哮喘

首先我们来说说这个特效药的问题，在临床上，吸入类激素本身就是治疗哮喘的一个特效药，因为疗效好，目前被广泛使用。至于朋友们担心的长期使用吸入剂，会不会有副作用？其实大家不用担心，目前我们常用的治疗哮喘的吸入剂，它含有的激素量非常低，是用微克来计算的，副作用是极其有限的。激素有一定的副作用，指的是内服激素，咱们这是外用激素，是不一样的。至于有没有依赖性呢？只要是规范的使用，逐级的减量，也是不会有的。希望哮喘的朋友不要有这方面的担心和顾虑，配合医生规范治疗。

【名医验方】黎崇裕：客家曾君所传临床经验方19首导读：作者：“这些验方我大都已在临床试用，只要对路，确可效如桴鼓。下面就是曾君所传临床效验方，不敢私藏，摘录于此，仅供大家临证处方时参考。”客家曾君所传临床效验方作者/黎崇裕曾君，名祥辉，出生于1987年，江西省赣州客家人，毕业于山西大同大学医学院中西医结合专业。毕业回家乡后，虚心向赣南客家民间中医学习，并将自己所学、所悟及师传之验方加以整理。我和曾君相识，虽未曾谋面，但神交已久，偶有电话交流，曾君总是倾囊相授，使我受益匪浅。前几日他来电说已远离临床，但临证所用顺手的一些验方却无法释怀。这些方子常可达一剂知、二剂已之效。曾君将他自己所整理之验方和盘交给我，希望我在临床不断实践、运用，弘扬我客家中医之美名，免时日长久湮没在记忆中。真是可敬可叹，敬其无私奉献，叹客家中医又少一人才！这些验方我大都已在临床试用，只要对路，确可效如桴鼓。下面就是曾君所传临床效验方，不敢私藏，摘录于此，仅供大家临证处方时参考：1、疏肝解郁活血汤组成：柴胡10g，生白芍15g，当归10g，桔梗6g，紫菀6g，青皮10g，郁金10g，川楝子10g，元胡10g。功效：疏肝解郁，活血止痛。主治：肝郁血滞所致的左右胁痛。胆囊炎、肝炎、胆结石见此种证型者可运用。加减：①胆结石加茵陈30g，海金沙15g，金钱草30g，鸡内金10g；②肝胆湿热加茵陈20g，土茯苓30g，金钱草30g，白茅根30g，蒲公英30g；③肝硬化加土元6g，丹参15g，醋鳖甲30g；④乳腺增生加玄参15g，牡蛎30g，贝母10g，夏枯草30g。2、水泻方组成：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，甘草5g，茯苓10g，白术10g，泽泻10g，桂枝6g，车前子10g。功效：利小便，实大便。主治：水泻。常可收一剂知、二剂已之效。3、腰腿痛药酒组成：黄芪90g，白参30g，威灵仙30g，当归30g，川芎15g，熟地60g，生白芍90g，炙甘草30g，杜仲60g，续断45g，牛膝30g，独活30g，秦艽30g，鸡血藤60g，乌梢蛇30g，三七20g。制用法：客家烧酒10斤，密封，浸泡15天即可饮用，每次25～50毫升，一日2～3次。功效：补肝肾，益气血，祛风湿，止痹痛。主治：体虚而外感风寒湿邪，合而为痹的腰腿痛。症见精神乏力，腰腿疼痛，四肢麻木。腰椎间盘突出或者腰肌劳损、骨质增生、坐骨神经痛见上述症状者也可加减使用。加减：顽固性痹痛可在原方加全蝎10g，蜈蚣3条。此药酒常在汤药治疗腰腿痛症状缓解后，作为巩固之用，临床疗效满意。4、肝硬化经验方组成：党参20g，白术15g，生白芍30g，炙甘草10g，川楝子10g，元胡10g，青皮10g，郁金10g，土元6g，丹参15g，醋鳖甲30g。功效：疏肝健脾，活血软坚。主治：肝硬化，症见乏力、胁痛、胁下硬块固定不移者。加减：①湿热而见舌苔黄腻加茵陈20g，土茯苓30g，金钱草30g，白茅根30g，蒲公英30g；②肝癌加白花蛇舌草30g，半枝莲30g。5、上吐下泻方组成：藿香6g，厚朴9g，制半夏9g，茯苓9g，白术9g，扁豆9g，木瓜9g，车前子9g。功效：芳香止呕，化湿止泻。主治：湿浊困脾所致的恶心、呕吐、腹泻等。加减：①鼻塞流涕加荆芥6g，防风6g；②胸闷头痛加苏叶9g，白芷9g；③口苦加栀子9g，黄芩9g；④头晕、头胀痛加天麻9g，钩藤9g；⑤脾虚腹泻加党参15g。6、白带方组成：茯苓15g，白术15g，扁豆10g，车前子10g，金樱子10g，芡实10g。功效：健脾化湿，佐以收涩。主治：白带清稀量多，无臭，连绵不断。7、颈椎病专用方组成：天麻9g，钩藤9g，桂枝9g，生白芍30g，炙甘草10g，葛根30g，桑枝9g，木瓜9g，威灵仙9g，鸡血藤30g，乌梢蛇6g。功效：祛风定眩，缓急解痉。主治：颈椎病引起的头晕，颈椎拘挛疼痛，甚至不能转侧，手麻木。加减：①恶心呕吐加制半夏9g，陈皮9g；②口苦者加栀子9g，黄芩9g。8、肩周炎专用方组成：黄芪30g，桂枝10g，生白芍30g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚，鸡血藤30g，木瓜10g，威灵仙10g，乌梢蛇6g。功效：祛风除湿，活血止痛。主治：肩周炎引起的疼痛、手麻。9、无名肿毒外用方组成：七叶一枝花50g，地胆草50g（或金银花50g），蜈蚣（大者）3条。制用法：客家白酒1斤，浸泡密封。用棉签涂患处。功效：清热解毒，消肿止痛。主治：带状疱疹，无名肿毒，痈疖疮疡，毒蜂蜇伤，毒蛇咬伤。加减：带状疱疹或者毒蛇咬伤时，可酌加雄黄，或用季德胜蛇药片，研末调温开水外涂患处，同时内服蛇药片。10、水火烫伤外用方组成：黄柏100g，山栀子100g，红花50g。制用法：75%酒精1000mL，浸泡10天，取药液装喷雾器罐子内备用。发生意外水烫火伤，伤口有污物可以用生理盐水清洗伤口，药棉拭干水，用药液喷雾患处，每天3次，喷湿即可。一般3～10天可以治愈。功效：清热解毒，凉血散瘀。主治：水火烫伤所致的Ⅰ度或浅Ⅱ度烧伤。11、鼻衄方组成：桑叶10g，菊花10g，黄芩10g，白茅根30g，藕节15g，牛膝10g。功效：清热降火，凉血止血。主治：因肝火、肺火、胃火过旺引起的鼻衄。12、牙痛方组成：玄参30g，骨碎补10g，刺蒺藜10g，细辛3g。功效：滋阴降火，祛风止痛。主治：各种原因引起的牙痛。加减：风火虫牙痛，肿胀厉害，可酌加银花20g，连翘10g，生石膏20g。13、咳喘固本方组成：紫河车1具，蛤蚧2对，西洋参50g，川贝100g。经济条件好者，可加冬虫夏草20g。用法：研成粉末装胶囊，每次2～4粒，一日1～2次。功效：纳气平喘，益气化痰。主治：支气管炎后遗症、哮喘，有很好的固本效果。14、风湿跌打外洗方组成：伸筋草15g，透骨草15g，红花10g，苏木15g，三棱10g，莪术10g。用法：水煎外洗患处，每剂药可洗2天。功效：活血化瘀，祛风除湿。加减：①上肢损伤加羌活10g，木瓜10g，威灵仙10g；②下肢损伤加独活15g，秦艽10g，威灵仙10g；③腰部损伤加五加皮15g，牛膝10g，木瓜10g；④肿胀加防己15g，木瓜10g，五加皮15g；⑤患处红肿疼痛加黄柏15g，忍冬藤30g，蒲公英30g。15、外洗止痒方组成：苦参20g，黄柏15g，百部15g，土茯苓30g，白鲜皮20g，蛇床子15g，地肤子15g，川椒10g。用法：水煎，外洗患处，一副药可洗2天。功效：清热燥湿，止痒润肤。主治：皮肤病或者妇科炎症引起的瘙痒。16、五味解毒饮组成：茵陈20g，金钱草30g，土茯苓30g，白茅根30g，蒲公英30g。功效：清热解毒利湿。主治：阳黄，以及尿路感染或肾炎引起的水肿，尿频、尿急、尿不尽以及血尿等。17、感冒咳嗽通用方组成：荆芥6g，防风6g，杏仁9g，甘草6g。用法：水煎服，一日3次。功效：祛风解表，止咳化痰。主治：感冒轻证。加减：①恶寒、身疼痛加羌活9g，独活9g，葛根9g；②咳嗽而痰湿偏重者加半夏9g，陈皮9g，茯苓9g；③素体气虚加党参15g；④风热感冒加银花9g，连翘9g，黄芩9g；⑤痰热偏重加黄芩9g，前胡9g，川贝6g；⑥久咳加乌梅6g，五味子6g，诃子6g；⑦喘盛加苏子9g，桑白皮9g；⑧燥热咳嗽加沙参15g，麦冬9g；⑨舌苔白腻、湿气偏重者加藿香6g，半夏9g。18、凉血固崩汤组成：丹皮10g，栀子10g，生白芍15g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，炮姜6g，甘草5g，仙鹤草30g，藕节10g，生地榆20g。功效：疏肝泄热，凉血固崩。主治：血热引起的崩漏。19、六味安神饮组成：酸枣仁10g，远志10g，茯神10g，夜交藤20g，龙骨20g，牡蛎20g。功效：养心安神。主治：顽固性失眠。加减：①心火偏旺加栀子10g，黄芩10g；②痰火偏旺加黄连6g，制半夏10g，竹茹15g；③气血偏虚加党参15g，白术10g，当归10g，龙眼肉10g；④肝火偏旺加龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g。—END——版权声明—本文摘自《一个青年中医之路》丨作者/黎崇裕丨编辑/王超丨排版/千诚、居业本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。（来源：中医书友会）

很多人认为胸闷憋气就是心肌缺血、冠心病，可是做了心电图，冠脉CT并没有发现问题，这时需要警惕可能是支气管哮喘。大多数支气管哮喘会表现为咳嗽喘息胸闷憋气，严重时呼气会有丝丝声，夜间明显，反复发作。一般会在接触过敏原或者感冒后加重，但是也有一部分哮喘症状并不典型，并没有咳嗽、喘息，主要以胸闷和憋气为主，这类哮喘称为胸闷变异性哮喘，发病以中青居多，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作频繁。由于症状不典型，非常容易误诊误治，所以在排除心血管疾病后需要做肺功能检查最重要。肺功能检查是诊断哮喘以及其他肺部疾病的重要工具，它应用无创的方法检测和分析肺容量和呼气速率，进而明确病因，早期发现肺部和气道病变，确诊哮喘需要做肺功能检查的同时吸入支气管舒张药使狭窄的支气管舒张，若舒张指标超过15%，既可以诊断为支气管哮喘，这个检查也称为支气管舒张试验。

吸入激素治疗是哮喘的首选用药，很多人谈激素色变，担心激素的副作用，其实，吸入的激素属于糖皮质激素，并不是性激素，对气管粘膜有抗炎作用，能明显缓解症状，并且药物通过气管吸入的方式不进入血液，微量的药物直达病灶，起效迅速，副作用微小，但是在应用时也需要注意激素的不良反应，需要注意以下几点：第一、吸入激素时会有少量药物留存在口腔和咽喉部位，如果吞咽和进食会使药物进入消化道，增加不良反应风险，所以吸入激素后需要立即漱口，包括咽喉部位也要漱口，至少5次，漱口水一定吐出。第二、婴幼儿吸入激素常用面罩或者雾化罐，微量药物会残留到面部，长期会引发皮肤多毛或者激素依赖性皮炎，所以吸入后一定要清洗面部皮肤。第三、儿童长期吸入激素一定要定期检测生长发育指标，定期复诊。第四、吸入药物治疗需要按照医师指导下3-6个月减量，不建议治疗期间擅自停药。

对于目前的新冠疫情防控形势，我们需要做好长期作战的准备。这就意味着慢性疾病患者需要加强自我管理，以随时应对防控政策的调整变化。那么作为自我管理的重要一环，哮喘患者应该如何应对急性发作呢？哮喘急性发作多见于治疗依从性差、控制不佳的患者，如存在1年内曾因哮喘发作住院或急诊治疗、过量使用短效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素用量不足（未遵医嘱使用或吸入技术错误）、基础肺功能差等情况。其他高危因素还有合并过敏性鼻炎或食物过敏、有未控制的精神心理问题等。哮喘的急性发作常有一定的季节性特点，这与接触过敏原、呼吸道感染、天气变化等诱发因素密切相关。与哮喘有关的过敏原有室内过敏原如尘螨、宠物、霉菌、蟑螂等；室外过敏原如树花粉、草花粉等；职业性过敏原如油漆、饲料等；食物过敏原如鱼虾、奶蛋等。其他常见的诱因还有运动、药物、烟雾、疫情期间常用的消毒剂产品等。应对哮喘的急性发作，首要防治措施应为重视哮喘的规范化诊治、识别并干预高危因素、明确并避免过敏原等诱发因素的接触和暴露哮喘急性发作时，患者的喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状会在短时间内出现或迅速加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。多数哮喘急性发作是存在早期征兆的，主要可从两方面识别：咳嗽、胸闷及气促是哮喘发作最常见的先兆症状。呼气峰流速（PEF）值可以直观反映气道通气情况，已被广泛用于哮喘的自我管理中，如果在近期内下降至正常预计值或个人最佳值的60%~80%甚至更低，则需要警惕急性发作的风险。及时发现早期征兆并采取措施，可以减少严重的哮喘急性发作。而由于每个人对症状的感知和敏感性不同，判别时最好同时依据症状和PEF值两个方面。当出现哮喘急性发作时，患者需立刻使用缓解类药物，也就是急救药物。首选吸入短效β2受体激动剂，患者可根据病情轻重每次使用2~4吸，一般间隔3小时重复使用，直到症状缓解；或布地奈德/福莫特罗联合制剂（160/4.5ug规格）1~2吸，但每日最大剂量不宜超过8吸。同时，患者需要增加控制类药物，如增加控制用吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂的剂量，或加用其他控制药物白三烯调节剂、缓释茶碱等，甚至是口服糖皮质激素如泼尼松0.5~1.0mg/kg（建议在医生指导下使用）。当采用以上措施后症状仍未完全缓解或继续加重时，应及时到医疗机构就医，必要时请拨打120呼叫救护车。另外，即使症状缓解，也建议患者于1周内到医院复诊，评估哮喘控制情况，查寻发作原因，调整控制治疗方案，必要时可联合脱敏、生物靶向等个体化精准治疗方式。如遇社区封控，建议患者提前了解就医流程及相关信息，如居委会的联系方式，附近医院的治疗特色及开诊情况等，也可通过互联网医院等途径获得专业的医药救助。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，需要在医生的指导下坚持长期治疗，而不能只聚焦于急性发作时的处理。通过合理的综合性治疗和管理，大部分患者可以控制哮喘症状，避免急性发作。据调查，我国城区哮喘患者症状控制率只有28.5%，这就要求我们哮喘患者必须加强自我管理，与医生配合，才能实现哮喘的良好控制，获得更好的生活质量。转载自仁济医院过敏科公众号

成人肺功能诊断规范中国专家共识（2022版）  随着肺功能检查的广泛应用，肺功能诊断标准、分级标准，以及尽可能实现的定位、定性诊断，都需要给出明确的答案或思路，但目前的国内外指南在正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等多方面皆未统一，临床实践也有较多问题，进一步规范、完善肺功能诊断是必然选择。除用标准或简易肺功能仪完成的常规肺功能或通气功能检查外，体容积描记法（体描法）测定气道阻力（airwayresistense，Raw）和胸廓气容积（thoracicgasvolume，Vtg）日益增多，动脉血气分析或经皮血氧饱和度检查广泛应用，肺功能诊断标准不仅涉及传统肺功能参数的评价标准，通气功能和换气功能的评价标准，还应有更多、更高的要求。  一、肺功能参数的正常值 01肺功能参数正常值的评价标准由于人种等因素影响，世界各地肺功能参数的正常预计值公式不同，健康人群高限(upperlimitofnormal，ULN)和低限(lowerlimitofnormal，LLN)分别是最高和最低临界值，是理论上最科学的评价标准，被美国医学会(AMA)和美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)的肺功能诊断指南采用。 我国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值的百分比，少部分核心参数长期没有公认标准，而是诊断者根据自己经验综合分析给出诊断，不少单位通气功能的定性诊断用GOLD标准，严重度分级用ATS/ERS标准或采用GOLD标准，导致一系列理论概念和临床实践的混乱。 02肺功能参数正常值的问题选择无临床症状、无高危因素的“健康人”是建立正常预计值公式的基本要求。03我国的正常预计值公式我国无统一的汉族人群肺功能参数正常预计值公式，而是分别由东北、西北、华中、华东、东南、西南六大地区于1988年制定各自的标准。04肺功能参数的正常值范围不同种类的肺功能参数的选择标准不同 （1）绝对值参数肺总量(total1ungcapacity，TLC)、功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)、残气容积(residualvolume，RV)降低、升高皆为异常，其正常值范围为实测值占正常预计值的±20%；其它绝对值参数，包括换气功能参数、大部分肺容积参数和通气功能参数降低为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≥80% ，气道阻力升高为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≤120%。 （2）相对值参数主要为FEV1/FVC、残气容积与肺总量比值(RV/TLC)、功能残气量与肺总量比值(FRC/TLC)，不能采用实测值占正常预计值≥80%或实测值占正常预计值的±20%评价，长期没有公认的标准，其中 FEV1/FVC是评价通气功能状态的必要参数，需结合其它通气功能或肺容积参数、最大呼气流量－容积(maxalexpiratoryflowvolume，MEFV)曲线、病史等综合判断，临床应用混乱。FEV1/FVC随年龄增大逐渐下降。小儿肺容积小，呼气时间短，FEV1/FVC常≥95%，健康青年人多≥85%；进入老年后下降幅度有所减小。 朱蕾教授等统计出国人FEV1/FVC的LLN，换算为占正常预计值的百分比为92%，即 FEV1/FVC占正常预计值的百分比(FEV1/FVC%pred)≥92%为正常，由于排除了年龄影响，更具科学性，已在国内广泛应用RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。 RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。 二、肺功能诊断 肺功能诊断具有一定会诊性质，需兼顾诊断的具体标准、原则，以及与病史的结合。肺功能诊断主要有下述基本类型。01肺功能正常指通气功能参数或核心参数，如用力肺活量(forcedexpiratoryvolume，FVC)、FEV1、FEV1/FVC，弥散功能参数(DLCO、DLCO/VA)的测定值皆在正常范围内；肺容积参数或核心参数，如肺活量(vitalcapacity，VC)、TLC、FRC、RV正常有重要的辅助诊断价值；若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为肺功能基本正常，结合总体肺功能测定结果和病史诊断更合理。 02通气功能正常指通气功能参数或核心参数(FVC、FEV1、FEV1/FVC)的测定值皆在正常范围内；肺容积参数或核心参数(VC、TLC、FRC、RV)的测定值正常有重要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为通气功能基本正常。 03换气功能正常指 DLCO和DLCO/VA的测定值皆在正常范围内；通气功能、肺容积参数或核心参数的测定值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。单纯换气功能正常罕见。 04肺功能障碍分通气功能障碍和换气功能障碍，前者又分阻塞性、限制性、混合性三种基本类型。 05阻塞性通气功能障碍气流呼出和/或吸入受限引起的病理生理状态。（1）诊断原则以FEV1/FVC降低，TLC升高或不降低为原则；结合病史(如长期吸烟，有慢性咳嗽病史，影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等)有助于诊断。（2）具体标准为便于临床评价，给出具体诊断标准是必要的，但需重视与诊断原则的结合。（1） FEV1/FVC%pred＜92%，TLC升高或无降低；RV、FRC、RV/TLC升高或无降低具有重要辅助诊断价值。FEV1/FVC%pred＜92%是阻塞性通气功能障碍的基本诊断标准，见于大部分患者。（若受检者为高龄，无任何不适或高危因素接触史，FEV1/FVC%pred仅稍低于92%，诊断阻塞通气功能障碍需慎重。）（2）治疗前4小时开始禁食，治疗前2小时开始禁水。所有经静脉应用镇静剂的患者应于治疗开始前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。如无禁忌证，应该对接受治疗者进行镇静。阿托品在治疗前不作为常规应用。· （3）FEV1/FVC%pred明显降低，但≥92%，VC、FVC正常，FEV1正常低限，反映小气道功能的参数：中段呼气流量(forcedexpiratoryflowat25%－75%ofFVCexhaled，FEF25%－75%)；用力呼出50%肺活量呼气流量(forcedexpiratoryflowat50%ofFVCexhaled，FEF50)；用力呼出75%肺活量呼气流量(forcedexpiratoryflowat75%ofFVCexhaled，FEF75)明显下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常好的轻度阻塞患者。该类情况与小气道功能障碍相似，诊断需慎重，应结合病史。（如患者为青年，有反复发作的哮喘史，FVC%pred超过100%，可给出诊断:结合病史，轻度阻塞性通气功能障碍；若无吸烟史，也无任何不适，且为老年人，可给出诊断：通气功能基本正常或小气道功能障碍。） （4）FEV1/FVC正常，VC、FVC、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲线终末部分有明显的凹形改变和低容积流量明显下降。该种情况少见，且与常规肺功能概念有明显不同，其基本特点是单纯通气功能检查符合限制性通气障碍的标准；重复呼吸法或体容积描记法(体描法)测定TLC正常，也无限制性通气障碍的影像学表现，称为非特异性通气功能障碍，是一种特殊类型的阻塞性通气功能障碍，可能与用力呼气导致部分小气道陷闭有关，常见于支气管哮喘患者。诊断需慎重，需特别注意TLC测定错误。· 在轻、中度阻塞性肺疾病，患者能充分慢呼气，VC正常；在中、重度阻塞肺疾病，患者不能充分呼气，VC下降，且常伴DLCO、DLCO/VA下降。 （3）简化标准上述前三种情况的核心是FEV1/FVC下降(提示有阻塞)，TLC无降低(提示无限制) 。若仅测定VC和通气功能，且VC(FVC)正常无限制)，就可诊断阻塞性通气功能障碍，不一定测定TLC或FRC；反之必须有肺容积测定；上述第四种情况也必须有肺容积测定。 （4）注意事项（1）一秒率分母的选择在阻塞性通气功能障碍或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者，推荐第1秒用力呼气容积与7秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinsevenseconds，FEV7)的比值(FEV1/FEV7)取代FEV1/FVC作为诊断参数，其他情况直接用FEV1/FVC。（任何情况下皆不推荐采用第1秒用力呼气容积与6秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinsixseconds，FEV6)的比值(FEV1/FEV6)或第1秒用力呼气容积与肺活量的比值(FEV1/VC)取代FEV1/FVC。） （2）结果正常或异常的评价肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常，因此实测数据在临界值附近时，对核心参数的评价必须结合病史。 （3）支气管舒张试验(bronchodilationtest，BDT)原则上可用于各种情况的阻塞性通气障碍，但主要用于: 初次诊断，评价阻塞的可逆性，协助临床疾病诊断，指导临床治疗；可逆性气流阻塞，治疗后仍有阻塞，随访可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能，无需加做BDT。 （4）阻塞性通气功能障碍的合理评价因为常规测定用力呼气参数，不测定用力吸气参数，故阻塞性通气障碍常规指呼气功能障碍。 部分患者以吸气气流受限为唯一或主要表现，用力呼气气流正常或基本正常，常见于胸廓外大气道非固定性阻塞，需加做最大吸气流量－容积(maximalinspiratoryflow-volume，MIFV)曲线。 06限制性通气功能障碍肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。理论上TLC下降是定性诊断的最敏感、最准确的标准，但TLC测定繁琐，影响因素多，可重复性较差。 在正常通气功能者或限制性通气功能障碍患者，FVC与VC相等，与TLC高度一致，且测定简单，重复性好，故选择 FVC占正常预计值百分比(FVC%pred)＜80%作为限制性通气功能障碍的定性诊断标准。FEV1/FVC正常是必备条件；TLC、FRC、RV下降具有重要的辅助诊断价值；多伴DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常，主要取决于病变特性；RV/TLC可正常、下降或升高，取决于肺扩张或回缩受限的程度。 07混合性通气功能障碍同时存在气流呼出和/或吸入受限以及肺扩张和/或回缩受限的病理生理状态，即同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍，大体分两种情况。（1）典型表现单纯根据数据即可判断，即FEV1/FVC%pred＜92%、FVC%pred＜80%，VC、TLC、FRC、RV下降具有重要辅助诊断价值。 （2）非典型表现主要是针对有中、重度气流阻塞的患者，推荐结合呼吸生理变化的特点判断。首先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降。在单纯轻、中度气流阻塞时，患者能充分吸气和呼气，TLC、VC正常，FRC、RV基本正常，若TLC、VC下降则合并限制性通气功能障碍，RV、FRC下降具有重要辅助诊断价值。在单纯中、重度气流阻塞时，患者呼气严重受限，呼气末肺容积增大，部分患者有吸气末肺容积增大，即VC降低，FRC、RV明显升高，TLC正常或升高，故不仅TLC、VC降低为合并限制性通气功能障碍；TLC在正常低限，RV、FRC正常，也应诊断合并限制性通气功能障碍。常有DLCO下降。结合病史，特别是胸部影像学变化对混合性通气功能障碍具有更高的辅助诊断价值。·  08换气功能障碍生理学上指肺泡与肺泡毛细血管之间O2、CO2的交换障碍，临床测定指CO弥散量下降的病理生理状态。DLCO/VA也称为比弥散量(KCO)，DLCO、DLCO/VA占正常预计值百分比(DLCO%pred、DLCO/VA%pred)＜80%诊断换气功能障碍，DLCO、DLCO/VA的价值不完全相同，甚至有明显差异。具体分三种情况。（1）通气功能障碍的伴随结果临床最常见，在COPD、支气管哮喘等阻塞性肺疾病，无论是否有肺泡毛细血管膜的破坏，皆存在气体分布不均、通气血流比例(V·/Q·)失调和有效弥散膜减少，即必然存在DLCO、DLCO/VA下降。在哮喘发作期患者，习惯认为肺血流量增加导致弥散功能增强，是常见的错误概念。尽管肺血流量增加，弥散膜结构正常；但气体分布严重不均，V·/Q·离散度大，实际或有效弥散膜面积下降，故DLCO、DLCO/VA皆下降，因此DLCO是反映总体换气功能的参数。（在肺水肿、肺炎、肺纤维化，肺叶切除术、胸腔积液，无论是否有肺实质破坏，皆有肺容积缩小，必然导致限制性通气功能障碍和DLCO下降。） （2）单纯DLCO下降多为肺血管病的标志，也见于轻症肺间质疾病，肺功能诊断为：通气功能正常，换气功能障碍或CO弥散量下降，建议重点进行肺血管检查。 （3）DLCO下降与DLCO/VA变化的关系在周围气道疾病和肺实质疾病，由于影响气体分布或弥散膜，DLCO和DLCO/VA皆下降。在肺部分切除术、肺内孤立性病变、单纯肺外结构疾病患者，DLCO 下降；但通气肺组织的结构和功能正常或基本正常，DLCO/VA正常或基本正常。若DLCO和DLCO/VA皆下降，下降幅度可以相似，也可以有较大差别，则肺功能诊断报告不同，前者宜表达为换气功能障碍，并给出严重度分级；DLCO/VA宜根据各自的下降幅度分别表达，如轻度一氧化碳弥散量下降，重度比弥散量下降。若DLCO和DLCO/VA变化不一致，即前者下降，后者正常，则肺功能报告宜分别给出诊断，如轻度一氧化碳弥散量下降，比弥散量正常。若有校正值，且与实测值的差别较大，也应给出校正值的诊断。·  09小气道功能障碍是生理学和临床常用的通气功能诊断名称，指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态，有下述三种情况。（1）典型表现常规通气功能参数，主要是FVC、FEV1、FEV1/FVC正常；反映小气道功能参数，主要是FEF25%－75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的80%以下。 呼气峰值流量(peakexpiratoryflow，PEF)、用力呼出25%肺活量的呼气流量(forcedexpiratoryflowat25%ofFVCexhaled，FEF25)正常(合并大气道阻塞、舌根后坠等除外)；MEFV曲线低容积部分呈凹形改变有重要辅助诊断价值。常见于老年人、COPD高危患者、支气管哮喘缓解期患者。 （2）非典型表现在限制性通气功能障碍患者，若FEF50、FEF75的下降幅度显著大于PEF、FEF25，MEFV曲线低容积部分呈凹形改变，提示出现小气道呼出气流受限，可以断为限制性通气功能障碍合并小气道功能障碍。 （3）其他大气道阻塞等也可合并小气道功能障碍(更常见于常规肺功能和脉冲震荡肺功能的综合检查)，但前者的影响大得多，再诊断小气道功能障碍并无实际意义；多数技术员和临床医生缺乏足够的呼吸生理学知识进行正确鉴别，故不宜诊断。 三、肺功能障碍的分级 01现状与问题（1）通气功能最大自主通气量(maximalvoluntaryventilation，MVV)是反映通气功能的最科学参数，但测定难度较大，重复性较差，尤其是在阻塞性通气功能障碍患者。MVV与FEV1呈较好的正线性相关关系，可用后者换算，但并无实际价值；部分情况也可能有较大误差，特别是在限制性通气障碍患者，故目前不再用MVV实测值或基于FEV1的换算值评价通气功能，而直接用FEV1评价。 （2）换气功能障碍的分级实际为CO弥散量的分级，各学术团体基本一致，分三级：轻度：60%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred＜80%(或LLN)；中度：40%≤DLCO(或DLCO/VA)%pred＜60%；重度：DLCO(或DLCO/VA)%pred＜40%。·  02推荐标准正常肺通气和换气是高度一致、密切相关的过程，两者采用差别较大的分级标准并不合适。 FEV1与呼吸困难或运动能力的相关性较低，过度分级并无必要；临床实践习惯采用三级分类法；LLN的可靠性差，争议度大，且国内、国外皆缺乏公认的LLN，故推荐通气功能、换气功能皆采用基于占正常预计值百分比的三级分类法：轻度：60%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜80%；中度：40%≤FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜60%；重度：FEV1或DLCO(或DLCO/VA)%pred＜40%。·  03注意事项通气功能定性诊断和分级诊断选择的参数不同，容易出现分级诊断与定性诊断的不一致；再者用单一参数评价有明显缺陷，必要时需结合总体肺功能测定和病史评价。但为便于临床操作，明确的评价标准是必要的，对出现的问题进行合理处置也是需要的。（1）阻塞性通气功能障碍临床上FEV1/FVC%pred＜92%、FEV1%pred≥80%的情况并不少见，单纯从数据分析，前者符合阻塞性通气功能障碍的诊断，后者符合通气功能正常的标准。常见于基础肺功能较好的患者，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍，故本规范制定的阻塞标准，仅给出FEV1/FVC%pred＜92%，未涉及FEV1。 （2）限制性通气功能障碍FVC%pred＜80%、FEV1%pred≥80%的情况也不少见，也应诊断为轻度限制性通气功能障碍。在FVC轻度下降的条件下，呼气加速完成，FEV1%pred可≥80%。 （3）混合性通气功能障碍无论是以阻塞为主还是以限制为主或阻塞、限制的程度相似，皆可出现通气功能定性诊断或分级诊断的不一致，机制与上述两种情况相似，但更复杂，原则上符合上述阻塞(FEV1/FVC下降)和限制(FVC下降)的标准皆诊断轻度混合性通气功能障碍。 （4）用FEV1定量评价的特点用FEV1取代MVV定量评价使可操作性增强，但准确性降低，特别是FEV1在正常低限或异常的程度有限时。 由于上述情况，通气功能诊断的具体定性标准较少涉及FEV1，但由于分级诊断涉及FEV1，给予适当说明是必要的；但无论如何选择，用单一参数定性或分级皆具有较大的局限性，结合总体肺功能测定及病史进行肺功能诊断也是必要的。 四、通气功能障碍的几种特殊情况 01大气道阻塞与解剖学概念不同，肺功能的大气道概念指气管和主支气管。 大气道横截面积小，轻微阻塞即可出现高容积呼气或吸气流量的显著下降，MEFV曲线或MIFV曲线常有特征性变化，与中、小气道(周围气道)阻塞差别较大，患者的临床特点、评价和治疗手段也有较大差别，故肺功能报告应尽可能给出诊断。（1）胸廓内非固定性大气道阻塞胸廓内大气道阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压显著增大，气道阻塞部位扩张，局部阻力明显降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，气道阻塞部位回缩，局部阻力显著增大，MEFV曲线高容积流量明显下降，表现为一定程度的平台；MIFV曲线基本正常或变化较轻，吸气峰流量(peakinspiratoryflow，PIF)正常或轻度下降。FEF50/用力吸入50%肺活量的吸气流量(maximuminspiratoryflowat50%offorcedinspiratoryvitalcapacity，FIF50)明显小于1。因常规测定MEFV曲线，该类型较容易发现和诊断。 （2）胸廓外非固定性大气道阻塞胸廓外气道阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压明显增大，阻塞部位上游气道负压显著增大，在巨大负压作用下导致气道阻塞部位回缩，局部阻力明显增大，高容积吸气流量明显下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，阻塞部位上游气道正压显著增加，进而导致气道阻塞部位扩张，局部阻力显著降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。因此MEFV曲线基本正常或变化较轻，PEF基本正常或仅轻度下降；MIFV曲线高容积流量明显受限，表现为不是很陡直的平台，PIF显著下降，FEF50/FIF50明显大于1。因常规不测定MIFV曲线，该型容易漏诊或误诊。 （3）固定性大气道阻塞大气道阻塞，气道阻力不随吸、呼气时相变化，MEFV曲线和MIFV曲线的高容积流量皆受限，两者组合成基本对称的梯形；PEF和PIF明显下降，FEF50/FIF50接近或等于1。由于气道是弹性好的软性器官，任何病理条件下其内径几乎皆受吸、呼气时相的影响，因此固定性大气道阻塞罕见。 （4）一侧主支气管不完全性阻塞患侧支气管阻力明显增大，气流进出气道明显受限；健侧支气管阻力正常，气流进出正常。用力呼气时，健侧支气管的气流量迅速上升至较高的峰值，并迅速完成呼气；患侧支气管呼出气流显著降低、减慢，故MEFV曲线初始部分表现为流量较大、时间较短的曲线，终末部分表现为流量显著降低、时间较长的曲线。吸气相变化类似，即MIFV曲线初始部分流量大、时间较短，终末部分流量缓慢、时间较长，MEFV曲线与MIFV曲线组合成“双蝶形”改变。但常规肺功能检查仅测定MEFV曲线，与周围气道阻塞的图形相似，容易漏诊或误诊。 02气流阻塞的可逆性（1）可逆性气流受限FEV1/FVC降低时，可根据BDT后FEV1的改善率、PEF昼夜波动率或日变异率等来判断气流阻塞的可逆程度。一般采用FEV1改善率≥12%伴绝对值增加≥200mL为阳性，即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡议(GINA)和中国哮喘指南使用FEV1改善率＞12%和绝对值增加＞200mL为标准，尽管两者的差别微乎其微，但容易造成混乱，建议皆采用“≥”的标准。 （2）不完全可逆性气流受限BDT后，FEV1改善率等达不到上述阳性标准称为不完全可逆性气流受限。临床上BDT假阳性、假阴性皆多见，结合MEFV曲线评价的价值更大。由于气道扩张剂或糖皮质激素主要或仅扩张周围气道收缩的平滑肌或改善周围气道的充血、水肿，故推荐BDT后低容积流量和FVC同步增大作为BDT阳性的必备条件。 五、气道阻力的测定 目前体描法常规测定比气道阻力(specificairwayresistance，sRaw)，再根据Vtg换算出Raw，即Raw=sPaw/Vtg。Raw占正常预计值的百分比(Raw%pred)升高为异常，建议采用三级分类法：轻度升高：120%＜Raw%pred≤140%；中度升高：140%＜Raw%pred≤160%；重度升高：Raw%pred＞160%。不同体容积描计仪给出的概念不同，主要有“总比气道阻力(sRawtot)、有效比气道阻力(sRaweff)、总气道阻力(Rawtot)、有效气道阻力(Raweff)”，评价标准相同。体描法是测定气道阻力的金标准，但实际测定和解读有较多问题。 六、动脉血气异常的诊断 01是否有高碳酸血症（1）通气代偿通气功能障碍患者，通过代偿性呼吸增强、增快，肺泡通气量(VA)增大，使PaCO2 不超过正常值范围高限的病理生理状态。该诊断不需要写出。（2）通气失代偿严重通气功能障碍患者，VA增大不足以克服通气阻力增加，出现呼吸性酸中毒的病理生理状态。该诊断需要写出，如重度阻塞性通气功能障碍，通气失代偿。 02是否有低氧血症正常PaO2 低限根据年龄换算，正常值公式：卧位PaO2 (mmHg)=103.5－0.42×年龄(y)；坐位PaO2 (mmHg)=104.2－0.27×年龄(y)；年龄＞70岁，PaO2 ＞70mmHg为正常。（1）无低氧血症该诊断不需要写出。（2）有低氧血症需单独给出诊断，并进行分级，推荐采用三级分类法：轻度：60%≤PaO2 ＜正常值低限；中度：40%≤PaO2 ＜60%；重度：PaO2 ＜40%。·  七、肺功能诊断报告 本文涉及的上述诊断内容及未涉及的测定评价、建议最终皆要以肺功能报告的形式发出，简要总结如下。 01报告内容（1）各项检查的配合程度或总配合程度。 （2）原始测定资料尽可能全部给出，特别是重要测定图形。 （3）测定结果及问题描述涉及各测定内容和测定中的问题，重点是通气功能和换气功能参数的变化。 （4）肺功能诊断是肺功能诊断报告的核心内容，诊断应准确、完善，包括基本通气功能和换气功能诊断，是否有单纯小气道功能障碍；若有支气管舒张试验也需给出诊断。若高度怀疑大气道阻塞，应给出诊断及可能的类型。若完成体描仪检查，应给出气道阻力正常或异常的诊断及分级诊断；但必须注意与常规通气功能结论的一致性。部分有动脉血气的诊断，包括通气失代偿和低氧血症。 （5）建议是基本要求，但要有针对性，主要包括对测定内容的建议和指导临床诊治的建议。 02注意事项临床肺功能诊断报告经常出现下述问题。（1）肺功能诊断中列入RV、FRC或RV/TLC等参数变化的现象非常普遍。这些参数是辅助诊断阻塞性通气功能的重要参数，也是评价限制性通气功能障碍扩张受限为主还是回缩受限为主的重要参数，但不是肺功能诊断，故应避免出现于肺功能诊断中。 （2）小气道功能障碍的诊断主要是针对有中、重度气流阻塞的患者，推荐结合呼吸生理变化的特点判断。在诊断阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍的情况下出现小气道功能障碍诊断的现象并不少见。小气道功能障碍是小气道疾病或肺弹性减退早期阶段或轻症阶段，或价值不明，只有在气流呼出受限达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准时才能给出小气道功能障碍的诊断；一旦诊断阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍的诊断不成立，即两者并存是错误的。· 在限制性通气功能障碍，有不同容积流量的全面下降，与小气道功能障碍的单纯低容积呼气流量下降不同，不能诊断合并小气道功能障碍；只有低容积流量下降幅度明显超过高容积流量的下降幅度才能诊断合并小气道功能障碍。· · （3）DLCO/VA、DLCO皆反映换气功能障碍，两者变化多数一致，若出现下降，且下降幅度差别不大，应给出明确的换气功能诊断；两者下降幅度差别较大或变化不同，反映的临床意义不同，应分别给出诊断；若校正值结果与实测值结果差别较大，也应给出诊断。 

今天门诊上来了一个年轻女病人，坐下来一开口我已经大概猜到她看什么病，因为说话鼻音很重，很典型的过敏性鼻炎的症状，这个病不去看鼻科来呼吸科问诊，八成是合并了过敏性哮喘。果然没错，她其实已经在别的地方查过，基本上确定是过敏导致的气道疾患了，问我如果家里有宠物，而且也查出来有猫毛过敏，能不能通过脱敏治疗解除过敏继续养猫。她其实不是第一个有这种想法的人，以前就有过这样的患者，一边吸着哮喘药，一边坚持养宠物，我很理解他们的感受，对宠物的感情胜过对健康的渴求，也想通过一些药物的干预来消弭宠物带来的“小小不适”，但其实这是不可能实现的奢望。道理很简单，这和很多糖尿病患者一边打着胰岛素一边大吃大喝一样自欺欺人，糖尿病患者首要的治疗就是限制饮食，致病因素的持续存在并不能被药物所抵消，有时候甚至用着药针状还会加重，虽然很多人不愿意听，但事实如此，明知宠物导致气喘，就应该早一点脱离宠物，轻度的哮喘是可逆的，进展到严重阶段就无法逆转了。