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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段之一，因其临床应用优势被国内外广泛使用。然而事实上，不仅是普通人，很多医务工作者也因“先入为主”的经验，“以讹传讹”的跟风做法，导致雾化吸入治疗仍存在许多不规范之处，从而影响治疗效果，甚至是无效，让美好的“雾化”变成了“误化”。通常，雾化吸入疗法的主要目的是消除炎症和水肿、解痉、控制感染、稀化痰液、帮助祛痰等。目前临床常用雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。有效雾化颗粒的直径是能沉积在气道和肺部的雾化颗粒直径，应在0.5-10.0μm，以3.0-5.0μm最佳。雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径0.01~10μｍ的气溶胶微粒被吸入，并沉积于气道和肺部发挥治疗作用。雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响。有没有简便的方法分辨雾化颗粒大小？很多国内专家表示最简单的方法就是拿一张纸对着气雾，能使纸张变湿的是水雾，不能使纸张变湿的是气溶胶颗粒，即达到了下呼吸道吸入颗粒要求。理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有“两短一长”的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β2受体激动剂（SABA）、短效胆碱Ｍ受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。在我国常用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，SABA有沙丁胺醇和特布他林，SAMA有异丙托溴铵及其复合制剂，祛痰药有乙酰半胱氨酸，抗感染药物如仅有部分厂家的注射用两性霉素B被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染等。雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同，与患者本身因素、雾化吸入不规范、雾化治疗药物副作用以及非雾化剂型不合理使用等因素有关，因此需要进行药学监护与用药教育。 1.没有正确指导患者准确的吸入方法采用舒适的坐位或半卧位，用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分达到支气管和肺部。吸气流量过快，易在局部产生产生湍流，使气溶胶颗粒因互相撞击而沉积于支气管分叉部，肺内沉积量反而下降。建议机械通气患者雾化治疗时，床头抬高30°~50°，采取健侧卧位，利于药液沉积到患侧。对于婴幼儿和儿童，为保持平静呼吸宜在安静或睡眠状态下进行。2.治疗时不注重口腔分泌物及食物残渣的清除雾化吸入治疗前1h不应进食，婴幼儿和儿童治疗前30min内不应进食，应清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐，且避免妨碍雾滴吸入。充分清除气道分泌物，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。呼吸道分泌物多时，先拍背咳痰，必要时吸痰。有鼻腔分泌物者，可先将鼻腔冲洗再雾化。3.雾化治疗前，不注重清除痰液和肺不张等因素气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛、分泌物潴留等病变导致气道阻力增加时，吸入的气溶胶在呼吸道分布不均，致使无狭窄气道部分药物浓度可能会增加，需要治疗的有阻塞气道部分药物沉积反而减少，因此，雾化治疗前，应尽量清除痰液和扩张肺泡，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。4.药液的温度，浓度及PH值不适宜气溶胶温度过低、输送的气溶胶密度过高、雾化溶液PH值不当、低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛，应立即停止雾化吸入，并予以相应治疗措施。5.没有注意告知患者雾化前不能涂抹油性面膏洗脸、不抹油性面膏，以免药物吸附在皮肤上。6.雾化治疗前后不注重手卫生进行雾化治疗前后，操作者均需洗手，以防患者间病原菌传播。 1.封住空气端口很多人担心药物流失过多，在雾化时故意封住雾化器的空气端口，其实这是错误的做法。雾化用的剂量已经包含雾化过程中会正常丢失的部分，封住空气端口反而可能使吸入药量增加，可能会增加药物的副作用。 2.氧气的流量调节不适宜一般为6-8/min，吸入药液的浓度不能过大，量也不宜过多，吸入速度由慢到快，雾化量由小到大，使患者逐渐适应。3.幼儿在哭闹时行雾化治疗年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好，幼儿哭闹时吸气短促，药物主要留存在口咽部，从而影响疗效。对于哭闹厉害的婴幼儿可暂停治疗。4.不注重患者病情观察心肾功能不全及年老体弱的患者，如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内，也有可能导致湿化或雾化量过大、肺积液过多（肺水肿），或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀，导致急性气道堵塞。采用氧气源雾化治疗时，可因氧分压迅速提高，对于存在CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激减弱，需引起警惕。对于出现急剧频繁咳嗽及喘息加重，如是雾化吸入过快或过猛导致，应放缓雾化吸入的速度；出现震颤、肌肉痉挛等不适，不必恐慌，及时停药，如为SABA类药物，如特布他林引起，一般停药后即可恢复，后随访告知医生；出现呼吸急促、感到困倦或突然胸痛，应停止治疗并立即就医。5.认为雾化时间越长越好随着雾化的进行，雾化罐里的药液会随着溶剂的蒸发，药液的浓缩，气雾中药量会减少，气雾微粒将增大，雾化效果会变差。一般每次雾化治疗时间应控制在10～15分钟。6.不注意观察是否有眼部不适戴面罩进行雾化吸入治疗时，药物可能会沉积在眼部，刺激眼球。如发生应立即用清水清洗，并换用咬嘴。2022年05月05日
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陈如冲主任医师 广医一院 呼研院-呼吸内科 选对用对，事半功倍！哮喘是常见的慢性呼吸系统疾病，吸入治疗在哮喘的治疗过程中起着举足轻重的作用。而作为吸入治疗的载体——吸入装置，其正确使用和哮喘的良好控制密不可分。特别是在新冠疫情期间，广大哮喘患友更需要熟练掌握各种吸入装置的使用技巧。为此，在“世界哮喘日”到来之际，医学界呼吸频道特邀来自广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院的陈如冲教授为我们传授正确选用吸入装置的相关知识，一起来看看吧！陈如冲教授指出，吸入治疗是哮喘治疗里最核心的环节，目前全球哮喘防治创议（GINA）、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）均推荐吸入治疗作为哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性气道疾病的首选治疗方法[1]。区别于全身给药，吸入给药可使药物直接到达靶器官，增加局部药物浓度，减少全身性的药物吸收，从而在提高疗效的同时，也减少了不良反应的发生。吸入装置正是帮助哮喘患者将治疗药物输送到气道里的常备法宝。因此，选择合适的吸入装置非常关键。随着科技的发展，新型吸入装置不断涌现，目前临床常用的吸入装置有压力定量气雾吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）和雾化吸入器。▌1、pMDI（主动装置）[2]pMDI是药物以液体形式储存在加压罐体中（含有抛射剂和药物），通过气雾快速递送预先确定的剂量。主要分为3种：（1）传统pMDI：分溶液型和混悬型。特点：患者使用溶液型时必须在按压罐体的同时吸气，对手口协调性要求高，存在尾损现象（即在药罐即将耗尽仍继续使用装置时，其喷射出的剂量会越来越少）；而混悬型由于其中的药物成分密度不一、颗粒粒径也不一致，同时使用过程中振摇的次数、持续时间和震荡的强度都不同，因此每次掀压喷出的药物比例不稳定。（2）新型pMDI：采用一种新载体制剂技术的共悬浮pMDI。特点：与传统pMDI相比，共悬浮技术输送的气溶胶中，药物可按等比例输出，不受吸气流速及使用前装置振摇的次数、持续时间和强度的影响。（3）pMDI+储雾罐：将装有单向阀的储雾罐和pMDI相连接。特点：适合手口协调能力差、掀压阀门时难以保证同步缓慢深吸气的患者。▌2、DPI（被动装置）[2]通过患者吸气和装置内部阻力产生湍流使药物与载体解聚成粉雾。干粉吸入剂有单剂量胶囊型、囊泡型以及多剂量的储库型。特点：由患者吸气触发，对患者协同性要求较低，但需要中到高速的吸气流速，不同DPI所需吸气流速不同；患者需要达到最佳吸气流速并持续2~3s，才能提高递药速率；DPI使用时需要快速有力的吸气。▌3、SMI（主动装置）[2]SMI以患者旋转底座压缩弹簧的机械能为动力，降低对患者吸气流速的要求，同时通过毛细管精准定量和独创Uniblock结构使两束药液射流，以特定角度撞击形成独特“软雾”。特点：主动喷雾，需与呼吸同步；微细颗粒含量高，66%-75%为微细颗粒，利于肺部的高效沉积；颗粒运行速度慢，约0.8m/s，可减少口咽部沉积；持续时间长达1.5s，有助于协同吸入。▌4、雾化吸入器（气溶胶发生装置）[2]雾化吸入器主要包含喷射雾化器、超声雾化器（已不常用）和震动筛孔式雾化器，可使得药物溶液或混悬液形成气溶胶。特点：可稀释气道分泌物，具有湿化的作用；对患者的协同性要求低，可同时辅助供氧，可根据患者病情需要选择药物和调整剂量；常用于重度及极重度慢阻肺急性加重期的患者，可在住院或者居家使用。陈如冲教授强调，不同吸入装置的特点不同，因此，临床医生应该根据患者的实际情况（吸气流速、手口协调性、病情严重程度等）个体化地为哮喘患者选择合适的装置。例如：对于吸气流速不佳的患者，应避免DPI，可选用pMDI+储雾罐或SMI；对于手口协调性不好（老人、小孩等）的患者，可选用DPI。谈及吸入装置的使用，陈如冲教授表示：“吸入装置使用方法错误，疗效简直是天壤之别。举个例子，门诊新诊断的哮喘患者里，第一次复诊时往往只有三分之一患者的使用方式能够过关，剩下的都存在不同程度的问题，甚至完全不过关。”哮喘患者使用吸入装置的各类错误：pMDI的药物未能正确按压或手口配合不协调；装置使用时位置错误，如使用都保给药时，未保持装置直立；给药不正确，如都保装置需通过旋转下方红色旋柄实现给药，正确的方法应该是向一个方向拧到底再向相反方向拧回来，听见“咔哒”声才完成一次上药；吸药前不呼气；吸气较浅，吸力不够；吸药后未屏住呼吸；使用含激素的吸入药物后未漱口或漱口不彻底。那么，哮喘患者该如何正确使用吸入装置呢？可以记住这“十步法”[3]（适用于大部分吸入装置，但具体建议在医护人员指导下使用）。正如上文所述，不同吸入装置特性不同、使用方式各异，具体操作还需专人指导，那么临床医生该如何帮助患者合理使用吸入装置达到应有的临床效果呢？陈如冲教授说道：“其实现在很多医疗机构都很重视门诊或病房患教，医务人员会对哮喘患者进行吸入装置使用的专门培训。我们在复诊的时候，往往还要亲眼看一次患者是如何使用吸入装置的，以便及时纠正他们的错误操作。现在随着科技发展，互联网也成为患者管理的媒介，临床医生可以通过互联网对患者进行更好的指导。”陈如冲教授也分享了广州医科大学附属第一医院针对呼吸慢病患者的线上管理经验：在官方公众号投放各类吸入装置的使用视频，门诊、住院患者通过扫描二维码即可观看、练习。患者拍摄自己的用药过程发给医生，医护人员在线上进行个体化评估。“通过网络交流，患者学习吸入装置的操作更为便捷，医护人员也能更好地对患者的操作进行评估。希望在今后，线上管理模式能越来越普及，助力哮喘的管理与控制，大大减轻我国的疾病负担，也响应今年世界哮喘日的主题：消除差距，实现哮喘的同质化管理。”陈如冲教授总结道。专家简介陈如冲教授、主任医师博士研究生导师广州医科大学附属第一医院、国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院呼吸内科学教授、主任医师、博士生导师呼吸疾病国家重点实验室独立PI，变态反应（过敏与临床免疫）科副主任兼任中华医学会呼吸病学分会哮喘学组秘书中国咳嗽联盟委员、学术秘书广东省医学会变态反应分会青委副主委广东省医师协会呼吸分会青年学组组长广东省医师协会变态反应分会青年学组副组长获广东省科技进步特等奖、广州市科技进步一等奖、中华医学科技进步三等奖各一项获全国中青年呼吸学者精英、广东省杰出青年医学人才、广东省千百十工程培养对象、广东省高校优秀青年教师、广州市高层次人才、广州市卫生重点人才、广州市优秀教师、羊城抗疫医师等荣誉称号参考文献：[1]周亨雅,赵卉.雾化吸入——呼吸道疾病的首选治疗方法[J].健康向导,2022,28(1):14-15.DOI:10.3969/j.issn.1006-9038.2022.01.009.[2]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.001.[3]吴秀凤,张玮,陈芳芳,等.吸入给药七步法的改进及其效果[J].药学与临床研究,2020,28(4):286-288.本文来源：医学界呼吸频道本文整理：咔咔审核专家：广州医科大学附属第一医院 陈如冲责任编辑：戴戴 章丽2022年05月04日990
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李红叶副主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 儿科 2022年5月3日是第二十四个“世界哮喘日”，今年世界防治哮喘日的主题是“缩小哮喘照护上的差距（ClosingGapsinAsthmaCare）”着重强调了哮喘护理在哮喘全程治疗中的重要地位。在我国支气管哮喘已成为仅次于慢性阻塞性肺病的第二大呼吸道疾病，患病率及死亡率均呈上升趋势，是近些年来儿童及青年最常见的慢性呼吸道疾病之一，具有发病率高，控制率低等特点。正确认识哮喘支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的气道炎症性疾病，主要症状表现为可逆性的喘息和呼吸困难。如胸闷、气促、喘息、反复咳嗽等，急性发作往往伴有不同程度的呼吸困难。发作时间长短各异，从数分钟后至数小时,甚至几天。哮喘急性发作导致的危害1.哮喘频繁急性发作或哮喘持续状态可能导致患者肺功能的下降，长此以往甚至导致慢性阻塞性肺疾病、气胸、甚至继发肺心病影响患者生命。2.哮喘频繁发作会造成患者身体精神上的痛苦，严重会影响患者的日常学习、工作、生活。3.哮喘频繁急性发作的治疗费用会增加患者的经济负担。哮喘患者治疗的误区：很多家长对于哮喘的认识经常出现各种误区，对哮喘治疗的误解妨碍了哮喘的有效控制，使很多患儿得不到及时有效的治疗误区1：哮喘是一种儿童与青少年疾病，随着年龄的增长，哮喘可以自行痊愈。误区2：哮喘只有发作时才需要治疗。误区3：哮喘患者不能参加体育运动。误区4：只有通过大剂量激素才能的到有效的控制哮喘。误区5：哮喘应用激素治疗会有很大副作用然而事实是哮喘可以发生在任何年龄，包括儿童、青少年、成人，甚至是老年人，不会随着年龄的增大而自行痊愈。除了呼吸道感染疾病诱发哮喘，哮喘是不会传染的，但是哮喘有一定的遗传倾向。在哮喘得到有效的控制，病情平稳后，患者可以进行适当的体育运动。大部分哮喘都可以通过低剂量、规范的吸入激素治疗得到良好的控制，只有少数重症哮喘患者，需要高剂量的激素及其他多种综合治疗才能有效的控制哮喘。与全身应用激素不同，吸入用糖皮质激素的量是很小的，在医生的指导下使用是安全的。哮喘的预防和治疗：1.自我管理是控制哮喘发作的重要环节。2.药物治疗是哮喘控制的核心。重视哮喘的日常护理在哮喘治疗中，日常护理往往容易被大家忽略，为此，2022年“世界防治哮喘日”的主题确定为“缩小哮喘照护上的差距”。该主题旨在呼吁全球的哮喘患者和医生采取行动，重视哮喘的日常护理，实现哮喘规范的治疗的全程管理的最后一个环节。1.保持室内外空气流通：哮喘患者居家环境应时刻保持室内外空气的流通，，夏季保持通风凉爽，冬季温暖，阳光充足。避免接触到特殊的气味气体，出行可佩戴口罩。2.饮食清淡:哮喘患者需饮食清淡,且保证营养丰富,尽量禁食辛辣刺激、生冷、油腻等容易诱发哮喘发作的饮食。3.避免过敏原：常见过敏原包括尘螨，霉菌、狗毛、猫毛，花粉及蛋白、大豆、花生鱼虾蟹等易致敏食物，哮喘患者在生活及饮食上应尽量避免4.补充水分：保持呼吸道黏膜的湿润，使呼吸道粘液屏障发挥最大保护作用，尤其在哮喘急性发作时，除用药物以外，要补充水分5．适当体育锻炼:在病情平稳的情况下，可以选择一些适宜的运动,例如散步、慢跑、游泳、骑车等。即达到锻炼身体的目的,同时可以增强机体免疫力。6.保持健康的心理状态:心理压力大，精神紧张，情绪的剧烈波动等都可以诱发哮喘的发作。因此，哮喘患者要正确认知自己的疾病，以积极的心态面对，家长也要鼓励参与孩子的治疗和预防，营造好的家庭氛围，让孩子保持心情舒畅，减少发作。7．病情自我监测和管理:哮喘儿童及家长平时要做好对病情的监测和管理，包括记录哮喘日记和正确使用峰流速仪，方便对病情变化及控制水平作出判断，并及时调整药物。哮喘是一种复杂的慢性疾病，在治疗过程中,患者、家长、医生共同行动起来，互相配合，参与到哮喘规范化治疗的每一个环节，才能最后战胜哮喘，让哮喘患儿享有顺畅的呼吸、自由的生活。2022年05月04日625
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程克斌主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 2022年3月以来，新冠病毒“奥密克戎”肆虐上海，疫情防控到了最吃劲的阶段，广大病友就医、配药尤其艰难。最近上海发生两起成年人因严重哮喘发作、抢救不及时而丧命，令人心痛，同时也令许多人感到大为震惊：哮喘也可能威胁生命。那么，你真的了解哮喘吗？哮喘应该如何治疗？如何识别或预判哮喘急性发作？一旦出现严重发作，又该如何做到自救？哮喘是一种影响人类生活质量的慢性、难治性气道炎症性疾病，这种慢性炎症主要与气道高反应性、可逆性气流受限有关，从而引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。2010年，我国主要城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为3.02%。半数以上的中国哮喘患者是在儿童期发病。因此，在许多人印象中，哮喘是儿童“专利”，其实不然。哮喘在我国的患病率越来越高，不仅仅是儿童，我国20岁以上的哮喘患者数量也呈上升趋势。2019年“中国肺健康研究”（CPH）调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，大约有4570万哮喘患者。近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治，哮喘患者的控制率总体有所提高，但2017年流行病学调查显示我国城区哮喘总体控制率仍仅为28.5%。我国农村人口多，哮喘患者数量庞大，治疗水平差，由此可见全国哮喘的控制率更低，也就是说4/5的哮喘患者未达到良好控制。哮喘一经诊断，应尽早开始有规律的控制治疗，这对于取得最佳疗效至关重要。大家都知道，哮喘的治疗分为慢性持续期的维持治疗和急性发作期的临时治疗。慢性持续期的治疗包括：1、避免接触各种过敏原及发热人群，尽量减少外出，外出时戴口罩，保持社交距离、勤洗手、常通风，避免使用诱发哮喘发作的消毒剂；疫情期间应调整自身心理状态，避免情绪波动引发的哮喘发作。2、规律使用抗炎解痉的控制药物，主要是吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂（如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、倍氯米松福莫特罗气雾剂）、口服孟鲁司特片、口服激素等。依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素。疫情期间，不可自行减量，更不可随意停药；尽量保证有1~2周的剩余药量，一旦发现即将用完，请提前互联网医院购药或线下就诊配药。3、对于部分过敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脱敏治疗，一般适用于过敏原明确且在严格的环境控制及药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。4、生物靶向治疗：已经上市的哮喘靶向药包括抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）、抗IL-5单克隆抗体（美泊利单抗）、抗IL-5受体的单克隆抗体（贝那利单抗）、抗IL-4受体的单克隆抗体。5、支气管热成形术。哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。多数哮喘患者发作前都有不同程度的前驱症状和表现，及时发现这些先兆表现，并采取相应处理措施，可避免致死性发作事件的发生。对于哮喘急性发作先兆的识别，有2个绝招：（1）依据症状，如出现咳嗽、胸闷、气促等先兆症状；（2）依据PEF监测结果，使用PEF仪的病友，如发现近期PEF值下降至自己最佳值的60%~80%或更低，或较平常基础值降低20%以上，需警惕急性发作的风险。支气管哮喘防治指南（2020年版）也指出，存在哮喘死亡相关高危因素的患者应密切观察防护，这些因素包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘发作而住院或急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）对哮喘治疗依从性差；（8）有食物过敏史。 对于发生较为严重哮喘发作的病友，应该如何第一时间完成自救呢？我们建议以下几点：（1）及时自行使用急救药物。短效β2受体激动剂是缓解哮喘症状最有效的药物，如万托林（沙丁胺醇）。连续喷万托林1~2揿，如果无明显缓解，可以每间隔20分钟再喷1~2揿，直到症状减轻。平时使用的布地奈德福莫特罗或倍氯米松福莫特罗也可作为急救药物，在不超过每日最大用量的前提下，可以临时加吸。（2）自我调整情绪。严重发作时，哮喘病友可能会紧张、焦虑、恐慌，应尽量缓慢呼吸以平复情绪，减少因恐慌带来的症状加重。家属也要尽可能保持镇定，冷静有效地采取措施，帮助病人缓解情绪。（3）及时联系救护车送至医院急诊救治。如果反复喷吸急救药仍不能缓解或气喘等症状持续加重，家属要第一时间呼叫120联系救护车，电话中应告知患者位置、所患疾病以及目前状况，并请救护人员带上哮喘发作的急救药物（如静脉用激素、支气管扩张剂等）。在等急救车的过程中，继续使用自己身边的急救药。在此提醒：哮喘病友必须关注疫情期间周边医院急诊和门诊的开诊情况，避免因为相关医院或科室闭环管理无法得到及时救治，造成不良后果。2022年04月23日1378
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，病理生理特征主要为气道高反应性和可逆性气流受限，其临床症状和气流受限具有可变性。哮喘患者，一般医生会给予IgE检测。我国呼吸系统过敏性疾病研究联盟调查显示，鼻炎患者和哮喘患者中至少1种变应原特异性IgE（sIgE）检测阳性的比例分别是65.4%和75.4%，其中半数以上的过敏性哮喘患者合并变应性鼻炎。此外，哮喘还常合并食物过敏、特应性皮炎，合并症的存在极大增加了哮喘患者各方面的疾病负担，包括影响疾病控制、增加医疗花费、多种药物同时使用降低其依从性等。根据2019年《中国过敏性哮喘诊治指南》建议，过敏性哮喘诊断标准如下：（1）符合全球哮喘防治创议（globalinitiativeofasthma，GINA）和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气促、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；（2）暴露于变应原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；（3）变应原皮肤点刺试验或血清sIgE检测至少对一种变应原呈阳性反应。在此基础上，对中、重度过敏性哮喘的诊断建议按以下4个步骤进行：（1）明确过敏性哮喘诊断；（2）明确哮喘严重程度（符合GINA/中国支气管哮喘防治指南诊断标准，中度哮喘即按照GINA第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘即需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）；（3）明确共存疾病和危险因素。需要注意的是，无变应原检测结果不能确诊过敏性哮喘，而仅有变应原点刺或血清sIgE阳性也不能诊断过敏性哮喘。一、平时检测的IgE值与哮喘的关系IgE是由两条相同的重链和两条相同的轻链组成的免疫球蛋白。重链由1个可变区和4个恒定区构成，其中具有独特性的、抗原特异性的部分，称为ε决定簇。经木瓜蛋白酶水解后，IgE会产生一个含有ε决定簇的Fc片段和两个Fab片段。其中Fab片段包含抗原结合位点，而Fc片段的三级结构对于IgE蛋白与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力FcεRⅠ受体的结合力具有重要的意义。高亲和力FcεRⅠ受体是在肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和人类皮肤朗格汉斯细胞上发现的IgE的高亲和力受体。与高亲和力FcεRⅠ受体结合的IgE在抗原作用下产生桥联后，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎性介质。低亲和力FcεRⅡ（CD23）受体则位于B淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、血小板、嗜酸性粒细胞和上皮细胞表面。该受体分成A（CD23a）、B（CD23b）两种类型，其中A型仅存在B淋巴细胞表面，而B型存在于所有表达CD23的细胞表面。IL-4和IL-13能够上调所有细胞这种受体的表达。IgE和这类受体的结合可以使IgE参与到许多重要的效应细胞活化过程的中间环节。IgE介导过敏性哮喘的发病机制：（1）IgE介导变应原的跨膜转运：IgE从细胞外进入细胞内存在两种途径，一种是IgE通过低亲和力FcεRⅡ受体跨上皮细胞运输，即携带结合的变应原从气道管腔向黏膜下结缔组织逆向转移；另一种是树突状细胞（dendriticcell，DC）通过IgE捕获变应原，即IgE与变应原的复合物还可与DC表面的高亲和力FcεRⅠ受体结合，从上皮下间隙穿透到气道管腔。而DC表面的FcεRⅠ能加强DC的抗原提呈能力，致使Th淋巴细胞向Th2亚群分化成熟，导致过敏反应的触发阈值显著降低，此时处于速发相反应阶段。（2）IgE介导变应原触发的过敏反应：肥大细胞和（或）嗜碱性粒细胞表面的IgE与高亲和力FcεRⅠ桥联后，能再次与变应原结合，数分钟至1h内迅速发生大气道的收缩，出现支气管痉挛、平滑肌水肿、黏液分泌，导致肺功能急性快速的下降，临床表现为喘息、气短、痰液增多（速发相反应）。（3）IgE对过敏级联反应的作用：暴露于变应原2h或更长时间后，IgE与DC上的高亲和力FcεRⅠ受体结合，使Th2细胞分化及分泌IL-4、IL-13等细胞因子，促进嗜酸性粒细胞的浸润，合并其他炎性介质一起导致气道的慢性炎症、支气管狭窄等（迟发相反应）。（4）IgE可直接作用于平滑肌细胞促进气道重塑。气道平滑肌表面可表达FcεRⅠ与FcεRⅡ两种IgE受体，而IgE与平滑肌细胞增殖和Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ型胶原和纤维连接蛋白的产生直接相关。此外，IgE可直接和（或）间接上调嗜酸性粒细胞水平。同时，IgE可通过活化的肥大细胞增加前列腺素D2（prostaglandinD2，PGD2）的产生。这种前列腺素能够通过CRTh2（DP2）受体的介导，吸引和激活过敏性与非过敏性炎症中的嗜酸性粒细泡、嗜碱性粒细胞以及Th2淋巴细胞和2型固有淋巴细胞。另外，由于IgE是介导Ⅰ型超敏反应的重要免疫分子，除过敏性哮喘外，IgE也是变应性鼻炎、特应性皮炎/湿疹、食物过敏等发病机制中的关键因子。二、抗IgE与治疗哮喘1、作用机制2、初步认识奥马珠单抗这个治疗哮喘的靶向治疗用药奥马珠单抗在成人和儿童过敏性哮喘中的应用已累积了丰富的循证医学证据。无论是药物临床研究还是真实世界研究，都提示中重度过敏性哮喘患者使用奥马珠单抗后急性发作显著减少、哮喘症状有效改善、急诊就诊和住院率减少、OCS和急救药物及ICS剂量减少。长期接受奥马珠单抗治疗可带来持续获益，体现在可持续改善症状控制和降低加重风险、减少皮质类固醇的使用和急诊就诊次数。奥马珠单抗治疗儿童中重度过敏性哮喘的临床疗效及安全性研究也显示其可显著改善中重度过敏性哮喘患儿的临床症状、肺功能指标及生活质量，且安全性较好，有望在治疗儿童中重度过敏性哮喘中发挥重要作用。目前奥马珠单抗在全球范围内的真实世界研究最长治疗时间长达12年，治疗期间患者症状控制持续稳定、肺功能持续改善、OCS使用剂量持续降低，且无严重不良事件发生。中国Ⅲ期临床研究及中国真实世界研究结果显示，对于我国中高剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）（GINA第4级）治疗后部分控制或未控制的过敏性中重度哮喘患者，使用奥马珠单抗治疗24周后肺功能、哮喘症状及生活质量等得到显著改善。除此之外，奥马珠单抗还可以减少急性发作次数及OCS用量，使过敏性哮喘患者获益。有真实世界研究显示，80%中重度过敏性哮喘患者使用奥马珠单抗治疗16周时应答良好，哮喘控制测试（ACT）评分、一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）均高于治疗前，呼出气一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒细胞计数均低于治疗前，基线时使用OCS的患者80%可以停用OCS。长期治疗不仅减少过敏性哮喘患者急性发作率，还有助于改善临床结局，同时改善患者小气道功能。通过对比国内外临床试验数据发现，民族、种族及地理环境等因素不影响奥马珠单抗对中重度过敏性哮喘患者的临床疗效和安全性。三、如何用奥马珠单抗1、使用奥马珠单抗的适应证奥马珠单抗的适应证在不同国家或地区略有差异，在中国奥马珠单抗适用于治疗确诊为IgE介导的6岁及以上儿童青少年和成人哮喘患者［经ICS和LABA治疗后（GINA3级以上），仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘］。2、使用奥马珠单抗的禁忌证与排除条件、用法用量（1）奥马珠单抗活性成分为奥马珠单克隆（抗-IgE）抗体；辅料包括蔗糖、L-组氨酸、L-盐酸组氨酸一水合物和聚山梨酯20。对奥马珠单抗活性成分或者其他任何辅料有过敏反应者，禁忌使用本品。（2）奥马珠单抗不适用于哮喘的急性加重或急性发作的治疗。（3）患者总IgE＜30U/ml或＞1500U/ml或体重＜20kg或＞150kg均超出奥马珠单抗适用范围，原则上不建议使用奥马珠单抗。（4）奥马珠单抗用法用量总IgE水平是计算患者用药剂量的基础，根据患者治疗前测定的血清总IgE（U/ml）和体重（kg），利用剂量表确定奥马珠单抗合适的给药剂量和给药频率（每2周或4周给药1次）。每次给药剂量为75~600mg，若剂量≤150mg，则于1个部位皮下注射；若剂量＞150mg，则按需分1~4个部位分别皮下注射。奥马珠单抗每次给药的最大推荐剂量为600mg，每2周1次。我国奥马珠单抗说明书中，用于计算剂量的患者基线血清总IgE水平范围为30~1500U/ml。3、奥马珠单抗的药品注射（1）注射地点：由于注射后有过敏反应的风险，应在具备留观条件和抢救过敏性休克相关医疗设施的医疗机构进行注射。（2）注射人员：须为经过培训的医生或护士。（3）注射部位：注射部位为上臂的三角肌区，大腿前侧部或者脐周5cm外下腹部注射给药［每次注射剂量超过1支（150mg）选择不同注射点］，避开皮肤有渗出、红斑、硬结或瘢痕位置。4、给奥马珠单抗后的注意事项注射后观察：奥马珠单抗全球上市后报告中，大多数过敏反应发生在给药后2h以内，其中严重过敏反应发生率低，仅约为0.2%；早发相反应一般注射后数秒至数分钟即发生，15~30min达到高峰，因此注射后一般建议观察30~60min。根据欧洲变态反应与临床免疫学学会（EAACI）重度哮喘生物制剂推荐指南建议，在奥马珠单抗注射后的一段时期内，应密切观察是否有过敏反应的发生，推荐前3次注射后观察60min，并可由医师根据患者个体反应或既往不良反应史决定注射后观察时间。5、奥马珠单抗用药疗程：奥马珠单抗治疗分为疗效评估期和持续治疗期。疗效评估期即起始治疗16周综合评估其有效性。持续治疗期即治疗16周后应根据哮喘总体控制水平判断是否继续应用奥马珠单抗（奥马珠单抗16周应答率在60%~80%）。如不确定疗效则延长使用至6~12个月，1年内不推荐停药，如若仍无显著改善，则不应继续使用；如果出现显著改善，应继续奥马珠单抗治疗。虽然目前尚无任何哮喘指南有明确疗程的建议，而大部分使用均为个体化经验性用药，但在持续使用奥马珠单抗时应常规每3个月对哮喘控制情况进行评估，至少持续治疗12个月，如患者在中等剂量的ICS治疗下仍能得到很好的哮喘控制，且未再次接触到变应原，才可以考虑尝试停用，治疗有效的患者大部分需要治疗12个月以上，过早停药容易导致哮喘失控。根据基线血清总IgE和体重精准给药并持续使用奥马珠单抗的患者临床疗效较好。6、判断用奥马珠单抗的疗效生物标志物对奥马珠单抗疗效的预测作用：奥马珠单抗适用于中至重度过敏性哮喘患者，对其疗效预测作用的生物标志物主要包括外周血嗜酸性粒细胞、FeNO、IgE水平和致敏变应原种类。（1）嗜酸性粒细胞：无论外周血嗜酸性粒细胞高低均有应答，但外周血嗜酸性粒细胞≥300×106/L的人群在减少急性发作获益更多；（2）FeNO：经规范治疗仍控制不佳的重度过敏性哮喘患者，高FeNO组（FeNO≥19.5ppb）患者使用奥马珠单抗治疗哮喘急性发作减少更显著，更可能获益；（3）无论IgE水平如何，奥马珠单抗治疗过敏性哮喘均有显著疗效。血清总IgE水平≥76U/ml及变应原阳性种类＞3种的患者对奥马珠单抗治疗应答较好。7、奥马珠单抗如何调整剂量奥马珠单抗治疗后剂量需调整者包括无应答者和反应良好者，剂量调整主要针对反应良好的持续治疗人群，包括减少剂量和延长给药间隔两种方式。首先接受奥马珠单抗治疗反应良好的患者12个月内不应考虑停用，至少持续治疗12个月，患者仅接受中等剂量的ICS即可维持良好控制，并且可脱离既往明确诊断的刺激因素暴露者可考虑减量。持续治疗18个月后OCS停用或减少至最低剂量且肺功能水平较治疗前改善者奥马珠单抗剂量可减少50%，每6个月评估，如保持持续改善则再减少奥马珠单抗剂量50%，哮喘失去控制则返回上一步剂量，超过50%重度过敏性哮喘患者经过治疗实现疾病控制，经过规范治疗后逐渐减量的过程，最终可安全地减少或停用奥马珠单抗，需警惕中止治疗后患者哮喘症状恶化；使用奥马珠单抗持续治疗，达到良好控制的哮喘患者适当增加给药间隔较减少每次注射剂量效果好。奥马珠单抗治疗过程中当患者体重发生显著改变时，应调整给药剂量，20%患者使用奥马珠单抗的剂量有增加。8、奥马珠单抗使用过程中伴随用药的调整在使用奥马珠单抗治疗后，可显著减少患者ICS或OCS的使用量，患者不应立即停用全身性糖皮质激素或ICS，建议根据病情维持ICS的使用。在足够疗程的奥马珠单抗治疗后，应根据中国哮喘诊治指南的降阶梯指引和患者哮喘稳定控制情况决定是否调整全身糖皮质激素和ICS的剂量。无论因何种原因停止奥马珠单抗治疗后，应该为患者提供后续的哮喘长期维持治疗方案及随访计划，避免患者因治疗不充分导致病情恶化。9、奥马珠单抗药物安全性临床研究结果证实，奥马珠单抗的总体安全性良好。汇总对照研究数据发现，奥马珠单抗组的不良事件发生率与对照组相当，大多数不良事件为轻中度，且持续时间短。12岁及以上青少年患者和成人患者奥马珠单抗治疗不良事件发生率与对照组相当，常见不良反应（≥1/100~＜1/10）主要表现为注射部位不良反应（注射部位疼痛、肿胀、红斑、瘙痒）和全身不良反应（发热、头痛、关节痛），多为轻中度，且持续时间短，均可自行消失。奥马珠单抗治疗后过敏反应罕见（≥1/10000~＜1/1000），表现为支气管平滑肌痉挛、低血压、晕厥、荨麻疹和（或）喉头或舌头血管性水肿。其他潜在风险包括免疫系统疾病、动脉血栓栓塞事件、寄生虫感染等。但尚无明确证据显示这些事件与奥马珠单抗使用存在因果关系。来自随机对照试验及真实世界的大样本分析结果表明，奥马珠单抗与恶性肿瘤风险增加无关。奥马珠单抗与疫苗接种的安全性：接受疫苗注射并非奥马珠单抗使用的禁忌证，目前尚无使用奥马珠单抗的患者在接种疫苗后抗体水平变化或疫苗效力缺乏的信息。从机制上看，奥马珠单抗具有抗体特异的清除机制，故奥马珠单抗与其他药物发生相互作用的可能性极低。由于奥马珠单抗的作用机制不会引发生免疫抑制，所以奥马珠单抗对疫苗接种（如麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、风疹疫苗、新型冠状病毒疫苗等）没有禁忌。从临床数据来看，目前无奥马珠单抗与其他药物或疫苗相互作用的正式临床试验。在奥马珠单抗的随机对照临床试验中，有少数患者使用了疫苗（包括霍乱、白喉、甲型肝炎、乙型肝炎、破伤风类毒素、流感、伤寒和肺炎球菌疫苗），但数据有限，不足以说明奥马珠单抗与疫苗间的相互作用。建议对于可能需要合并使用疫苗的患者，同时应参考疫苗制剂说明书，关注有无药物配伍禁忌。考虑到如今新型冠状病毒肺炎疫情尚未结束，基于目前的风险获益，在采取适当预防措施的前提下，GINA建议哮喘患者应接种2019冠状病毒病（COVID-19）疫苗。根据2021年发布的新冠病毒疫苗接种技术指南，新型冠状病毒疫苗的接种禁忌不包括与生物制剂共同使用，但对于哮喘患者来说，应特别注意“慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者”是接种新型冠状病毒疫苗的禁忌证之一。我国现使用的5款新型冠状病毒疫苗分属3大类：灭活新型冠状病毒疫苗、重组亚单位疫苗和腺病毒载体疫苗，均可接种于稳定期哮喘患者。此外，因为奥马珠单抗是一种免疫调节类药物，即通过直接调节免疫系统来发挥作用。因此，在mRNACOVID-19疫苗接种前14d和（或）接种后14d内不需要停用奥马珠单抗。建议应尽量避免在接种mRNA疫苗的同一天接受奥马珠单抗注射。10、奥马珠单抗在特殊人群的使用（1）儿童及青少年患者：2018年国家药品监督管理局开始批准符合适应证的≥6岁儿童及青少年使用奥马珠单抗治疗，其安全性和有效性较成人患者并无明显差别。在儿童及青少年中使用奥马珠单抗具有长期的耐受性和良好的安全性，其不良反应与成人相似。在年龄＜6岁儿童中应用的报道较少，在国外有5个月的婴儿使用奥马珠单抗的病例报道，因此其安全性和有效性需要进一步的评价。此外，奥马珠单抗正在进行一项2~6岁儿童用药的Ⅱ期临床研究（NCT02570984），可根据患儿体重与总IgE按0.016mg·kg-1·U-1计算用药剂量，每4周给药1次。（2）老年患者：老年过敏性哮喘患者（≥65岁）使用奥马珠单抗的疗效与安全性与＜65岁人群差异无统计学意义。有限的研究表明，奥马珠单抗在过敏性哮喘和慢性自发性荨麻疹（chronicspontaneousurticaria，CSU）老年患者中的使用是一种有效且耐受性良好的治疗选择。目前真实世界中使用奥马珠单抗的最大年龄患者为85岁，并无证据表明老年患者需要剂量调整。（3）妊娠及哺乳期患者：在妊娠和哺乳期使用奥马珠单抗被认为是安全的。我国国家药品监督管理局对奥马珠单抗妊娠和哺乳期应用进行了批复，指出如有临床需要，可以考虑在妊娠和哺乳期使用奥马珠单抗。动物研究，无证据显示奥马珠单抗对生殖系统有产生直接或间接的毒性作用。来自对妊娠期妇女使用奥马珠单抗的研究显示，并无证据表明妊娠期奥马珠单抗暴露会增加围产儿不良结局风险，且通过母乳喂养暴露于奥马珠单抗的婴儿数据分析显示，奥马珠单抗对母乳喂养婴儿未产生不良影响。（4）变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）：最近一项汇总分析，纳入了17篇文献共104例使用奥马珠单抗治疗的ABPA合并哮喘和（或）囊性纤维化的患者，结果显示奥马珠单抗治疗可降低总IgE和嗜酸性粒细胞水平，减少急性发作次数和全身性糖皮质激素的应用，并能改善肺功能。现有研究显示奥马珠单抗治疗亦可减少单纯ABPA患者急性发作的次数和全身性糖皮质激素的剂量，并可以改善FEV1的下降率和FEV1的变异性，患者使用3~60个月。除注射部位可能发生不良反应外，在用奥马珠单抗治疗期间没有发生明显的不良事件或感染恶化，奥马珠单抗治疗ABPA安全有效。我国《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》2017年版即指出奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少OCS剂量。GINA在ABPA的管理中提及一项在重度哮喘合并ABPA患者中进行的随机对照试验结果显示，奥马珠单抗与安慰剂相比可显著降低急性加重频率。（5）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）：因研究数据有限，奥马珠单抗在EGPA患者中的有效性目前尚无明确定论。有限的数据表明，奥马珠单抗的使用可改善部分EGPA患者的哮喘症状和急性发作，并可提高肺功能、减少OCS的用量。我国《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》也指出奥马珠单抗可减少EGPA患者喘息和（或）鼻窦相关症状，减少糖皮质激素的剂量。基于现有研究数据，奥马珠单抗用于EGPA患者的给药剂量和频率主要遵循过敏性哮喘适应证的剂量表（基于患者基线血清总IgE和体重），给药剂量300~600mg/次，给药频率每2或4周1次，使用时间从16周至5年。对于血清总IgE和（或）体重超出剂量表的EGPA患者，可给予剂量表最大剂量600mg/次，每2周1次进行初始治疗。（6）寄生虫感染患者：IgE可能参与一些蠕虫感染的免疫应答。研究显示接受奥马珠单抗治疗的受试者肠道蠕虫感染的风险略有增加，但差异无统计学意义；但是，蠕虫感染高风险患者应谨慎用药，特别是到蠕虫感染流行的地区旅行时。如果患者对推荐的抗蠕虫治疗没有应答，应考虑停用奥马珠单抗。奥马珠单抗治疗前不用常规进行寄生虫感染筛查，如果患者符合下表中提示特征，可考虑在奥马珠单抗治疗前进行相关筛查。11、奥马珠单抗在治疗过敏性哮喘合并其他过敏性疾病的临床应用哮喘患者往往合并其他的过敏性疾病，最常见的包括变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP），过敏相关皮肤疾病（如：CSU、特应性皮炎）及食物过敏等，而奥马珠单抗能够显著改善哮喘合并的多种过敏疾病的症状，从而带来全面临床获益。到目前为止，奥马珠单抗已在全球多个国家和地区获批了CSU的适应证，在2019年获得日本季节性变应性鼻炎的适应证，2020年被欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗CRSwNP的患者。过敏性哮喘合并CSU/变应性鼻炎/CRSwNP患者使用奥马珠单抗治疗，应按照过敏性哮喘适应证剂量进行用药。研究显示，奥马珠单抗治疗1年，85%的患者可改善哮喘伴随荨麻疹症状，同时可有效改善合并变应性鼻炎患者的鼻部症状，减少其他鼻炎用药，提高生活质量，且安全性良好。对于有CRSwNP的过敏性哮喘患者，在接受奥马珠单抗治疗4个月后，鼻部症状评分及生活质量评分均明显改善。对于合并症的治疗疗程，推荐在CSU、CRSwNP和常年性变应性鼻炎的患者中不少于6个月，对于季节性变应性鼻炎，建议覆盖过敏高发季节，至少治疗12周。除已获批的适应证外，值得关注的是美国FDA在2018年批准了奥马珠单抗的突破性治疗疗法，用于预防过敏患者意外接触一种或多种食物后的严重过敏反应。从真实世界的研究也有发现，严重哮喘伴食物过敏的患者使用奥马珠单抗4个月后食物过敏的阈值增加8.6倍，部分患者甚至可以重新摄入过敏食物。由于食物限制减少，患者的生活质量得到明显改善。一项正在进行的Ⅲ期研究旨在探索奥马珠单抗单独或与多种变应原联合口服免疫治疗的可能性，以期帮助多种食物过敏的患者不再出现食物相关剂量限制症状（NCT03881696）。也有数据显示奥马珠单抗治疗1年后，哮喘合并特应性皮炎的患者中特应性皮炎的症状完全缓解或明显改善率达82.1%。随着治疗时间的延长，患者的生活质量也有明显的改善。总之，根据现有临床证据而言，过敏性哮喘合并其他过敏性疾病的患者均可以在奥马珠单抗的治疗中获益。四、不仅仅只有奥马珠单抗是唯一选择1、抗IgE抗体与其他靶向药物在中重度哮喘治疗中的选择对于已接受规范的中高剂量ICS+LABA治疗，仍有频繁急性加重或症状未控制的中重度过敏性或嗜酸性粒细胞性哮喘患者，在排除吸入技术不正确、用药依从性差、吸烟、共存疾病、误诊等因素后，可根据治疗费用、药物可及性、患者意愿综合考虑增加针对哮喘炎症反应表型的靶向治疗。哮喘的炎症表型可分为T2型和非T2型炎症反应。GINA指出外周血嗜酸性粒细胞≥150×106/L、FeNO≥20ppb、痰嗜酸性粒细胞≥2%、症状由变应原诱发、需要OCS维持治疗有助提示为T2型炎症。目前，针对T2型炎症反应，GINA推荐使用的生物制剂有抗IgE单克隆抗体——奥马珠单抗（omalizumab）、IL-5单克隆抗体——美泊利单抗（mepolizumab）和瑞利珠单抗（reslizumab）、抗IL-5受体（IL-5R）单克隆抗体——贝那利单抗（benralizumab）和抗IL-4R单克隆抗体——度普利尤单抗（dupilumab）。EAACI《重度哮喘生物制剂选择路径》2020版指南指出，如果患者同时符合抗嗜酸性粒细胞和抗IgE生物制剂的使用标准，则优先考虑使用抗IgE治疗。2、奥马珠单抗联合变应原免疫治疗（allergenimmunotherapy，AIT）按AIT阶段不同，奥马珠单抗联合AIT方案及疗程主要有以下两种：（1）在AIT启动之前的4~8周（亦有研究报道9~13周）先使用奥马珠单抗治疗，在启动AIT后，奥马珠单抗至少应与AIT重叠治疗3~12周，一般为8周，再进行AIT，通常在AIT进行剂量维持期后可暂停奥马珠单抗的使用；（2）在AIT剂量维持阶段根据患者的不良反应的严重程度和合并过敏性疾病（如哮喘合并变应性鼻炎）的发作程度联合使用奥马珠单抗，具体疗程视哮喘和其他系统的过敏症状控制程度和时间而定，目前无统一意见。奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单抗，已在全球广泛应用，疗效确切。奥马珠单抗已在中国上市，为国内过敏性哮喘患者提供了新的治疗选择。附2022年支气管哮喘治疗新进展2022年支气管哮喘治疗新进展，奥马珠单抗作为单克隆抗体的代表仍然具有非常的治疗地位。一、单克隆抗体层出不穷我们知道，吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘治疗的基石，但是对于ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）治疗效果不佳的哮喘患者，需要考虑添加生物靶向治疗。生物靶向治疗是近些年哮喘治疗领域研究的热点，单克隆抗体层出不穷。哮喘的气道炎症主要分为2型气道炎症和非2型气道炎症，针对不同的哮喘炎症类型和特定靶点，目前已有多种单克隆抗体上市和处于研发过程中。表1目前已经上市或正在研发的哮喘单克隆抗体单克隆抗体一直都是作为全球哮喘管理和预防策略（GINA）阶梯治疗中阶梯5的附加治疗，在最新发布的GINA2022中，成人和12岁以上青少年的阶梯5附加治疗中新增了抗TSLP单抗tezepelumab（图1）。我国发布的《支气管哮喘防治指南（2020年版）》中，单克隆抗体也是作为哮喘患者阶梯式治疗中第5级的附加治疗（表2）。其中，奥马珠单抗（抗IgE单抗）是全球哮喘领域第一个生物靶向治疗药物，于2017年8月由我国国家药品监督管理局（NMPA，以前称CFDA）批准上市，2018年3月正式在我国进入临床使用。可以看到，不管是GINA2022还是2020年版支气管哮喘防治指南，奥马珠单抗都是作为第5级的附加治疗。不过，2019年发布的《中国过敏性哮喘诊治指南》指出，对明确诊断为过敏性哮喘、血清IgE明显升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、荨麻疹的患者，若需求强烈、经济条件许可，其适应证可放宽至第3级治疗（表3）。我国最新发布的《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识（2021版）》中也将奥马珠单抗的适应症修改为，确诊为IgE介导的6岁及以上儿童青少年和成人哮喘患者［经ICS和LABA治疗后（GINA3级以上），仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘］。奥马珠单抗除了用于治疗过敏性哮喘外，还被推荐用于治疗变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）以及哮喘合并其他的过敏性疾病，如变应性鼻炎、慢性鼻炎伴鼻息肉、特应性皮炎和食物过敏等。这些内容在这个科普中都有详细论述。对于过敏性哮喘患者，奥马珠单抗还可以与变应原免疫治疗（AIT）联合应用，通常是在AIT启动之前的4~8周先使用奥马珠单抗治疗，在启动AIT治疗后，奥马珠单抗至少应与AIT重叠治疗8周。除了奥马珠单抗，还有抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4R单抗、抗TSLP单抗以及抗IL-13单抗等。IL-5是迄今发现对嗜酸性粒细胞生长、分化、动员、活化和生存最具特异性的炎症介质，抗IL-5和抗IL-5R单克隆抗体已经成为了哮喘（尤其是嗜酸性粒细胞哮喘）治疗的又一个新靶点。其中，美泊利单抗（mepolizumab）是第一个被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市的抗IL-5单抗，用于治疗嗜酸性粒细胞增多的重症哮喘患者。我国国家药品监督管理局（NMPA）于2021年11月批准美泊利单抗用于治疗EGPA，但尚未批准用于治疗哮喘。瑞替珠单抗（reslizumab）是第二款用于治疗哮喘的抗IL-5单抗，于2016年3月被美国FDA批准上市，用于≥18岁、嗜酸性粒细胞增高重症哮喘的附加维持治疗。不过，该药尚未在我国上市。贝那利珠单抗（benralizumab）是一款抗IL-5R单抗，能够与嗜酸性粒细胞表面的IL-5受体α亚基结合，募集NK细胞，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用诱导嗜酸性粒细胞凋亡，降低哮喘急性发作率，改善肺功能和哮喘症状评分。该药于2017年11月被美国FDA批准上市，用于≥12岁嗜酸性粒细胞增多重症哮喘的附加维持治疗，但尚未在我国上市。二、支气管热成形术近些年来，国内外关于支气管热成形术（BT）的一些研究进展。BT能够减少气道平滑肌（ASM）的数量，降低ASM收缩力，改善哮喘控制水平、提高生活质量、减少药物的使用。我国于2014年3月就已经批准将该技术用于治疗重症哮喘，主要适用人群是使用ICS及LABA后仍无法有效控制的18岁及以上的重度持续性哮喘患者。然而，BT的长期疗效和并发症尚不完全明确，也是大家所顾虑的。国外研究表明，BT能够使哮喘重度急性加重率降低32%，工作/学校/其他日常生活中因哮喘的缺席天数降低66%。此外，在BT治疗5年后，住院治疗、哮喘症状、临床并发症未见增加，在胸部高分辨CT上未见影像学改变，国内方面，中日友好医院术后随访研究显示，BT术后一年，患者哮喘急性发作以及急性发作导致的住院次数均明显减少（表4）。三、大环内酯类药物还有待进一步研究大环内酯类药物（主要是阿奇霉素）在哮喘治疗领域的研究进展。近几年研究表明，使用阿奇霉素可降低不同类型哮喘的急性加重率，减少ICS用量，减轻细菌感染（图2）。2019年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的《难治性哮喘诊治指南》有条件的推荐，在第5级的成人哮喘患者，经规范治疗后仍然不能控制，可以试用大环内酯类药物，如口服阿奇霉素250-500mg，每周3次，治疗26-48周，可以减少哮喘的急性发作。不过，长期使用大环内酯类药物可能有腹泻、Q-T间期延长、听力减退等不良反应。大环内酯类药物治疗一年以上对哮喘的获益和风险还缺乏临床研究。2022年04月18日3681
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陈智鸿主任医师 上海中山医院 呼吸科 那什么来拯救你，当哮喘急性发作 复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科陈智鸿 新冠疫情的早晨，起床习惯性地刷了一下微信，浏览最新情况。突然读到（3月30日）浦东一居民大伯因哮喘发作，在家中急救未获成功猝然离世，下面的网友留言中说“没想到一位身体健康，成天笑眯眯、经常投喂小区猫狗的善良老人竟然突然去世。”看到这则消息，作为长期致力于哮喘防治的呼吸科医生，心里咯噔跳了一下；3月23日，一名浦东护士盛妮姐姐因哮喘急性发作不幸离世，哎……才短短一周，又走了一位哮喘患者！作为一名哮喘专科医生，一种深深的无助感包围着我！思绪回到16年前（2006年），我刚博士毕业留院工作，担任总值班承担呼吸科的全院会诊任务，其中最重要、最急迫的是到急诊抢救室会诊。我还记得晚上9-10点钟接到会诊请求，这位60多岁的哮喘患者坐在抢救室外区的凳子上，已给予了心电监护和鼻导管氧疗，他呼吸急促，讲话也不连贯，且脾气烦躁，对医生的讲解和要求有些抵触情绪。会诊后我督促他使用万托林喷雾急救，静脉通道建立后给予了氨茶碱、激素和抗生素等药物。12点电话响起，急诊室医生说该患者情况仍不理想，要求再次会诊。奔过去查看患者，的确不好，他呼吸很快，心率也升高到120次，双肺满布不用听诊器即可听到的哮鸣音，额头和胸部大汗，病人很急躁，要求赶快帮他缓解症状。我给予他“爱全乐”喷雾，并增加了激素的用量，还用了一剂硫酸镁，嘱咐急诊室医生随访血气。凌晨3点，电话铃再次响起，急诊医生说，你快来，病人不行了。到了急诊查看血气，发现PCO2分压已从昨晚的32mmHg升高到47mmHg，病人面色晦暗，十分疲惫，呼吸困难仍未明显缓解，立即联系气管插管，给予机械通气，但遗憾的是患者在数十分钟抢救后，还是去世了。这位哮喘患者从来我院到去世也就短短6-7个小时。这一幕对还刚刚执业的小医生我来说，冲击挺大的。我一位医院同事（非呼吸科的）拍拍我的肩说，看到浦东新闻了吗？哮喘怎么会死人呢，是不是用药不够啊？是啊，从医以来，我的医学经验和职称都在渐渐积累，身边也有许多哮喘病友，其中也不乏重度哮喘（稳定期）的患者，但哮喘严重致猝死的案例，在我们身边少之又少。我们上海哮喘专家一起开研讨会，大家也都赞同这种趋势，“住院部基本收不到哮喘急性发作的病人，大部分哮喘患者处于稳定状态，长期在门诊得到了很好的治疗和管理”。疫情，又将我们带回了残酷的现实，我们不得不面对疾病的基本问题，还有必需要进行的科普。 哮喘病死率的流行状况针对哮喘“病死”、“猝死”为主题词进行文献检索发现，这一命题的文章多发表于2000年或之前。其中一篇来自日本学者，报道了1995年～1997年因哮喘死亡的295例患者，发现超过一半的死亡者年龄为60-79岁，但中青年猝死的趋势已开始显现。1/3的直接死因是窒息，21.9%是由于哮喘持续状态。约一半以上患者死亡地点是住院部或急诊室，大部分致命性哮喘发作的地点为家里。中国学者对哮喘猝死是以系列病例报道的形式发表，一般为2000～2002年左右，此后报道此类话题的论文极少。呼吸顶刊EuropeanRespiratoryJournal（欧洲呼吸杂志）2019年发表文章探讨哮喘的发展和病死率，文中写到由于诊断及时和治疗的进步，在过去30年间，哮喘病死率已明显降低（图1）。来自英国医师联合会的报告称，哮喘死亡的主要危险因素有：①过量的β2-受体激动剂使用（SABA）;②未进行维持治疗；③既往因哮喘住院；④对指南推荐的措施的依从性差等。还强调已有大量询证证据支持吸入糖皮质激素（ICS）的临床应用，可大大改善哮喘的症状，降低急性加重风险，降低病死率。 图1：哮喘病死率降低 哮喘严重急性发作的临床表现n 严重呼吸困难n 肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺n 神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡n 奇脉n 严重呼气流速下降− 应用支气管舒张剂后PEF＜100L/min，或− ＜60%正常预计值，或无法测定n 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留n 经过积极治疗无好转重症哮喘发作的常见“诱因”n 致敏原或其他致敏因素持续存在n 呼吸道感染未能控制n 严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道n 对b2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高n 情绪过度紧张n 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 如何识别“死亡高风险”的哮喘患者日本学者2005年发表论文探讨了哮喘猝死的病因学和如何预防，发现儿童哮喘猝死前，轻度/中度/重度哮喘分别为：26%,30%,43%；成人哮喘猝死前的哮喘严重度分级分别为：轻度9.3%,中度41.4%和重度49.2%。说明对大部分哮喘猝死者而言，并非完全的“猝死”，而是存在哮喘的控制不佳。当哮喘不幸急性发作时，有些病人心存侥幸，认为是“老毛病犯了”，而忽视了对重度哮喘或致命性哮喘发作的识别。那么，有哪些征兆预示重度哮喘发作呢？全球哮喘防治创议（GINA指南）在表2中，阐明了详细的观点：n 以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管n 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者n 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者n 没用使用吸入糖皮质激素者n 过度依赖于速效吸入型b2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇者n 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者n 对哮喘治疗方案依从性不佳者 针对哮喘急性发作，病人该如何自救当哮喘急性发作时，病人应该意识到“这是一次发作”，症状包括气喘、咳嗽和胸闷等，或可根据以前的哮喘发作症状来判断。自救措施具体有：①用峰流速仪自测“PEF”（呼气峰流速）;②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特罗的药物急救，如信必可、启尔畅等；④增加平时控制用药的剂量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可口服40-50mg/天的泼尼松；⑥如对上述处理无效，赶快到相应医疗机构。 医院内哮喘急性发作的治疗措施救治过哮喘急性发作的医生都知道，这类患者发作后，一般都非常紧张和焦虑，有些表现甚至为脾气暴躁和难以“应付”，作为医生都非常体谅这些情绪，部分患者在病情缓解后，也会为当时情绪失控而致歉。了解院内对哮喘的诊治措施和流程，会消解患者和家属的紧张情绪，使之能更好地与医护配合，度过难关。常用的治疗措施和方法有： 1. 反复吸入速效b2受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗① 轻-中度发作：手掀式定量气雾剂（如万托林）（适合家庭使用）；第1h内 2-4喷/20min；其后，轻度：2-4喷/3-4h；中度：6-10喷/1-2h；② 中-重度发作：溶液雾化吸入，速效b2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）；第1h内1次/20min；以后每日3-4次。 联合雾化b2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物，适用于中度以上急性发作，例如：沙丁胺醇2mg+异丙托溴铵0.5mg。（定量吸入/干粉吸入/雾化装置，如图3） 图3：常用的定量吸入/干粉吸入/雾化装置2. 茶碱类药物静脉应用以氨茶碱为例，负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射，滴注速度≤0.25mg/kg/min；维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴。 3. 全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中应用①轻-中度哮喘发作；SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效的其他激素；②严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射激素如甲强龙或氢化可的松等。 4. 其它常规治疗如控制性氧疗；建立静脉通道，纠正脱水、纠正酸碱失衡等。 5. 控制感染重度哮喘发作易于并发感染，选择药物的原则为：① 静脉给药；②先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案。 6. 无创/有创通气治疗当发生重度哮喘发作或哮喘持续状态，如：呼吸困难进一步加重，“静息肺”，意识模糊或CO2潴留时，要考虑立即给予气管插管有创机械通气。尚无证据表明无创通气在病死率方面优于有创通气，若尝试无创通气需密切监测患者的治疗反应，特别是焦虑紧张而不能配合无创通气者，可选择有创通气。疫情无情人有情。希望通过这篇科普，哮喘患友们能更重视哮喘、识别哮喘发作，尤其是重度发作，及早处理。让我们共同期盼寒冬后春天的来临！ 参考文献1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.2.BatemanED,HurdSS,BarnesPJ,etal.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:GINAexecutivesummary. EurRespirJ.2008;31(1):143-178.3.Matsui,Takehiko. Nihonrinsho.Suddenasthmadeath:etiologyandprevention.Japanesejournalofclinicalmedicine vol.2005;65(7):1214-9.4.NakazawaT,KawakamiY,SudoM,KobayashiS,SuetsuguS,NakajimaS,YamakidoM,NaganoH.AsthmadeathamongadultsinJapan1995-1997.Analysisof295casesreportedquestionnairessenttohospitalswithmorethan100beds.AsthmaDeathInvestigationCommittee.Arerugi.2000Jun;49(6):505-115.O'ByrneP,FabbriLM,PavordID,PapiA,PetruzzelliS,LangeP.Asthmaprogressionandmortality:theroleofinhaledcorticosteroids. EurRespirJ.2019;54(1):1900491.（陈智鸿未经同意不得转载22-4-7）2022年04月07日423
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金美玲主任医师 上海中山医院 呼吸科 最近一个月，是上海疫情最严峻的时候，更是广大病友最困难的时候。患者各种途径求助购药、求助就医，更有哮喘急性发作不幸去世的悲剧发生，让我们非常痛心！也使我们更迫切意识到规范哮喘治疗，教育患者自我管理哮喘的重要性。说到哮喘，很多人可能觉得只是一个呼吸方面的病，平时就是喘一喘或咳一咳，没什么大不了的事。但事实上当哮喘急性发作时，有时候是非常凶险的，也可能会危及生命。特别是平时控制不佳的哮喘，或者救治不及时的哮喘，急性发作的时候是非常危险的。所以不管在任何时候任何情况下，一旦出现哮喘急性发作，必须及时有效地进行处理。当然，我们并不希望哮喘病人出现急性发作，所以特别强调只有平时规律使用哮喘控制药物，才是预防哮喘急性发作的最重要措施。一、哮喘急性发作时的自我应对1.及时自行使用急救药物。若哮喘急性发作，第一时间反复使用急救药物（如吸入性沙丁胺醇气雾剂、吸入性布地奈德/福莫特罗粉雾剂、全身糖皮质激素等），观察症状是否有好转。若气喘或胸闷等症状缓解，则可以休息观察后决定下一步措施；若使用急救药后，症状不缓解甚至越来越重，需要尽早到医院救治，切忌拖延。2.必要时及时联系救护车，并采取适当措施。如发作时症状迅速发生并加重，出现严重的呼吸困难，家属要镇静且第一时间呼叫120急救，联系救护车时，除了表达位置等信息，尽量告知救护队病人的疾病及目前的症状，请救护人员带上哮喘发作的急救药物（如静脉用激素、支气管扩张剂等），可以让病人第一时间用上急救药，尽早缓解病情。在等急救车的过程中，继续使用自己身边的急救药（如反复吸入沙丁胺醇气雾剂或布地奈德/福莫特罗粉雾剂等，或口服糖皮质激素）。3.自我舒缓情绪。哮喘急性发作时，病人可能会存在紧张、焦虑甚至恐慌的情绪，尽量缓慢呼吸以平缓情绪，减少因恐慌带来的症状加重。家属也要尽可能保持镇定，以更冷静有效地采取措施，同时帮助病人缓解情绪。二、哮喘非急性发作期规范治疗及自我管理哮喘是慢性病，平时的规范治疗至关重要。长期吸入以糖皮质激素为基础的药物是预防急性发作的根本途径。哮喘患者切记要做到以下几点：1.重视哮喘的规范治疗。哮喘是慢性气道炎症性疾病，需要长期的抗炎解痉治疗。即使在没有症状的情况，气道的炎症也是持续存在的，需要长期规律用药。目前常用控制药物有吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂联合制剂（如沙美特罗替卡松干粉吸入剂、布地奈德福莫特罗干粉吸入剂）、口服孟鲁司特片等，应该规律遵医嘱用药，不可自行减量，更不可随意停药。因为哮喘是慢性病，如高血压、糖尿病一样需要长期规律治疗，切记不可有症状时候用药而无症状时不用药，谨记“规律每天用药”。使用的控制药物应常备，尽量保证家里有1~2周的剩余药量，一旦发现药物即将用完，请提前购药。其次，正确使用吸入药物，吸入药物有“三多一不同”特点：剂型多、装置多、用药步骤多、装置不同而操作不同。使用上容易存在很多错误，需要一一指导和反复练习，如果操作不正确，即便天天用药也达不到应有的疗效。文后所附的二维码是每个吸入装置的操作视频解说，请大家扫码学习。2.远离过敏源，减少因过敏导致的哮喘急性发作。保持良好的心态，即使生活不易，我们也要乐观面对。3.家中一定要常备哮喘急救药物（如吸入性沙丁胺醇气雾剂、吸入性布地奈德/福莫特罗粉雾剂等，还需要备有口服糖皮质激素类药物），一旦哮喘发作，可尽早自行使用急救药物。4.哮喘治疗误区多。我国广大病患对哮喘的认知度相对不高，甚至对吸入治疗存在一定误区，普遍依从性不好。希望广大病患重视哮喘，重视哮喘的规范治疗，以预防哮喘急性发作，提高病患生命质量。为此我们制作了各种吸入制剂的二维码，以供大家正确掌握吸入药物。2022年04月04日713
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林勇主任医师 南京市胸科医院 呼吸内科 疫情防控下，哮喘患者症状加重了怎么办？！记住下面几条，大多数患者能够转危为安。01吸入药物紧急救治首先，尽快离开导致哮喘发作的环境，保持环境中空气流通。立刻吸入急救药万托林1-2吸，若无明显缓解，每隔20分钟可以再吸1-2吸，直至症状缓解。若平时使用信必可（福莫特罗/布地奈德）和启尔畅（丙酸倍氯米松/福莫特罗），可注意每日总量限制，酌情同时增加二者原有的剂量。若家中备有雾化吸入器和雾化药物，立即进行家庭雾化（布地奈德混悬液1-2支，加入特步他林雾化溶液1支，每6-8小时雾化一次）。经上述处理，无缓解要及时就医。02激素为重度患者保驾护航重度哮喘患者发作时，也可及时服用泼尼松片（激素），可以根据病情口服2-12片泼尼松片（以0.5-1mg/kg），注意激素的副作用（如胃肠道刺激，建议饭后服用）。做好及时就医准备。03做好急诊就医准备哮喘患者可每日关注周边医院的急诊和门诊的开诊情况，以防病情危重时，临时找不到对应的医院，造成不可挽回的损失。2022年03月31日333
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商艳主任医师 上海长海医院 呼吸与危重症医学科 说起哮喘患者，常常会想到的是他们气喘吁吁、步履蹒跚的样子，又或者是发作时呼吸急促、喘息困难的样子。然而你很难想象，哮喘患者也可以挑战自我，参加高强度的运动训练，甚至成为世界冠军。有这样一个人，2岁时患哮喘，19岁夺得索契冬奥会金牌，曾19次打破世界纪录，在刚刚结束的北京冬奥会上，顺利晋级男子自由滑决赛，挑战难度极大的4A，他就是羽生结弦。“容颜如玉，身姿如松，翩若惊鸿，婉若游龙”，羽生结弦用自己的亲身经历证明了，哮喘不仅需要克服疾病的勇气，还需要科学规范的管理，具备了这些，哮喘也是可以被征服的，也可以“哮”对人生。很多人都对哮喘都有很大的误解，认为哮喘是“不治之症”，其实哮喘并没有那么可怕，很多哮喘患者因为规范治疗、积极锻炼、科学预防而避免哮喘的反复发作，可以像正常人一样的运动、生活。首先来了解一下什么是哮喘？哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度可随时间而变化，多有诱因，并常常伴有呼气气流受阻和阻塞性通气功能障碍。哮喘的诊断标准：哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可逆性的气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。哮喘的治疗原则：尽早开始，长期坚持，规范随访。常用的药物主要有糖皮质激素、支气管扩张剂、白三烯拮抗剂等几大类。其次解答一下对于运动诱发哮喘的误区：运动会诱发哮喘吗？一部分患者运动后会出现呼吸道症状，因此，有一些哮喘患儿家长不让孩子进行体育活动，这其实是错误的。有研究认为，规律且适当的运动可增强患者的体质、呼吸道抗感染能力，还能减少哮喘急救药物的使用。目前，没有研究提示运动会使哮喘患者症状恶化。因此，症状控制良好的哮喘患者，可以定期参加力所能及的运动训练，但需要提醒大家的是必须在哮喘症状控制的情况下，并选择合适的运动时间和运动方式。在哮喘急性发作的时候，或肺功能严重降低的时候，应避免进行剧烈运动。那么，哮喘患者该如何运动？运动时又该注意什么？一般认为，需要大量丢失热量和水分的剧烈运动项目可能不适于哮喘患者，如登山、冲刺短跑等，建议选择慢跑、划船、游泳（尽量选择室外通风的泳池或非氯气消毒的泳池）、太极拳等对病情影响较小的运动。1、合适的运动时机建议哮喘患者在规范使用药物控制期间和哮喘非急性发作期进行适当运动。2、适宜的运动环境空气污染严重或寒冷干燥的冬季不适宜进行户外运动，交通流量大的道路附近及氯浓度过高的游泳池也可能诱发哮喘，应当尽量避免，环境中存在较多过敏原如花粉时，也应当避免接触过敏原。像羽生结弦在2017年前往加拿大参加训练时，就因环境太过寒冷，而导致其哮喘严重发作。建议选择空气温暖湿润，污染物及过敏原较少的环境进行运动。3、合理的运动安排建议每周运动2-4次，每次持续20-60分钟，运动强度随个人运动能力进行及时调整，以不出现哮喘相关症状如咳嗽、胸闷为宜；体能较差的人，可以开始先运动20分钟，再适当增加运动时间，也可在运动中插入一定的休息间隔。4、适当的预防措施开始常规运动前，先进行约15分钟不同强度的热身运动；在运动中尽量避免张口呼吸，或佩戴口罩达到对空气加温加湿的作用；必要时可在运动前15分钟吸入药物预防哮喘急性发作（具体药物及用量遵医嘱）。切记随身携带哮喘急性发作时的急救药物，尤其是近期有哮喘发作病史的患者。即使是病情轻微的新患者也需要携带，避免紧急情况的出现。尽管哮喘尚不能根治，但通过规范化用药可以达到哮喘症状控制，维持正常肺通气功能并减少急性发作，像正常人一样顺畅呼吸。长海医院全科医学科杨爽 商艳2022年03月05日884
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