存在黄体功能不全的患者以及通过试管婴儿受孕的患者。5. 孕早期是否需要检查孕酮呢？现在有些医生习惯于对早孕期孕妇常规进行孕酮水平检查，甚至在没有出现任何异常的情况下，也给孕妇进行不必要的孕酮水平检查，而且经常对其检查结果误读，一查一个低，一低就开始注射黄体酮或者口服孕激素保胎，实际上这属于典型的过度诊断和治疗，导致黄体酮等药物被有些滥用了。事实上，孕激素仅仅对存在黄体功能不全的孕妇保胎是有效的，而如前所述，大部分的孕早期流产都是因为孩子本身有问题，黄体酮低下是其结果，用了黄体酮也避免不了发生流产。有些医生之所以习惯于积极的检测孕激素水平，是考虑到流产的原因之一是黄体功能不全（其在流产病因中所占的比例很小），黄体功能不全会导致孕激素水平低，进一步导致流产。如果及时发现，可以补充孕激素，防止流产的发生。而黄体功能不全诊断的金标准是在黄体中期进行子宫内膜活检，但是由于诊断黄体功能不全需要连续做两次内膜活检，因此在临床上采用金标准进行诊断几乎是不可能的。因此有人提出检测孕激素水平来判断黄体功能，但是这种方法并不可靠，理由是：①正常妊娠的孕激素水平波动范围很大，目前尚不能确定某一妊娠时点的孕酮水平低于多少属于异常。②孕激素水平低更多的可能是胚胎发育不良的结果，而不是导致要流产的原因。③诊断为黄体功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。④在早孕期，孕激素的来源有两个：一个是卵巢的黄体分泌，另外一个是胚胎着床后的滋养细胞分泌。我们无法判断水平低是哪个原因造成的。因此，不推荐常规测定孕激素水平指导保胎。当然，不能一概否定检测孕激素的作用，在检测HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性后，B超未发现妊娠证据时，检测孕激素水平对于判断妊娠的预后还是有帮助的，血孕酮水平不超过5ng/mL对确定异常妊娠有100%的特异性，高于20ng/mL通常和正常妊娠相关，而孕酮水平在5-20ng/mL之间时意味着有流产和宫外孕的可能。但是检测孕激素的目的绝对不是为了补充黄体酮。6. 流产后是否一定要卧床休息呢？医生在给孕妇诊断先兆流产后，一般会建议注意休息，意思是适当活动，避免劳累，以免诱发更多的身体不适。但经常被不少准妈妈，特别是其母亲和婆婆理解为绝对卧床休息。在网上曾见到过最奇葩的一个案例：女儿第一次怀孕自然流产，第二次怀孕后妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等母亲带女儿来看门诊时，女儿走路已经摇摇晃晃了，检查时发现下肢肌肉已经明显萎缩。这种做法简直太离谱了。从科学的角度讲，目前没有循证医学证据证明卧床休息可以减少流产的发生。但其实，不用循证医学证据，靠常识也应该能判断出卧床休息保胎是没有用的，看看那些比人类低等的哺乳动物们，从未曾见到哪个动物怀孕时需要一直躺在一处不动的，都要正常活动觅食。当然，怀孕期间要避免剧烈运动，出现先兆流产时适当休息还是必要的，不需要绝对卧床。如前所述，有近一半的流产是由于胚胎染色体异常导致的，这种情况无论你怎么做都是注定要流产的，别说是卧床休息，哪怕是天天打黄体酮也没有用。走路、打个喷嚏就掉下来的胎儿保住了会好吗？如果走路时胎儿就会掉下来的话，医院的计划生育门诊可以关门了，不用再做人工流产，让大家走路甚至跑步，就可以代替人流了。贾海军医生，修改于2014年12月31日，珠海贾海军医生，发表于2013年04月07日，珠海2013年04月07日7849
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陈霞主任医师 南京市中医院 妇科 1．什么是先兆流产？ 先兆流产是指妊娠20周以前，有自然流产的一些征兆，临床上可表现为少量阴道流血，根据流血量和积聚在阴道内的时间不 同，颜色可为鲜红色、粉红色或深褐色。有时伴有轻微下腹痛、下坠感、腰酸腹胀。如果从民间传统的说法上讲，先兆流产的主要依据就是“见红”。经过休息及治疗后，腹痛消失，妊娠继续。如腹痛逐渐加剧或流血量增多，可能转为不可避免流产。中医称先兆流产为胎漏、胎动不安。2.先兆流产的原因有哪些？先兆流产的原因比较多，例如孕卵异常、内分泌失调、胎盘功能失常、血型不合、母体全身性疾病、过度精神刺激、生殖器官畸形及炎症、外伤等，均可导致先兆流产。出现先兆流产后是否导致流产常取决于胚胎是否异常，如胚胎正常，经过休息和治疗后，引起流产的原因被消除，则出血停止，妊娠可以继续。但多数流产是由于胚胎异常引起，所以最终仍是要流产的。大约有半数左右的先兆流产病人形成流产，由于出血过多，可出现感染，甚至导致败血症而死亡。妇科检查时子宫颈口未开，羊膜囊未破裂，子宫大小与停经月份相符，尿妊娠试验阳性，超声波检查有胎心和胎动波，如胚胎正常，引起流产的原因被消除，则出血停止，无子宫收缩，妊娠可以继续。3先兆流产有哪些注意事项？1、生活有规律： 起居以平和为上，如早晨多吸新鲜空气，适当的活动，每日保证睡眠8小时，条件允许可午睡，既不要太逸 (如过于贪睡 )亦不可太劳 (如提掣重物或攀高履险等 )。逸则气滞，导致难产；劳则气衰，导致伤胎流产。养成每日大便定时习惯，保证大便通畅，但应避免用泻药。 2、注意个人卫生： 多换衣，勤洗澡，但不宜盆浴、游泳。特别要注意阴部清洁，防止病菌感染。衣着应宽大，腰带不宜束紧。平时应穿平底鞋。 3、选择合适的饮食： 食物要易于消化。尤其选食富含各种维生素及微量无奈的食品，如各种蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。胃肠虚寒者，慎服性味寒凉食品，如绿豆、白木耳、莲子等；体质阴虚火旺者慎服雄鸡、牛肉、狗肉、鲤鱼等易上火之品。 民间有不少食疗方对预防习惯性流产和先兆性流产很有效果。这里向大家介绍二则： 1）莲子、桂圆肉各 50克 ，文火堡汤 ，加山药 100克煮粥。怀孕后即开始食用，每日 1～ 2次，适宜于阴道出血、小腹坠痛、腰腿酸软、苔白舌淡有习惯性流产史者。 2）南瓜蒂 3个，莲蓬蒂 6个，共焙黄为末，分3次服，火汤送下，一日服完，适且于妊娠数月后胎动腹痛、阴道出血、颜色鲜红、面赤口干、五心烦热、小便短赤的血热型先兆性流产者。 4、保持心情舒畅： 妇产科研究者认为自然流产是因为孕妇脑皮层下中枢兴奋亢进所致，试验证明神经系统的机能状态对流产起着决定性的作用，因此妊娠期精神要舒畅，避免各种刺激，采用多种方法消除紧张、烦闷、恐惧心理，以调和情志。 5、慎戒房事： 对有自然流产安的孕妇来说，妊娠三个月以内，七个月以后应避免房事，习惯性流产者此期应严禁房事。 6、定期做产前检查： 妊娠中期就应开始定期进行产前检查，以利医生及时发现和处理异常情况，并可指导孕期保健。 7.在医生指导下药物治疗或住院治疗。 4.先兆流产应采取哪些保健措施？怀孕前3个月属不稳定期，胎盘功能要到3个月左右才会健全。因此，怀孕前期的胎盘功能尚未完整，卵巢功能也不完全，黄体素因而分泌不足，而黄体素就是所谓的安胎激素，在安胎激素不足的情况下，怀孕前3个月处于不稳定期。此外，前3个月是胎儿神经大脑管线发展的重要时期，准妈妈也必须特别留意，以免妨碍胎儿的中枢神经发展，以下4点则为怀孕前期需注意的大原则： 一．注意劳累 一般希望怀孕前3个月的准妈妈活动量不要太大，因可能引起先兆性流产，若是出现阴道出血、肚子闷痛等情况，即为先兆性流产的警讯，需尽快就医诊断。另外，出现这样的情况则可能过于劳累或是活动量过大，准妈妈也需多卧床休息。 二．使用药物 怀孕前3个月是胎儿中枢神经发展的关键期，因此，使用药物要特别小心，看病时要告知医生已怀孕。 三．避免放射 怀孕前3个月的活动以尽量不影响胎儿神经系统发育为主，因此，若是不得已需要照X光，也必须请医生以最低剂量照射，也要记得以防护罩覆盖肚子。 四．均衡饮食 怀孕期间需均衡的摄取六大类食物，若是准妈妈有贫血现象，可经医生诊断再另外补充铁剂，而怀孕前三个月因激素改变，孕吐现象严重，可服用维他命B6来减缓孕吐的现象。先兆流产的治疗目的是尽可能的使妊娠继续，一般应做如下处理： (1)一般处理：解除思想顾虑，卧床休息，足够营养，避免引起子宫收缩的刺激因 素，如性交、便秘、腹泻，重复的阴道检查。 (2)药物治疗：可用安宫黄体酮20mg，肌肉注射，每日1次，连用3～5天;鲁米那0.03，日3次口服;维生素E30～50mg，日3次口服。当然，如果仅是因过度疲劳、体力劳动、腹部外伤等引起的先兆流产，经过医生诊断胚胎发育健康，就可以保胎。专家提出，有些孕妇发现先兆流产后，由于担心药物影响胎儿质量，干脆放弃保胎，这也不科学。 另外，如若孕妇发现有先兆流产的迹象应尽快到医院检查，而不要自己随意选择保胎药。因为导致先兆流产的原因很多，治疗方法也因人而异，如不能针对原因选择保胎药物就会对胎儿很危险。因此住院保胎，听取医生的建议尤为重要。2012年12月06日29942
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浦筱雯副主任医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 许多准妈妈在怀孕3个月内都会出现先兆流产的情况，比如轻微腹痛，或少量鲜红、褐色的出血。很多人都非常紧张。下面说说我的建议：1.如果孕周非常早，B超没有做过的话，建议停经40天左右就可以去医院做个B超（一般月经正常的话，40天可以确诊宫内孕，50天一般能看到胎心），确诊是否是宫内怀孕（主要是要排除宫外孕的情况）；2.如果B超确诊是宫内怀孕的话，接下来要明确的是，出血真的是来自宫内？还是在宫颈上呢？因此建议最好去妇科门诊让医生排除下有无宫颈糜烂或息肉的情况（因为好多先兆流产保胎很久，结果事实上是宫颈上的问题）3.最后就是大家的心理因素啦。适当卧床休息，放松心情，不要过分紧张或反复去医院奔波。2012年08月16日22263
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张雪莉主任医师 大连市中医医院 妇科 先兆流产常识 先兆流产指妊娠不足28周，出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛，宫口未开，妊娠物未排出，子宫大小与停经周数相符者；多数流产发生在孕早期，称早孕期流产。1．病因：先兆流产的原因较多。①父母染色体异常致孕卵异常是主要原因；②母亲内分泌失调及患有全身性疾病，如甲状腺功能减退，黄体功能不足，糖尿病，高血压等；③生殖器官畸形及炎症；④不良生活习惯，如吸烟、酗酒，吸毒等；⑤免疫因素，如血型不合，胎儿抗原等；⑥过度精神刺激；⑦环境因素，接触过多化学物质等。2．临床表现：怀孕后出现阴道少量出血或血性分泌物，伴（或）下腹痛或腰背痛的症状。根据阴道出血量及血液在阴道内时间的不同，血色可是鲜红色或深褐色甚至黑色。3．诊断：临床表现：根据停经后B超确定为宫内早孕，孕28周内出现阴道流血和（或）下腹痛、腰痛等症状，无妊娠物排出的临床症状。妇检：如孕妇保胎心切，可暂缓检查。如出血多，腹痛明显，结合血-HCG结果，应操作轻柔的进行妇检，观察宫口是否扩张，羊膜囊是否膨出，是否有妊娠物堵于宫口。辅助检查：B超检查：根据妊娠囊的形态，有无胎心及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导治疗。血-HCG及孕酮以监测流产的预后及转归。4．处理：治疗的目的是保胎，先兆流产后是否导致难免流产常取决于胚胎是否异常。如胚胎正常，经过休息和治疗后，则出血停止，腹痛消失妊娠可继续。但多数流产是胚胎异常引起，流产的可能性还是很大。①一般处理：解除思想顾虑，卧床休息，足够营养，避免引起子宫收缩的刺激因素，如性交、便秘、腹泻、重复的阴道检查等。②药物治疗：据病情可给予小剂量镇静剂，黄体功能不足者可用黄体酮保胎。也可以配合中药保胎。③孕妇发现有阴道流血等先兆流产的迹象应尽快到医院就诊。切忌延误病情。因为导致先兆流产的原因很多，治疗方法也因人而异。如不能针对原因，则增加难免流产的危险。5．注意事项：①在保胎期间患者应卧床休息（除了大小便外），严禁性生活，还应保持情绪稳定，补充足够的营养。②留意阴道流血量和性质：如果胚胎正常，经过休息和和治疗后，引起流产的原因被消除，则出血停止，妊娠可以继续。如阴道出血多和（或）腹痛明显，应及时去医院就诊。如阴道有组织物排出（肉样组织），应及时就诊，排出物最好能拿到有化验条件的医院检查。2012年04月09日22671
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张建平主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 怀孕、生孩子对一个女人来说，可易可难。虽然大多数孕妇都能顺利生下小宝宝，但也有一小部分孕妇会出现一而再、再而三的流产，即有所谓的“习惯性流产”或“反复性流产”，特别是社会上的高收入、高学历、高职位的白领女性反复性流产的患者越来越多。 在普通人群中，约有15%的孕妇曾经有这种不愉快的经历，即在妇女发生100次妊娠时，约15次会发生自然流产。流产的次数越多，复发性越高。曾有一次自然流产史的妇女第二次发生流产的几率上升到24%，如果发生3次以上流产绝对要引起重视，实际上，2次以上发生自然流产时夫妻双方就应做全面详细的检查，寻找流产的原因。 虽然流产给孕妇的精神打击非常大，但值得庆幸的是，80-90%的习惯性流产或复发性流产的患者都可以治愈的。 精神压力大是习惯性流产的常见原因 流产次数越多，其复发性也越来越高，对妇女的身体损伤也越大。但实际上，对已经有连续2次以上流产经历的患者而言，精神压力之大，不是一般人可以想象的。某位曾经是三甲医院当医生的女士，为了怀孕毅然放弃了医生的工作。她说，在医院里工作压力特别大，在B超室每天要接待50-60位患者，在繁忙季节，还要抽调去体检中心。近2年曾有过2次怀孕，不幸的是，胎儿都在怀孕2个月前就流产了。发生这样的事情后，她非常痛苦。要工作还是要孩子？最后，她还是决定放弃了医生的工作，让自己心情彻底放松，经过全面的免疫检查和治疗，今年怀孕后，双胞胎已经有5个月了。为什么精神紧张会导致流产？这是因为某些孕妇在怀孕后，加上工作压力大，情绪紧张，这种紧张使机体处于一种应激状态，使体内神经免疫及内分泌发生紊乱，特别是孕激素水平降低，使胎盘发育不良，容易导致流产。所以，心理状态对孕妇至关重要。甚至有研究表明，通过心理治疗能治愈60-70%的习惯性流产患者。人流做得多，自然流产也多人流过十几次的女人并不多，而40岁的July就是其中之一。她曾经在澳洲留学，回国后自己开了间广告公司，她说自己年轻的时候，好玩，交往过很多男朋友。当时也没有想到结婚，避孕失败，怀孕后就做人流。就这样一次一次“好了伤疤忘了痛”，大概人流过十几次。现在月经越来越稀薄，今年好不容易怀孕了，而且她非常想要这个孩子，结果由于宫腔粘连，在怀孕2个月之后就流产了。人工流产后子宫容易受到严重创伤及后遗症，刮宫过程中有时会损伤宫内基底层，引起宫腔粘连。大约有10%的习惯流产患者是因为子宫的原因造成了流产，比如子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等，胚胎生存环境不好，自然存活率低。2011年12月18日39505
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蔡雁主任医师 哈医大四院 妇产科 【摘要】 先兆流产的治疗除了针对早期流产的原因,如黄体功能不足、免疫因素、血栓前状态等和晚期流产的原因,如:宫颈机能不全、子宫发育异常、合并严重内科疾病、不良生活习惯等,使用宫缩抑制剂是抑制妊娠物排除的有效手段。近年来随着新的宫缩抑制剂的开发和临床应用,先兆流产的保胎成功率有了较大提高,但出于对妊娠期用药的安全性考虑,各种宫缩抑制剂的胚胎毒性、致畸性、临床疗效等尚有待进一步观察。 【关键词】 先兆流产;宫缩抑制剂 妊娠期子宫处于相对静止状态,先兆流产患者由于宫腔内血肿、个别子宫敏感性较高等原因,引发子宫收缩。先兆早期流产应用宫缩抑制剂尚有争议,但先兆晚期流产患者,应尽早使用宫缩抑制剂。现将先兆流产的宫缩抑制问题进行综述如下。 1 妊娠期子宫收缩的生理性改变 妊娠9周开始,子宫即出现规则的、低强度收缩,这种收缩既不能从腹部扪及,孕妇自身亦感觉不到,称为Alvarez波,其收缩强度只有2~4mmHg,静息压力3~8mmHg,特点由平滑肌本身决定,这种收缩有利于促进子宫血液循环。随着妊娠进展,妊娠12~14周开始出现无痛性宫缩(称为BraxtonHicks收缩),其强度约10~15mmHg,持续时间约30s,其作用可促进子宫血窦和绒毛间质中血液循环。 子宫肌层上的起搏点和随搏点与心脏中的情况不同,每个子宫肌细胞都可以是一个起搏点和随搏点,这些小的起搏点受局部扩步电流影响而去极化,触发不规则的峰电位。缝隙连接是子宫肌细胞间局部电流的传递方式,其细微结构在近年已揭示[1]。妊娠早、中期,缝隙连接出现频率较低,可限制细胞间的电传递,防止子宫肌细胞的同步兴奋与收缩,有利于妊娠的维持。近足月妊娠时,缝隙连接逐渐增多,体积增大。分娩前,缝隙连接明显增加,提供了肌细胞间的低电阻通路,允许动作电位迅速扩布,引起同步兴奋与收缩,其兴奋-收缩耦连以钙离子流动作为媒介。临产前1~2周收缩逐渐密集、增强、较有规律,导致临产发动。分娩后,缝隙连接随即消失。妊娠期间的子宫收缩受多种激素的影响,妊娠黄体分泌孕酮抑制子宫收缩的起始,保持子宫肌层静止;抑制雌激素对子宫肌层的收缩作用;抑制前列腺素(prostaglan-din,PG)(尤其是PGF2α)的合成;在维持妊娠期子宫静止方面有重要作用[2]。 2 病理性子宫收缩 部分先兆流产的患者中,由于各种原因引起绒毛和(或)蜕膜炎症损害、毛细血管破裂,出现绒毛后和(或)蜕膜下血肿。 这种宫腔内血肿和病理性子宫收缩、流产有一定的关系,Nagy等观察到有宫腔内血肿的患者18.7%在孕24周前发生自然流产,无宫腔内血肿的患者仅9.5%发生自然流产[3],它也可以引起早产、子痫前期等不良后果[4],宫腔内血肿可以刺激子宫而诱发子宫收缩,导致妊娠物排出。因此,宫腔内血肿是细菌生长的良好培养基,可引起前列腺素的释放而引起子宫收缩,临床上常见到先兆流产患者出现下腹部隐痛、阵发性胀痛、腰背酸痛等症状。宫腔内血肿可持续长达1~3个月,多数在中期妊娠之前消失,仅少数(0.46%)为持续性绒毛下血肿[3],可伴随阴道出血、频繁的宫缩,甚至持续至临产,此时需使用宫缩抑制剂及监测感染状况。 3 非病理性下腹部不适 先兆流产患者常主诉下腹部隐痛、腰背酸痛等不适,部分患者B超未发现宫腔内血肿,肌电信号检测不到子宫收缩,推测原因可能是(1)患者子宫较敏感,生理性BraxtonHicks收缩加强,患者自觉症状明显;(2)随着孕周增长,子宫增大产生物理性的扩张作用;(3)由于乙状结肠占位使子宫发生向右旋转,对子宫的韧带产生牵拉作用;(4)患者有慢性盆腔炎、子宫内膜异位等病变,增大的子宫对黏连带有牵拉;(5)孕妇精神紧张,焦虑、抑郁等不良心理的作用。 4 宫缩抑制剂的治疗 4.1 先兆早期流产的宫缩抑制治疗 早期流产的病因中遗传基因缺陷占50%~60%,自然流产成为优胜劣汰的一种方式,但复发性流产患者的遗传异常因素仅占3%~8%,而且患者的保胎意愿强烈,目前主要针对发病原因施行保胎治疗。如果出现宫腔内血肿等原因而致明显的子宫收缩,抑制子宫收缩的治疗对减少难免流产的发生可能有利,也可减轻患者下腹不适的症状,对复发性流产患者有心理安慰作用。但是由于药物的安全性问题,此期可选择的药物有限。 4.1.1 β-受体激动剂 β-受体激动剂可以通过胎盘,常用的有沙丁胺醇和盐酸利托君:沙丁胺醇(Albuterol)的口服制剂在鼠的实验中发现有致畸作用,每日口服25-50mg/kg出现了腭裂,FDA划分为妊娠期C类用药。仅在哮喘发作的孕妇,在权衡母婴安危的前提下可考虑应用,用于先兆流产抑制宫缩是不恰当的。盐酸利托君(RitodrineHydrochloride)1972年上市,是FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂,FDA安全等级分类属B类,通过高选择性地与子宫平滑肌细胞膜β2受体结合,抑制钙的释放,降低细胞内钙离子浓度;直接干扰肌球蛋白-肌动蛋白收缩单位的结合,抑制宫缩。虽然目前的动物实验(鼠和兔)尚未发现对胚胎的毒性作用,但是,因药物使用年限不长,缺乏对妊娠20周前影响的对照研究,且长期应用可能出现严重副作用,如心律不齐、心力衰竭、肺水肿等,目前尚不建议用于妊娠20周前。 4.1.2硫酸镁 硫酸镁(MagnesiumSulfate)的确切作用机制尚不清楚,可能是高浓度的镁离子在细胞膜上竞争钙离子结合位点,防止钙内流,降低子宫肌细胞内钙离子浓度。FDA安全等级分类属B类,而且镁是人体必需微量元素,目前在鼠[5]和猪的实验中未见明显致畸作用,其用于早期妊娠阶段的安全性不明确,在使用过程中需密切监测血镁浓度,防止镁中毒,因其浓度较高可抑制呼吸、心跳。 4.1.3 缩宫素受体拮抗剂 阿托西班(Atosiban)是非肽类的缩宫素受体拮抗剂,防止第二信使的形成及钙离子的转移,占领缩宫素受体而起效,长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性,最早报告在1987年,此后1995年、1996年、2001年国际上均有多中心研究报道其效果与肾上腺素能β受体激动剂相似,用于孕大鼠没有发现对胎鼠的毒性,现在还没有对生育能力及早期胚胎发育的相关研究资料,不建议用于早期妊娠。 4.1.4 钙离子拮抗剂 硝苯地平(Nifedipine)是常用的钙离子拮抗剂,硝苯地平在孕9~18天兔的实验中发现对胎兔有剂量依赖性远端肢体残缺[6],FDA安全等级分类属C类,目前已经明确不作为早期妊娠期间选用药物。 4.1.5 前列腺素抑制剂 吲哚美辛(Indomethacin)可通过胎盘,对胎儿有副作用,特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合、肺动脉高压,可减少胎儿尿量,增加脑室出血发病率,FDA安全等级分类属B类,但在用药时间超过48h或孕期超过34周、近临产时定为D类,因此不建议保胎时长时间使用。Visintine等[7]报道,孕14~23周宫颈机能不全行宫颈环扎术后的患者应用吲哚美辛,与安慰剂组比较无明显作用。 4.1.6 解痉剂 阿托品(Atropine)可通过胎盘,孕妇静脉注射阿托品可加快胎儿心率,FDA安全等级分类属C类,部分动物实验有致畸作用的报道,在鼠的实验中发现骨骼发育异常,但在狗的实验中没有发现这样的致畸情况,因此对人和动物的孕期危害尚不能排除,在权衡利弊时应尽量避免使用。间苯三酚(Phloroglucinol)是亲肌性非阿托品类、非婴粟碱类平滑肌解痉药,作用机制欠清。在欧洲已用于缓解先兆流产的不规则宫缩、下腹胀痛。毒性实验结果证明了间苯三酚的安全性;亚急性毒性和慢性长期毒性实验表明该药对动物生长、重要器官没有不良影响;特殊毒性实验研究尚未发现间苯三酚有致畸、致突变及致癌性,是使先兆早期流产的子宫保持安静的有效且较安全的药物[8]。 4.2 先兆晚期流产的宫缩抑制治疗 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期,妊娠16周以后,胎儿各器官已形成,不再能造成大的畸形,对尚未分化完全的器官,如生殖系统、神经系统仍有可能受到不同程度的影响。妊娠16周前的患者可参照先兆早期流产治疗;妊娠16周以后的先兆流产患者在有宫缩时,孕20周前间苯三酚和硫酸镁可作为首选,孕20周后可使用盐酸利托君,处理方法同早产。宫颈机能不全患者行宫颈环扎术[9]后、有子宫发育异常因素孕前未能纠正并导致先兆流产患者、体外受精-胚胎移植的多胎妊娠等高危患者,需尽早依据早产预测实验[10]和B超结果指导运用宫缩抑制剂。 综上所述,先兆流产患者应卧床休息[11]、禁止性生活,以减少对子宫的刺激,先兆早期流产患者出现明显宫缩时,应衡量利弊使用宫缩抑制剂,可首选间苯三酚,但对先兆晚期流产的患者则应尽早应用宫缩抑制剂。2010年06月20日29764
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