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王曼营养师 上海德济医院 生酮治疗中心 2018年11月28日来院行生酮饮食治疗2023年12月14日家属撰写的心路历程感恩有你每当回忆过去，是痛苦的，无助的，崩溃的，但为了能让还处于痛苦中、无助中、迷茫的、没有方向的，为了孩子找不到希望之路的家人们，看到希望之光，健康之路，愿为大家去回忆分享孩子治疗的这一切。 孩子出生一切正常，在月子里的时候，有时吃奶会抗拒，哭闹，婆婆就给孩子喝红糖水，因为婆婆之前在城里给人家带孩子，还以为学习到了什么新式的方法，结果孩子满月了还不如出生时的体重重，这就为以后的生长发育，以及后来出现的这个难治性癫痫埋下了祸根。在孩子2岁多左右，一次在喝奶时，不经意的歪倒，还以为是孩子没站好，就去把他扶了起来没有发现一点的不对劲，到中午时孩子开始出现抽搐，也不知道是怎么回事害怕极了，把孩子送到了县医院向医生反应情况医生也没说什么就给开了3天的药，吃上就没事了，等药吃完后又开始有抽搐，斜眼情况比上次更严重了，就去了北京给做了一系列的检查后，医生给开了治疗癫痫的药，说孩子是得了癫痫，那是我第一次听说这种病，在医院呆了几天就出院了，回家后孩子还有发作期间来来回回去医院又加了药，没有抽搐情况了。孩子又开始转为点头愣神发作，于是北京的医生又给加了药，孩子已经吃到3种药了，德巴金，拉莫三嗪，氯硝西泮，加加减减中间有换过其它药物但是发作还是没有得到控制，孩子痛苦大人受累，智力一切能受到影响，孩子的智能水平直线下降，让人心力交瘁，倍感痛苦，不知该怎么办感到了无助害怕。再最无助时，一位老乡浩浩妈妈说到了生酮饮食，他家孩子目前恢复的挺好，建议我们去试试。她耐心又热心的跟我讲生酮饮食对孩子的好处治疗的益处，当时感觉真神奇忽然觉得在黑暗中看到了一束光，又给我们说要去的路线要找的医生，说的清清楚楚，这是浩浩妈妈这位病友给予到的温暖。我没有犹豫就去选择了生酮饮食这条道路，因为让我们看到了希望。赶紧买票，从河南到上海，我们买卧铺，睡一晚上，第二天一大早到医院，正好能看到医生。接着就按照她说的地址来到了医院，找到了王曼医生。第一次见她就觉得是那么的温暖，给人一种踏实的感觉，我们当天就踏实的住到了医院开始了生酮饮食。孩子本身就挑食，偏食，喜爱吃面食，平时肉类吃的很少，营养不良，身高体重都不达标，做这个生酮餐，孩子开始吃的很痛苦，我们看着也很心疼，心想这是最后的希望再难也要坚持，慢慢的在王曼医生和丹丹的帮助下我学会了给孩子做他爱吃的配餐，就这样孩子开始接受了生酮饮食。随之而来的就是发作的减少，从开启生酮前，一天频繁的无数次的点头发作，到血酮上升后，发作有减轻，这神奇的生酮饮食，让我们真切的看到了神奇的效果。看着孩子一天天的好转既开心又觉得神奇，孩子配合不偷吃，很听话，这么乖巧，生这个病这么可怜，感觉是我们没有照顾好孩子，孩子得了这种病。但庆幸的是我们找对了医生，让我们的生活看到了希望，我想等待那一天完全控制了，在这个治疗路上所遭受的所有，这一切付出值得的。 我们白天，晚上都有点头愣神情况，自从生酮后王医生一直帮我们精心细致的调整，即使回到家随时找王医生她都不厌其烦的耐心为我们调整，每天每晚观察孩子，看着孩子是否出现发作，发作几次，每天吃的什么配餐，孩子平时有什么变化，我都用我的小本本记录下来。记录这些，早已成为我的习惯，就这样我们坚持着直到现在我们白天基本上没有发现点头发作的情况。晚上偶尔出现，从孩子一天无数次的发作直到现在的偶尔发作，相信到以后的没有发作想想都开心，孩子治疗有好转，心就不累了，一日制作生酮餐这些劳累真的不算啥，希望就在前方。 生酮饮食治疗后随着孩子的发作得到不断的好转和改善，孩子的自身也得到了很大的进步，一切都在向好的方向发展，对于孩子的健康未来充满了希望，未来可期，当然也要感谢我们善良的王医生，我的老乡浩浩妈妈，生酮饮食，一路走来帮助过我们的病友，还有我的家人你们是我坚强的后盾没有你们就没有孩子的现在未来，我们家辛福美好生活，感谢你们的帮助支持辛苦付出和不离不弃，感恩有你们！谢谢!后记：来自于王曼主任 非常朴实的河南农村的一家人，每次来院检查我都印象深刻。每次来医院都是一大早就在医院的走廊里等我给他开住院证。坐了一夜的火车，大包小裹的，还带着锅碗瓢盆等制作生酮餐的工具。这个妈妈和外婆个子高高的，妈妈说话慢条斯理，她有一个小笔记本，使用铅笔记录，每次都写的满满的一本子，她自己说我学习慢，生怕学不会，影响孩子的效果，你们医生说什么，我都记下来，回去我慢慢的消化。孩子很可爱，很稚嫩，也很腼腆，来医院的次数多了，就和我熟悉了，每次来医院，喜欢坐在我办公室不回去，就这样看着我坐在电脑前工作。有一次他跑到我面前说，王医生我很喜欢你，我想和你一起拍照。2023年12月22日334
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孙朝晖副主任医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 正 文 Dravet综合征（Dravetsyndrome，DS）（OMIM：607208）为婴儿期起病的难治性癫痫综合征，由法国医生CharlotteDravet在1978年首次报道，既往又称婴儿严重肌阵挛癫痫（Severemyoclonicepilepsyininfancy，SMEI）。DS临床特点为2～15月龄起病，开始常为热性惊厥，随后逐渐出现多种发作类型的无热发作；发作具有热敏感的特点；病程中容易出现癫痫持续状态（Statusepilepticus，SE）；抗癫痫发作药物（Anti-seizuremedications，ASMs）疗效欠佳；有不同程度的发育迟缓/智力障碍；严重影响患者及其家人的生活质量。DS于2018年5月被纳入中国第一批罕见病目录（编号：105号）。近10年来国外针对DS的诊断、治疗及管理的共识陆续发布。国内目前尚缺乏DS诊疗相关专家共识或指南。因此，由中国抗癫痫协会创新与转化专业委员会牵头，联合中华医学会儿科学分会罕见病学组及神经学组，共同组织相关专家组，根据近年来国内外DS临床实践及相关文献，共同制定本共识，旨在提高中国DS的规范化诊疗水平。１ 共识制定方法在共识形成过程中，以“Dravet综合征/Dravetsyndrome/Severemyoclonicepilepsyininfancy/SMEI/DS”、“丙戊酸/valproicacid/valproate”、“托吡酯/topiramate”、“氯巴占/clobazam”、“司替戊醇/stiripentol”、“左乙拉西坦/leveti-racetam”、“氯硝西泮/clonazepam”、“唑尼沙胺/zonisamide”、“大麻二酚/cannabidiol”、“芬氟拉明/fenfluramine”、“吡仑帕奈/perampanel”、“迷走神经刺激术/vagalnervestimulation/vagusnervestimulation”、“生酮饮食/ketogenicdiet/KD”为关键词，检索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中国知网、万方数据、维普数据库中相关中英文文献（截至2023年4月28日）。同时参考国际抗癫痫联盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）、中国抗癫痫协会（ChinaAssociationAgainstEpilepsy，CAAE）、美国神经病学学会（AmericanAcademyofNeurology，AAN）/美国癫痫协会（AmericanEpilepsySociety，AES）、英国国家卫生与临床优化研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、苏格兰学院间指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）等国内外权威机构编著的癫痫指南的推荐意见以及临床实践。本共识参照AAN/AES癫痫指南的补充材料所述证据等级（表1）和推荐意见类别（表2）对研究证据和推荐意见进行分类。２概述2.1 流行病学中国目前尚缺乏针对DS流行病学的大规模调查研究。根据国外文献报道DS患病率为1/40900～ 1/15700[14-16]。2.2 临床表现2.2.1 临床特点 本病起病年龄在2～15月龄，通常在3～9月龄起病，高峰年龄为6月龄，根据DS患者不同年龄临床特点可将其病程分为3个阶段[17]：①第一阶段：发病至1岁以内，此阶段为热敏感期，绝大多数患儿发热或环境温度升高（如洗热水澡）后诱发全面强直阵挛发作或半侧阵挛发作，易出现长时间的发作或持续状态，发热期间易反复发作；②第二阶段：1～5岁，为发作加重期，多数患儿在此阶段出现无热发作，发作类型多样，可有全面强直阵挛、半侧阵挛、局灶性、肌阵挛及不典型失神发作，强直发作及失张力发作少见。半侧阵挛发作可累及不同侧别的肢体，为DS较为特征性的发作表现。此阶段发作较频繁，易出现SE，发作仍有热敏感特点，约1/3的患儿发作有光敏感特点；③第三阶段：5岁以后，此阶段部分患儿发作可呈减少趋势，故又称之为“发作稳定期”，多数患儿发作类型以全面强直阵挛发作和局灶性发作为主。随着年龄增长，不典型失神及肌阵挛发作逐渐减少或消失，SE次数减少，热敏感会逐渐下降，光敏感也逐渐消失，部分患者以睡眠期发作为主，并有一定簇集性。2.2.2 癫痫持续状态DS患儿在病程中易出现SE，发热时更易诱发，发作类型主要为全面强直阵挛持续状态及半侧阵挛继发全面强直阵挛持续状态，少数可出现不典型失神持续状态及肌阵挛持续状态。在发生SE的患儿中，绝大多数患儿经及时止惊及对症治疗后可恢复到发生SE前的发育状态，少数患儿可出现急性脑病（acuteencephalopathy），常见于感染或SE后，此类患者死亡率高，存活者常遗留严重的神经系统后遗症。DS患儿发生急性脑病的危险因素包括高热、临床表型较重、携带SCN1A基因致病变异。其中临床表型较重表现为起病年龄早、病程中出现肌阵挛发作、发作频繁、既往多次出现SE。2.2.3 共患病 DS患者发病前以及发病初期发育正常，后逐渐出现发育迟缓甚至倒退。多数患儿到青少年时期出现不同程度智力障碍、行为异常、睡眠障碍（75%，如入睡困难、呼吸暂停，夜惊和不宁腿综合征、嗜睡等）以及精神心理问题（如注意力缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍（22%～46%）和抑郁焦虑等）。少数成年患者还可出现错觉及幻觉。运动受累程度可轻可重，可出现共济失调（59%），锥体束征阳性（22%）；部分年长儿及成年人可能会出现蹲伏步态（crouchgait），表现为膝关节屈曲内收，胫骨外旋，足外翻（图1）[27]，脊柱后凸/侧后凸，可导致扁平足等足部畸形；还可出现颈部肌张力障碍（antecollis），表现为头颈部弯曲，严重者下颌贴胸，年长者还可出现躯干前屈（camptocormia），姿势异常。少数患者还可出现震颤、行动迟缓、肌张力增高等帕金森病样的症状[20,28-32]。DS整体预后不良，发作控制可相对稳定，但智力障碍等共患病可持续存在。图1 DS患者蹲伏步态示意图[27]2.2.4 死亡率 DS患者死亡率可高达10%～15%，死亡高峰年龄为3～7岁。死因可为SE后多脏器功能衰竭、癫痫猝死（Suddenunexpecteddeathof epilepsy，SUDEP）或意外死亡等[24,33]。2.3 辅助检查2.3.1 脑电图DS患者发病初期脑电图可完全正常，随着病情的进展逐渐出现背景活动减慢，发作间期可有局灶性、多灶性和/或广泛性痫样放电。发作间期放电与临床发作轻重无明显关系，疾病早期临床可有频繁发作，发作间期脑电图可正常。少数光敏感患儿闪光刺激可诱发异常放电和/或临床发作（15%～25%），极少数患儿看到特定图像后诱发临床发作[22,34,35]。DS患者需定期复查脑电图，尤其当突然出现不明原因反应减低、行为迟缓、情绪异常等，或出现一些异常表现不易分辨是否为发作时，可复查长程视频脑电图协助诊断有无不典型失神发作、非惊厥持续状态或发作形式改变。2.3.2 头颅影像学 DS患者早期头颅磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）正常，随年龄增长可出现脑萎缩，侧脑室增宽等非特异性改变，少数患者可出现海马硬化，在发作控制欠佳及反复SE患者中更为常见。半侧阵挛持续状态患儿恢复期可遗留半侧脑萎缩。在多数SE后发生急性脑病的患者中，急性期可出现广泛皮层肿胀，甚至脑疝可能[24-26,36]，后期出现脑萎缩。因为DS患者头颅影像学改变不特异，因此常规复诊时通常不需要复查头颅影像学。如发热时出现长时间的发作或反复发作，发作间期持续意识障碍需进一步完善头颅影像学检查（含DWI序列）协助诊断有无急性脑病等。2.3.3 遗传学检查DS为遗传性癫痫，主要致病基因为SCN1A基因（编码电压门控钠离子通道α1亚单位），其变异检出率为80%～85%，少数患儿或其父母一方可携带SCN1A嵌合变异。其中新生变异占90%～95%，遗传性变异（包括变异嵌合体遗传）占5%～10%，携带遗传性变异的父母一方表型可为热性惊厥（Febrileseizures，FS）、热性惊厥附加症（Febrileseizuresplus，FS+）或正常；变异类型可为错义变异、无义变异、移码变异、剪切位点变异，大片段缺失或重复，未发现热点变异。文献报道2q24.3微缺失（包含SCN1A基因）可导致DS表型。其他少见的致病基因包括PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB2、GABRB3、STXBP1、HCN1、KCNA2和CHD2等[38-41]。建议对疑诊DS患者可进行SCN1A基因检测，未发现变异者进一步行全外显子组测序，必要时进行拷贝数变异（Copynumbervariant，CNV）测序。另外在DS患者中，约10%通过外周血DNA检测为SCN1A“新生变异”者最终证实其父母一方为变异嵌合体（文献报道变异嵌合比例为1.7%～38.8%）[40]。如果DS先证者被判定为携带SCN1A“新生变异”的家系中有其他同胞患癫痫并携带相同SCN1A变异，则高度怀疑父母一方为变异嵌合体，可对父母进一步行多组织样本SCN1A变异嵌合体定量检测。DS基因型与表型相关性目前尚未完全清楚。需要注意的是，SCN1A基因变异存在显著的表型异质性，从无症状携带者、热性惊厥、婴儿癫痫伴游走性局灶性发作、肌阵挛失张力癫痫到DS等。因此，仅基因检出SCN1A变异不能确定是DS，需要根据临床表现，包括起病年龄、发作类型、是否具有热敏感、癫痫持续状态、药物治疗效果、智力运动发育情况等综合判定SCN1A变异相关表型。３诊断3.1 DS的临床诊断要点①2～15月龄起病（高峰年龄为生后6月龄），表现为发热或环境温度升高（如热水浴等）诱发的全面强直阵挛发作或半侧阵挛发作；②病程中逐渐出现多种形式的无热发作，包括全面强直阵挛发作、半侧阵挛发作、局灶性发作、肌阵挛发作和不典型失神等；③发作具有热敏感的特点，部分具有光敏感性；④病程中容易出现长时间（10min以上）的发作或癫痫持续状态；⑤发病前智力运动发育正常，发病后逐渐出现不同程度的智力运动发育落后或倒退，可有共济失调和锥体束征；⑥脑电图在病程早期多正常，随病程进展可出现背景节律减慢，全导棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性痫样放电；⑦ASMs通常疗效不佳，钠离子通道阻滞剂可能会加重发作（图2）[1,18,20,22]。图2 Dravet综合征的诊治流程图如发现DS相关致病基因变异可进一步支持诊断。如基因检测未发现致病基因亦不能排除DS诊断，可根据DS相关临床诊断标准进一步确定是否 诊断DS。3.2 DS的早期识别要点既往发育正常的2～15月龄婴幼儿，出现发热（尤其低热）、环境温度升高（如热水浴等）或接种疫苗后抽搐，具有以下2条特点以上时应警惕DS，尽早完善基因检查[42]。①表现为局灶性阵挛发作（尤其半侧阵挛发作）；②持续时间>15min； ③24h内发作≥2次。3.3 DS诊断的排除性警示如病程中无长时间的癫痫发作（发作持续时间>10min），癫痫发作缺乏热敏感性，起病年龄在1～2月龄或15～20月龄，起病时即存在发育迟缓，或发现局灶性神经系统异常，2岁后脑电图没有发作间期异常放电，应用奥卡西平、卡马西平或拉莫三嗪等钠离子通道阻滞剂效果良好，应谨慎诊断DS[22]。如发现局部致痫灶或出现痉挛发作，应排除DS。如未在儿童早期明确诊断的DS患者，随年龄增长其临床特点发生演变可能更难识别，基因检测可协助鉴别诊断。进行癫痫术前评估的年长儿或成年难治性癫痫患者，如果临床上具有热敏感、局灶性发作、反复长时间发作、钠离子通道阻滞剂加重发作、起病年龄小等特点，应警惕DS，需进一步完善基因检查协诊。4鉴别诊断DS需要与SCN1A基因变异相关的非DS癫痫表型进行鉴别，如早发性婴儿发育性癫痫性脑病（Early-infantiledevelopmentalandepilepticencephalopathy，EIDEE），后者起病年龄早（3月龄以内），癫痫发作前即存在发育落后和/或运动障碍。一部分早发性SCN1A基因相关的EIDEE患者所携带变异位点，如Thr226Met，为功能获得性变异，因此钠离子通道阻滞剂治疗可能有效。可根据临床表现，包括起病年龄、发作类型、是否具有热敏感、癫痫持续状态、药物治疗效果、智力运动发育情况等综合判定SCN1A变异所致癫痫表型[22]。DS患儿在病程第一阶段即热敏感期要注意与热性惊厥附加症鉴别，多数DS患儿1岁前表现为复杂型热性惊厥的特点，即表现为半侧阵挛发作或局灶性发作、发作持续时间大于15分钟、24小时内出现2次以上发作。当同一患儿出现2条复杂型热性惊厥的特点时要高度警惕DS[42]。DS患儿在病程第二阶段即发作加重期，出现多种形式的无热发作后，要注意与肌阵挛失张力癫痫（Epilepsywithmyoclonic-atonicseizures，MAE，既往又称Doose综合征）和Lennox‑Gastaut综合征（Lennox‑Gastautsyndrome，LGS）鉴别[18]。可根据发作起病年龄、是否有热敏感、发作类型、脑电图特点及药物治疗反应进行鉴别。DS还需要与结构性局灶性癫痫及线粒体病鉴别，均可以发热诱发的长时间局灶性发作起病，DS的局灶性阵挛发作（半侧阵挛发作）通常交替累及双侧，结构性局灶性癫痫发作通常累及同侧或同一肢体，肌阵挛和不典型失神发作不常见，头颅MRI通常显示局灶性致痫性病灶。线粒体病通常有多系统受累，血乳酸升高，头颅影像学具有特异性改变等进行鉴别。5治疗DS为难治性癫痫综合征，ASMs治疗效果欠佳，很难达到发作完全控制，治疗的主要目标是减少发作频率及减少SE的发生，并尽可能降低ASMs的不良反应[18]，促进智力运动发育，提高生存质量。推荐治疗目标：发热时无反复发作及长时间发作（持续时间超过10min），无热发作不超过数月一次，发作程度轻，持续时间短（Ⅳ级证据，专家推荐）。5.1 药物治疗2022年发布的DS诊断和管理国际共识中，丙戊酸作为一线药物，司替戊醇、芬氟拉明和氯巴占作为二线治疗，药用级大麻二酚、托吡酯作为可选择的治疗[8]。根据国内ASMs的具体情况，2023年中国癫痫诊疗指南推荐丙戊酸、氯巴占、托吡酯为治疗DS的一线药物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和药用级大麻二酚为可以添加的药物[12]。现将治疗DS的ASMs治疗总结如下。5.1.1 丙戊酸（Valproicacid，VPA）该药是一种广谱ASMs，通过增强GABA抑制神经元的功能，抑制神经元的T型钙离子通道等发挥作用。对全面强直阵挛发作、肌阵挛发作和失神发作等均有效。关于丙戊酸治疗DS的回顾性观察性研究显示其有效率（发作频率减少50%以上）为22.2%～52%（Ⅳ级证据）。VPA已获得2023年中国癫痫诊疗指南、2022年NICE指南和2021年SIGN指南[6]的一线推荐，多篇关于DS的治疗综述也一致认为，VPA应该是儿童DS的一线治疗选择。专家推荐：VPA是DS的一线治疗药物。 5.1.2 氯巴占（Clobazam，CLB） 该药为一种新型苯二氮䓬类药物，作用于GABAA受体的氯离子通道，增加氯离子内流，引起神经元的超级化，终止异常放电。一项回顾性研究显示，司替戊醇+丙戊酸+氯巴占组可降低62.5%DS患者的癫痫发作频率，其有效率高于司替戊醇+丙戊酸组（57.1%）和司替戊醇组（33.3%），提示CLB作为添加药物治疗DS是有效的（Ⅳ级证据）。CLB添加治疗DS的相关回顾性观察性研究显示其有效率为27.6%～89%（IV级证据）。CLB在2017年北美关于优化DS诊治的共识[4]、2021年欧洲一项关于婴儿及成人DS的照护指南、2023年中国癫痫诊疗指南、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推荐作为DS的一线添加药物。专家推荐：CLB是DS的一线添加治疗药物。5.1.3 司替戊醇（Stiripentol，STP） 该药又名二氧苯庚醇，是GABAA受体的变构调节剂，该药作用机制复杂，包括直接作用于GABAA受体，抑制细胞色素P450的活性，提高其他ASMs的血药浓度，并具有神经保护作用。对于惊厥性癫痫发作、伴意识障碍的局灶性发作、肌阵挛发作、不典型失神发作及长时间发作均有效[46]。2022年7月美国食品及药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准司替戊醇用于6个月及以上、体质量7kg及以上同时应用CLB的DS患者的添加治疗。在≥3岁DS患者中开展的2项Ⅲ期、双盲、安慰剂、随机对照试验显示，与安慰剂+VPA+CLB相比，司替戊醇+VPA+CLB治疗2个月后应答率显著提高［STICLO-法国研究：71%vs.5%（P<0.0001），STICLO-意大利研究：67%vs.9%（P=0.0094）］，癫痫无发作率也显著提高［STICLO-法国研究：43%vs.0%（P=0.0013）］，75%在随访期间耐受性良好[47-48]。（Ⅰ级证据）。其他相关观察性研究显示STP作为VPA和CLB的添加药物，有效率在61%～89%[43,47-49]。STP在2023年中国癫痫诊疗指南[12]、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推荐作为DS的一线添加药物。推荐起始剂量15～20mg/kg/d，每1～2周增加10mg/kg/d，目标剂量30～50mg/kg/d，儿童最大剂量可用至50mg/kg/d，成人建议剂量20～30mg/kg/d，最大每日不超过3000mg，需要与食物同服，每日2次或3次（体重10kg以内患者每天不超过2次）。最常见的不良反应包括嗜睡、食欲减退、烦躁不安、共济失调、体重减轻、肌张力低下、恶心、震颤、构音障碍和失眠。因该药明显抑制细胞色素P450活性，可提高CLB、VPA和芬氟拉明等药物的血药浓度，因此联合应用时应注意调整受影响药物的剂量。与VPA联用时部分患者可出现血氨升高或高血氨相关脑病，可通过补充左旋肉碱治疗。A级推荐：STP可作为DS的一线添加治疗。5.1.4 芬氟拉明（Fenfluramine，FFA） 该药又名氟苯丙胺，为5-羟色胺拮抗剂和再摄取抑制剂，可能调节N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDAR）介导的兴奋作用，两项随机、双盲、安慰剂对照研究表明FFA联合司替戊醇等ASMs可显著降低DS患儿及成年患者的惊厥性癫痫发生[50-51]（Ⅰ级证据），同时研究显示低剂量FFA（0.2mg/kg/天）即可有效减少发作[52]，STP作为添加治疗在DS中的有效率为54%～78%[51-53]，未发现肺动脉高压及心脏瓣膜损伤，说明该药在DS患者中治疗效果好，耐受性可。2020年美国和欧盟先后批准FFA作为DS治疗的添加药物。推荐起始剂量0.2mg/kg/d，每周加量，根据发作及耐受情况，最大剂量0.7mg/kg/d（不与司替戊醇合用，最大量26mg/d）或0.4mg/kg/d（与司替戊醇合用，最大量17mg/d），每6个月监测心脏超声。不良反应包括心脏瓣膜病和肺动脉高压、乏力、昏睡、嗜睡、腹泻、食欲不振、发热和体重减轻。A级推荐：FFA可作为DS的一线添加治疗。 5.1.5 药用级大麻二酚（Cannabidiol，CBD） 该药是一种来自大麻植物的非精神类成分，不含四氢大麻酚，因此无欣快等副作用。该药具体抗癫痫机制不明，可能通过G蛋白偶联受体55和瞬时受体电位香草素1调节细胞内钙浓度，并通过平衡型核苷转运体1抑制细胞腺苷摄取发挥作用。该药在美国和欧盟分别于2018、2019年获批作为DS的添加治疗。两项Ⅲ期、双盲、安慰剂对照RCT研究GWP-CARE1［CBD20mg/kg/天］和GWPCARE2［CBD10和20mg/kg/天］）评估了CBD在治疗DS方面的有效性和安全性。在高度难治性患者（既往服用ASMs的中位数为4，联用的ASMs为3）中，有效率显著高于安慰剂（42.6%～49.3%vs26.2%～27.1%），在联用CLB的患者亚组中有效率更高（47.5%～62.5%vs.23.7%～36.6%）[54-55]（Ⅰ级证据）。推荐作为DS的添加用药，与CLB联用效果更佳，同时注意监测不良反应。推荐起始剂量5mg/kg/d，一周后可调整至目标剂量10mg/kg/d，根据发作及耐受情况最大剂量为20～25mg/kg/d，最常见的不良反应包括嗜睡、食欲减退、转氨酶升高、腹泻、乏力、不适、失眠。A级推荐：CBD可作为DS的一线添加治疗。5.1.6 托吡酯（Topiramate，TPM） 该药为广谱ASMs，通过阻断电压依赖的钠离子通道，抑制谷氨酸AMPA受体，增强GABA受体及碳酸酐酶抑制剂的作用等发挥作用。回顾性观察性研究显示，TPM联合其他ASMs对DS的有效率为35%～78%[45,56-58]（Ⅳ级证据），2023年中国癫痫诊疗指南[12]和2021年SIGN指南[6]推荐TPM作为DS的添加治疗，其他治疗综述及共识推荐TPM作为DS的添加治疗（Ⅳ级证据）。专家推荐：TPM为DS的添加药物。5.1.7 氯硝西泮（Clonazepam，CZP）或硝西泮（Nitrazepam，NZP） CZP、NZP为经典的苯二氮䓬类药物，CZP及NZP治疗DS无相关临床研究仅在数篇文章中提及[45,59-60]，根据国内可获取ASMs的特点，2015年中国癫痫诊疗指南[61]及2023年中国癫痫诊疗指南[12]推荐CZP、NZP为治疗DS的添加药物。专家推荐：CZP或NZP可作为DS的添加治疗。5.1.8 左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV） 该药为广谱ASMs，是一种吡咯烷酮衍生物，通过突触囊泡蛋白（Synapticvesicleprotein2A，SV2A）发挥作用，协助囊泡的融合或释放。对全面性和局灶性癫痫均有效，相关回顾性观察性研究显示LEV对DS患儿的有效率30%～75%[45,62]（Ⅳ级证据）。专家推荐：LEV可作为DS的添加治疗。5.1.9 唑尼沙胺（Zonisamide，ZNS） 该药是一种新型磺胺类ASMs，作用机制为抑制电压依赖性的钠离子通道，抑制神经元的T型钙离子通道，增强GABA神经元的功能以及有较弱的碳酸酐酶抑制作用。相关观察性研究显示ZNS对DS患儿的有效率为13.5%～45.5%[43,45,50,63]（Ⅳ级证据）。专家推荐：ZNS可作为DS的添加治疗。5.1.10 吡仑帕奈（Perampanel，PER） 该药为选择性α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic-acid，AMPA）受体拮抗剂，与突触后膜上的AMPA受体非竞争性结合，降低兴奋性神经递质谷氨酸的活性，避免神经元过度兴奋而发挥抗癫痫作用。对局灶性发作，全面强直阵挛发作，肌阵挛发作，失神发作等多种发作类型均有一定疗效[64]。目前吡仑帕奈用于DS治疗的样本量较少，有效率为50%～80%[66-72]（Ⅳ级证据）。专家推荐：PER可作为DS的添加治疗。5.1.11 避免使用的药物 卡马西平，奥卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴喷丁，噻加宾，醋酸艾司利卡西平等药物，可能加重SCN1A变异相关DS患者的癫痫发作[46]。5.2 生酮饮食（Ketogenicdiet，KD）KD是一种高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白质和其他营养素的配方饮食，改变体内代谢环境发挥作用。既往相关回顾性研究及前瞻性研究显示生酮饮食在DS患儿中有明确效果，有效率在38.4%～85%[73-76]。2020年一项关于KD治疗167例DS患者的荟萃分析显示，KD治疗3、6、12个月有效率分别为63%，60%和43%。无发作率（发作控制1年以上）为5%～37.5%。5篇文献提及认知及行为发育得到改善[74]（Ⅳ级证据）。2023年一项中国回顾性、多中心队列研究纳入114例DS患者，KD治疗1、3、6和12个月有效率分别为57.9%、76.3%、59.6%和43%，副作用发生率低，表明KD治疗DS安全有效，耐受性较好[76]（Ⅳ级证据）。若DS患者应用三种以上ASMs发作仍控制欠佳，可尝试应用生酮饮食。经典的生酮饮食要求严格控制饮食，年长儿依从性较差，对于婴幼儿DS患者，结合家长意愿，可尽早尝试生酮饮食治疗（不用必须应用三种以上ASMs后才考虑），青少年和成人患者可采用改良的阿特金斯饮食。该方法的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、高脂血症和肾结石等。专家推荐：KD可作为DS的添加治疗。5.3 外科治疗迷走神经刺激术（Vagusnervestimulation，VNS）是治疗药物难治性癫痫的神经调控方法之一，在少部分DS患者中有效[8,45]。一项针对13项研究（68例DS患者）的荟萃分析显示VNS对52.9%的患者有效，但不同研究有效性差异较大[77]（Ⅳ级证据）。一项针对216例遗传性药物难治性癫痫患者（DS患者92例）VNS疗效的荟萃分析显示，VNS可减少DS患者发作持续时间，对整体发作频率改善有限[78]（Ⅳ级证据）。因此在选择VNS治疗前应先尝试ASMs和生酮饮食治疗，如效果不佳可尝试应用VNS。不推荐对DS患者进行胼胝体切开术及局部脑叶切除术等外科治疗。5.4 癫痫发作及癫痫持续状态的治疗惊厥性癫痫发作时建议尽早使用苯二氮䓬类药物终止发作，有效的院前治疗可明显缩短SE的持续时间，建议家庭备用发作急救药品（咪达唑仑口颊粘膜溶液、地西泮鼻喷雾剂、地西泮直肠凝胶及水合氯醛灌肠剂等），如全面强直阵挛发作持续3～5min不缓解可启动院前急救，应用家庭备用发作急救药品，如近期有过长时间的惊厥性发作，则发作一开始就应启用发作急救药品。5min后如发作仍不缓解需尽快就近医院就诊，家庭急救时不建议交替应用不同种类急救药品，到达医院后如发作仍不缓解尽快启动SE院内治疗流程（无静脉通路可选择咪达唑仑肌肉注射或口颊粘膜给药，水合氯醛灌肠剂灌肠等，尽快建立静脉通路后应用苯二氮䓬类药物，如苯二氮䓬类药物无效，可选用静脉注射VPA或LEV等）。尽管苯巴比妥/苯妥英为钠离子通道阻滞剂，不推荐用作DS的维持期治疗，但在SE下，使用苯巴比妥、苯妥英或磷苯妥英作为急救治疗并不是禁忌症[8,57]。注意监测生命体征，管理气道等，合并发热时应重视积极降温，尽量避免长时间的发作导致急性脑病的发生。5.5 共患病的治疗尽管DS患者的共患病对其生活质量有严重的负面影响，但临床医生对其的诊断和治疗可能都不足。调查发现监护人对共患病的反馈普遍比医生要高。因此需要神经内科、康复科、保健中心和/或精神心理科对DS患者进行长期随访，定期评估，并进行专业指导，改善DS患者的整体生活质量[8]。针对认知障碍、语言障碍、孤独症谱系疾病及注意缺陷多动障碍，进行专业评估后早期进行认知、行为及语言干预，必要时添加药物治疗，生酮饮食治疗可在一定程度上改善认知和行为；针对运动障碍，可进行适当的运动干预训练、穿戴矫正鞋垫/鞋等延缓进展；针对帕金森样症状可尝试卡比多巴-左旋多巴治疗；如出现睡眠障碍可进行长程脑电图、睡眠监测等相关检查后酌情治疗，入睡困难者可尝试褪黑素治疗；如年长儿或成年患者出现抑郁焦虑等情绪障碍，需及时到精神心理科寻求专业帮助；可通过积极调整ASMs或其他治疗方法控制发作，增加夜间监测设备等方法预防SUDEP的发生。如果多种ASMs联合应用需注意除外药物副作用可能。5.6 DS患者发热期间的药物调整DS患者发作具有热敏感性，低热即容易诱发发作，并且在高热时容易出现癫痫持续状态，因此对体温的控制尤其重要，同时洗澡时要避免水温过热或在较闷热的环境中洗澡时间过长。目前根据临床经验建议DS患者在发热期间应积极口服或使用直肠退热剂控制体温，既往有SE者，若同时应用苯二氮䓬类药物者可进行适当加量，根据体温情况酌情恢复至原有剂量，如未添加苯二氮䓬类药物，可加用地西泮片进行预防，根据体温情况酌情停用。 【治疗推荐意见】：丙戊酸是治疗DS的一线治疗药物（Ⅳ级证据，专家推荐）。氯巴占（Ⅳ级证据，专家推荐）、司替戊醇/芬氟拉明/药用级大麻二酚（Ⅰ级证据，A级推荐）为一线添加药物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡仑帕奈为二线添加药物（Ⅳ级证据，专家推荐）。ASMs治疗效果不佳者，考虑应用生酮饮食治疗，婴幼儿患者可尽早开展（Ⅳ级证据，专家推荐）。ASMs和生酮饮食治疗效果不佳可应用迷走神经刺激术（VNS）。不建议进行胼胝体切开术及局部脑叶切除术等外科治疗（Ⅳ级证据，专家推荐）。针对SCN1A基因变异患者应避免使用奥卡西平、拉考沙胺、卡马西平和拉莫三嗪等钠离子通道阻滞剂 （Ⅳ级证据，专家推荐）。6健康管理6.1 日常管理DS患儿注意尽量避免诱发因素，有发热时及时退热，预防高热；尽量减少热水浴，天热时避免过度活动；光敏感者注意避免电子产品画面变化及室内外光线突然变化。备用家庭自救止惊药物（咪达唑仑口颊粘膜溶液、地西泮鼻喷雾剂、地西泮直肠凝胶及水合氯醛灌肠剂等），发作时及时止惊。部分患儿容易夜间睡眠期发作，因此监护人应注意可能存在夜间发作后呕吐窒息以及SUDEP的危险。学习DS相关知识及发作时的应对措施，规律用药，定期复诊。了解高热时癫痫持续状态可能会导致急性脑病相关知识。根据患儿情况酌情康复干预。提高对共患病的认识及诊治意识，同时注意患儿及监护人的心理辅导[8,79-80]。6.2 疫苗接种DS为热敏感相关难治性癫痫，尽管疫苗接种后出现反应性发热可能会诱发发作，但不会改变病程和预后，目前无充分证据表明DS患儿应调整或停止疫苗接种。发作控制欠佳并非为疫苗接种的绝对禁忌（尤其是破伤风疫苗和狂犬病疫苗），文献报道表明疫苗接种后出现相应病原感染时急性脑病发生率较低，疫苗接种总体获益大于风险[8,81-83]。在家属知情理解情况下，建议DS患者接受所有常规疫苗接种，可在疾病相对稳定期且无其他疫苗接种禁忌（如感染状态、过敏等）时进行正常疫苗接种（如流感疫苗、新型冠状病毒疫苗等），通常在接种时或接种后24h预防性使用退热剂和苯二氮䓬类药物，但暂缺乏明确的证据支持其有效性。可到当地医院疫苗评估门诊进行规范化咨询。 6.3 成年后管理成年期患者发作类型以全面强直阵挛发作和局灶性发作为主。SE次数减少，热敏感程度降低，部分患者以睡眠期发作为主，夜间发作后呕吐窒息风险风险增加；成年患者日间发作时因缺少照护更容易发生危险，同时服药依从性降低；另外睡眠障碍及情绪障碍等共患病发生率增高。医护人员及照护人员应针对成年患者特点进行重点关注及干预管理，青少年患儿应提前做好过渡准备，儿童神经内科医师应向成人神经内科医师详细交接患者病情及病历资料，做好转诊工作，帮助患者顺利过渡，同时教育家庭进行渐进式护理过渡。 6.4 遗传咨询DS为遗传性癫痫，有再生育计划时应到有资质的专业机构进行遗传咨询。7总结与展望DS为婴儿期起病的难治性癫痫综合征，通过调整ASMs和生酮饮食等治疗，尽量减少发作频率及SE的发生，提高生存质量。目前治疗证据充分的药物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新药如Soticlestat（TAK-935）正在临床试验阶段及研发中。包括反义寡核苷酸及腺相关病毒等相关的基因治疗方法也正在临床前或临床试验阶段。各诊疗单元应熟练掌握该病诊疗原则及SE治疗流程。神经内科、康复科、保健中心、精神心理科和患者组织等多部门协作，共同提高DS患者及其家庭的生活质量。本共识结合了国内外最新诊治研究进展和相关指南共识，提出了具体推荐的规范化诊治方案，以期促进我国DS诊治水平的提升。2023年12月17日82
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 癫痫患者最关心什么问题？肯定是疗效，其次是安全性，最后是成本。当然这三个问题如果能够完美的结合，那么就是最好的治疗。可是现在由于个体化的治疗方案不是很好。 很多的治疗方案只能针对其中某一些类型，所以尽管我们的药物研发经历了几十年的进展。 依然在疗效方面进步不是特别显著，好像是白忙活了，只是把成本搞上去了，安全性有一些改善，但是疗效没有明显的改善，这样就导致了一个问题，仍然有一部分患者不能从药物治疗当中得到一个很好的治疗，那么我们就需要考虑如何去个体化。 个体化只要主要指的还是个体化诊断跟根据不同的诊断类型选择不同的药物，比如说药物基因，大脑皮层兴奋性。 结合患者的脑电图，病灶的部位，还有其他的一些病因，有没有遗传，有没有免疫，有没有代谢疾病等等。 这样根据患者的不同情况，个体化的选择药物。 才有可能在现有的基础上进一步提高抗癫痫药物的效果。2023年12月16日117
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2023年10月29日35
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王曼营养师 上海德济医院 生酮治疗中心 每每看到这个女孩的故事，都是热泪盈眶，聪明伶俐，优秀的女孩，大学生，因为一场突发的脑炎，至今11年都在抗击脑炎带给她的伤害，以下是她的故事，我请女孩的妈妈讲述的，我做了整理，希望她的不向命运低头，抗击病魔的决心和意志能鼓舞到还处在疾病困境中的您!命运以痛吻我，我却报之以歌，生如夏花，凤凰涅槃！我女儿琪琪，生于1992年1月，今年31岁。出生时以及童年都很健康！聪明伶俐！从7岁开始学习围棋，生病前围棋业余5段。当时一边打工，一边学习，准备打职业，她当时只是周末两天当老师，每月就有6000多元的收入。她的钢琴也要准备8级考试，游泳，乒乓球，都是给她找的北京的职业老师！她学的都很好。在2012年6月13日，突发的脑炎，让孩子失去了意识，伴随着癫痫发作。是不停歇的连续发作！癫痫持续状态，无法控制！住在协和医院重症监护室！高烧40度以上，气切，呼吸机，监护仪，尿管，输液管，浑身插满了管子找了当时的很多专家，多种药物联合使用，都无济于事？控制不住癫痫发作。在协和重症监护室住了53天！被医院劝出，让住普通病房！当时她还没有恢复意识，癫痫也在频繁发作！我们被迫转到北京301医院康复科！边治疗边进行康复训练！住院期间，因为气切，要经常吸痰！住院环境不好，人多，空气不好！所以她的肺部经常感染！高烧不断！期间又进了301的重症35天！找了当时好多有名神经了专家会诊！效果都不好。后来我就想通了，慢慢养吧！我和一个护工全职照顾她！在2012年年底，回到我们当地医院！单独包了一个单间！这段时间，我就经常在网上查资料，找治疗癫痫的方法大概有3种，药物控制！手术切除，还有就是生酮饮食药物效果不好，手术，我们找了当时半脑切除最好的专家三博医院的栾国明教授！做过一系列检查后，他说我们是弥漫性的，不适合手术，做了还会再发作。药物方面，我们找了天坛神经科专家，都说吃这么多药物都控制不了！我们也没办法！拒绝给我们调药我当时也和他们提出能否生酮治疗，专家说不行，太难做到了，我们没有这方面的专家！医生说生酮难做，不好控制，生酮对于成年人也没有啥效果之类的。在2013年的一年当中，经过康复等治疗，我们拔掉了身上所有的管子！但是孩子的意识始终不行！有灯光闪动，突发的声音！爆竹声，都会发作这段时间每天发作大概5--10次左右，出行都是靠轮椅！怕发作弄不动她2014年7月份出院回家。之后又不断在北京各大医院治疗癫痫，眼睛双目失明，各大眼科医院住院治疗，在14年至17年间，做了10几次离子通道手术，还有一次五框架机器人手术，在脑袋上打3个孔！但是始终癫痫发作未得到有效的控制，眼睛还是双目失明的状态，无法站立，依靠轮椅。2020年9月，我在网上看到樊登介绍一本书！谷物大脑完整生活计划，我觉得挺好，就买来读，对我有很大的启发。这本书让我对低碳饮食，和生酮饮食有了点认识，觉得有必要再拼一下.之后就在网上疯狂的寻找生酮饮食方面的资料。只找到了这两本书还有一部美国电影《不要伤害我的孩子》正好又来了疫情，我就决心利用这闷在家的无聊时间做点有意义的事花费的钱没计算过！但在重症监护就住了100多天！协和57天，301医院35天，潞河医院15天生酮饮食开始时走了很多弯路：一是：在网上购买美国的生酮食品，酱油，醋，奶酪，各种替代面粉二是找不到专家！当时知道深圳的廖医生！无奈太远！也不知道怎么联系我就在抖音，快手上寻找生酮饮食治疗的患者一边给孩子吃我认为的生酮饮食！每天一个牛油果，清蒸五花肉沾蒜泥做各种点心。几乎每顿都是肉孩子也真的是太拼了！太配合我了，就这么吃了2个多月没有发作过在这两个月里，我发现她意识好很多了，眼睛也能看到点东西了我这信心就更强了！这是找到了一个在您那里治疗的一个孩子家长不知道她的真名，微信名叫燕子她给我介绍了您从2021年开春，3月份（自行行生酮饮食治疗约4个月），我们就甩掉轮椅（从2014年出院至2021年3月），我开始领着她在小区里晒太阳散步了！大家看到都很惊讶！以为她就是瘫痪，不能走路。就这样坚持了一段时间，我觉得效果还是不够理想！经燕子介绍，我在好大夫上找到了您生酮饮食的确是不好掌握！经过您的指导，琪琪不发作的时间越来越长！从4个半月，到现在的已经8个多月没发作专家就是专家！每次有问题，都能及时妥善的处理解决掉！现在孩子能继续下围棋了琴也能弹了还能跟着我们外出旅行孩子能恢复到这样，真的太不容易了！！！这都得归功于生酮饮食！归功于您！王曼医生！！！您的每次讲座我都听！每次都有收货！我也会积极向身边的癫痫患者推荐生酮饮食！推荐上海的生酮饮食专家王曼还有一点！就是经过您指导后，省钱了！知道给孩子怎么吃了！吃什么了！王曼：真的要大力宣传生酮饮食！有很多家长还不相信！不理解！不认可是的！感谢您的分享！我相信会有一些家长看到您的分享，从而让他的孩子获益！这就是中国人的同理心，希望和孩子一样命运的人少走弯路！早日康复！让生活更美好通过孩子的变化和治疗经历，希望更多的家长对孩子不抛弃，不放弃，坚持就有希望。2022年2月09日当时琪琪的用药情况，以及采用生酮饮食治疗的需求。水果的要求：水果：牛油果一天半个到1个，黄瓜和圣女果一天100g配餐中的鱼虾，都是去了壳，去了刺的量，就是可以吃的重量虾也挺方便的，还是要给孩子吃的丰富一些。琪琪妈妈：我家孩子30岁了，还没成家立业！我很着急，想尽快让孩子康复！！！生酮饮食是我最后的救命稻草我想在我的有生之年，尽我最大的努力，能拯救我的孩子！也希望能得到您的更多帮助！21岁前都是正常的，脑炎伴随着癫痫一起发病的，之后双目失明后来慢慢恢复。视力恢复了些能看书，写字，但大的东西看不清，有可能是视野问题智力受影响了！开始时不会数数，简单的加减法都不会，不知道自己的年年龄现在好多了，她每天弹琴1-2个小时，现在都能识五线谱了当时药物不能控制，开始时每天连续发作，数不清多少次，脑炎也是未知病毒，没有抗病毒药物，当时住协和ICU，40多天我家孩子自从低碳饮食后，皮肤，精神状态都可好了，这回又有您的正规的生酮指导，会更好的低碳饮食前，经常尿床，每天都得用轮椅推着她！因为她随时都有可能发病，我弄不动她！！！发病时，下巴都摔开过5次，都露出骨头了！封了好多针王曼主任：孩子走生酮饮食治疗的路子是对的，在这个世界上有很多像您家孩子这样的情况，正常的孩子患了脑炎，继发了癫痫，但是那些孩子没有像您家孩子这么幸运，您给她选择了生酮饮食治疗，让孩子有了更好的恢复。其实很多脑炎后继发癫痫的孩子不能自理的不在少数。琪琪妈妈：王曼医生的您好！我女儿的生酮达到什么程度才能减药？王曼主任：癫痫发作最好能控制住，才能考虑减药，目前按照这个方案吃怎样？琪琪妈妈：一月20号发作过一次！之后至今还没有发作觉得这么吃挺好的！王医生，现在需要加强锻炼么？锻炼对生酮有好处么？王曼主任：锻炼可以增强体质，改善体能，可以健脑，你说对生酮有没有好处呀琪琪妈妈：同仁医院的神经科专家说之前脑炎后失明，视力可能是大脑的视觉中枢受损了也可能是认知功能障碍。现在通过生酮饮食治疗后很幸运，能看到东西了，不过还不行，生活还不能自理。我还想再为她奋斗十年，之后可能就没这能力了，也不知道视力还能不能再提高些了！一直也没去医院查，查也查不出什么！王曼主任：现在90岁都叫90后琪琪妈妈：感觉自己闭上眼睛就省心了活的太累，不想活那么久。孩子还不能自理，不能独自生存，我不忍心抛下她！！！唉！我还得继续努力，再搏一搏。王曼主任：千万不能这样想，毕竟以前损伤太严重了琪琪妈妈：我每天对她寸步不离！就怕有什么闪失！生酮前，每天我都是用轮椅推着她出去晒太阳！就怕犯病我弄不动她。王曼主任：世界万物都需要阳光和雨露琪琪妈妈：我们小区的人都以为我女儿是瘸子。生酮三个月后，就不用轮椅了！自己走出去了！把大家都吓一跳，大家都非常惊讶。王曼主任：生酮饮食被西方冠以魔法饮食，在您女儿身上得到了验证。30岁的成人都可以有这样神奇的效果，对于一些儿童来说，效果更显著琪琪妈妈：我早就知道这种疗法，我也提出过要试试！但北京的神经科专家们都说不好操作，做起来很麻烦！他们就是图赚钱快，省事！根本不为患者着想。走投无路了，我只能自己试试了！我常在我们癫痫患者群里宣传生酮饮食，可是他们都不相信呀！唉王曼主任：生酮饮食有效的患者经常说如果早知道生酮饮食就好了，但是你早告诉他的时候，他往往觉得这个是不可能的。吃药都控制不好，怎么吃饮食就可以控制好。还是大众对生酮饮食有很大的偏见。包括临床医生自己，都觉得不好操作。琪琪妈妈：不规范的生酮挺好弄的！规范的就得有您这样的专家指导才行了您好王医生！听了您的话，我昨晚兴奋的一夜未眠！！！有您的帮助，我对孩子的未来更有信心了！琪琪妈妈：您好王医生！我家孩子最近挺好的，自己会独立上卫生间了。吃的也都能吃光，能吃饱！谢谢您了但目前疫情，我们这里封闭小区，蔬菜不好买，我想给她备些好储存的菜！还得让您给我们弄几个菜谱随时有被隔离的风险！我得提前做好准备！！！药物，食物，冰箱，炒锅100大卡2:1的1.油5.3g,五花肉（硬五花，猪排骨肉）13g,干香菇5g;2.油6.5g,五花肉9g,茶树菇（干）4g;3.油6g,五花肉11g,梅干菜（干）5g;其他食谱省略上传谢谢你了，这么快就出了食谱琪琪妈妈：您好王医生！您能不能教教我如何配餐呀？省得老是麻烦您！这样我吃着也方便！或者您给我推荐些相关的书籍，或者是相关的软件！王曼主任：没有这方面的书籍，软件的话是有的，回头我给你开通1个。现在那个，我们合作的那个奇酮公司，因为他们深圳的疫情已经关了，要到那边可以上班了以后他们后台才能开开通这个软件琪琪妈妈：您好，请问糖份应该控制在什么范围之内？王曼主任：每餐少于6g，全天低于25g琪琪妈妈：我看您的配餐，能量几乎是接近标准值的，比例是不能低于标准2：1，但能超出2王曼主任：配餐的灵魂您都领悟到了琪琪妈妈：谢谢您的耐心指导，以后孩子能吃的更丰富些了！王曼主任：既能治病，还能营养又美味琪琪妈妈：有时感觉自己很英明，当初果断的选择了生酮饮食！救了孩子！也让自己对未来的生活更有信心了！！！很感谢遇见您！！！有您的指导，我才有信心有希望继续下去！以后还得在您的指导下继续，直到全部停药，康复！！！谢谢王曼主任：信心满满的，其实有信心就有希望，有希望就会有梦想。有梦想通过坚持和努力就有机会实现琪琪妈妈：王医生，您好！请问能给孩子吃牛羊肉么？我觉得鸡肉和猪肉不好王曼主任：牛羊肉癫痫患者可以吃的琪琪妈妈：蔬菜，肉，蛋，里面，那种食物好？对于恢复脑细胞，生酮有好处？王曼主任：单一的食物本身没有这个功能，是食物组合出来的生酮饮食餐，有这个对大脑神经系统及保护作用的。单一的食物，一般就是坚果，五花肉也挺好的琪琪妈妈：五花肉不好掌握份量，一直没弄。没给孩子吃坚果了，怕把握不好，影响生酮效果王曼主任：五花肉可以给孩子吃上，上次给你配餐配了一些。坚果可以吃松子，夏威夷果原味的都是没有问题的。琪琪妈妈：五花肉不好熟，得先煮，份量就不好秤了！一直没给她吃王曼主任：五花肉，你可以直接称量好，称量好之后你，你在锅里煸一下炒菜，这样的话是比较好吃的琪琪妈妈：我家孩子一直都很好，三个多月了，没有发做过！！！好开心，您的指导，就是专业！！！让我好踏实呀！我给孩子的配餐，比例都是≥2.5比1？热卡几乎不变！这样没问题吧？王曼主任：挺好的，对于成人来说能严格坚持生酮饮食，其实是比较困难的，但是您家女儿坚持下来了，太棒了琪琪妈妈：每顿不低于2.5比1王曼主任：没有问题，配的很好，刚在朋友圈看到今天是您生日，生日快乐哦！您家女儿三个月不发作，您也开心���琪琪妈妈：谢谢您！！！我开心！！！更要感谢您！！！琪琪妈妈：今天上午发作了一次，小发作，肢体没有抽动，十分钟后测血酮2.7mmol/L以前最好的时候是2个月不发作！这次达到了4个半月没发作，我分析可能是气温变化，忽冷忽热吃的没有问题，坚持生酮餐，您觉得还要注意哪些方面？王曼主任：孩子最近有啥不舒服的吗？琪琪妈妈：她就说冷，让我关窗子，长袖衣服，袜子都穿上了。昨天晚上就说头晕，没弹琴。和吃得少有关系么？她现在每餐吃500大卡，体重降到111.3斤了，可是她总是说不饿。王曼主任：热卡可以每餐做到530大卡的量，女孩子吧，她也追求身材琪琪妈妈：她恢复的很好，能下棋了，视力好多了王曼主任：你家姑娘的照片，就是1个高材生的照片！琪琪妈妈：以前是！王曼主任：以前是，以后也会是的，好好坚持生酮饮食治疗，会越来越好，因为孩子正在朝着咱们预想的方向发展琪琪妈妈：孩子每天早饭都吃鸡蛋，会不会胆固醇升高，对身体不好？王曼主任：鸡蛋的话，一天最多吃2个吧琪琪妈妈：昨天听了您的课，马上检查家里的油，的确是有问题，幸好还没有给孩子吃！谢谢了王曼主任：10月份开始又出现了发作，孩子的血酮和血糖有测量吗？最近半年有检查过血液生化检查吗？生酮饮食治疗要复查：血尿常规，血脂，血糖，电解质，肝肾功能，微量元素，维生素D，维生素B组，抗癫痫药物的血药浓度，腹部和泌尿系B超，脑电图检查。脑电图如果不好约可以不做，但是其他的血液检查需要做的琪琪妈妈：一直没去过医院，在家只测过血酮，都不高，没有超过2的，吃的一点都没马虎，严格按照配比吃每天吃一颗牛油果，每天喝0.7—1克左旋肉碱，药物没变，还有喝水，就没有吃过别的东西。保暖也挺好的，出了被窝就抱上热宝衣物，鞋子都是加厚保暖的！每天还吃一粒钙和多重维生素。最近一段时间，吃牛油果，就没给她喝枸橼酸钾.王曼主任：牛油果代替不了枸橼酸钾颗粒哈，吃枸橼酸钾颗粒是防止尿酸高的孩子是成年人，一定要查血脂和肝肾功能，查尿酸的水平目前每餐具体是怎样安排的琪琪妈妈：每餐比例2.5比1，热量450--500大卡王曼主任：保暖只要不冻着就可以了，没有必要裹着这么多东西，影响孩子的活动如果尿酸超过正常水平，需要增加至3袋每天,你自己配的餐是吗？您把配餐的截图发给我琪琪妈妈：从她10月中旬发病后，就一直没敢带她出门运动，只能在家里做做瑜伽，八段锦孩子吃的油都是一级压榨橄榄油，山茶油，亚麻籽油，核桃油，这次都是我特别注意的每顿饭加这些葱和蒜，没有算进配餐中王曼主任：您配的挺好的，做餐应该也没有问题孩子10月份开始出现发作，是因为减药，还是调药这些吗？琪琪妈妈：是减药了，之后我又加回原量了，但是还是有发作王曼主任：现在每餐的进餐时间？出现的几次发作的时间段发给我？琪琪妈妈：早餐，7--8点间中餐，12点--1点间晚餐，6点-7点早餐前发作的多，还有中餐前发作，十月份有一次是晚饭后发作的，小发作今早前血酮血糖值血酮2.1血糖5.4早餐餐后血酮1.6血糖5.1我每天早晨都给她吃鸡蛋炒洋葱王曼主任：洋葱属于含糖比较高的，可以换莴笋，营养价值比较高琪琪妈妈：中餐，餐前血酮1.9，血糖5.0,中午吃的鸡腿炒冬瓜！餐后血酮2.3，血糖5.1餐前血酮2.8，血糖5.2,晚餐吃的猪肉炒菜花王曼主任：早餐的比例提高至3比1的，热卡从450大卡提高至500大卡的量。您家孩子要去查一下空腹的血脂水平，因为她是成年人，所以担心血脂的水平。如果孩子的血液检查没有问题，调整也比较放心琪琪妈妈：血药浓度和脑电图可能做不上！去不了北京！封控呢，我怕她路上犯病。整不动呀！太沉了王曼主任：您家孩子不是会走路吗？琪琪妈妈：是的，路现在走的还可以，我就怕她犯病！上次在小区了大发作，好多人围观，过后了两个人扶着她回的家！以前我都是让她坐轮椅出行王曼主任：带去医院复查一下生酮饮食治疗需要做的血液吧，您家孩子不发作的时候状态不错的琪琪妈妈：是的，她自从生酮后，意识和状态都好了很多，眼睛也恢复了些，生活上几乎都能自理了，还能自己看书学习，她是学围棋的，这段时间，自己做完一本围棋死活题书了，可这一发作，我就胆小了，又不敢带她出门锻炼了。王曼主任：一个月只有2-3次发作，其他的时间都是美好的时光的哈，不要因为这个就不带孩子出去你我都相信孩子会好起来的，事实证明，孩子也是越来越好的呀琪琪妈妈：您说的对！我是想让孩子再稳定些，把我做的不到位的，都完善了，带她出门我就不害怕了王曼主任：这样很难哈，但是不能因为这个偶尔的发作就导致孩子不能外出了琪琪妈妈：这次发病，都怪我，是我乱减药造成的！我很内疚！！！她稳定性些，头没有不适，我就带她出门锻炼！！王曼主任：在摸索中，挫折中成长，有的时候只有尝试才知道结果琪琪妈妈：是的，能找到这个治疗方式，真的太幸运了！我不会放弃的请问能给她每天晚上泡脚么？王曼主任：可以正常泡脚的，清水泡就可以了，不要加一些泡脚的中草药琪琪妈妈：有您做我的坚强后盾，心里好踏实！我会继续努力的，我每天还给他吃钙和多维，各一粒王曼主任：平时多晒晒太阳，促进自身维生素D的合成，促进钙的吸收，防止缺钙。口服的抗癫痫药物，以及吃的生酮饮食都会导致的钙的流失，所以需要补充。2022.11.12沟通记录摘录琪琪妈妈：今天去做了体检，血液的维生素得周二出结果，折腾了一早晨王曼主任：血液检查的结果挺好的琪琪妈妈：我也放心了就怕有结石这几天孩子挺好的，脸色都变了，白里透红的王曼主任：您闺女长的大气琪琪妈妈：多谢夸奖大笑生酮后的状态每天都练，锻炼是不能断的！希望生酮能治愈癫痫！再创一个奇迹有您的指导，我会坚持不懈的！！！请问每天一颗牛油果可以么？王曼主任：可以的，孩子总胆固醇高，油还是尽量选择橄榄油为主琪琪妈妈：有您真好按照您把意见，我都马上落实了，又买了3桶橄榄油！！！今早餐后血酮值2.8，上来了非常感谢您，我好开心呀！！！王曼主任：执行力非常到位琪琪妈妈：必须到位，只要孩子能好，我什么都愿意做，什么都舍得！！！王曼主任：伟大的母亲琪琪妈妈：这是每位妈妈都能做到的！只是有您的指导，我更有信心了！您真的很厉害，名不虚传2022年11月21日王曼主任：孩子吃这个方案，最近状态怎样？琪琪妈妈：这十来天了，还挺好的！只是昨天头有些轻微疼！可能是昨天大雾，雾霾，阴天，气压低2022年11月25日琪琪妈妈：您昨晚您讲的真好！以后您的课，我们得好好认真听2022年12月09日河北疫情放开琪琪妈妈：体温38.3℃！刚刚发病一次，应该是全家都阳了！目前买不到别的药连花清瘟刚查了我们医院也断货了，不能给您邮寄了，您只能自己从网上抢购了我网上查，有10点钟开售的，你去淘宝看看吧琪琪妈妈：我家亲戚在外地给我买到了！顺丰明后天到！谢谢您了！只是孩子没有打疫苗，比我们重些！还发作了一次！每天给她吃布洛芬，体温控制的还行！每餐都能吃完！就是嗓子疼，我给他吃头孢了。王曼主任：体温38.5℃以下，可以不吃退烧药2022年12月10日琪琪妈妈：昨天体温就恢复到37℃了！目前状态挺好！就是嗓子疼，挺过来了！吓死我了！！！谢谢王医生对我女儿这么重视，关心！！！心里暖暖的！！！王曼主任：金银花泡水喝，可以缓解嗓子疼的症状，其实经历了以后也没觉得特别可怕，对吧，就是很快也就过去了琪琪妈妈：主要是事先没做好准备，没有退烧药，孩子一发作，我就慌了！最后只能靠着物理降温，用白酒擦身子，用冰袋敷额头，最后连面膜都用上了！有您的指导，我心里就更有底了！！！谢谢您！！！我们家都好了！正等待转阴了王曼主任：一般无症状的或者轻症的1周左右开始转阴，稍微严重的大概12天左右。得了一次新冠，相当于打了一个疫苗加强针，也是获得了一次免疫力琪琪妈妈：我已经做好了下一步防范消杀的准备！不能再被感染了！影响孩子生酮治疗！2022年12月21日琪琪妈妈：您好！今早饭时有一次小发作！只是嘴角抽动，十几秒就过来了！忘记测血酮了转阴后，孩子特别的嗜睡！总睡不够！王曼主任：说明新冠还是有后遗效应的，这个基本上每个人都会得，我不知道自己能否挺进决赛圈大家都多多保重2023年01月13日琪琪妈妈：家里没有牛油果了可以吃蓝莓么？吃多少合适？我给他吃了7颗！也不知道会发生什么！忐忑！！！王曼主任：7颗完全没有问题，可以吃50g都可以，孩子最近状态还不错吧琪琪妈妈：状态很好！但感觉新冠后记忆力不如以前！脑子还是有损伤！体重涨了挺多！都119.2斤了王曼主任：适当增加锻炼吧琪琪妈妈：新冠刚好，没敢让她多动现在可以了，每天少量运动2023年1月29日琪琪妈妈：自从新冠后，发现她的大脑损伤的挺严重！记忆力不如以前了！家里的厕所都找不到了。说话也总是出错。新冠后遗症，对于正常人都有影响，何况本身就是这种自身免疫相关导致的癫痫我孩子这几天一咳就往上反酸！是胃食管反流么？王曼主任：先把枸橼酸钾颗粒停掉，它属于碱性的，会中和胃酸过多。每餐的热卡减去1/3的量，少吃一些，让肠胃得到休息。应该就可以改善。琪琪妈妈：好的，今早热卡就减到470了！我也怕热卡不够犯病。有您真好！出现问题就能及时解决！谢谢！！！王曼主任：孩子有胃肠道反应，说明近期胃口不佳，吃进去的热卡也会导致不适，不如减去。您只需静待花开，好运自然来2023年9月01日随访交流感谢琪琪妈妈的分享，给我提供了非常多的，琪琪在生病住ICU的照片，痛苦的治疗真的不愿意回忆，所以没有把照片分享进来。我们希望给大家的传递的不是抗击疾病的困难，而是抗击疾病的信心，有了信心，再难的路，咱们都可以走下去。琪琪从2012年6月脑炎，癫痫持续状态，昏迷，到2014年7月都是在医院渡过的。此后一直不断的康复治疗，治疗癫痫，治疗失明，努力康复训练，希望能获得生活的自理，可是通过传统的治疗方法，康复都是甚微的。直到2020年11月开始生酮饮食治疗后，癫痫发作减少，逐渐有了光感，在2021年3月份也可以摆脱轮椅，自己可以站立甚至行走了，此后坚持生酮饮食治疗，目前的状态可以8个多月不发作，可以出门旅游，又可以弹琴，下围棋，写字等等。祝福琪琪，早日康复！生如夏花！如今凤凰涅槃！此后的人生，一帆风顺，未来可期！！！2023年09月20日958
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2023年09月19日64
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