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2023年05月03日
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刘丽青主任医师 龙川县人民医院 呼吸内科 支气管哮喘 (bronchialasthma） 简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。常由宿主因素和环境因素所导致。诱发哮喘的病因主要是一些过敏源的刺激，如花粉、灰尘、羽毛、一些食物等，或者是吸入冷空气。这些诱发因素引发炎症之后，在炎症的刺激下，气道结构发生改变，黏液分泌增加，使得哮喘患者的呼吸不顺畅。常见的哮喘症状包括咳嗽、喘息、胸闷、气促等，一些患者在哮喘急性发作，症状比较重的时候，会听到自己会发出类似于拉风箱的声音，我们称之为“喘鸣音”。哮喘患者可以有以上一种或多种症状，而一些患者可能并没有喘息、胸闷或气短的症状，只有顽固性干咳的表现，这种情况叫做咳嗽变异性哮喘。咳嗽、喘息、胸闷、气促，在很多的呼吸系统疾病中都可以有这些症状，那么哮喘的症状与其他疾病有什么不同呢？哮喘的症状存在发作性、节律性、可逆性的特点。发作性发作性是指在诱因的刺激下才会出现症状，比如刚才提到的吸入过敏源或是吸入冷空气。节律性主要指昼夜节律性，哮喘患者的症状多表现为昼轻夜重，很多患者会在睡前或是夜间出现症状，白天的症状可能很轻。可逆性哮喘的症状可以通过用药缓解或是自行缓解，在哮喘不发作的时候，哮喘患者的状态如同常人。哮喘急性发作时，患者会出现喘息、咳嗽、气短、胸闷的症状，这些症状会使病人的生活质量下降，肺功能明显降低，导致病人活动受限。哮喘严重发作甚至可以威胁生命，如果哮喘控制不佳，反复急性发作的话，还可能会出现不可逆的肺功能损害，容易发展成为肺心病等慢性疾病。但经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。因此，哮喘的诊治是一项需要引起重视的问题哮喘规范治疗，需至少坚持规律用药3个月，即使没有哮喘症状，也要坚持用药! ps：屏气5-10秒可让药物更有效如果想做到药物不浪费，治疗效果还更好，应该在吸入药物后屏气5-10秒钟，然后慢慢吐气。就是这几秒钟的工夫，却会让更多的药物沉积在肺里，更好地发挥效果。 哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，诸多因素均可引起反复发作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要患者坚持长期、规范、个体化的治疗。小贴士：慢阻肺门诊刘丽青 主任医师时间：每周三上午地点：龙川县人民医院 呼吸与危重症医学科专家(专科)门诊208诊室2023年04月15日223
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李一鸣主治医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸“高中时看金庸的小说，对《天龙八部》的阿朱的易容术印象颇深，她的在慕容复家里，一会儿打扮成大爷，一会变成大妈，最后扮演仆人，一个人玩转了整个舞台，把段誉都看傻了，连她死，也是为消除乔峰的仇恨，居然扮成了自己的父亲来承受心爱人的致命一掌！令人扼腕。当然那是小说，网上搜索“易容术”，发现网红gillianisme，化妆前后的样子还真判若两人。咱们呼吸科有很多疾病都是易容高手，比如肺结核就可以酷似肺癌，不过，要算大规模“伪（误）装（解）”成别的疾病，支气管哮喘当属第一。既然病名是“支气管哮喘”，那么喘应该是天经地义了。大家日常也能看见一些人上楼、负重时气喘吁吁，对喘有感性认识，很自然会认定哮喘就应该有呼吸困难，或者说呼吸困难就是哮喘。其实，支气管哮喘的病情也可以很重，我们科目前就有2个哮喘患者，住在重症病房，插着管，治疗特别困难。病情可以很轻，发病数月、甚至数年也能生活如常，健步如飞。先说第一个易容术，咳嗽、胸闷居然就是哮喘！我在门诊经常遇到这一幕：医生：你是哮喘。患者：（愕然，反对）我不喘！医生：（淡然）这是哮喘的早期，虽然病名叫哮喘，但的确不喘。患者：（再次愕然，沉默，）接下来，门诊就剩我苦口婆心地、唐僧式地巴拉巴拉.......普及哮喘的知识（此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成）不怪普通老百姓不相信哮喘可以这么轻，全世界认识这点也只有半个世纪，一个国外的医生GlauserFL.Ann(Variantasthma.Allergy.1972Aug;30(8):457-9.)首次认识到长期的干咳可能本质上是哮喘，并命名为变异性哮喘，之后逐步更名为“咳嗽变异性哮喘”。我国也有一位“大神”，沈华浩教授发现有些哮喘，不咳嗽不喘息，只是胸闷，经多年的病例搜集、研究，在2011年前命名了一种新的哮喘类型“胸闷变异性哮喘”。为啥先发现咳嗽变异性哮喘，后发现胸闷变异性哮喘？我想应该是咳嗽症状很明显，病人一咳嗽医生能听见，可是一个病人无论怎么努力描述胸闷，我估计很难让医生明白，因为胸闷“闷声闷气”，医生要是没有体验，就想象不出这种症状到底是什么样。所以，会哭的孩子有奶喝啊正因为这两个诊断还很“年轻”，所以不奇怪很多人没有意识到哮喘可以这么轻微，可以一点儿也不喘。中国有句俗话“内不治喘、外不治藓”，我推测古人都是真正喘起来后才诊断哮喘，在这之前，有些患者要经历数年到数十年的间断干咳和/或胸闷。在北京，医保报销比例高，医疗资源充沛，所以很多支气管哮喘发展不到真正喘起来，门诊的哮喘绝大多数都是这种轻症的哮喘。这提示我们不要因为症状轻，就忽略它们，早点治疗代价最小。关于这两个哮喘的表现，可以看我写的这篇文章：掀起咳嗽的盖头，露出的却是哮喘再说第二个易容术，呼吸困难都这么严重，居然不是哮喘。有很多病都可以引起呼吸困难，但是支气管哮喘这个名字占了便宜，一般人一看“哮喘”俩字，就能脑补出呼吸困难的场面，不过，呼吸困难不等于支气管哮喘。呼吸困难大致可以因呼吸系统疾病、心脏病、贫血等原因导致，最常见被误会为哮喘的，莫过于慢阻肺。（此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成）现在看图说话，您瞧图上是一个孱弱的老年男性，地面上有一支还在燃烧的香烟，这就是典型的慢阻肺患者自画像。慢阻肺最常见的原因是吸烟，我国烟民中男性占绝大多数，那些老烟民到了50岁左右可能有咳嗽、咳痰，60岁左右走路就慢了，漫画可能是70岁左右的写照。慢阻肺的近义词如“肺气肿”、“老慢支”、“慢性支气管炎”、“肺心病”等等。哮喘的患者在诊断时，往往问我“我这么年轻，就得哮喘了？”实际上，患者手里的诊断书写着“哮喘”，脑袋里想的是图中的老人。哮喘和慢阻肺是两种不同的疾病，虽然在医学上哮喘的后期可以发展为慢阻肺，慢阻肺也可以合并哮喘，但这两者还是有很多不同。哮喘发病年龄早，慢阻肺基本上是40岁以上的人才发病。“哮喘患儿”听起来一点没有违和感，这说明很可能你曾经听说过，只是没有留意。可“慢阻肺患儿”是不是觉得很别扭？哮喘与过敏简直是手心手背，所以，哮喘患者多半有些过敏，如果自己不觉得自己过敏，有可能是对过敏表现熟视无睹，或者幼儿时期过敏，但儿时的记忆早已经风消云散。这俩病不仅表现类似，用药也有很多重叠。所以，不仅社会上这俩病经常混淆。有些医师在门诊的诊断也不严格区分这俩病，门诊电脑默认诊断就是上次的诊断，只要前一个人写错诊断，因为用药都一样，有些医师就懒得纠正以前的诊断了，有时候单看病人的既往病历，还不敢肯定患者的诊断，建议大家看病时戴上肺功能资料，以便验明疾病正身。本文为李一鸣医师原创。欢迎转发朋友圈，微信好友。文中图片除指明外，均来源于网络，无法联系作者，如有侵权，请联系本人.2023年03月19日160
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田恬主任医师 医生集团-陕西 儿科 很久很久以前，有个国王为了保护一座豪华城堡，在城堡里配备了很多名叫“IgE”的狗狗，让它们去识别入侵城堡的坏人(寄生虫)。当IgE狗狗们识别到寄生虫，就会通知负责消灭寄生虫的士兵，这些士兵叫作“肥大细胞”。他们最重要的职责，就是用身上的武器（炎症因子）来消灭寄生虫。有时候，城堡外无害的平民（过敏原）会进入城堡，但IgE狗狗们识别不出他们是平民，把他们当做坏人，大量增加，提高警惕，盯着这些平民。就在这些平民们第二次或更多次进入城堡时，肥大细胞便开始大量抛洒身上的武器（炎症因子）。这些肥大细胞在攻击平民的同时，又对城堡造成影响。于是，城堡起了动荡。每个哮喘患者的身体就是这么一座城堡，接触过敏原后，这些炎症因子在攻击过敏原的同时，又对机体正常组织造成影响，引起气道收缩、水肿以及黏液分泌，患者就会出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状。这就是过敏性哮喘的原理过敏性哮喘患者要避免接触过敏原。如故事所说，只要平民不进入城堡，城堡内的狗狗和士兵就不会大规模行动，城堡也就不会动荡。常见过敏原一览表问：既然患者体内的IgE是导致他们发病的核心因素，那么我们能不能想出一种方法来针对IgE治疗呢？答答案是奥马珠单抗。奥马珠单抗是一种专门靶向IgE治疗的新型药物，它可以让IgE失去原有的功能。形象一点来说，奥马珠单抗就是可以栓住IgE狗狗的绳子，让他们不能在城堡中巡逻，即使有平民（过敏原）进入城堡，IgE狗狗也不会让士兵去攻击。这样，患者就能从根源上避免过敏性哮喘的急性发作。敲黑板日常生活中，我们要时刻警惕引起哮喘急性发作的过敏因素，一旦发现异常，要及时到医院检查、遵医嘱治疗。2023年03月15日427
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张齐武主任医师 南方医科大学深圳医院 呼吸科 同感冒、肺炎等呼吸道疾病几乎家喻户晓不同，很多患者对咳嗽变异性哮喘这一诊断比较陌生。医生解释起来比较费劲，患者也往往听得云里雾里。今天，我们就这一问题做一解释，希望对大家理解这一疾病有帮助。咳嗽变异性哮喘这一诊断名词是从英文直接翻译过来的，夹杂了"咳嗽"、“变异”和"哮喘"等多个名词，对不熟悉的人来说，确实有点难懂。根据汉语特点，可能称为变异性哮喘或特殊类型哮喘大家能更好理解。简单地说，咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，其临床表现与后者有区别，以咳嗽为主要表现，往往缺乏明显的喘息、胸闷和呼吸困难等典型哮喘的临床症状。两者症状上的区别让部份咳嗽变异性哮喘患者难以相信，自己不过就是有点咳嗽，怎么就成了医生说的支气管哮喘。不仅患者难以理解，有的医生对本病认识也不深。咳嗽变异性哮喘患者经常被误诊为慢性咽炎、慢性支气管炎。有时，医生按咽炎、支气管炎治疗也能收到一定的效果，让患者和接诊医生感到诊断正确。但咳嗽变异性哮喘毕竟是哮喘，它也有哮喘的一些共性，比如，可能与过敏有关（有的患者养猫、狗等），闻异味后出现或加重，夜间和临晨症状明显，容易反复，有的患者发病还有季节性。有的可能合并过敏性鼻炎或湿疹。有的存在遗传因素。按咽炎、气管炎治疗疗效不理想，反复就医，但按哮喘治疗多能收到较好的疗效。咳嗽变异性哮喘患者胸部CT或胸片检查往往没有异常发现，这也让部份患者误以为自己没有气道疾病。肺功能检查对本病有帮助。激发试验阳性是诊断本病的重要指标。舒张试验或峰流速变异率阳性也支持本病诊断。血常规嗜酸细胞增加、FeNO水平升高提示体内存在嗜酸性粒细胞炎症，对本病诊断有帮助。很多咳嗽变异性哮喘患者存在小气道功能异常。过敏原检测对咳嗽变异性哮喘的诊断、治疗和预防都有作用。当然，不是所有的过敏原检测都有阳性结果，也不能以过敏原检测阴性否定咳嗽变异性哮喘的诊断。但过敏原检测出阳性结果，对诊断咳嗽变异性哮喘有帮助。有的过敏原可以回避，比如食物过敏原，像虾、蟹等。如果我们不吃这类食物，就可减少或防止疾病发生。对猫或狗过敏的患者，弃养宠物后往往症状好转。有的过敏原可以脱敏治疗，如粉尘螨、屋尘螨等。对于过敏较重，普通方法疗效欠佳的患者，如果总IgE水平升高，可以采用抗IgE单抗（奥马珠单抗）进行治疗，约80%的患者能够收到比较好的疗效。咳嗽变异性哮喘患者如果诊断明确了，治疗上参照哮喘就行。采用表面吸入激素（ICS）联合长效β-受体阻滞剂的规律吸入的给药方案疗效好、副作用少，是咳嗽变异性哮喘的主要治疗手段。当然，我们也可以参照过敏原检测结果，结合患者疾病特点，提出个体化的治疗和预防方案。2023年03月02日1234
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 说到阿司匹林，在保胎路上的姐妹们应该并不陌生。在妇产科，阿司匹林常用于孕期合并自身免疫性疾病、血栓前状态、子宫动脉灌注不良等情况。但是，出现这些情况的姐妹，都可以用阿司匹林吗？我们通过雅茹（化名）的故事寻找答案吧！38岁的雅茹，虽然爱人50岁了，自己也属于高龄，但还是很想要个孩子。雅茹的外婆、舅舅、姨妈均有高血压，她虽然既往没有自然流产的经历，但考虑到自己和爱人的年龄因素，希望能顺利怀孕并生产，因此希望进行相关免疫、凝血等方面的检查。通过检查，还真是发现了一些异常：检查结果抗β2糖蛋白1抗体IgM37.20AU/mL↑抗双链DNA抗体8.40IU/L抗核抗体7.13AU/mL纤溶酶原激活剂抑制物4.35U/ml↑ 25-OHD38.4nmol/L↓胰岛素释放试验（0-0.5-1-2-3h）8.71-70.96-74.58-70.0-9.98uIU/mL检查结果提示：1、胰岛素抵抗2、高龄3、可疑抗磷脂综合征由于高龄备孕，雅茹非常希望能尽快怀孕，她也很幸运，很快就顺利受孕了。考虑到孕前检查的异常指标，她要求保胎，在怀孕后又进行了复查，发现：检查结果抗β2糖蛋白1抗体IgM41.60AU/mL↑抗双链DNA抗体11.80IU/L抗核抗体7.30AU/mL 值得庆幸的是，雅茹的β-HCG增长趋势尚可。考虑高龄，再加上她的抗β2糖蛋白1抗体持续阳性，胰岛素轻微抵抗，又有家族高血压病史，当时给雅茹看诊的医生告知她并不能排除胚胎异常的可能，复诊时医生给予了小剂量阿司匹林75mg+含VD钙片+叶酸，进行预防性保胎治疗。没想到，她竟然在服用阿司匹林一周后出现了哮喘，因此来到鲍主任门诊看诊求治。第一次在门诊见到雅茹的时候，鲍主任详细地了解了她的情况，嘱立即停用阿司匹林，给予糖皮质激素泼尼松，同时配合羟氯喹治疗。现在，雅茹已顺利过了NT筛查，身体里正孕育着的新生命在健康成长。鲍主任嘱咐她，一定谨记以后不能用阿司匹林！为什么用阿司匹林后会出现哮喘？为何雅茹在用了阿司匹林一周后会出现哮喘呢？原来，在鲍主任仔细追问病史之后，发现雅茹幼时曾有哮喘病史，从幼儿园到小学一直都间断发作，直到青春期后才明显好转，2019年发作过一次。而在雅茹怀孕后，第一次用药的时候，开阿司匹林处方的医生没有注意询问她有无哮喘病史。阿司匹林的禁忌症有哪些？①对阿司匹林或其他水杨酸盐，或药品的任何其他成分过敏；②有水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；③急性胃肠道溃疡；④既往曾复发溃疡/出血的重度心力衰竭患者；⑤冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期疼痛的治疗；⑥出血体质；⑦严重的心力衰竭；⑧与甲氨蝶呤（剂量为每周15mg或更多）合用时，会增加甲氨蝶呤对肾脏的毒性。要当心“阿司匹林哮喘”阿司匹林过敏症状中，最常见的是荨麻疹和血管神经性水肿，其次为哮喘，也可见过敏性鼻炎和湿疹。其中，哮喘特别需要引起大家重视。因为现在很多孩子或大人容易出现哮喘，一定要在就诊时明确告知医生自己的病史。此类人群服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘，严重者症状多在用药后2小时内出现，称为“阿司匹林哮喘”。庆幸的是，雅茹服用阿司匹林后出现哮喘比较轻缓。这不是以抗原-抗体反应为基础的过敏反应，而是与阿司匹林抑制了前列腺素的生物合成有关。因为前列腺素合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代谢产物（内源性收缩支气管的物质）增多，导致支气管痉挛，诱发剧烈哮喘，严重者可能出现呼吸困难，会影响生命安全。因此，医生在给药时千万记得询问哮喘史，哮喘史患者禁用阿司匹林。2023年02月22日1018
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李一鸣主治医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 先从我的故事讲起。1我的哮喘故事我小时候长期咳嗽，而且痰还比较多，父亲为此带我到处看病，诊断无非是“支气管炎”、“支气管扩张”，但无论中药西药都没效，好在这病也不重，我后来基本放弃治疗，与病共存。高考时，家里特地买了点西洋参给我作为补品，有临时抱佛脚补身体的意味，当时这很常见，不是因为我咳嗽，而是因为高考。彼时我还经常咳嗽咳痰，心中想要是到了大学，我还咳嗽不已，如何是好？到大学，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖课上，浓烈刺鼻的福尔马林把老师熏得不停流涕，我却没有咳嗽咳痰。大学3年级病理生理教研室招录健康志愿者做课题，我报名参加。这个课题涉及吸烟和肺功能关系，这是我第一次测量肺功能，没想到我的基础肺功能不太好，有轻度气流限制，加之我吸烟后出现黑曚，差点摔倒，被剔除课题。直到我成了呼吸专科医师，回想我儿时的咳嗽，这才发现，我是一个比较典型的支气管哮喘（以后简称哮喘），只不过很多线索被人忽视了，以至于没有诊断清楚。比如我小学有一次打羽毛球回家后，突然喘起来，最终还是静滴氨茶碱好转，以后也再未喘过。还有我剧烈运动后胸前常有一种说不出的不舒服感，因为休息一会就好了，我也就从未深究。我是一个哮喘患者不假，依据是我曾经有典型的发作性喘息、平喘治疗后好转。可是我长期的咳嗽、咳痰是哮喘导致的吗？很多人难以想象哮喘居然可以只表现为咳嗽。以咳嗽为主、没有喘息的哮喘叫做咳嗽变异性哮喘（以后根据英文单词简称CVA），不过各个指南上都指出CVA导致的咳嗽是干咳为主，好在2020年美国胸科医师学院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽为主要表现，称为“咳嗽优势型哮喘”，同年欧洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中华医学会呼吸病学分会在2009年、2015年、2021年发布三版《慢性咳嗽诊断和治疗指南》，这是我国最权威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”这个概念，我由于出现过喘息，我小时候的咳嗽应该符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我还有别的疾病？咳痰最值得怀疑的是肺部感染。由于年代久远、缺乏资料，我小时候是否患过慢性肺部感染性疾病，既不能证实、也不能证伪。但小时候也吃过消炎药没有效，只能说咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒时很少吃药，基本靠硬挺，果然生病超过两周，流涕、咽痛等症状均痊愈，但遗留咳嗽、咳痰，痰液呈黄脓性状，一般认为这时候黄痰，细菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌药物效果并不好。这些症状和小时候一样，我知道这可能是哮喘的表现。虽然我就在医院工作，但病房工作太忙，竟然没有空去医务室，加上没把病放在心上，这样病就拖着十天半个月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲宁”喝了10ml，我的症状好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了。惠菲宁是一种镇咳药，不治疗咳痰，药理作用持续时间不长，一天要每6-8小时一次用药。可是仅仅这10ml药物，我咳嗽、咳痰持续减轻一天，特别是痰液明显减少。我可以肯定地说，惠菲宁中的抗过敏成分扑尔敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰无疑与过敏相关，哮喘与过敏密切相关，如同手心手背。目前我平时几乎没有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有点轻度气流限制的趋势。偶尔呼吸道感染可诱发咳嗽、咳痰，不用药基本1月自愈，偶尔迁延不愈，要用抗过敏药物或吸入激素解决。但我有间歇出现的胸闷，这种感觉时隐时现，部位从喉咙到胸骨的上半段（如图所示）。由于我是呼吸专科医师，我知道这是一种特殊类型的哮喘----胸闷变异性哮喘。我的胸闷是一种异物感，仔细体会后，我发现这种感觉和剧烈运动时胸闷感很类似，但这点对于我成立，不一定适用于其他人。综合我的病史，我小时候间断咳嗽、咳痰，迁延不愈，实则是一个典型的“咳嗽型哮喘”，可惜没有正确诊断和用药，好在病情不重。大学我的病情好转，很可能不是西洋参所致，而是疾病的自身规律（见后面的解释），虽然没有症状，但是肺功能却能发现蛛丝马迹。我目前仍然有哮喘，只是更多表现为胸闷变异性哮喘。感冒诱发咳嗽、咳痰，经过激发试验证实为哮喘，但抗过敏药也能有效控制症状。我是一个普通的、轻症哮喘患者，我的病史告诉您，哮喘完全可以没有呼吸困难，而只是轻微的咳嗽、胸闷。我的病史还说明其实哮喘很复杂，我病史的某些细节和指南还有不符之处，但我知道医学从来都是这样，共性之余允许有个体化差异。由我的病史，带来本文的话题：咳嗽变异性哮喘（CVA）和胸闷变异性哮喘（TVA）2CVA表现CVA以咳嗽为主要表现，且绝大多数是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，别笑，很多人这样》一文中我已经详细讲解了干咳的含义。CVA的表现主要是干咳，我个人认为偶尔咳痰，尤其痰液少而稠，更容易说明是CVA。【CVA咳嗽的特点】时长：成人干咳一般可以持续8周以上，儿童可以持续4周以上。昼夜规律：常常在夜间或清晨加重，但昼夜规律不是诊断的决定因素。诱因：诱因五花八门，有些诱因和过敏有关。＞＞呼吸道感染诱发：所以总觉得“感冒”没有好，要注意CVA可能。不过患者眼中的感冒，在医生眼中也许是过敏性鼻炎。感冒和过敏性鼻炎都可出现流涕、打喷嚏，并且都和CVA密切相关。＞＞刺激性气味诱发：84消毒液、香水、杀虫剂、油烟等等都可以诱发咳嗽。疫情乍起的时候，我们小区到处喷84消毒水，我在那时候有点轻微发作。＞＞花粉过敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行时，就是咳嗽的高峰季节。＞＞真菌过敏：阴暗潮湿的地下室、下雨前、养花的肥料都容易出现真菌＞＞冷空气：冬季空气干冷，如上下班骑自行车吸入冷空气可以诱发，夏天空调的冷空气。＞＞其他：剧烈运动可以诱发哮喘、一些常见的高血压药物、退热药物等等。【CVA大多数有过敏表现】很多CVA患者可以找到过敏性疾病的证据或者家族史，比如湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，表现为皮肤痒、眼睛痒、打喷嚏、流鼻涕。另外，有血缘关系的家人或亲戚也常常伴随有过敏性疾病。但是也经常有人找不到过敏的证据，的确不是所有的CVA都有过敏，下图是一种汗疱疹，不疼不痒，手指皮肤起泡、龟裂。一般人很难想到这是过敏性疾病。嘿嘿，也许过敏无处不在，只是缺乏发现过敏疾病的“慧眼”。过敏还有一个规律，我称为“蜜月期”，一般儿时较重，青春发育期间缓解或消失，但一部分人成年后再次出现。因为儿时记忆模糊，很多人不清楚自己小时候是否有过敏性疾病，另外，受到儿时医疗水平影响，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有过敏性疾病。3胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘（以下简称TVA）是我国学者提出来的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以单独出现。2016年我国《支气管哮喘防治指南》给出其诊断标准：1）胸闷作为唯一或主要症状。无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征；2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条；3）除外其他疾病所引起的胸闷。这些灰体字是专业内容，留个特别愿意自己钻研的人，一般人看着专业术语都有些懵，完全可以跳过，不影响理解本文，下同。和咳嗽不同，胸闷很难描述得清楚，让别人感同身受，我听到最常见的说法有：----喉咙有异常感觉，但没有咽痛，常被误为咽炎----总觉胸闷，需要深吸气----吸气总是吸不到底有的人因为误以为咽炎，仔细询问，发现患者没有咽干、咽痛，只是咽部不适，因为缺乏相应的术语描述，错误描述为咽痛。有人描述为憋气，但患者活动能力并不受限制，上楼、体育运动基本无碍。4CVA和TVA的诊断现实挑战中国几个版本CVA的诊断标准细微处略有修改，但大体一致。2021年版成人CVA诊断标准如下：1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;2)支气管激发试验阳性,或PEF平均昼夜变异率＞10%,或支气管舒张试验阳性;3)抗哮喘治疗有效。CVA在儿童慢性咳嗽中约占42%，由于读者中可能也有患儿的家长，我查询文献发现中华医学会儿科病分会2008、2013、2021年也发布了3个版本的《中国儿童咳嗽诊断与治疗指南》。但2021版和2013年版并没有诊断标准，不过指南中“常见临床特征和诊断线索”类似儿童CVA诊断标准，具体如下：1)持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其实无论CVA，还是TVA，要想确诊，其诊断标准第二条是关键。TVA中“可变气流受限客观检查”，与CVA中“支气管激发试验阳性,或PEF平均昼夜变异率＞10%,或支气管舒张试验阳性”，含义一致。哮喘的本质是可逆的气流受限，气流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特点是可逆，也就是说哮喘的肺功能必须变化明显，怎么证明肺功能变化？有三种方式，激发试验、舒张试验、PEF变异率。打个比方，哮喘就像一个学习成绩不稳定的人，学习成绩不稳定判断标准是考试成绩波动10分以上。如果一个人考试得85分，激发试验就是用药物努力让他考砸，如果最终成绩在75分以下，就是阳性。舒张试验就是用药物创造条件让他考试更努力，考到95分以上，就是阳性。而PEF变异率就是记录他平时成绩，如果成绩的波动性超过一定标准就是阳性，在CVA中这个标准是10%。一个考试成绩30分的人，这个同学加把劲，成绩很容易上40分，但要这个同学考20分以下这就很困难，因为闭着眼睛瞎选ABCD，也能得不少分数。所以，对于肺功能差、气流限制重的人，选择舒张试验而不用激发试验。同样如果这个同学成绩已经85分了，这时候应该选择激发试验而不是舒张试验。理论上，首先应该先做一个基础肺功能（平时成绩），再根据这个基础肺功能结果，选择行激发试验或者舒张试验。就像是盖房子，先盖一层才能再盖第二层楼。但是绝大多数CVA和TVA的基础肺功能良好，只有极少数CVA和TVA适合舒张试验，绝大部分应该用激发试验。看病还受很多现实情况的影响：做一个激发试验大概要1小时左右，一天只能做几个激发试验，各大医院激发试验预约时间很长，但患者不一定有时间等待，很多人放弃检查。前几年北京很多医院突然因为某种原因停止做支气管激发试验，这些医院要么只能做支气管舒张试验，要么只能转诊到别的几家医院做激发试验。所以，我在门诊就看到慢性咳嗽患者拿着舒张试验阴性的报告单，现实造就了不合理检查单大量存在。在做激发试验之前需要停药，以免影响结果。我某次因为感染诱发了咳嗽，虽然我认同自己是哮喘，但这次我想严格地确诊。我在生病后一个月内没有服用任何药物，包括止咳药物和抗过敏药物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停药如此长时间。我是担心支气管激发试验假阳性和假阴性，它们在临床上并不少见，摘录指南中关于假阳性和假阴性的描述如下：支气管激发试验阴性，需考虑以下可能原因：(1)曾使用B2受体激动剂、抗胆碱能药、抗组织胺药、抗白三烯药、茶碱类药物、糖皮质激素等降低气道反应性的药物且停药时间不足。(2)雾化装置的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等指标未能达到质量控制标准。(3)用手捏式雾化吸入法时，操作者未能充分捏满橡皮球，使受试者吸入雾化液量不足。(4)受试者配合不佳，吸气与雾化给药不同步，因而未能完全吸人激发剂。(5)激发剂过期或未作低温避光保存导致有效成分分解。(6)部分运动诱发哮喘患者可能对组织胺、乙酰甲胆碱等吸人性支气管激发试验不敏感，需通过过度通气激发试验、冷空气激发试验或运动激发试验等才能诱导出来。(7)对于当前无症状的受试者，可能空气源性过敏原暴露的季节已过。(8)少数职业性哮喘患者仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。(9)气道不存在高反应性，下此结论前应排除前述8点因素。支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。许多其他疾病，如变应性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊陛纤维化、结节病、支气管扩张症、急性呼吸窘迫综合征、心肺移植术后、心力衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性，但阳性时吸人激发剂的剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。您看检查阴性，不能除外哮喘，检查阳性也不能确定哮喘。这不是确诊检查的风格，这好像算命，给出模棱两可的结论。更要命的是，激发试验的判断标准至今还有争议。这就是医学，很多人讽刺医师只会开检查，感叹以前医师把脉观色即可看病。这是一种没过脑子的说法，医学越先进、诊疗越有效，但未知的细节越多。我不完全认同指南中“支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘”的观点，一个控制良好的哮喘患者激发试验完全可以转阴性。这就像一个孩子，上了一个培优班很长时间，现在成绩变得很好，而且基础打得很牢，这时候再怎么让他考试考砸，他也不一定考得多差。我小时候已经喘息了，这是典型哮喘，当时舒张试验肯定阳性，但目前我的肺功能激发试验阴性。我停药的原因，一方面担心我一旦用药，症状消失，再去做激发试验，假阴性概率可能会变大。另一方面我担心假阳性，近期呼吸道感染可以造成假阳性，而且这个影响到底多长时间，目前没有明确结论，所以我才采取如此“极端”手段，停药1月，以求排除假阳性。我们试想一下对于一个普通的患者，他做激发试验可能碰到几个问题：1、自己已经用药了，这可能会影响结果。2、就诊的医院不能查激发试验，只好做舒张试验，大概率遇到假阴性。3、激发试验预约时间比较长，患者等不及。所以，我觉得慢性咳嗽患者对待激发试验可以采取的态度是：如果能做就做，如果实在不方便就算了。为什么这样？除了这个激发试验并不完美，还有两个理由：1、哮喘不是只有确诊后才能治疗，有一个概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管诊断是哮喘和其他几种疾病，用上吸入激素咳嗽就减轻。不管白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫，现有咳嗽指南考虑到国情差异，提倡先诊断后治疗，但也允许先经验性治疗CVA和TVA，通过治疗反证诊断；2、别忘了，还可以用呼气峰流速（PEF）变异率来诊断哮喘，PEF是个好东西，这个检查在家就可做，费用低廉，可惜中国哮喘患者用得不多，关于PEF，什么时候我再写一篇。写到这里，本文就此打住。剩下的问题是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性问题，这些内容散见于其他文章中，欢迎未来的读者在公众号内寻找相应文章。参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》3.中华医学会呼吸病学会哮喘学组《支气管哮喘防治指南(2016年版)》4.中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组《肺功能检查指南(第三部分)—组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验》2014年5.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2013修订)》原文发布于李一鸣医生公众号“聊呼吸”2023年02月20日395
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魏春华主任医师 潍坊卫恩医院 呼吸科 各位朋友大家好，我是您的老朋友魏春华医生，那今天想和大家谈的一个话题是哮喘治不好，如果出现这些问题，我们应该考虑变态反应性肺起菌病，那我们经常在临床上会遇到这样的哮喘病人，我们按照指南经过了规范化的治疗，他的哮喘依然治不好，他的嗜酸性粒细胞特别的高，他的胸部CT上能够看到片状影，甚至有碳酸堵塞的肺。 不涨。 还有支气管扩张等等这些表现，那么当一个哮喘病人出现这些问题的时候，我们应该考虑你不是单纯的哮喘，很可能是变态反应性肺曲菌病，如果你不及时治疗的话，那他的肺的损伤，肺功能损伤都会特别严重，所以呢，如果哮喘治不好的患者，你。 抓紧应该来找魏春华医生，那么我们呢，会一起为您解决问题，好健康呼吸，春华医生，祝您健康呼吸每一天。2023年02月16日173
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 今天门诊上来了一个年轻女病人，坐下来一开口我已经大概猜到她看什么病，因为说话鼻音很重，很典型的过敏性鼻炎的症状，这个病不去看鼻科来呼吸科问诊，八成是合并了过敏性哮喘。果然没错，她其实已经在别的地方查过，基本上确定是过敏导致的气道疾患了，问我如果家里有宠物，而且也查出来有猫毛过敏，能不能通过脱敏治疗解除过敏继续养猫。她其实不是第一个有这种想法的人，以前就有过这样的患者，一边吸着哮喘药，一边坚持养宠物，我很理解他们的感受，对宠物的感情胜过对健康的渴求，也想通过一些药物的干预来消弭宠物带来的“小小不适”，但其实这是不可能实现的奢望。道理很简单，这和很多糖尿病患者一边打着胰岛素一边大吃大喝一样自欺欺人，糖尿病患者首要的治疗就是限制饮食，致病因素的持续存在并不能被药物所抵消，有时候甚至用着药针状还会加重，虽然很多人不愿意听，但事实如此，明知宠物导致气喘，就应该早一点脱离宠物，轻度的哮喘是可逆的，进展到严重阶段就无法逆转了。2022年11月22日316
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