小儿便秘

前天直播，讲了严重便秘，保守治疗无效，需要手术，其中讲到“横结肠下坠，垂到骨盆里”，大家都很疑惑，这是什么样的表现！这是目前在病房的一个孩子，造影片子极其典型！这样的孩子，保守治疗是没有效果的，必须手术，但是不能按照巨结肠的手术方法来做！

有病友告知前期有个严重便秘的大孩子咨询我，我建议结肠全切，回肠和直肠吻合，大约这个建议出乎家长意外，于是惶恐之下，四处咨询！某人信誓旦旦的说：不能这样，这样会腹泻，会。。。。。。你得这样。。。。。。体胖多跑步，人x多读书！按照“思考，快与慢”这本书中讲到，人的决策系统有“系统1，无意识和快速的，不费脑力，没有感觉，完全处于自我控制阶段”，“系统2，需要复杂的计算，评估，思考！”，大部分人都是靠系统1来决策，少部分人才会有意识的运用“系统2”！一个优秀的外科医生，需要有强大的系统2，而不是只是靠本能。这个严重的便秘的娃，实际上已经超出我们小儿外科医生常见的巨结肠的范畴，需要按照成人的慢传输和出口梗阻的概念来处置。成人外科对于严重便秘，保守治疗无效，建议手术治疗，对于各种手术方法的效果也做了研究！在2016年12月中华胃肠外科杂志由邵万金教授翻译的“美国结直肠协会便秘临床诊治指南”中说到关于这种情况，鉴于有些人不读书，也不读文献。我就勉为其难，解读一下，免得广大病友受误导！1难治性的结肠慢传输型便秘患者可从经腹全结肠切除与直肠回肠吻合（TAC-IRA手术）中获益，推荐级别：1c！如果没有出口梗阻，则临床改善率50%~100%，并发症为“吻合口漏（1%~11），肠梗阻（8~33%），”实际上距离肛门6cm'之内的吻合口漏的（就是巨结肠常见的吻合部位）概率是近端的6倍，也就是这样的方法，发生吻合口漏的概率比巨结肠手术低得多！目前我做的病人没有漏的。但是有国产集采吻合器，出血的！2该方法患者长期随访有腹痛，腹泻，大便失禁和复发性便秘。如何解读：所有这些情况巨结肠根治术其实术后都会出现，这是成年人的病例，所以和儿童不太一样。关于腹泻，其实这些孩子往往伴有出口梗阻（大便在肛门口不出来），目前做了几十例病人，没有一例发生严重腹泻。便秘复发的问题，我做了这样的手术的孩子目前最长已经4年多了，还没有复发的。该手术患者调查，90%以上的患者愿意做这个手术！3节段性结肠切除术治疗慢传输型便秘的失败率高达100%（翻译：乙状结肠切除，左半巨结肠根治，100%会便秘复发。其实我也接受过很多这样的病人，说是巨结肠，结果病理拿来一看，根部不是，有神经节细胞，果不其然，便秘复发。）4如果保留回盲部，做升结肠与直肠吻合，短期效果好，术后功能恢复快，但是这是手术方法的便秘复发率较回肠直肠吻合术高。其实我自己手术，也是一个不断探索的过程：1最开始做的是左半切除，类似于巨结肠的手术，降结肠与肛门吻合，术后便秘复发。检查，复盘，2然后做次全切，升结肠肛门吻合，发现对于大孩子污粪的时间太长，且大孩子的吻合口漏的概率更高，从病史上来看，和典型的巨结肠又不一样。3于是我决定保留直肠，因为这些孩子幼年期有正常大便，有完好的排便反射，我做了次全切，升结肠和直肠吻合，初期效果确实不错，但是有孩子便秘复发过来。这个孩子我切掉回盲部，再次做了回肠直肠吻合，这回好了！4于是我类似的孩子，回盲部和结肠全切，回肠直肠吻合，这回排便均有明显的好转。5关键是这些保留直肠的孩子，没有一例出现严重腹泻！所以：对于疑难病例，有一个“归纳”，“演绎”，“大胆假设，小心求证”，然后诚实的面对结果，再次归纳，演绎，再次小心验证的过程！我建议的方案，往往是我深思熟虑的结果！其实类似的文献和书我看了很多！我发现：其实我们目前巨结肠治疗的核心理念源自上世纪5,60年代的美国小儿外科先驱，是基于那时候的肛肠生理发现而设计的！而目前的成人外科的肛肠生理进展已经很远！所以要多读书，多读文献！才有所得！其实我鼓励这位患者找这位去手术，看看手术结果。只用把手术记录，影像学资料，病理报告给我看看，我就大致能说出他的症状，术后变化！当然，不怕不识货，就怕货比货，建议和我的便秘病人的手术效果进行对比！plus，今天我病床上那个术后10天做了结肠全切，回肠直肠吻合手术的孩子，昨天大便每天2次！没有腹泻！我还在继续观察这个娃！我有信心！体胖多跑步，人x多读书！读书去了！太多书和文献没有读！当我学到的新知识，思考出新的方法，解决既往业内没有解决的麻烦问题的时候，内啡肽会极致分泌，让我快乐又逍遥！

徐某某，男,1岁10个月,2024年2月11日初诊主诉:大便干成球4-5日一次近半年患儿自7个月开始添加辅食后大便一直偏干，通过饮食调整，配各种蔬菜、水果及口服益生菌多饮水均无效果。患儿排便时哭闹，好出头汗甚者出现肛裂需要人工使用开塞露。予石家庄某中医院就诊予增液承气汤无效，后采用小儿推拿亦无效。刻下症:大便干硬，患儿惧排便无便意，夜晚睡不踏实，胃纳一般，挑食，饮水多小便多,舌唇红手心热汗，给予中药免煎颗粒7剂调理。

目前针对儿童便秘的治疗，全世界业内均没有公认的指南！但大家可以搜索：“美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南”一文，2016年12月发表在中华胃肠外科杂志上，由邵万金教授翻译。文章介绍了目前成人外科对便秘的认知和各种手术的效果和推荐力度！这篇文章是翻译稿，建议有余力的家长好好读一下。大家看：其实成人便秘的手术效果不是特别乐观，考虑还是长期便秘导致的排便反馈紊乱。儿童便秘其实比成人便秘复杂，有些严重的便秘会导致肠梗阻，不做手术，活不到成年。有的勉强混到成年，则治疗效果奇差无比，手术效果也不好。

巨结肠和便秘这种功能性疾病，其实处理起来的变数极大，许多手术效果欠佳，甚至出了并发症的家属说“我们的医生说这是一个小手术”！实际上这个手术还是有难度的！都表现为便秘，实际上原因不同，处理方式也必须不同，否则效果欠佳！1要判断切除的部位到哪里！切少了复发，切多了心痛，也怕执行肠道吸收的肠管长度不够。2肛门附近需要做吻合，吻合的技术要求高，按照成人的研究数据，距离肛缘6cm以内的吻合口发生吻合口漏的概率是近端肠管吻合的6倍。经过我的研究，术后发生漏与吻合口技术有关，但是也与其他因素有关。3巨结肠手术后的效果，决定了一辈子的生活质量，尤其是肛门吻合，实际上破坏了肛门原有的控制结构，如何处理肛门这里的手术，涉及到极其丰富的经验：1）如何让肛门感知的到大便，2）如何维持肛门高压带，防止漏大便，3）如何让新的直肠在容纳一定量的大便后产生排便反射，是一个极其复杂的事情。4便秘手术，与巨结肠是完全不一样的，因为导致的机理不一样。不建议使用巨结肠的手术方式来处理。5肠神经元发育不良的手术方式有极多的变种。患儿家属往往会从各个自媒体平台，既往做过手术的家属那里获得信息，但是需要仔细鉴别获得的信息。其实大家需要考虑：获得的信息是事实？观点？还是立场！1事实，因为往往从一个家属那里获得的信息有限，建议从多个家属那里获取，因为这样就不容易有偏误！还有如果一个人给你说他做这个很有经验，这是观点，那么你需要问他：你每年做多少台？你觉得这是巨结肠，还是同源病？还是肠神经元发育不良，还是难治性便秘？你需要获取事实才能判断。其次如果一个人说自己找某个医生做了巨结肠，效果好，这是观点，你需要问他：1）每天拉几次大便，2）是否能够感知到大便，3）夜间有无大便，4）污粪的情况，及是否慢慢好转。5）是否频繁发作肠炎，如果一个孩子术后3字6个月，每天大便只有一次，这个便秘就已经复发了！有时候有的家属也抱怨我的效果不好，但是他不会告诉你事实：她前面已经做过手术，切除了很多东西！2观点，其实是主观看法，这个需要根据事实，提炼观点，需要对这个疾病有一定的基础知识和实践，还要有逻辑思辨能力！而逻辑思辨是中国人最缺乏的能力！人往往容易从众！3立场这个是天然存在，每个人都愿意分享好的东西，帮助别人，这是这个世界美好的一面！但是实际上：个人的认知往往是感性的，有限的！就像相声里面说的“老农民认为皇帝每天吃馍”！所以当某个人说自己的感受的时候，需要进行判断，可以按照5w2h来了解事实。有段时间，某个病人家属到处抱怨我做的效果不好，实际是她已经在其他人手上做过手术，术中出了问题，所以效果不好来找我，后面我接手了，那个结果已经是最好的结果了！但是我不会抱怨她！因为她可以有她的立场！但是不能让这样的信息干扰你们的判断！附上2张外院手术后吻合口漏的图片，开刀有风险，下刀需谨慎！我的手术，也存在并发症，我会使用MECE原则分析原因，5why分析法分析核心影响因素，广泛阅读文献和专著来获取灵感！去年集中处理了一批吻合口漏，应用以上分析方法，提出了巨结肠吻合口漏的诊断和分类方法。诊断准确率极高！所以：如果巨结肠术后排便痛，大便次数多，便秘复发，污粪，便血，可以找我来看看，我去年发现一个术后12年的吻合口漏，，3个术后5年的吻合口漏

开塞露那些娃拉不出来粑粑的日子，小小的开塞露，一剪、一挤，不一会就能在厕所里听到噗噗噗的声音！见效之快让很多家长都把开塞露作为常备药，一旦孩子拉不出来，就挤一支解决。但用的次数多了，有些家长就会担心，孩子会不会对开塞露产生依赖，甚至产生耐药性呢？孩子便秘总用开塞露会有依赖吗？对于排便正常的孩子来说，当直肠受到大便的刺激之后，就会自动引发排便反射，流畅地完成这一生理过程。对于偶尔便秘的孩子，可能是因为饮食单一，或者是直肠对大便的刺激不敏感，或者是喝水比较少等，都可以先通过调整饮食或者改变排便习惯来改善便秘。只有一些便秘严重的孩子，才可以使用开塞露，来排出积累在体内的粪便。目前市面上的开塞露主要含有两种成分，一种是甘油，一种是山梨醇。虽然成分不一样，但是作用都相同。作为高渗性的泻药，开塞露挤入孩子肛门之后，能够刺激直肠壁，引发排便反射，然后顺利排便。但是，开塞露在这个时候，只是作为临时应急的方式，来帮助孩子排便，缓解便秘的不适。而不是变成唯一的“神药”，孩子一便秘就使用。因为开塞露并不能治好孩子的便秘，只有找到孩子产生便秘的原因，针对原因，对症下药，才能从根本上解决孩子频繁便秘的问题，让孩子以后再也用不上开塞露！所以，很多家长给孩子一用开塞露，孩子就能排便，不用就排不了，以为是孩子对开塞露产生了依赖。其实不是的！用开塞露让孩子再也不便秘，这是不现实的。只有找到孩子便秘的原因，对症治疗，才能治标又治本！除了开塞露，吃乳果糖安全吗？目前对于儿童便秘，临床指南推荐的一线药中，就有乳果糖。乳果糖是一种合成糖，属于渗透性泻药，服用之后不会被胃肠道吸收。在肠道里面，乳果糖会被菌群分解代谢成有机酸，导致肠道内的pH值下降，让水和电解质保留在肠腔里面，产生高渗透压，从而让大便吸收更多水分变得松软。乳果糖的不良反应主要是胀气、腹泻、腹痛，但并不多见，而且通常是在用量超过推荐剂量时出现。所以，乳果糖整体是很安全的，治疗效果也比较好，作用缓和，长期服用孩子也很耐受。应对孩子便秘，这些事情更重要！一般来说，导致孩子便秘的原因主要是不合理的饮食、排便不规律和不运动。那应对孩子便秘的重点也就在饮食、如厕训练和科学运动这三个方面。特别是容易便秘的孩子，更要在日常生活中做到这3点！调整饮食结构一日三餐，爸爸妈妈们都要给孩子搭配富含膳食纤维的食物，比如谷类、水果和蔬菜。纤维素能增加大便容量，保留水分，让大便变得柔软，利于排便。富含膳食纤维的食物在谷类食物里面，富含纤维素的有：大麦、小麦、玉米、燕麦、大米、小米等。蔬菜中富含纤维素的主要是：韭菜、芹菜、蒜苔、豆角、萝卜、白菜等。水果要穿插在每天饭后1~2个小时吃，首选带籽的，比如猕猴桃、火龙果等。但是，水果中的糖分含量要高于蔬菜，吃太多会增加超重风险，所以不能只吃水果不吃蔬菜！ 另外，还要多喝水，促进肠道蠕动。《中国居民膳食指南（2022版）》建议学龄前儿童每天应该饮水600~800毫升，少量多次，以白开水为主，少喝含糖饮料。养成良好的排便习惯2~6岁的孩子，腹部和骨盆的肌肉正处于发育阶段，排便反射功能还不成熟。因此，需要家长帮助孩子养成良好的排便习惯。比如18个月以上的宝宝，家长就可以开始有意识地训练孩子进行自主排便。买个色彩鲜艳、造型可爱的小马桶，每天早晨鼓励宝宝蹲马桶，养成定时排便的好习惯。上幼儿园的孩子，通常会有固定去厕所的时间。在家里的话，可以把每天晚饭后的1小时，作为孩子的固定排便时间。长此以往，孩子就会慢慢形成条件反射，每天到固定时间，就会有想要排便的感觉。科学运动学龄期的孩子，肠道功能还比较弱，除了自身的肠道蠕动外，科学锻炼也可以帮助肠道做运动。家长可以带孩子踢球、跳绳，或是简单的跑跑跳跳都可以。尽量选择早上出来锻炼，这时的空气更新鲜，有利于孩子身心健康。说在最后对付宝宝便秘，开塞露只能起到一时的作用，千万不要忽略孩子产生便秘的原因，只认准开塞露。乳果糖的安全性有保障，可以加在水、果汁或者孩子喜欢的饮料中服用，缓解孩子便秘的不适。最后，无论是哪个年龄段的孩子，只要调整饮食、养成排便习惯，科学运动，都能对便秘说拜拜！

便秘这两个字真的不可以随便用，戴上了，对心理会造成一定影响，就像文革时期戴上了反动权威，臭老九，走资派什么的，平反了还是有阴影。再说医生和百姓的理解也不一样，家长认为小孩子拉屎不痛快，大便很硬，就是小儿便秘，医生眼中的小儿便秘是这样的：小儿便秘分两大类，功能性便秘和器质性便秘，90%以上的小儿便秘都是功能性便秘。所谓功能性，是指没有找到明显的结构方面的改变。现在生个病也不容易，更不要说其他赚钱什么的。国际上有个大家认可的诊断功能性小儿便秘的标准一一罗马IV标准。当小儿＜4岁时，如符合以下其中至少两项条件，并且持续一个月时，即可诊断。1.每周排便≤两次。2.有大量的粪便潴留。3.有排便疼痛或排便困难。4.排粗大的粪块史。5.直肠内有巨大的粪块。对能控制排便能力的儿童，还包括以下两项条件。1.每周至少有一次大便失禁。2.粗大的粪块堵塞抽水马桶。当小儿≥四岁时，如附合以下其中至少两项条件。症状每周至少一次，但肠易激综合症的诊断依据不足，即可诊断。1.每周排便≤两次。2.每周至少有一次大便失禁。3.有大量粪便潴留史。4.有排便疼痛或排便困难。5.直肠内有巨大的粪块。6.粗大的粪块堵塞抽水马桶。1.饮食调整。多吃一些粗纤维的蔬菜，像芹菜，菠菜，韭菜，胡萝卜，茄子，南瓜，土豆，红薯等，；水果可以吃苹果，梨，香蕉（熟透些），猕猴桃，火龙果等。最好换着花样吃，这些都有润肠通便的作用。2.排便习惯。所谓好的排便习惯是指将来上学和走上社会，不被便秘困扰而影响工作。小儿排便的核心是鼓励和奖励，这样才会建立好的排便习惯。幼儿园的老师尤其要懂得这个道理，不要制定上课不准小朋友上厕所大小便，这样没人性的园规。3.多运动。运动会促进胃肠道的动力，所以多带小朋友去公园跑步或者做一些简单的运动。4.按摩或轻拍。让小朋友仰卧，家长用手掌按摩或轻拍小朋友脐周，至于顺时针，还是逆时针并不重要，按摩或轻拍都会促进肠道主动。5.心理指导。有些小朋友对排便有种恐惧感，是很小的时候因排便，弄得一塌糊涂，被父母批评或者打屁股，还有幼儿园老师不允许小朋友上课时上厕所等留下的阴影。家长和老师都要做深刻的检讨，因为排便是天生的，不能过多的限制。总之，治疗小儿便秘，最重要的有二点：一，多吃新鲜蔬菜和水果，多喝水；二，建立所谓的好的排便习惯，这个好习惯就是将来长大了能适应这个社会。

首要的防止为主，对于小儿便秘。重视合理饮食，可多吃含有粗纤维的蔬菜如芹菜、韭菜、洋葱、小白菜等，得当履行举动以增加肠蠕动。如果便秘重大，宝宝便秘很是罕见。不妨试试服用生地黄蜂蜜水。加水500毫升，作法：用生地黄10克。煎煮30分钟，药液放置稍凉时加蜂蜜两勺搅拌均匀，分为两份，早晚各服用一次，时辰以凌晨起床后和凌晨睡觉前为最好。其次，因为胃强脾弱的特性，孩子前期一直在“狂吃狂吃狂吃”在阻断了不停补充的进程后，首要做的就是清理掉遗留的“垃圾”。积食的推拿方也是需要用起来的，除此之外还可以给孩子备上消积化滞，和胃健脾的焦三仙。清淡饮食，少吃多餐。很多家长其实是受不了孩子素食一段时间的，觉得孩子长期这样没有营养。即便不能完全素食，也一定要给孩子少吃鱼、肉、蛋。实际上家长要做到：孩子的饮食不要太复杂，要杜绝太寒凉、难消化的食物给孩子吃一些饱腹感强的食物。脾虚的孩子是特别要吃软的，东西要煮烂一些，好消化。如果孩子胃口好容易饿，就给孩子加个馒头，或者加一点番薯、南瓜，增加孩子的饱腹感。不过度医疗。孩子一生病就赶紧打针吃药，会让免疫力一直无法得到锻炼。就拿发烧来说，体内正邪两股力量刚打起来，一针退烧下去，浇熄的不仅有病邪还有正气。病邪可以换个方式换个种类卷土重来，正气可就只有这么一股，被伤害后需要长时间的修复，这期间孩子就非常容易被病邪“趁虚而入”了。