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2021年12月01日 488 0 1
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金志娟副主任医师 上海儿童医学中心 发育行为儿科(儿保科) “上课不专心” “座位上坐不住” “经常和小朋友起冲突” “做作业拖拖拉拉”……在门诊上,总有“精疲力竭”的家长向我描述孩子的表现,最后问我:医生,我的孩子是不是多动症? 1 什么是多动症? 多动症所对应的医学名词是注意缺陷多动障碍,英文全称为Attention Deficit Hyperactivity Disorder,简称ADHD。ADHD是一种神经发育障碍,是儿童期最常见的发育行为问题之一。据统计,我国ADHD的发病率为6.26%,也就是每20个孩子就有1个多动症,男孩是女孩的2倍以上。 2 ADHD有哪些表现呢? ADHD可以分为两大类症状:(1)注意缺陷症状和(2)多动/冲动症状。根据症状表现,ADHD可以分为不同类型,包括注意缺陷型、多动冲动型和混合型。并不是表现为多动的孩子才是“多动症”,注意缺陷型的孩子可能没有明显的多动冲动症状;也不是表现为好动的孩子一定是“多动症”,好动是儿童的天性,单纯好动的孩子在需要安静的情况下能够静下来,而多动症儿童通常不分场合地动个不停。 (1) 注意缺陷症状可具体表现为: 经常粗心大意、马虎,不注意细节; 在上课、阅读或谈话时很难保持注意力; 和人交流时经常看起来心不在焉; 很难按照指令与要求做事,学龄儿童会不能完成家庭作业; 很难组织好分配给他的任务或活动,做事没有条理,时间管理能力差; 不愿意做需要持续动脑筋的事情,比如家庭作业、阅读等; 经常丢失学习用具、日常用品等,比如铅笔、书本等; 经常因为外界的无关刺激而分心; 日常生活中容易忘事,比如布置的作业或任务。 (2) 多动冲动症状可具体表现为: 经常坐不住,手脚动个不停或在座位上扭来扭去; 在教室上课时会离开座位,或其他需要坐在位子上的场合经常离开座位; 经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下; 经常无法安静地学习或做事; 经常说话多,“滔滔不绝”; 除了睡觉的时间之外,经常像上了“发条”一样忙忙碌碌; 经常在问题没说完时抢答,不能按顺序发言; 经常难以按顺序等待,比如排队时总是表现不耐烦; 经常打断别人,或者打扰别人,比如打断他人对话、游戏等。 ADHD的诊断需要在相对长的时间内,在两个或两个以上的场景中(如学校、家庭),出现上述注意缺陷和(或)多动冲动相关症状6项及以上 ,并且综合考虑这些症状对功能(如人际关系、学业成就)的影响等多方面的因素。因此,当家长察觉孩子有异于同龄儿童的注意力不集中、活动过度等,应去专业机构进行进一步评估明确诊断。2021年12月01日 1251 0 5
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王广海心理治疗师 上海儿童医学中心 发育行为儿科(儿保科) 推荐语仔细研读这篇ADHD指南解读,作为临床心理专业人员,最大的感受是指南明确将社会心理行为干预作为6岁以下儿童的首选干预方案,并且作为6岁及以上儿童的联合干预方案。说易行难,目前临床ADHD诊疗中社会心理行为干预被普遍忽视,或严重缺失,擅长ADHD系统社会心理干预的专业人员少之又少,很多时候只是停留在纸上谈兵,理论上说教,面子上贴金,实际上不知如何实施开展的尴尬境地。诚然,药物治疗可以靶向干预生理性因素,如前额叶发育功能问题,但是药物不能解决的是不良的社会生态环境,家庭养育环境,学校教育和人际环境,自尊心低,情绪低落,睡眠问题,以及作业和学习行为问题等,而这恰恰是ADHD儿童在接受药物治疗的同时最需要应对的巨大挑战。十余年儿童青少年心理咨询和心理治疗的临床经验和深入研究提示我,是时候“脱下皇帝的新装”,直面ADHD诊疗现状的不足和挑战,能够为更多儿童和家庭提供“医-教-养”结合的综合干预方案,而切实可行,系统的社会心理行为干预必将发挥越来越重要的作用。 王广海 博士 心理睡眠咨询师,心理治疗师,副研究员,精神病与精神卫生学硕导 转载内容以下为转载: 本文刊于:中华儿科杂志2021,59(11): 912-915 摘要 注意缺陷多动障碍是儿童期最常见的神经发育障碍,可导致多种功能损伤并增加成年期精神与心理健康风险。2020年美国发育行为儿科学会发表了“儿童及青少年复杂注意缺陷多动障碍评估和治疗的临床实践指南”,首次提出“复杂注意缺陷多动障碍”的定义,并提供了详细的综合性、跨专业的评估及治疗方案。本文就该指南进行解读,以期为评估、治疗及管理复杂注意缺陷多动障碍儿童及青少年提供相关帮助。 注意缺陷多动障碍(attention deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是最常见的儿童神经发育障碍,可以导致多种功能损伤,甚至影响成人期精神与心理健康。既往理论认为,ADHD的治疗结局与疾病的严重程度、共患病的复杂情况、治疗效果和随访管理等相关。随着临床循证医学证据的积累和诊疗水平的提高,为应对ADHD患儿的复杂情况对诊疗提出的更高挑战,美国发育行为儿科学会(Society for Developmental and Behavioral Pediatrics,SDBP)首次提出了“复杂ADHD”的概念,并在2020年发表了“美国发育行为儿科学会儿童及青少年复杂ADHD评估和治疗的临床实践指南”(以下简称“指南”)。该指南是SDBP的第一个临床实践指南,在美国儿科学会发布的“儿童及青少年ADHD诊断、评估和治疗的基层临床实践指南”基础上,基于大量循证医学证据,第一次明确界定并阐明了复杂ADHD的定义及相关重要内容、临床诊疗及管理要点,旨在促进复杂ADHD综合和跨学科的评估与治疗,为高质量的专科医疗服务提供理论支持,对发育行为儿科医生及相关专业医生的临床工作具有重要指导价值。2015年中华医学会精神医学分会郑毅和刘靖撰写了《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第2版从精神专业角度系统讲授了 ADHD 防治的相关内容,提高了精神科医生及儿科医生规范诊疗ADHD的意识。2020年中华医学会儿科学分会发育行为学组邀请儿童精神医学专家、儿童神经内科专家参与,撰写了“注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识”,进一步提高了我国儿童及妇幼三级卫生服务体系 ADHD早期识别、诊断及治疗的规范性和同质性。但目前,我国儿童及青少年ADHD防治仍存在诸多问题。发育行为儿科医生及相关医务人员尤其需要对复杂ADHD统一认识、提高评估及治疗、管理复杂ADHD儿童及青少年的能力。为此对2020版美国发育行为儿科学会指南进行解读,以促进多学科联合诊治及管理。 一、“复杂ADHD”和“共存情况”的定义 发展心理学中“生态系统理论”指出“生物因素和环境因素交互影响着人的发展”,微观系统、中间系统、外层系统、宏观系统及时间纬度等对儿童发展具有重要影响。在此基础上,发育行为儿科倡导临床医生在疾病诊疗中除了考虑生物因素外,还应关注家庭、学校、同伴关系、亲友、社区、医疗服务、政策、文化及年龄增长等对儿童的影响。 与既往各国ADHD诊疗指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情况”及“复杂ADHD”的概念。所谓“共存情况”除以往定义的“共患病”外尚需考虑不良的心理社会环境对ADHD儿童的影响。为方便理解及应用,特将“复杂ADHD”及“共存情况”的定义梳理成表(表1),凡表中所有条目中任意一项阳性的儿童及青少年ADHD即可被定义为“复杂ADHD”;表中涉及的共患病、特殊生产史及复杂的心理社会因素均可被定义为复杂ADHD 的“共存情况”。 二、用系统医学和生命历程的方法开展复杂ADHD诊疗 在既往ADHD诊疗指南的基础上,该指南基于大量循证医学证据、用系统医学和生命历程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社会”视角开展复杂ADHD诊疗及管理的核心内容。 1. 指南首次在“共患病”基础上提出“共存情况”的概念,首次明确提出复杂ADHD诊疗中必须考虑心理社会因素对患儿的影响。提示发育行为儿科医生询问家族史时要常规询问不良心理社会因素,如家庭的重大事件、收入匮乏、父母离异、父母先天气质等对儿童的影响。 2. 指南首次提出复杂ADHD的治疗是在社会心理行为干预的基础上采用与药物治疗相结合的多模式治疗方法。而以往指南一般是对6岁以下ADHD首选行为干预,按照该指南要求复杂ADHD治疗首选社会心理行为干预,然后根据情况选择药物,开展综合治疗。再次强调社会心理行为在发病和干预中的重要性,提示中国发育行为儿科医生要改变临床诊治ADHD的观念,重视儿童发育进程及社会心理行为因素的影响。 3. 指南强调应从“全生命周期”的角度看复杂ADHD患儿的治疗及其关键功能的改善,聚焦那些与远期结局有关的关键功能损伤,关注全天候的功能改善,并开展长期慢病管理。 4. 指南强调“建立联合管理ADHD的社会生态大系统”。我国儿童 ADHD 患病率为 6.26%,约2 300 万人,因此,医院要与学校、家庭、社会及行政管理部门形成合力,理解接纳ADHD患儿,改善患儿所处的“生态环境”,进而达到改善远期结局的目标。 三、对复杂ADHD患儿诊断治疗要采取基于循证、系统、多学科、全方位的综合治疗管理模式 与既往ADHD诊疗指南相比,指南在首次提出“复杂ADHD”概念的同时,特别强调了循证、系统及多学科、全方位的诊疗及管理模式对患儿远期获益的重要性。 指南首先强调了“分级诊疗”在复杂ADHD诊疗体系中的作用。对基层医生转介的诊断不清或疗效不佳的ADHD患儿,应制定跨专业、多模式的诊疗计划,由专业和(或)有经验的临床医生与父母或照养人或患儿本人共同决策、制定治疗方案,并提供更高水平或更长时间的、跨专科医疗服务,最大限度地提高治疗的成功率。诊疗中,需特别重视4岁以下、症状符合ADHD诊断标准的患儿以及12岁前未被正式诊断、共存1种或以上学习或心理健康问题、评估诊断困难的患儿。 指南强调对疑诊复杂ADHD的患儿诊断和治疗应进行规范化的全面评估。诊断评估应包括全面的病史采集、行为观察和体格检查,心理行为评估包括认知或发育水平测试、ADHD的专项评估、共患病和家庭功能评估。需对接受药物治疗的患儿开展定期监测与随访。此外,还应监测药物不良反应和心血管系统相关指标(如心率、血压)。结合中国临床情况,认为对部分复杂ADHD患儿的综合干预治疗可参考以下方法。 1. 共患学习障碍:在教育干预方面可采用学习干预。学习干预对阅读障碍具有较高的治疗价值,但对数学及写作障碍干预效果不佳。在药物干预方面,中枢兴奋剂与选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(托莫西汀)均可缓解学习障碍,尤其是阅读障碍的症状,且兴奋剂效果更佳。而α2去甲肾上腺素能受体激动剂(可乐定、胍法辛)证据有限。 2. 共患孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD):当行为干预(如应用行为分析)疗效不佳时,可使用药物(如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可乐定)以缓解ASD儿童的ADHD症状。可按中枢兴奋剂、α2去甲肾上腺素能受体激动剂或托莫西汀的顺序尝试使用药物。 3. 共患智力障碍:以学校和社区为基础的多模式干预(包括特殊教育服务和行为干预)、父母和照养人的培训均有助于解决此类儿童学业和适应能力问题。哌甲酯等药物对37%~75% ADHD共患智力障碍患儿有效,智商>50且ADHD症状严重的患儿对药物治疗反应较好。而胍法辛、可乐定或托莫西汀相关疗效证据不足。 4. 共患抽动障碍:行为干预治疗在改善抽动方面与其他疗法(如抗精神病药)效果相当,且不良反应更少。若抽动症状严重,可以考虑药物治疗,且α2去甲肾上腺素能受体激动剂可作为该类患儿的一线治疗药物。若ADHD症状更严重,应考虑综合开展心理社会干预和药物干预,并以中枢兴奋剂作为一线用药。 5. 共患破坏性行为障碍(disruptive behavior disorders,DBD):即对立违抗性障碍和品行障碍,包括攻击性行为和欺侮行为等。有循证医学证据的行为干预通常能有效减少ADHD和DBD的症状和功能损伤。若疗效有限,则需尽早启动药物治疗。此外,在该类患儿的综合干预治疗中,家长行为训练是一线行为干预,中枢兴奋剂是一线治疗药物。 6. 存在不良社会心理因素等情况:对社会弱势群体采用动机式访谈策略、帮助获取相关医学资源、寻求社会支持和解决同龄人之间的问题以及加强行为治疗期间的指导均有助于提高该类患儿的治疗参与度,并改善治疗效果。在干预治疗及管理中,应积极灵活地应用上述方法。 积极开展以社会心理行为干预为基础的、“医疗-学校-家庭”充分协作的综合干预。社会心理行为干预是复杂ADHD患儿的基础干预治疗措施,应始于治疗之初。对年长儿进行干预时,还需要理解和尊重他们的目标和偏好,鼓励其积极参与干预治疗并开展自我管理。特别需要指出的是,尚无循证医学证据支持认知训练(如工作记忆训练)、神经生物反馈、游戏疗法、感觉统合、嬉皮疗法和眼动治疗对儿童ADHD具有确切的疗效,暂不推荐使用。复杂ADHD的治疗应包括全生命周期的、适应个体需求、持续及规律的监测,遵循慢病管理,定期检测,特别要重视涉及关键发育阶段(如升学及就业阶段)的监测及管理。 四、指南对我国发育行为儿科医生及相关医务人员的启迪 1.从发育行为儿科学的角度首次提出“复杂ADHD”的概念,提示在中重度儿童青少年ADHD患儿诊疗中,不能把所有的症状均归因于ADHD,而需要考虑对“共存情况”的评估、诊断、治疗和随访管理。 2.首次提出的“共存情况”概念,除了考虑“共患病”对ADHD诊疗及管理的影响外,还强调了生态系统(如经济状况不佳,经历虐待、忽视或其他创伤,或有亲人患精神疾病等社会文化经济因素和家庭养育方式)对ADHD患儿的影响。因此,我国发育行为儿科医生和相关医务人员在ADHD患儿的病史采集中应增加“社会、经济、环境影响”等方面的内容。 3. ADHD的多模式干预治疗需要儿童神经病学、儿童精神病学、心理学、发育行为、儿童保健、教师等多专业人员的参与,将教育学和发育行为儿科学最先进的研究成果与最有效的教育实践整合,构建更系统全面、更科学、更符合复杂ADHD儿童青少年发展规律的诊疗体系,结合多场景(学校、家庭、社会)及多模态(生理、生化、行为)进行数据采集并开展标准化评估,选择最优医学干预和教育干预方案,并从系统论出发,从生命历程的视角来评估复杂ADHD的管理效果。临床医生在ADHD诊治过程中,应密切关注儿童及青少年的生态系统(如家庭氛围、父母对诊疗的态度是否一致、对治疗方案有无分歧、与教师同学的关系、个人教育所面对的挑战等)。 近年来,我国发育行为儿科专业人员已在基层医生培训、父母培训、教室行为管理、医教整合等方面做了大量工作,但仍需进一步构建同质化、规范化和标准化的筛查及诊断系统,促进个体发育潜能的最大发挥。2021年11月30日 1140 0 1
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黄敬之副主任医师 福建中医药大学附属康复医院 儿科 多动症掩饰是指多动症患者以一种让自己看起来并不像是患有多动症的方式表现出来。它也被称为“印象管理”。这个名词是由心理学家拉塞尔·巴克利创造的,他认为大约三分之一的多动症患者会出现这种“多动症掩饰”情况。 多动症掩饰也可以称为“多动症伪装”。这是指患有多动症的人试图通过模仿没有多动症的人的行为来掩盖自己的症状。对一些多动症患者来说,掩饰多动症可能是一种融入社会、避免被污名化或感觉更容易被别人接受的方式。 多动症掩饰的类型包括:用平静来掩盖多动、安静地坐在座位上而不在座位上扭动,或者在课堂讨论中即使大脑可能会感到混乱但仍按照课堂的预期做出回应。掩饰的行为还包括过度关注老师、任务或活动,以避免分心和冲动。 多动症掩饰的历史和流行 2015年,巴克利在他的著作《控制成人多动症》中提到了多动症掩饰现象。他说,一些多动症患者试图通过控制ADHD症状来向别人展示他们已经控制住了自己。 目前对多动症掩饰的研究还很有限,也没有得到广泛性的研究。巴克利说,这是因为ADHD掩饰对于没有多动症的人来说是一个很难理解的概念,所以常人可能会觉得难以置信。 此外,需要注意的是,多动症患者可能会羞于承认他们是在“伪装”,而且医生也不会总是向患者询问掩饰多动症的这种可能性。换句话说,多动症掩饰可能比我们所知道的更常见。 多动症掩饰的例子 多动症掩饰是一种通过习得健康的或不健康的行为来隐藏多动症症状的方法。许多多动症患者知道自己的行为违背了社会规则后,可能会面临羞耻和嘲笑。因此,他们制定了应对策略来隐藏自己的缺陷。 多动症掩饰可以用作一种应对方式,有时可以帮助多动症患者在年轻的时候度过难关,并试图来理解周围的世界。但是,这种掩饰行为最终将变得难以管理。 下面是一些多动症掩饰的例子: 1、保持安静,对话时过分小心,以避免说得太多或打断别人。 2、执迷于检查物品,以确保没有丢失东西。 3、在课堂上按照课堂的预期做出反应,而不是按照内心的感受去反应。 4、表面上看起来“很好”,没有表现出任何问题的迹象,但实际上,正在努力伪装中。 5、过分注重房间的整洁,即使可能整洁房间的工作已已经让自己喘不过气来。 6、通过平静来掩盖多动,以让他人觉得自己很“正常”,但实际上,自己很难集中注意力,而且思绪从一件事快速跳跃到另一件事,也无法聆听周围的人此刻在说些什么。 7、约会前常常无法放松,为了避免“时间盲”出现迟到,所以经常要提前到达。 8、在别人说话的时候,努力集中注意力去仔细倾听,以免漏过别人说的任何内容。 9、要求自己把每件事都写下来,以免因为多动症的记忆问题而忘记了。 10、执迷于整理文件,并建立系统,以确保自己能随时找到所需要的东西。 11、在不知道缘由的情况下,极力压抑内心强烈的情绪直到感到不适(这样有时也会导致抑郁)。 12、打电话请病假,以避免陷入紧张或焦虑的境地。 13、强迫自己长时间专注于自己并不感兴趣的事情,并因此会变得很烦躁。 14、常常承担过多的责任来弥补自己认为的错误。 15、试图通过“发展完美主义”倾向来应对这个世界(例如,希望自己永远不会做错任何事)。 16、过度做某些的事情直到精疲力竭,并认为这样做别人就会觉得自己是多么有能力和可靠的,即使自己内心深处正在挣扎之中。 17、隐藏自己被责任压垮后产生羞愧和内疚的感觉。 18、总是表现出一种控制感的需要,以免让别人看到自己的挣扎而自觉羞愧。 19、抑制像抖腿这样的刺激行为,即使自己坐着感觉不舒服,但也不要打扰别人。 20、在社交场合刻意模仿他人,以便被人接受。 多动症掩饰的影响 以下是多动症掩饰的一些潜在负面影响。 1、多动症掩饰可以掩盖症状,可能导致诊断的延迟。 2、多动症掩饰可能让患者没有意识到自己患有未被确诊的注意力缺陷多动障碍,这可能会导致他们出现抑郁和焦虑。 3、很擅长掩饰多动症症状的人,当告诉人们自己出了什么问题或者自己正在挣扎时,人们可能不会相信他/她。 4、多动症掩饰的人为了应对内心的感受,可能会有更高的药物滥用问题风险,从而可能会导致更多的健康问题。 5、多动症掩饰用内在的压力代替了外在的压力。所以,那些多动症掩饰的人可能多年以来都没有被诊断出来,因为他们能够很好地隐藏自己的挣扎。 6、多动症掩饰会让患者难以知道什么是真实的,什么是行为。患者可能会觉得失去自我,反而努力变成了另外一个人,以让别人喜欢自己。 应对多动症掩饰 当能识别多动症掩饰时,你就可以开始学习如何应对它,而无需失去自我去变成别人。当学会管理多动症的症状而不是刻意隐藏自己的挣扎时,你可能会惊讶地发现,生活变得多么快乐、多么美好。 下面是一些可以尝试的方法: 1、确定哪种形式的多动症掩饰行为是健康的,哪种是有害的。例如,让家变得整洁是可取的,但是要求一切都完美则是有害的。 2、学会如何处理自己的情绪,而不是逃避它们。可以寻找一个熟悉ADHD的治疗师帮助自己。 3、要知道,你并是唯一在体验多动症生活的人,和有同样遭遇的多动症患者交流,你就不会觉得孤独。例如,加入多动症患者的支持小组,或者找一个多动症网络社群,在那里你可以安全地表达自己,而不受任何评判。 写在最后 多动症掩饰只是一种让你当下感觉轻松的应对方式,但对你处理内心真正需要关注的东西毫无帮助。通过了解自己的应对方式,意识到什么时候你的行为变得过度而可能有害,并学习应对压力的新工具和新方法,只有这样你最终才有可能开始更充实地生活。 欢迎关注我们的微信公众号“儿童发育障碍康复中心”,获取更多相关资讯。2021年11月24日 481 0 0
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司振阳副主任医师 南京市中医院 儿科 很多家长认为孩子发生多动症以后问题不大,因为多动是孩子的天性,其实这个认识是非常错误的,因为多动症如果不及时的进行干预,会造成孩子两重严重的后果。 第一大类是会造成孩子学业方面的问题,比如孩子会出现学业的挫败以及老师的批评和同学的排斥,孩子自身也会出现学习成绩的明显下降,甚至会造成辍学的问题。 第二大类,社会出现情绪和行为的问题。比如孩子会出现对立,违抗,和家长对着干,脾气也非常暴躁,有的孩子甚至有攻击行为以及自残的行为。 另外,孩子即使到成人以后参加工作,也常常会有职业的不稳定,经常换工作。据报道,孩子患有多动症以后,以后的反社会人格以及犯罪的风险是正常孩子的五倍左右,所以孩子发生多动症以后,家长要及时的带孩子就诊。2021年11月03日 514 0 0
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姜秀芳主治医师 济宁医学院附属医院 小儿康复科 注意缺陷多动障碍也是称之为叫做多动症啊,因为简称是ADHD哈,它是我们在发育行为儿科中比较常见的一种神经发育障碍性的疾病,临床表现为会有,呃,比如说是与他的年龄不相符的,呃,多动,冲动,注意力的缺陷,而且持续的时间要求要达到六个月以上,并且是出现了一些功能损害,比如说这个孩子出现了一些血液的受损呀,社交功能的下降呀,呃,比如说他家庭关系不良呀,或者说是成年以后导致了一些工作的一个受损呀等等,也就是说多动障碍的话,会出现这种,呃,就是说,呃,个人的影响呀,家庭因素的影响,还有一些成年以后的一些,比如说婚姻呀,职场的一些影响,那么也就是说多动症的话,它不仅仅是儿童的疾病,有一部分会一直持续到成年,甚至是一个终生,所以说要求我们进行全程化的管理。2021年10月29日 788 0 0
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蔡直锋主治医师 山东大学齐鲁医院 儿童保健科 多动症的定义注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorderADHD)亦被称为多动性障碍(hyperkineticdisorder),主要表现为与年龄不相称的注意力易分散,不分场合的过度活动和情绪冲动,并伴有认知障碍和学习困难,智力正常或接近正常。全球常用的疾病诊断标准DSM-5以及ICD-11,均将ADHD归类于神经发育障碍性疾病。多动症的临床表现注意障碍注意障碍为ADHD最主要的表现之一。表现为注意力不集中,上课不能专心听讲,易受环境干扰而分心。频繁地改变注意对象。做作业时不能全神贯注,家长描述为做做玩玩,粗心大意;对家长的指令心不在焉,似听非听。做事有始无终,常半途而废或虎头蛇尾。做作业拖拉,不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断,做作业时间明显延长。有些患儿表现为凝视一处,走神、发呆、眼望老师,但脑子里不知想些什么。老师提问时常不知道提问的内容。多动冲动活动过度是ADHD另一常见的主要症状。表现为明显的活动增多,不适当地奔跑、爬上爬下或小动作不断,在教室里不能静坐,常座位上扭来扭去,严重时离开座位走动或擅自离开教室。话多、“人来疯”、喧闹、插嘴、惹事生非、影响课堂纪律,目的为引起别人注意。喜观玩危险游戏,常常丟失东西。情绪不稳、易激惹冲动、任性、自我控制能力差。易受外界刺激而过度兴奋,易受挫折。幼稚、行为不考虑后果,易出现危险或破坏性行为,事后不会吸取教训。多动症的分型注意缺陷型,多动冲动型,混合型。多动症的规范治疗(一)ADHD的治疗要点根据总体原则和个体情况设定治疗目标、制定长期治疗计划,定期随访、评估,监控治疗效果和不良反应,按照慢性病管理策略进行管理。若疗效未达预期,应评估诊断和治疗是否正确、依从性如何以及是否存在共患病等情况。此外,应强调均衡饮食、良好营养和定期运动对ADHD患儿的重要性。在诊疗及随访过程中,医务人员、家庭和学校需密切合作,达到治疗目标.(二)ADHD的治疗目标缓解核心症状,最大限度改善功能损害,提高生活、学习和社交能力。(三)ADHD的治疗原则4~6岁ADHD患儿首选非药物治疗。6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗,以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。尚无充足证据支持诊断或治疗4岁以下儿童ADHD。若4岁以下儿童存在ADHD样症状且合并实质性损害,建议其父母接受父母行为管理培训。(四)ADHD的治疗方案治疗包括药物治疗及非药物治疗。常用的药物包括专注达、择思达等,一般起效较快,但也有缺点,1.促进神经发育的作用有限,所以停药后,如果神经发育仍不完善,可能再次出现症状。2.药物治疗的有效性问题,大约80%有效,仍有20%左右效果欠佳。3.药物的副作用。非药物治疗,比如认知行为治疗,执行功能训练等,可以促进大脑功能的发育,纠正不良的行为,改善多动症儿童的功能损害。多动症治疗的误区:吃上药,孩子症状挺好的,就以为好了,而不了解非药物治疗的意义。可能会导致孩子停药后,因为脑发育仍不完善,再次出现症状。下面分别进行非药物治疗和药物治疗的介绍。多动症的非药物治疗非药物治疗的意义:1.6岁以下儿童不建议首先给予药物治疗,必须先给予非药物治疗。2.约20%孩子药物治疗效果不好,需要非药物治疗。3.非药物治疗可以降低药物使用剂量。4.非药物治疗可以降低停药后再次出现症状。5.对6岁以上也推荐药物治疗同时联合非药物治疗,非药物治疗时基础治疗,非药物治疗对于改善孩子功能损害非常重要。非药物治疗的具体内容认知训练听知觉:大脑的听觉加工,存储及提取的能力听觉辨别力的训练,经常让孩子辨别不同的音调、音色、声源的方向听觉记忆力的训练,可以选择一些孩子感兴趣的语句让他听并模仿说听觉编序力的训练,让孩子听故事并复述,顺背倒背数字听觉理解力的训练,多与孩子交谈,多让孩子接触各种声音,多充实与孩子生活相关的词汇,同时配以图片、动作,要求孩子对词句、故事做判断。听觉结合力的训练,通过学说同义词、反义词,听音乐进行联想,将句子补充完整视知觉:大脑的视觉加工,存储及提取的能力视觉记忆力训练,让孩子看一张图片1-3秒,然后背着画下来视觉追踪力训练,让孩子注视滚动的球,这样可以提高视觉注意力视觉分辨力训练,可以让孩子指出或评论所见到事物间的不同视觉想象力训练,让孩子看一些模糊的物体,然后想象它像什么认知行为治疗:目的是矫正患者在生活、社交、解决问题、学习、自我评价等方面的认知缺陷,教给他们思考和自我管理技能。执行功能训练:学习做计划,训练条理性,训练时间管理,学习提要求,提升工作记忆,训练抑制能力,学习换位思考,用奖惩表和时间表来加强自我监督。可以提高认知能力及执行能力的游戏(淘宝京东有卖各种道具)顶乒乓球注意力不容易集中往往是孩子抗干扰能力较差。要保持注意力集中本不容易,若旁边再有人故意制造干扰源,进行人为干扰,你会觉得更难以集中注意。然而正因为有干扰,有难度,才能在人为设置的更困难更复杂的情境中,训练注意力的高度集中。以和孩子顶乒乓球来说明:让孩子把球放在球拍上,顶住它不让它掉下来,绕桌子行走一圈。大人在旁边进行有意捣乱,可以拍手跺脚,大喊大叫,可以故意用语言刺激:“掉了!就要掉了!”但不能碰及孩子的身体。这样,孩子为了不让乒乓球掉下来,必须保持镇定和注意力集中,等绕完一圈才算胜利。接下来可以互换角色玩。听字游戏家长读短文,孩子认真听,当听到一个“一”字就用笔在纸上打一个“√”,家长读完后统计“一”字的个数,直到孩子记录的个数与短文中“一”的个数相同为止。堆火柴棍家长把多根火柴棍随意搭在一起,让孩子小心翼翼地一根一根拿起来,力求做到每拿起一根时不触动其他的,数量由少到多加大难度。找差异仔细听下面两组句子中的甲,乙对话,快速找出乙句中与甲句不同的地方。第一组甲:树林里的动物和植物充分享受着大自然的阳光和雨露,自由自在地成长。乙:森林里的动物和植物充分享受着大自然的阳光和雨露,自由自在地生长。第二组甲:我有一个美丽的愿望,长大后做一个植物学家,种出世界上最美丽的花送给妈妈。乙:我有一个美好的愿望,长大后做一个植物学家,种出世界上最漂亮的花送给妈妈。按顺序找数字在一张有25个小方格的表中,将1—25打乱顺序,填写在里面(下表),然后以最快的速度从1数到25,边读边指出,同时计时。研究表明:7—8岁儿童按顺序寻找每张图表上的数的时间是30—50秒;成年人看一张图表的时间大约是25—30秒,有些人可以缩短到十几秒。可以多制作几张这样的表格,每天练习一遍,相信注意力水平会逐步提高。玩扑克取三张不同的牌(去掉花牌),随意排列于桌上,比如,从左到右依次是梅花2,黑桃3,方块5,选取一张要记住的牌,如梅花2,让孩子盯住这张牌,然后把三张牌倒扣在桌上,由家长随意更换三张牌的位置,让孩子报出梅花2在哪儿。如果猜对了,就获胜,两人轮换做游戏。随着能力的提高,家长可以增加难度,如增加牌的数量,变换牌的位置的次数和提高变换牌位置的速度。这种方法能高度集中注意力,由于是游戏,符合孩子的心理特点,非常受孩子欢迎,玩起来孩子的积极性很高。每天坚持玩一阵,注意力会有所提高。开火车这种游戏需三人以上,一家三口就可以完成,如果有爷爷奶奶或其他参加,那就更好了。为了叙述方便,现以三人为例,方法是:三人围坐一圈,每人报一个站名,通过几句对话来开动“火车”。比如,父当作北京站,母当作上海站,孩子当作广州站。父拍手喊:“北京的火车就要开。”大家一齐拍手喊:“往哪开?”父拍手喊:“广州开”,于是,当广州站的儿子要马上接话:“广州的火车就要开。”大家又齐拍手喊:“往哪开?”孩子拍手喊:“上海开”。火车开到谁那儿,谁就得马上接得上口。“火车”开得越快越好,中间不要有间歇。由于这种游戏要做到口、耳、心并用,因此能让注意力高度集中,同时也锻炼了思维快速反应能力。数字传真方法:家长将每个数字读一遍,孩子在听完之后凭记忆写下听到的数字。例如:家长读68715,孩子听完之后在纸上写68715。给数字划线家长可在一张纸上写出几组数字,每组都是一连串的数字,一式两份,家长和孩子各人一份,同时做,看谁先又快又好地做完。介绍三种题型:1.在某个数字下划线。如划消“8”,如:487557826868144082681037。2.在两个相同的数字下划线。如:6609875534799342922396675733。3.在两两相邻的数字下划线。这两两相邻的数字是其和等于10的两个数字。如:259645873559154285370910746。词语思维家长每念一个词语,孩子认真听,当听到电器就马上举起右手,当听到学习用品就马上举起左手。凳子课桌洗衣机篮球电视机自行车书包电冰箱作业本葡萄空调电风扇电话被子杯子钢笔手机羽毛球打火机飞机刀剑保证良好睡眠深睡眠时候大脑神经细胞突触形成最旺盛,是脑发育的重要时间。快速动眼睡眠对记忆的加工存储至关重要。因此睡眠对大脑的发育及提高认知能力非常重要。与正常儿童相比,注意缺陷多动障碍儿童有明显的入睡困难、睡眠不安、夜醒、夜惊、遗尿、梦魇等。另有研究表明,睡眠障碍可加重ADHD的症状,降低注意力和警惕性以及记忆能力。1993年Weinberg等提出低觉醒理论,认为ADHD患儿实际上是嗜睡的,为保持觉醒状态而表现出过多的运动,这一理论也被很多报道所支持:当小儿疲惫时,会倾向于大胆的、过多的活动。中枢兴奋剂治疗能改善ADHD患儿的症状也支持该理论。近来,大量的脑科学研究发现,睡眠不足会影响到背侧前额叶皮层、顶叶下叶、内侧额回和后扣带回的脑功能,而这些区域的脑功能恰恰与注意力密切相关。那纠正睡眠障碍后,注意缺陷多动障碍儿童的症状会减轻吗?有学者研究发现:若患儿同时患有睡眠呼吸紊乱和ADHD,对睡眠呼吸紊乱进行治疗,可以使ADHD的症状减轻,甚至达到停药治疗的效果。Chervin等根据他们的研究甚至指出:如果睡眠相关呼吸紊乱与ADHD的因果关系存在,那么如果睡眠相关呼吸紊乱的症状控制了,则可以去除81%的儿童(同时有ADHD和睡眠相关呼吸紊乱的症状)的ADHD症状。如何拥有优质睡眠?1.规律的作息时间,定时睡觉及起床,周末也要坚持。2.良好的睡眠环境,通风、安静、黑暗,有舒适的床和枕头,合适的温度3.规律的睡前行为,如:刷牙—上厕所—穿睡衣—睡前故事—关灯;4.避免睡前兴奋,下午和晚上避免摄入导致兴奋的食物(如巧克力、茶、可乐、饮料等),5.适度的体育锻炼,尽量在睡前3小时前进行;6.避免在床上使用电子产品(电视、电脑、手机等)。运动运动可以提高体内多巴胺及去甲肾上腺素,改善多动症的症状。每天30分钟有氧运动!除外特殊不适宜运动的疾病,如部分心脏病。营养1.保证足量优质蛋白质的摄入。2.摄入适量不饱和脂肪酸。3.摄入适量的维生素。4.微量元素,钙,铁,锌等。5.主食:肉:蔬果=1:2:3。6.良好的饮食习惯。7.避开过敏食物情绪管理训练ADHD孩子对自己情绪的了解、调控、自我激励以及识别他人的情绪等方面的能力都相对落后,他们我行我素,经常发脾气。ADHD孩子由于往往把愤怒归咎于他人的行为,低挫折忍耐力使得他们一旦觉得自己的自我形象受到威胁时,发怒就产生了!孩子即将发脾气或烦躁不安时,帮助孩子安静下来,回忆电影,假想空间,深呼吸,用以安静。让孩子认识到自己的信念是不合理的,出现愤怒时,先处理情绪问题再考虑其他问题,降低对别人的要求,出心中的感受,用申辩代替暴怒,学会接受适应转移注意力,想象一些无关的事情,让自己冷静下来,延迟情绪反应,冷静思考社会技能训练参与到集体中去引导孩子积极评价别人的情感训练孩子的“察言观色”训练孩子自我控制情绪的能力训练孩子体验别人的情感多让孩子换位思考让孩子学会表达情感面对嘲讽,不理会却遭到对方的变本加厉,更易受到嘲讽的ADHD孩子该如何是好?家长要帮助孩子分析朋友之间嘲讽的性质,告诉孩子他并没有因为别人的嘲讽而变得不好。把别人的嘲讽当成测试自己幽默感的机会和友谊进一步发展的可能性,而不是别人在攻击自己。赢得别人的喜爱邀请同学到家来玩,父母应注意自身的行为举止,鼓励孩子与人际关系好的人接触帮助幼儿养成良好的行为习惯好习惯的培养是预防多动症的有效手段,如果我们培养了好的习惯,多动症孩子可以大大地增强对学习的适应性。良好生活习惯的培养,需要从小事和细节出发,而且要坚持不懈。制订行为契约,可以使用积分法,代币法等。第一,一定要严格执行,并坚持至少6个月第二,即时环境改变了,也要采取相同的反应方式第三,要跟家里其他的照顾者讨论订契约的事情(丈夫或妻子、祖父母),这样他们才会了解规定,帮忙一起监督孩子遵守。第四,如果你要更改契约内容,那么一定要知会孩子,而且双方都要在修改过的契约上重新签名。如何纠正不良的行为行为治疗原理:A行为-得到奖赏-A行为持续反复出现B行为-无奖赏或惩罚-B行为减弱或不再出现若想问:孩子如果这样,我是否应该满足他?请先问:我以后是否还希望看到孩子这样的行为?奖赏物:物质性:冰激凌、玩具、文具、书籍、零食等活动性:与家长一起电影、逛公园;请朋友到家里来等社会性:微笑、拥抱、拍肩、鼓掌、口头表扬、关注等实施前,把计划告诉儿童;实施时,描述奖赏的具体行为每次强化时给予少量的奖赏物;控制数量保证有效性儿童每做到一点进步就给予奖励通过记录红星、给予代币的方式累积兑换奖励循序渐进,先易后难新的行为一旦建立巩固,物质奖励可暂时停止警惕对于不良行为的无心奖励惩罚:撤除享用的奖赏物,给予惩罚物惩罚能部分减少或暂时抑制不良行为,不能完全消除常用惩罚方式:隔离,适用于外化性行为儿童隔离原则:十个字,十秒钟,1岁1分钟避免体罚:内向儿童-退缩;外向儿童-模仿消退:即不跟随强化,适合无危险,非破坏性行为“消退”和“强化”结合:对不满意行为不予理睬,满意行为给予奖励,消退能取得最佳效果如果孩子的行为具有危险性,例如玩火,应控制此类行为后果的发生,而不宜选择故意忽略调整父母的心态阅读相关书籍:《注意缺陷多动障碍》《亲子成长八步法》进行心理咨询:必要时寻求帮助参加互助团体,多跟亲友沟通:降低孤独和无助感,群策群力避免在孩子面前争吵,对待孩子需恩威并济适当地锻炼(放松),保证健康,注意减压放松做一些自己感兴趣的事情(除了关注孩子以外)怎样在学校里帮助多动症孩子1.张贴行为守则,监督告诫。2.让学生坐在教室前排,使得到来自老师的额外关注。3.对于易被不相关声音吸引而分心的学生,安排在教室里远离窗户、门等的安静区域就坐。4.对于容易沉浸在自己的想法中而不听讲的学生,可让他们坐在讲台边。这样教师可以利用小声提示或者特定的手势(摸摸他的头、拍拍他的肩),帮助他们从自己的沉思中走出来继续专心听课。5.表现良好:及时表扬和关注,给予分数、表扬卡、红花等奖励,表现不好:扣掉分数等进行适当惩罚。6.老师可帮助多动学生释放其过剩精力,让他们替教师去办公室拿东西,把某些东西拿到别的教室,带领学生多参加一些其感兴趣的游戏或体育活动,如篮球,足球,游泳等,如果学生在座位上表现出多动,教师就应该做一个事先约定的手势提醒他,不必公开批评,以给学生一个可以改正的机会。7.让学生在桌子上贴字条,提醒自己别走神。多动症的药物治疗用药前应评估患儿的用药史、药物禁忌、基线年龄的身高及体重、心血管情况。若药物治疗可能影响QT间期,还需进行心电图检查。此外,有先天性心脏病史或心脏手术史、一级亲属40岁以猝死家族史、劳累时异于同龄儿的呼吸急促或晕厥、心悸、心律失常以及有心源性胸痛病史的患儿,用药前应参考心脏专科的意见ADHD治疗药物以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主,注意逐步增加剂量以达到最佳剂量;此根据病情还可选择抗抑郁剂、抗精神病药等作为辅助治疗。治疗期间除随访疗效以外,还需随访药物不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等。症状完全缓解1年以上可考虑减量及停药。6岁以下儿童原则上不推荐药物治疗,仅在症状造成多方面显著不良的影响时才建议谨慎选择药物治疗。(1)中枢兴奋剂常用的有哌甲酯和安非他明。我国目前仅有哌甲酯类制剂,为一线治疗药物。哌甲酯:口服。6岁以上儿童服用。根据疗效持续时间分为速释片和缓释片。速释片起始剂量为每次2.5mg~5mg,每日2~3次,视病情每周增加5~10mg;缓释片起始剂量为每次18mg,每日1次,晨服,视病情调整剂量。调整剂量过程中,如果患儿对哌甲酯副作用不能耐受或增加剂量后症状没有进一步改善,则以上一剂量为最适治疗剂量(2)非中枢兴奋剂包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2肾上腺素能受体激动剂两大类。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如盐酸托莫西汀,也为一线治疗药物。α2肾上腺素能受体激动剂包括可乐定、胍法辛等。托莫西汀:口服。6岁以上儿童服用。体重不足70kg的儿童或青少年,起始剂量一日0.5mg/kg,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量,通常为一日1.2mg/kg,可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用,每日最大剂量不超过1.4mg/kg。体重超过70kg的儿童或青少年,起始剂量一日40mg,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量,通常为一日80mg,可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用。在继续使用2~4周后,如仍未达到最佳疗效,每日总剂量最大可以增加到100mg。参考文献:注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识简介:蔡直锋,山东大学齐鲁医院,擅长儿童睡眠问题,抽动症,注意缺陷多动障碍,遗尿症,言语障碍,孤独症,营养及喂养问题,便秘,情绪问题,儿童不良行为的纠正指导,儿科常见疾病的预防咨询等。2021年10月17日 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2021年10月16日 909 0 1
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程明高副主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 人们常说的“多动症”正式的名称叫做“注意缺陷多动障碍”,是指以持续存在,且与年龄不相符的注意力不集中、多动、冲动为主要症状的一种神经发育障碍性疾病。男孩多见,发病率大约是女孩的三倍。学龄期症状明显,随年龄增加会有好转。有资料显示60%的患者症状会延续到成年期。注意缺陷多动障碍的孩子智力可以正常或接近正常。 除了以上所提及的三项核心症状以外,患者还会同时合并一些继发症状,如1、学习困难,一般学习成绩低下,成绩波动大;2、运动协调障碍、动作笨拙;3、品行障碍,部分多动症儿童会出现违拗性格,有攻击性和反社会性行为;4、情绪问题,自信心不足,易出现烦躁,激惹,甚至自伤,攻击他人的行为;5、人际关系差,社会适应能力差。还容易合并焦虑,抑郁,抽动障碍,睡眠障碍等多种心理行为异常。 该病的起病大部分是在6岁以前,一般症状最明显的时期是9~10岁,随年龄增加症状会逐渐改善。 如果发现有此类症状的儿童可以到医院儿童康复科进行早期诊断,并进行恰当治疗。2021年10月07日 1809 0 6
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徐明玉副主任医师 上海新华医院 发育行为儿童保健科 注意缺陷多动障碍定义为在发育过程中,出现和年龄很不匹配的注意力不集中和(或)多动、冲动的行为,并且这些行为持续时间长,程度严重,显著影响了儿童日常生活。多动症是儿童常见的神经发育障碍,这是一个复杂的疾病,在孩子生长发育的不同时期有着不同表现,从家庭生活、学校生活等方方面面影响孩子。医生和学者们普遍认为多动症是一种影响终生的慢性疾病 学龄前期的孩子常表现为过度兴奋和冲动。孩子通常不能正常地与其他儿童玩耍,不能长时间参加一项活动,容易分心,不能完成任务。与同龄儿童相比注意力集中时间更短暂,经常忘记重要的东西(例如游戏规则或顺序),不能像同龄儿那样在一定程度上完成生活自理(例如穿衣和洗漱)。满屋子乱跑在家具上蹦蹦跳跳,爬上爬下,不乐意坐下来吃饭或听别人讲故事。这种孩子在不同场合,长时间表现出这些行为特点,影响其正常的社会功能。 学龄期孩子学校生活和社交生活存在一定问题,他们经常变换活动,不能完成任务,非常邋遢,不关心学校留的家庭作业。孩子不能仔细聆听细节后再开始执行任务,组织活动存在困难,不喜欢需要集中精力的活动,容易分心并且非常健忘。孩子常常不停地讲话并且打断别人的谈话,不能安静地用餐,看电视也坐立不安,制造破坏性的噪音,从别人手中争夺玩具或其他物品。 近年来的研究发现,至少有65%的儿童ADHD症状会持续到青春期。多动症患儿青春期表现主要是冲动控制差、聚焦和组织困难、长期规划能力欠缺、低自尊等。当然,也会因为疾病程度、疾病亚型表现又各有不同。多动/冲动为主型共患品行障碍的多动症青少年患儿会不断争吵,师生关系不良;而患有注意障碍为主型共患抑郁障碍的多动症青少年在学校里会表现落后、失去自尊、经常逃课,甚至物质滥用吸食大麻或酒精。一些研究表明,青春期的男孩和女孩之间的表现具有差异性。与其他女孩相比,患有多动症的女孩更容易抑郁、焦虑、忧伤、和老师关系差、压力增加、感到不能自己控制自己的命运、学业方面困难增加等。与患有多动症的男孩相比,患有多动症的女孩更多的出现焦虑、忧伤和不能解决自己的问题。 当前研究表明,50%-65%多动症孩子的症状会持续到成年以后,与正常人相比,他们组织能力、计划能力、就重避轻能力、克制冲动的行为和坚持履行计划的能力较差,工作生活中往往粗心、注意力难以集中、情绪控制力差及普遍低于一般水平的自我管控能力。他们大都工作能力不足、无法及时在截止日期前完成工作、不能与其他工作人员良好互动,因此换工作更加频繁,且更容易因为品行不端和较差的自我控制能力而被开除。 由此可见,多动症对患者在处理日常责任及应对生活需求方面的影响会随着年龄的增长而变化,若未得到有效治疗,多动症将会影响孩子的一生。2021年09月25日 1050 0 2
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