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2022年06月26日
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 选自：中华妇产科杂志2016年7月第51卷第7期第481-483页孕激素在妊娠早期具有维持蜕膜化子宫内膜、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于防治流产和辅助生育技术相关的孕激素补充，取得了良好的效果[1-2]。鉴于目前黄体功能的判断没有准确、适当的方法，且临床上所应用的孕激素剂型和剂量存在差异，影响了药效的观察，至今尚缺乏循证医学证据，因而在具体疗效方面尚存在争议[3-5]。为此，我们成立了由妇科内分泌学、产科学、生殖医学专家共同参与的孕激素维持早期妊娠及防治流产共识的中国专家组，就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况及临床应用要点，专家们根据临床研究及诊疗经验，深入交流讨论，达成了本共识，旨在对妇科医师、产科医师以及生殖医学专科医师在孕激素用于维持早期妊娠、预防或治疗流产方面给出指导意见。◆◆◆一、孕激素应用的适应证孕激素应用的适应证[2,6-9]包括：1. 早期先兆流产（孕12周前）。2. 晚期先兆流产（孕13～28周）。3. 复发性流产再次妊娠。4. 助孕周期。◆◆◆二、孕激素使用的禁忌证和慎用情况1. 禁忌证：（1）对药物制剂成分（黄体酮或任何其他赋形成分）过敏者；（2）不明原因阴道流血；（3）妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；（4）异位妊娠、疑似妊娠滋养细胞疾病或者生殖系统之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多，考虑流产不可避免者；（6）脑膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情况：主要包括以下方面[10-12]：（1）严重肝损伤、肾病或心脏病性水肿、高血压、脑血管意外的患者应慎用。（2）自身免疫性疾病：研究表明，孕激素可以促进系统性红斑狼疮的发生，系统性红斑狼疮患者使用孕激素应慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑血管意外等病史的患者应慎用。◆◆◆三、孕激素临床应用的要点本共识涉及的需要使用孕激素的情况，均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；孕8～10周前可选择动态监测血β-hCG水平，以了解胚胎发育情况。（一）早期先兆流产1. 使用方法：孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部应用(阴道用药)等，可酌情合并用药。（1）首选口服用药：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黄体酮制剂；妊娠剧吐患者应谨慎使用。（2）肌内注射黄体酮：每日20 mg，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。（3）阴道用黄体酮：微粒化黄体酮，每日200～300 mg，或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90 mg；阴道流血的患者应谨慎使用。2. 停药时机：用药后，临床症状改善直至消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1～2周后可以停药；或者持续用药至孕8～10周。若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG水平持续不升或者下降、B超检查提示难免流产，考虑流产不可避免，应停药并终止妊娠。（二）晚期先兆流产1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机：先兆流产的症状、体征消失后1～2 周，有晚期复发性流产病史的孕妇应用至孕28周，有早产高危因素的患者参考早产指南使用。（三）复发性流产再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流产。2. 停药时机：使用至孕12～16周，或前次流产的孕周后1～2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。（四）助孕周期在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中，患者均应补充孕激素，不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用。本共识将根据不同的助孕方式提出孕激素补充的建议。1. 常规药物促排卵周期指导同房或人工授精治疗后的孕激素使用方法：（1）起始时间：建议在排卵日当晚至排卵后4 d内开始补充孕激素。（2）起始剂量：孕激素可选择不同用药途径如口服、阴道用药、肌内注射。口服地屈孕酮每日20～40 mg（分2～3次给药），或阴道用黄体酮（微粒化黄体酮每日200～300 mg，分2～3次给药；黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，1次给药），或肌内注射黄体酮每日20 mg。（3）药量增减：按上述剂量维持给药，一般认为给予的药物剂量已足够。（4）停药时机：孕激素使用2周后妊娠检测结果阴性，或正常月经来潮并排除妊娠，则停药。妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35 d，行B超检查提示正常宫内孕，可逐渐减量或停药；有复发性流产病史者，其治疗同复发性流产患者的治疗策略。如提示异位妊娠则及时停药。2. 常规IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法(ICSI)治疗后新鲜胚胎移植周期的孕激素补充时机和原则：常规IVF或ICSI使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂超促排卵的周期，以及取卵过程由于多个卵泡发育，超生理水平的类固醇激素的产生，GnRH激动剂或拮抗剂的使用抑制了内源性LH的水平导致黄体功能不全，表现为黄体期缩短。大量的临床资料证实，孕激素的使用能明显提高妊娠率，降低流产率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始时间和剂量：取卵当日或次日开始补充孕激素，建议不晚于第3天。阴道用黄体酮一般是黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，或者微粒化黄体酮每日600 mg分3次给药；口服黄体酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次给药；肌内注射黄体酮的用法一般是每日40 mg。妊娠检测结果阳性后继续使用。（2）药量增减：如出现少量阴道流血时，可酌情增加孕激素的剂量。（3）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷冻胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始时间和剂量：自然排卵或者使用hCG诱发排卵者，均可在排卵后开始使用孕激素。推荐口服地屈孕酮每日20 mg，分2次给药至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出现先兆流产表现，按本共识先兆流产方案实行。（2）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：（1）起始时间和剂量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始时间为胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），选择阴道用黄体酮、口服或肌内注射黄体酮均可，推荐使用口服地屈孕酮每日20 mg+黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg，或使用阴道用黄体酮（黄体酮阴道缓释凝胶每日90～180 mg，分1～2次给药；微粒化黄体酮每日600 mg，分3次给药），或肌内注射黄体酮每日40 mg。（2）停药时机：若妊娠，可持续用药至孕10～12周。对于GnRH激动剂降调节后的替代周期，其孕激素的使用与常规替代周期一样。5. 促排卵周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：促排卵周期行冷冻胚胎移植者，孕激素的使用可参考“常规药物促排卵周期指导同房或人工授精治疗后的方案”。作者贡献声明除通信作者外，其他作者对本共识的贡献相同参考文献：略2020年06月27日3676
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 早孕见红未必是先兆流产，还可能是以下原因！NO.1 正常妊娠也会出血早孕见红其实最常见于正常妊娠，不是任何你们所担心的“病因”。见红可能有两处来源，一是宫腔来源，想象一下，受精卵着床的时候，要侵袭子宫内膜，注意是“侵袭性”生长，植入的子宫内膜，然后再那里生根发芽，然后就涉及血管的侵袭和生长，势必会有出血，当然这个出血量非常少，很多时候还不到“见红”的程度，就已经被重吸收了；另一个来源则可能是来自宫颈管粘膜的错位，剥离，粘膜出现破损，就会有见红，我想看得见的出血大多属于这个原因。为什么宫颈管粘膜会破裂呢？因为在妊娠是长在宫腔内的，主要是把子宫体撑大，而宫颈不会被撑大，在宫颈和宫体交界的部位，内膜和子宫壁会发生错位，这时候可能会有少许出血。这种出血是很少量的，有时候很快流出阴道外，表现为点滴鲜血，有时候存在宫颈管内，过几天才淌出来，表现为褐色或咖啡色分泌物。这种出血，可以出现在孕30多天、40多天开始出现，可以持续一天、两天、一周、两周，可以断断续续，也可以连续每天擦屁股的时候有一点点。总之，无论如何，量是很少很少的，少到大多数马大哈都不会在意，少到你可以没有任何感觉。但如果你本来就是个纠结的女人，或者曾经发生过胎停流产的，可能会让自己困扰。NO.2 异位妊娠出血异位妊娠就是“宝宝去哪儿了？”宝宝不在子宫腔里。这种情况下，妊娠得不到很好的血供，妊娠发育不良，产生的激素水平不注意支撑日益增厚的子宫内膜，出现子宫内膜突破性出血。这种出血的特点，通常会比NO.1的出血量多一点点。但是请注意：异位妊娠的诊断绝对不是靠这么点点出血就下判决书的，不要动不动开口就“我是不是宫外孕？”“我是不是宫外孕？”“我好怕！”“我好怕！”怕也没有用，实际上，也不需要害怕，至少你现在还很安全，至少你已经知道你怀孕了，至少你不是个无知少女。详情参考微信公众号“郭大夫科普时间”的历史文章《为什么宫外孕没那么容易死人？》。NO.3 宫颈息肉出血这个可能是很多人反复出血到孕中晚期的原因。这种出血特点，也要比NO.1的明显，量稍微多一点点，可能活动活动，又见红了，菇凉们吓得不得了，有人直接躺床上不敢动，结果发现是宫颈长了个息肉。什么叫宫颈息肉？宫颈原本像鼻子一样光滑的，长出一块小肉肉，像鼻涕一样挂在宫颈上，就是息肉，一般是红色的，比较软，也比较容易出血。妊娠期宫颈息肉比较多发，属于良性疾病，有的是怀孕之前就有，可能很小，也可能藏在宫颈管里，怀孕过后受雌激素的影响长大了，或者掉出来了，有的纯粹是由于妊娠期激素改变增生而成，未必是真性息肉，很多息肉分娩之后有可能自己就消失了。所以，如果明确是息肉引起的出血也不用紧张，只要不是癌，就别怕，然后只要出血不多，也不用处理（女人每个月月经出那么多血都没事，流这点血算个啥。）NO.4 胚胎着床位置的问题有的人可能是胚胎着床位置低，就是常说得胎盘前置。28周之前只能叫做胎盘前置状态，因为很多胎盘位置低，只是前置胎盘的假象，实际上不是前置胎盘，子宫长大后，胎盘就不在下面了。28周以后还没上去的才叫前置胎盘。但无论是哪种情况，只要出血，并且胎盘覆盖了宫颈口，都应该重视。不过，无论如何，病情的严重程度，都是以出血量来衡量的，只要出血量少，不要把自己搞得太紧张了，重视归重视，杯弓蛇影、紧张兮兮都就不必要了！并且，这个原因的出血，在孕早期很少见，即使后来诊断为前置胎盘，一般也不会考虑它是引起孕早期出血的原因，更多的还是考虑NO.1的情况。NO.5 宫颈癌出血梅艳芳、李媛媛，都死于宫颈癌。李媛媛的死，给整个产科界敲响了警钟，现在孕前或者孕早期都会常规建议做宫颈癌的筛查，所以这个事情虽然严重，但一方面很罕见，另一方面可筛查，因此在可控范围，并不足为惧！NO.6 先兆流产出血把先兆流产出血，放在最后，是我刻意的。因为在我的思维体系里，我认为“先兆流产”这个诊断，本身就是个无厘头。如果既往有反复流产经历，正常胚胎的流产，这次出现出血或者腹痛症状，我们下“先找流产”的诊断，毫无疑问。然而，对于普通人，我们下个“先兆流产”的诊断，最后又没有流产，谁知道这个“先兆流产”是真是假？也许人家本来就不会流产呢？也许出血原因是属于NO.1的情况呢？如果最后真的流产了，那说明我们下先兆流产的诊断下对了，但是流产的原因是什么？也许胚胎本来就不正常呢？也许这一胎就该流产呢？毕竟妊娠还是个自然选择的过程，怀孕就像考试，妊娠就是试错，考试不及格就该淘汰。人类繁衍，需要的是“优等生”，不是“勉强能活的”，更不是“要死不活的”，是生命力顽强的，坚韧不拔，“打不死、锤不烂”的“不死小强”。个人拙见，仅供参考！作者：郭铭川，妇产科大夫，欢迎关注微信公众号“郭大夫科普时间”。新浪微博：妇产科小号郭铭川本文系郭铭川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月29日25343
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