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2023年06月26日
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2023年04月22日946
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 川崎病，又名皮肤黏膜淋巴结综合征，以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，主要影响中动脉。该病好发于6-18个月的婴幼儿，5岁以下儿童占比超过80%，其中约有20%的患儿出现冠状动脉损害，已经成为儿童获得性心脏病的主要病因。川崎病首先由日本学者报道，并以他的名字命名该病，现在全球范围内均有病例发生，在亚裔儿童中更为流行。（一）临床表现：①发热≥5天②多形性皮疹，弥漫性红斑，卡疤周围充血，肛周潮红和脱皮③双侧球结合膜充血，无脓性分泌物④口唇及口腔黏膜充血，唇皲裂，杨梅舌⑤掌跖潮红，肢端硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮，出现于甲床皮肤交界处⑥颈部非化脓性淋巴结肿大（二）化验检查：白细胞及CRP、ESR等炎性指标升高明显，伴随贫血以及血小板升高；尿常规可见蛋白尿以及白细胞增多；（三）常见并发症：1.冠状动脉超声部分患儿可出现冠状动脉扩张或形成血管瘤等损害表现。2.心肌炎3.无菌性脑膜炎：头痛，呕吐，烦躁不安，嗜睡，惊厥4.肝胆损害：肝脏增大，转氨酶升高，胆囊扩张、水肿，胆总管轻度扩张5.胰腺炎6.无菌性脓尿（四）治疗：1.阿司匹林:抗炎/抗血小板聚集，共持续至少6-8周，冠状动脉损害者延长至冠脉内径恢复正常。2.丙种免疫球蛋白：2g/kg，分1～2天静点免疫封闭（推荐发病10天内使用）。3.双嘧达莫：抗血小板聚集4.糖皮质激素：对人免疫球蛋白治疗无反应者可考虑加用。5.维生素E口服，保护血管内皮细胞，应用于存在冠状动脉损害患儿。6.对症治疗：保肝、营养心肌、补液支持治疗。（五）预后该病多数预后良好，经治疗后症状很快恢复正常，少数患儿持续存在冠状动脉瘤。2023年04月13日491
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1.临床表现发热口腔黏膜改变皮疹颈部淋巴结肿大球结膜充血肢端改变2.冠状动脉损害未经治疗：冠状动脉损害（CALs）的发生率为25%早期静脉注射丙种球蛋白（IVIG）联合阿司匹林口服治疗：冠状动脉损害（CALs）的发生率为5%3.心血管损害发生率：15.9%冠状动脉扩张：68%冠状动脉瘤：10%瓣膜返流：9%心包积液：7%心力衰竭：1%4、实验室检查5.心血管症状心脏听诊: 心杂音，奔马律，心音低钝心电图的变化: P-R.Q-T延长，异常Q波，低电压，ST-T改变，心律不齐胸部X线: 心影增大超声心动图: 心包积液，冠状动脉瘤,末梢动脉瘤（腋窝等）冠状动脉瘤冠状动脉前降支容易出现瘤样扩张，由于血栓性闭塞，导致心肌梗塞可发生猝死。【不完全川崎病】1.不完全川崎病（incompleteKD）诊断诊断标准6项只符合4项或3项以下,但病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者多见于<6个月的婴儿或>6岁的年长儿，属重症诊断标准中只有4项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病2.不完全川崎病特点发病率19.8％好发于小婴儿，其临床症状更为隐蔽冠状动脉病变率较年长儿更高美国诊断标准对不明原因发热≥5天小婴儿并伴有临床表现中符合一项者，应常规做2－DE检查，若合并有冠状动脉病变者即可明确诊断临床症状及病程变化表现为不典型（atypical）的病例，但不诊断为不典型川崎病主要症状符合4项67.8%，3项25.0%，2项5.9%，1项0.8%发热及恢复期肢端膜状脱屑多见颈部淋巴结肿胀少见肛周潮红（或伴脱皮）和指（趾）端脱皮对诊断KD具有特征性意义3.不完全川崎病症状频度颈部淋巴结肿胀（39％），典型KD病例出现频度为65％发热80％、皮疹65%、口唇变化62％、四肢末端改变70%、结膜变化76％四肢末端变化的轻症患者常常根据粘膜与皮肤交界处的特异性脱皮作为诊断川崎病的重要依据几经转院忽视特异性肢端脱皮表现而延误诊断日本学者古ぃ报告多例猝死病例在尸检时发现冠状动脉瘤内的血栓性栓塞及冠状动脉瘤破裂而诊断为不完全KD也有病例表现心功能不全为主要症状，可根据病史中患儿有发热皮疹等既往史，也可诊断为不完全KD合并其他表现如面神经麻痹、急腹症；下肢不完全麻痹等症状个别病例在诊疗过程中误诊为类风湿性关节炎【川崎病治疗】1.标准治疗大剂量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG无反应者占15～20%伴发CAA≈IVIG无反应者波尼松龙(PSL)治疗KD=禁忌症2.IVIG不反应者激素追加疗法川崎病诊断明确后给予IVIG治疗后36小时,发热不退(体温＞38度)或退热后2－7d再次出现发热并伴有至少一项KD的主要临床表现，则判断为IVIG不反应日本学者建议再次应用IVIG治疗1g/Kg后发热仍不退时，可采用甲基泼尼松龙2mg/Kg/d，分三次静脉注射，至热退、CRP及血象恢复正常后改为泼尼松龙2mg/Kg/d×5d，1mg/Kg/d×5d，0.5mg/Kg/d×5d后停药3.皮质激素在川崎病治疗中的应用背景皮质激素具有高效抗炎的作用已广泛应用于各类血管炎症候群国外有报告认为激素促进冠状动脉扩张，凝血功能亢进而导致血栓形成，增加了心肌梗塞的风险近年来随着对丙球治疗无效者的追加治疗和初期治疗的激素应用，认为激素具有缩短热程、抑制冠状动脉病变的发生，早期控制炎症因子反应。2023年01月18日312
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1.持续发热超过5天；2.双眼球结膜充血，且没有感染性分泌物；3.口唇潮红、干裂，草莓舌；4.急性非化脓性颈部淋巴结肿大；5.多形性红斑或猩红热样皮疹；6.急性期掌心和脚心出现红斑、硬肿，发病10~15天指趾末端开始出现膜样脱皮，此症状为川崎病的特征性临床表现。在排除其他疾病的基础上，上述6个症状出现5个即可诊断为川崎病。如果出现4个主要症状，加上超声心动图检查或心血管造影显示冠状动脉扩张，也可诊断为川崎病。多数病人治疗效果好。早期及时诊断并使用足量的人免疫球蛋白是治疗的关键，对于阻止川崎病导致的冠脉病变有重要作用。但是如果没有及时诊断，则容易损害患儿冠状动脉，是成年后发生冠心病的潜在危险因素。为了防止冠状动脉血栓及抗炎，通常会使用阿司匹林等抗血小板药物，是川崎病治疗的重要环节。川崎病如果能早期及时综合治疗，多数是可以完全治愈的，而且几乎不会复发。2022年09月07日813
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 川崎病，之所以引起儿科医生的重视，源于其对心脏可能造成永久性的伤害——冠脉损害。川崎病引起的心血管损害，是影响预后最重要的因素，也是儿童时期缺血性心脏病的主要病因。而如果能够及时诊断、早期使用人免疫球蛋白和阿司匹林，就可以大大减少川崎病发生心脏损害的风险。川崎病合并心血管损害可持续数月至数年，多数心血管损害以冠状动脉损害为主。在未经治疗的川崎病病例中，冠状动脉扩张发生率高达18.6%~26%，多数可在病程的3~5周内恢复；冠状动脉瘤的发生率为3.1%~5.2%，约在1~2年内消退，少数可发生瘤体破裂；5%~10%冠状动脉病变可发展为缺血性心脏病。近年来，由于大剂量免疫球蛋白静脉滴注的普及以及综合治疗水平的提高，冠状动脉病变的发生率和病死率已经明显下降。日本川崎病的病死率已经下降至0.03%，我国大陆不同地区则存在较大差异，川崎病的病死率在0.2%~1%之间。2022年09月07日1239
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 川崎病的早期临床表现，可能只有发热，跟普通感冒的表现没有太大差异。因此川崎病早期不只是家长没办法辨认出，连医生也无法仅根据发热症状就诊断是川崎病。发病早期到医院就诊，医生可能会给孩子扎手指（末梢采血）查血常规+CRP；然后会发现WBC明显升高，而且以中性粒细胞升高为主，伴CRP升高；这时候医生可能会判定为细菌感染，可能会开处方用抗生素。这种做法在临床上很普遍，而且本质上也没有原则性错误。川崎病表现：超过5天的持续发热、结膜充血、唇红干裂、草莓舌、多形性皮疹或红斑、颈部淋巴结肿大及冠状动脉扩张或冠状动脉瘤等。川崎病在早期经常被误诊为感冒、支气管炎等常见病，这并不是医生的错，而是疾病还没发展到能够引起医生对川崎病的警惕。也正因如此，在儿科，医生经常说“吃了药如果没有好转，还要回来给医生再评估一下。”换句话说，“观察和随访”是儿科医生避免漏诊和误诊严重疾病的武林秘籍。再高明的医生，在疾病尚未完全呈现出来的时候，都有可能误诊。只是高明的医生常常会动态观察病情变化。治疗-评估-再治疗-再评估，如此循环，是儿科临床诊治的精髓。对于儿童来说，多数发热见于急性感染性疾病，但是有些危险信号应该引起重视；对于儿童健康危害比较大的一些疾病要引起足够的重视，保持警惕心理，而川崎病属于对儿童健康危害甚大的疾病之一。2022年09月07日374
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孙琦主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 题啊，那么川疾病呢，也是这个在儿童的发热性疾病当中啊，它属于一个，呃，这个免疫性疾病，那么有一些不明原因的发热啊，最终，呃，确诊为川崎病的，那么川崎病它其实在中远期病程当中啊，比较明确的一个，呃，有可能发生的问题就是冠状动脉瘤啊，当这个冠状动脉的这个啊，血流啊，虽然有流体形成，但是没有形成很多血栓，把这个，呃，管腔冠状动脉的管腔完全这个啊，或者绝大多数的遮蔽掉，血流还是能够啊，正常的供应心肌的话啊，通常不会有什么明显的症状啊，所以我们在如果说发现川崎病之后啊，特别是释放过程当中，发现有冠状动脉增宽的这种情况，那么还是要按照心内科的医生啊，那么进行这个啊，抗凝药物啊，这些药物的一个，呃，规律的服用和一个定期的随访啊，当它真正发生比较大的流体之后啊，因为血流在。 血管腔内它的这种这个层流状态被改变了啊，会发生涡流，所以容易形成血栓，那么一旦血栓形成比较多，把管腔几乎完全躲避掉，那么就会造成像啊，成人的冠心病啊，冠状动脉粥样硬化性心脏病类似的这种啊，就是缺血性的啊，这些呃，性起的一些病症啊，有比较明显的孩子甚至会，呃，形成这种心电图上的明显的这种心肌缺血的表现啊，甚至有这种室壁瘤的，伴随2022年08月17日95
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杜忠东主任医师 北京儿童医院 心内科 川崎病多发生在1-2岁宝宝，但大孩子也会得川崎病，且多数表现不典型，易被漏诊，因而更需要注意。前几天门诊看了个9岁大男孩，高烧6天了，看我门诊前在北京2家大医院因为高烧连续看了4天门诊了，除发热，孩子左侧颈部淋巴结肿大，化验血白细胞计数和C反应蛋白（CRP）都很高，CRP>160mg/L，之前在一家三甲医院儿科诊断急性淋巴结炎，输了2天三代头孢抗生素无效，转到北京儿童医院先是看了2天内科专家，诊断急性淋巴结炎改更强的抗生素输液，孩子还是烧，精神逐渐减弱，出现腹泻，家长挂了消化专家门诊，怀疑急性阑尾炎或其它腹腔炎症？做腹部超声只有少量腹腔积液，继续开了抗生素输液，在等待输液前，家长自己上网搜到了我过去写的一篇科普文章“孩子高烧不退想到川崎病”，正巧赶上我在门诊，就急着找我加了个号。看了孩子，精神很弱，仔细检查发现孩子眼结膜淡淡充血，我下意识想到应该就是川崎病，紧急做了个心脏超声，双侧冠状动脉都已经形成了冠状动脉瘤！即可收住院输丙球治疗，当天晚上孩子就退烧了。庆幸诊断及时，但还是稍微晚了点，已经形成了冠状动脉瘤，好在只是中型瘤，应该将来会有恢复的可能，但也要至少治疗3-5年啊！这几天大男孩的情况反复浮现在我眼前，又想起了18年前刚回国时看过的一个8岁大女孩，当时也是因为高烧、淋巴结肿大和腹泻收住在医院的消化内科，抗生素治疗1周还是发烧，正当全力搜查何种难治的细菌感染时，孩子晚上出现后背剧疼，心电监护发现了心肌梗塞样心电图，第二天紧急找我们会诊，超声发现冠状动脉巨大瘤，冠状动脉血栓形成，已经发生了心肌梗塞，那时才想到川崎病，尽快按照川崎病治疗，但冠脉血栓溶栓效果不好，冠状动脉造影提示左冠状动脉主干完全闭塞，紧急作了冠状动脉搭桥手术，算是挽救了孩子的生命。想起来多可怕啊！川崎病真的很狡猾，有时实在太不典型，没有及时诊断或漏诊的川崎病还真是有，不只在基层医院，三甲医院都会发生。美国的一篇研究证实，在中青年心肌梗塞的急诊病人中，不少比例的冠状动脉造影发现了冠状动脉瘤和狭窄，提示这些心肌梗塞病人年幼时可能患过川崎病，但因为不典型被漏诊了。国内虽然没有这方面的统计资料，但在这么多年的临床工作中，我还真接诊过不少漏诊的孩子。思考了几天，我觉得有必要写点东西提醒基层儿科医生及家长们，还是那句话“孩子高烧不退，如果消炎药治疗无效，要想到川崎病”！什么是川崎病我想大家都比较清楚了，网上随便一搜，遍地都是川崎病科普！自从我们2008年写的第一本《川崎病》专著后，川崎病逐渐被医学界和家长们熟悉，一是这个病发病率逐年升高，我们从1995年开始监测北京的川崎病发病率，发现患川崎病的孩子数每5年增加一倍，另外川崎病有个非常不好的并发症，就是冠状动脉损伤，如果严重的达到了冠状动脉巨大瘤，孩子预后非常不好。好在虽然川崎病病因和发病机制至今尚不完全明确，但我们知道怎么治疗川崎病，一旦诊断及时输丙球，绝大多数孩子会痊愈的，但延误诊断或者漏诊了，形成了冠状动脉瘤，目前还没有特别理想的治疗方法。所以及时诊断和治疗是预防川崎病冠状动脉瘤的唯一方法！目前川崎病的诊断缺乏特异性诊断依据，一般是按照日本川崎病研究会制定的诊断标准进行诊断，即发热5天左右，同时符合下列5项临床表现中4项以上者，即可诊断:①唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌；②双侧球结膜非化脓性充血；③多形性皮疹；④四肢变化：发病急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指/趾端出现膜状脱皮；⑤颈部淋巴结肿大，常为单侧。若5项临床表现中不足4项，但超声心动图提示有冠状动脉损害，排除其它疾病的可能，亦可确诊为川崎病。但有的孩子按照以上标准不够川崎病诊断标准，孩子发热时间长，但出现了其他5项主要症状中的2-3项，甚至只有1项，如果对抗生素治疗无效，也要想到川崎病可能，需要做个心脏彩超。如果心脏超声发现有冠状动脉已经扩张，或者出现心包积液、二尖瓣反流、心功能减低，也可以诊断川崎病进行治疗。还有少部分孩子心脏超声检查没有异常，但化验WBC升高、CRP升高明显、贫血、发烧7天后血小板计数明显增多、低蛋白血症、肝脏转氨酶升高、尿白细胞增加也要考虑川崎病。这部分孩子称之为“不完全川崎病”。不完全川崎病发生率约10％～36％，主要见于年龄不到6月的小婴儿及超过5岁的大孩子。不完全川崎病并不是轻型川崎病，相反，因为表现不典型，具有一定的隐匿性，且与许多儿科感染性或结缔组织性疾病的临床症状存在交叉重叠，常因误诊或漏诊而导致严重冠状动脉瘤，甚至继发血栓、急性心肌梗死或猝死等心血管事件。因此对待年龄不到半岁或者超过5岁的孩子，如果发热时间长，血WBC和CRP升高，对抗生素治疗无效，都要想到川崎病，尤其是孩子精神很弱、出现了川崎病的其它表现，比如皮疹、眼红、口唇红、手脚红或颈部淋巴结增大任何1-2条以上的。川崎病越来越狡猾，医生和家长都有当心，那句话说三遍：“孩子高烧不退，如果消炎药治疗无效，要想到川崎病”！ 北京儿童医院主任医师、教授 杜忠东2022年07月04日1028
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2022年06月23日2861
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