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朱晓医师 北京市大兴区中西医结合医院 预防保健科 如果拉水样便一定要到医院化验大便。排除是否是感染性腹泻。去大便时要用干净的纯净水瓶子。连汤带水一起装瓶子里半小时内送附近医院检验。如果是蛋花状的大便是说明轮状病毒感染导致的秋季腹泻了。尤其是宝宝如果没接种过轮状病毒疫苗,就很容易被感染。宝宝腹泻后,水分从大便排走,尿里排出的水分少,尿色就会变黄。容易出现脱水的危险。 要注意是否有脱水症状!脱水的表现我总结了几个字:一哭、二尿、三囟门,四捏皮褶回弹度。 一哭,看哭时宝宝是否有眼泪,如果哭而无泪,就是脱水。 二尿,尿的少,24小时尿少于6次,是脱水。 三囟门,如果明显看到囟门凹陷。也是脱水了。 四捏皮褶。就是捏起宝宝腹部皮肤,松手后,皮褶回弹慢,比自己回弹的慢。也说明脱水。要及时就诊输液。防止脱水危机宝宝生命。要及时给宝宝补充水分,最好看医生,给宝宝喝口服补液盐。家庭食疗就是:煮胡萝卜小米粥,能帮助收敛止泻。小米最好放到铁锅里面干炒,不放油,炒的焦黄后再熬粥效果更好。实用小偏方:把生的花椒粒放在铁锅中炒热,不放油。包在纱布里面热敷肚脐。能有助于腹泻止泻,注意不要烫到宝宝。常用腹泻治疗药物:1、思密达---药品名是:蒙脱石散。可以根据体重,按照说明给宝贝服用,严密观察一旦发现宝贝的大便改成每天2次了,就要立即停药。否则会引起便秘的。2、腹泻一般要补充肠道菌群比如妈咪爱,合生元的益生菌,爽舒宝等。2014年07月29日 8676 0 3
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2014年07月04日 14515 3 0
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 孩子从小到大,多多少少都腹泻过几次,尤其是两岁以下的孩子,腹泻更为常见。家长们是否听过这样一句话:“病家怕抽,医家怕泻!”,就是说,家长怕孩子抽风,医生怕孩子腹泻。 什么!腹泻连医生都怕,那当家长的不是更没办法了?其实是这么回事,腹泻不可怕,大多都可以治疗好,可是腹泻有个特点,恢复有个过程,大多要一周以上才能好,您不是也听说这样一句话吗:一日吃伤,十日喝汤。意思是说,腹泻恢复要时间,吃喝护理有讲究,可是,如今都一个孩子,孩子生病,家长都希望一两天见到效果,而医生在几天内根本治疗不好孩子的腹泻,于是,家长的埋怨和不理解甚至纠纷就这样产生了,于是我们这些当医生的"医家"最头疼碰见腹泻的孩子了。 关于腹泻,家长们如何应对最科学呢?下面谈谈我的一些临床经验(说的不一定全面,请选择性的参考,如病情判断不了,尤其是一岁以下的孩子腹泻,一定要去医院看!这里主要讲的是应对急性腹泻最一般的办法。)(一)认识腹泻 腹泻其实不完全叫做病,也可以算做一种症状.而且不要急于给孩子吃止泻药,除非医生指导你用. 家长需要知道的是,腹泻并不都是坏事,腹泻也可以看作是人机为了抵御感染而产生的一种保护性反应。 当人体消化系统进入细菌病毒时,机体通过腹泻的办法把它们排泄出去。所以如果过早的使用止泻药,会挫伤了机体的自然防御能力,支持了病原体在体内过度繁殖,加重病情,所以说适当的腹泻并不都是坏事。另外,腹泻并不一定就是消化系统疾病引起,如肺炎的孩子,肺炎的时候,由于机体消化功能受到影响甚至紊乱,会出现腹泻,这时候,如果不严重,可以不用过分处理,随着肺炎的好转,腹泻自然就好了。(二)引起腹泻的原因有哪些? 儿童腹泻不全是因为吃了脏东西(细菌感染),病毒感染也可以引起腹泻,如轮状病毒腹泻;还有饮食不当如暴饮暴食引起消化不良导致的腹泻;乳糖不耐受;牛奶蛋白不耐受或过敏等引起的腹泻等等。(三) 腹泻时,我们为孩子做些什么?1,观察大便性状和次数:看大便是什么样子很重要,如果是糊状或(小孩子)大便里有不消化的奶瓣儿,量不大,不是水样变,也不是黏液脓血便,可以暂时不用处理,观察一下。如果是水样变,每次量很多,或肉眼看见黏液或血丝,应立即去医院化验大便。2,收集孩子大便有技巧:如果孩子刚腹泻,判断不了病情,孩子看上去精神很好,能吃能玩,脸色不差.可以把孩子大便收集到塑料袋里,立即送就近医院化验,不要超过半小时,大便里最好不要混入尿液,不要从地上或尿布上搜集大便,最好让孩子拉在塑料袋上,取样的大便不需要太多(因为检验师是通过显微镜观看的,不要太多大便),最好挑看上去有黏液或血丝的地方。如第一次化验正常,不要相信一次的化验结果,如方便,可以再送一两次看看。3,观察孩子是否有脱水现象:如孩子哭时泪少或无泪,加上尿少,说明脱水很严重,要立即给孩子补液。如孩子不吐,可以给孩子喂口服补液盐(市面有售,八毛钱一袋),或临时喂点淡糖盐水。如呕吐很严重,不能进食,需要去医院输液。同时注意孩子是否有发热现象,如温度超过38.5度以上,要适当选择退热药。4. 腹泻的时候不需要禁食 有人说孩子腹泻时需要饿一下他,这样肠道可以得到适当休息,这种说法不能说完全错误,但是小孩子不能耐受饥饿,而且可能会加重脱水。所以,腹泻的孩子,如果是母乳喂养的孩子,继续喂养,牛奶喂养的孩子,冲稀释点或换成无乳糖奶粉(腹泻奶粉)过渡一下。大点的孩子,停一下牛奶和肉蛋等,清淡为主,只吃点稀饭或面汤就可以了。总的原则,不需要饥饿疗法,当然也不要过饱,不饿不要硬喂.5,我们除了观察大便性状和次数以外,需要进行以下观察,可以提供给医生. 量孩子体温,看身上有无皮疹或其他异常表现 看腹泻是发烧前出现还是发烧后出现的. 看孩子的精神面貌,是否有精神差,阵发性哭闹,尿少,呕吐等(四)如何用药?(1)无论是感染性还是非感染性,可以首先用些胃黏膜保护药,如大家都知道的思密达,这种药物不但对消化道黏膜具有极强的覆盖能力,还能吸附病原体。主要用于治疗急、慢性腹泻,尤其对儿童病毒性腹泻(例如秋季腹泻)疗效较好,但因没有杀菌作用,所以不能代替抗生素。(2)口服补液盐。许多家长看孩子腹泻就要求打针,其实,腹泻最怕的是脱水,只要能及时给孩子补充体内丢失的水分,许多是可以不需要输液的。可以买口服补液盐,按照说明配制,如果是两岁以下的孩子,需要稀释后喂服。(3)微生态制剂对三岁以下的孩子腹泻时,可以同时适当补充有益菌群,抑制有害菌群过度繁殖,调整体内的微生态失衡。如双歧杆菌、乳酸菌健肠剂等,利于恢复。(4)促胃动力药,如吗叮林,当孩子严重呕吐不能进食时,可以短期使用该药,促进孩子恢复饮食。该药须在餐前15 分钟服用。因为这类药物有可能引起小婴儿神经系统副作用,所以1岁以内的小宝宝要在医生的监护下使用。大孩子有胃肠道出血、肠梗阻或穿孔时,禁用这种药。需要大夫指导下使用.(5)止泻药尽量不要用:这类药增加肠张力,抑制肠蠕动,使肠内容物延迟,临床上医生用于严重、难控制的腹泻。如地芬诺酯(苯乙哌啶),但这类药副作用较多,药典上规定2岁以下孩子禁用。医生会根据情况在短期内使用,家长不要私自使用。(6)抗生素选择:对于明确的细菌感染,一定要用抗生素。复方新诺明、氟哌酸(诺氟沙星)、庆大霉素 对肠道细菌效果好,但是对儿童尤其是小孩子,因为副作用相对多,这些药基本不用,临床上我们通常用磷霉素钙或头孢三代多一些。(7)腹泻急性期恢复后可以适当补充微量元素如锌、叶酸一两周等,有助于肠粘膜的修复。(五)什么时候去医院? 如果家长初步判断孩子腹泻症状不重,孩子能吃能玩,可以暂时不用去医院.出现以下情况,要立即去医院.1,严重的呕吐,不能进食2,阵发性哭闹,尿少,呕吐等精神很差,面色改变.3,严重的腹泻,每次量多,或次数很多,送孩子去医院的同时要及时把大便搜集带到医院4,小于一岁的孩子5,明显的黏液便或脓血便。(六)去医院干什么?1,首先要求化验粪常规,如发热,需要同时化验血常规,如症状不重,不要主动要求给孩子打掉针.2,如果孩子血常规白细胞非常高,合并严重的感染,大便里也有明确的感染,要听听医生的建议,及早输液治疗,还要同时口服药物,一定要复查粪常规.3,如孩子大便成果酱样,哭闹明显,要注意让外科大夫看看,防止是肠套叠等外科疾病,必要时候要做腹部平片检查。 个人建议,对于腹泻的大孩子,在家吃药最多观察两天,,如果孩子仍然腹泻,精神差,要及时去医院检查,对于2岁以下的孩子,不建议在家中长时间观察,要及时带孩子去医院检查. 总之,疾病恢复有个过程,面对腹泻,家长首先不能过于急噪.仔细观察病情和认真护理.及时向医生沟通.不要相信所谓的偏方或局部用药(如贴剂,它们只能作为辅助药物)。小儿腹泻可能只是各种疾病的一种表现,腹泻并不可怕,关键是明确病因,治疗原发病以及合理喂养是恢复健康的关键。2012年10月04日 80901 15 4
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柳方娥主任医师 山东省千佛山医院 小儿内科 小儿腹泻病 ( Diarrhea diseasein children),是由一组多病原多因素引起的疾病。根据其发病原因分为感染性腹泻与非感染性腹泻两类。 在我国,小儿腹泻病是居第2位的常见多发病。多发生在5岁以下,尤其是2岁以下的婴幼儿,每年有两次发病高峰,一为6,7,8月,主要病原是埃希大肠杆菌与痢疾杆菌;一为10,11,12月,主要病原是轮状病毒。 [病 因] (一) 内在因素或易感因素 婴幼儿易患腹泻,主要与下列因素有关: 1.小儿消化系统发育不成熟,胃酸及各种消化酶分泌较少,活性较低,因而对食物的耐受力差,不易适应食物质和量的较大变化;且小儿生长发育迅速,需要的营养物质相对较多,胃肠道负担较大,消化功能经常处于紧张状态,易发生消化功能紊乱。 2.小儿胃酸酸度低,且胃排空较快,故对进入胃内细菌的杀菌能力较弱;血液中的免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低,故免疫功能较差,对感染的防御能力低。 3.婴儿时期的神经系统、内分泌系统、循环系统以及肝、肾功能均未成熟,调节机能较差,且较易发生体液及酸碱平衡紊乱。 (二) 感染因素 1.肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、原虫等引起,以前两者为多见。病原体多随食物进入消化道,故多见于人工喂养儿;亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。 (1) 病毒感染 70年代以来,发现人类轮状病毒( Humanrota virus )是引起小儿腹泻的主要病原。此外尚有许多病毒如小圆病毒、埃柯病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒、冠状病毒、诺沃克( Norwalk )病毒等可引起小儿腹泻。 (2) 细菌感染 埃希大肠杆菌:能致腹泻的大肠杆菌有 致病性大肠杆菌( Enteropathogenic E.Coli,EPEC )、产毒性大肠杆菌( Enterotoxigenic E.Coli,ETEC )和 侵袭性大肠杆菌( Enteroinvasive E.Coli,EIEC )三种,近年国内外已有报道 出血性大肠杆菌( Enterohemorrhagic E.Coli,EHEC )可引起出血性肠炎。 空肠弯曲菌、沙门菌属特别是鼠伤寒杆菌、耶尔森肠炎杆菌,亦是引起小儿腹泻的常见病原菌。 长期应用广谱抗生素引起肠道菌群失调,可诱发白色念珠菌、金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌、变形杆菌或绿脓杆菌肠炎;久用类周醇激素等免疫抑制药物,使细胞免疫功能低下者,易发生白色念珠菌肠炎。 少数腹泻患儿的病原菌为亲水气单孢菌、变形杆菌、绿脓杆菌或克雷白菌等。 (3) 原虫感染 梨形鞭毛虫、隐孢子原虫可引起急、慢性腹泻。 2.肠道外感染 患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染以及其他急性传染病时可伴有腹泻。其发生机理可能是由于肠道外感染的病原体同时感染肠道,或由于发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱所致。 (三) 非感染因素 1.饮食因素 喂养不当是引起轻型腹泻的原因之一,多见于人工喂养儿。喂养不定时,过多过少,或过早地喂食大量淀粉或脂肪类食物,以及突然改变食物品种,均能引起腹泻。个别婴儿对牛奶或某些食物不能耐受,喂后可发生腹泻。而人乳易消化,且含有较多IgA,有助于防御胃肠道感染。 2.过敏因素及其他 对牛奶或某些食物过敏,气候突然变化,腹部受凉等均可诱发腹泻。 [发病机理与病理] 不同病因引起腹泻的机理互有异同,同一病因亦可有多种机理致病。(一) 消化功能紊乱 多见于非感染性腹泻。主要由饮食不当引起。 当进食过多或食物成分不适当时,婴儿的正常消化过程发生障碍,食物不能充分消化和吸收,积滞于肠道上部;同时酸度减低,有利于肠道下部细菌的上移与繁殖;并分解食物产生发酵和***过程,即所谓内源性感染,使消化功能更为紊乱,在肠内可产生小分子短链有机酸( 如乙酸、乳酸等 ),使肠腔内渗透压增加;加之食物分解后,***性毒性产物( 如胺类 ),刺激肠壁使肠蠕动增强,引起腹泻、脱水、电解质紊乱和酸中毒。 毒性产物被吸收后,若肝脏解毒功能不全,毒素进入血液循环,引起不同程度的中毒症状。 (二) 细菌肠毒素的作用 由各种产生肠毒素的细菌所致,如常见的ETEC、霍乱弧菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌等。以ETEC为例,当细菌进入小肠上部后,并不侵入肠粘膜组织,仅接触肠道表面,一般不造成肠粘膜组织的损伤,故病理形态改变较少。其致腹泻机理系通过其产生的肠毒素而引起。 在电镜下可见该菌菌体表面有很多菌毛,它可使细菌和肠粘膜紧密附着在一起,这种菌毛抗原称为定植因子抗原( Colonization factor antigen,CFA,)它使细菌附着于肠粘膜上进行繁殖,并产生肠毒素。而且这种附着能力及其产毒性可以通过质粒( Plasmid )传递给其他大肠杆菌,使其他无产毒性大肠杆菌获得产毒性。 ETEC可以产生两种肠毒素,即不耐热和(或)耐热的肠毒素。不耐热的肠毒素同小肠上皮细胞上的受体-神经节苷脂(ganglioside,GMl)结合,并激活腺苷酸环化酶,使细胞内的ATP转变成cAMP,其结果为cAMP增加,促使肠液中Na+,Cl+及水分的分泌明显增加,超过结肠的吸收限度而发生腹泻。 耐热的肠毒素通过激活鸟苷酸环化酶,而使三磷酸鸟苷( GTP )转变为环磷酸鸟苷( cGMP ),促使小肠分泌增加引起腹泻,但不影响小肠上皮细胞对葡萄糖与钠的偶联转运。由于大肠杆菌在肠道上部繁殖,亦可分解食物引起类似饮食性腹泻过程,并产生中毒症状。 (三) 细菌侵袭肠粘膜的作用 如EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒杆菌、金葡菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。可侵入肠粘膜组织,引起炎症病变,如充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出。由于肠道的炎症病变而影响了水分和电解质的吸收。某些菌株还可同时产生肠毒素,因此,除排出血便或粘冻状大便外,亦可发生水泻。 (四) 病毒性腹泻的发病机制 仍不清楚,已知轮状病毒特别容易侵犯近端小肠粘膜,亦可累及全部小肠甚至结肠。 病毒存在于小肠绒毛上皮细胞内,引起细胞变性与脱落。 位于隐窝部的基底细胞,加速向顶部移行以取代之。由于移行过速,基底细胞未能充分发育,致使上皮细胞由柱状上皮变为立方上皮,除仍保持其原有的分泌特征外,吸收功能则明显不足。由于含有丰富的Na+—K+—ATP酶的顶部细胞的受损,细胞对Na+的吸收转运发生障碍,造成大量水分与电解质在肠内聚积,引起吸收障碍性腹泻。绒毛上皮细胞的病变,使刷状缘表面的双糖酶活性减少,双糖不能水解为单糖,反被肠道内细菌分解,产生有机酸,增加肠内渗透压,渗入大量水分,导致渗透性腹泻的发生。轮状病毒感染仅有肠绒毛破坏,故本病的粪便镜检阴性或仅有少量白细胞。 [临床表现] (一) 胃肠道症状 以腹泻为主,病因不同,症状轻重不等。轻者多因饮食因素或肠道外感染所致。 腹泻每日 5~10 次,大便含水分不太多,呈黄色或黄绿色,稀水状或蛋花汤样,有酸臭,可混有少量粘液及奶瓣。重者多为肠道内感染所致,腹泻频繁,每日大便10次以上,多者可达数十次。大便量也较多,常向外溅出,水样或蛋花汤样,黄绿色,混有粘液,亦可有脓血便。 小儿在排便前常腹痛不安、啼哭;排便后往往较为安静。 轻者偶有呕吐或溢乳,量少,重者可频繁呕吐,甚至吐出咖啡样物。 严重者可发生腹胀及中毒性肠麻痹。 (二) 全身中毒症状 轻者可不明显,重者表现高热。精神萎靡。烦躁不安,进而意识模糊,甚至昏迷。 (三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 1.脱 水 因吐泻丧失体液过多或摄入量减少所致,由于脱水的程度和性质不同,临床症状亦不一致。 ' (1) 脱水程度 即累积的体液损失。一般根据病史和临床表现,如前囟眼窝凹陷程度,皮肤弹性丧失程度,循环情况,尿量等进行综合估计。重型腹泻多有中度以上脱水。 轻度脱水: 失水量约为体重的 5%( 50ml/kg ),患儿精神稍差或不安,皮肤稍干燥,弹性稍差,眼窝、前囟稍凹陷,哭有泪,口腔粘膜干燥,尿量稍减少。 中度脱水: 失水量约为体重的 5%~10%( 50~lOO ml/kg ),患儿精神萎靡或烦躁不安,皮肤苍白、干燥、弹性较差,眼窝、前囟明显凹陷,哭时泪少,口腔粘膜干燥,四肢稍凉,尿量明显减少。 重度脱水: 失水量约为体重的 10%以上( 100~120 ml/kg ),患儿呈重病容,精神极度萎靡,表情淡漠,昏睡甚至昏迷,皮肤发灰、干燥、弹性极差,眼窝及前囟深陷,哭无泪,口腔粘膜极干燥,唇干燥或干裂,皮肤出现花纹,脉细速,血压下降,四肢厥冷,心音低钝,尿量极少或无尿。 (2) 脱水性质 腹泻时水和电解质大量丢失,由于二者丢失的比例不同,可发生等渗、低渗或高渗性脱水,根据病史、临床表现及血钠测定判断脱水性质。婴幼儿腹泻以等渗及低渗性脱水多见。 2.代谢性酸中毒 重型腹泻多有代谢性酸中毒,往往脱水越重,酸中毒也越重。 其发生原因是: 腹泻时大量碱性物质随大便丢失;进食少和肠吸收不良,摄入热量不足,体内的脂肪氧化增加,故酮体生成增多;脱水时血容量减少,血液浓缩,循环迟缓,组织缺氧引起乳酸堆积;肾血流量不足,尿量减少,体内酸性代谢产物排泄受阻。根据临床表现和血浆C02CP的测定来判断酸中毒的程度。 3.低钾血症 胃肠道分泌液中含钾较多,腹泻粪便中含钾量 17.9 土 11.8 mmol/L,故呕吐和腹泻可大量失钾;进食少,钾摄入不足,肾脏保钾的功能比保钠差,在缺钾时尿中仍继续排钾。故腹泻患儿都有不同程度的缺钾,尤其是久泻和营养不良的患儿,缺钾更为明显。但在脱水、酸中毒未纠正前,体内钾总量虽然减少,测血钾则不一定降低。这是由于脱水时血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,以及尿少而致钾排出量亦少之故。 当输入不含钾的液体时,随着脱水的纠正,血钾被稀释,酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原,钾由细胞外向细胞内转移;利尿后钾排出增加;而且还从腹泻粪便中继续失钾,因此血钾继续降低,一般当血钾低于 3.5 mmol/L 时,即可出现不同程度的低血钾症状。 4.低钙和低镁血症 腹泻患儿进食少,吸收不良,从粪便中丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少,但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血钙较低,但在酸中毒时,由于血液浓缩和离子钙增加,可不出现低血钙的症状。输液后钙被稀释和酸中毒被纠正,离子钙减少,易出现手足搐搦或惊厥。 极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状,常发生于钠、钾都恢复正常以后,当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥,用钙剂治疗无效时,应想到缺镁的可能。 (四) 几种主要病原所致肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎( Rotavirus enteritis ) 我国自1979年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹泻的主要病原后,随后全国各地均有报道。其临床表现特点有: ① 具有明显的季节性,发病高峰多在秋冬季节,故又称秋季腹泻。 ② 多见于6~24个月的婴幼儿。 ③ 起病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状,一般无明显的中毒症状。多数患儿在病初即发生呕吐,随后大便次数增加,每日10次左右。量多,呈水样或蛋花汤样,有少量粘液,无腥臭味。腹泻重者可出现脱水症状,病程 5~7 天,少数较长。 ④ 大便镜检常无异常发现,培养无致病菌生长;感染后 1~3 天大便中即有大量病毒排出,此时取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查,可发现轮状病毒,血清抗体一般在感染后3周上升。 2.埃希大肠杆菌肠炎 气温较高的季节发病率较高,以 5~8 月份多见。 (1) ETEC肠炎 潜伏期约 1~2 天,起病较急,病情轻重不一,轻者大便次数稍增,大便稀烂;重者腹泻频繁,量多,呈蛋花汤样或水样,混有粘液,但镜检偶见白细胞。多有呕吐,可发生脱水,电解质紊乱和酸中毒。一般无发热,或仅有低热,病程约 5~10 天。 (2) EPEC肠炎 EPEC是最早认识的一组致腹泻性大肠杆菌,为婴幼儿腹泻暴发或散发流行的主要病原菌。50~60年代我国曾发生EPEC肠炎流行,近十多年来流行已明显减少,但病房内新生儿、婴儿及托儿所仍常有暴发流行。临床表现与ETEC肠炎基本相似,常无法区分。 (3) EIEC肠炎 潜伏期 18~24 小时,起病急,发热可达40℃,频泻,大便常带脓血。有恶心、呕吐、腹痛,可出现严重的全身中毒症状,甚至休克。临床症状与菌痢不易区别,需要作大便细菌培养。 3.空肠弯曲菌肠炎 多发生于夏季,6个月至2岁小儿的发病率最高,家畜和家禽是重要的传染源,经消化道传染。主要临床症状为腹泻,一般少于10次/日,粪便呈水样,粘冻样或脓血便,可有恶臭。 发热者较多,并有腹痛、乏力、头痛、呕吐等。由于腹痛及便血,可误诊为肠套叠。 粪便镜检常难与菌痢鉴别。将粪便涂片,采用1%碱性晶红水溶液染色后镜检,可快速找到空肠弯曲菌。 4.鼠伤寒杆菌肠炎 已成为小儿感染性腹泻最重要的病原之一。该菌在外环境中生活力强,耐药性强,不易被杀灭,且传染性强,常引起医院内交叉感染及局部流行。全年均有发生,以6~9月份发病率最高,发病年龄多在2岁以下,主要侵袭体弱小婴儿,尤其是新生儿,不少是在原发病基础上继发感染。 经口感染。潜伏期一般8~24小时,多为胃肠炎型及(或)败血症型。主要症状为发热和腹泻。体温多在38~39℃,热型不规则。 腹泻每日6~10次,严重者达30次以上。大便性状多样易变,可为黄色或绿色稀便,水样便、粘液便或脓血便。部分新生儿间歇排出白色胶冻样便,乃由于总胆管和十二指肠乳头部炎症性水肿,使胆汁流出受阻所致。大便均为腥臭味。常伴有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。 病情轻重不一,轻者排出数次不成形大便后随即痊愈;重者腹泻频繁,迅速出现脱水酸中毒及严重中毒症状,并发败血症,甚至发生休克或DIC。年龄越小,并发症越多且严重。 一般病例的病程约2~4周,半数患者排菌约2周,少数达2个月以上。 5.耶尔森菌小肠结肠炎 多发生于冬春季节,可散发或暴发流行,多累及婴儿及儿童。动物是重要的感染源,主要通过粪-口感染,亦可由动物或人直接传播。不同年龄患者的常见症状有所不同。 5岁以下患儿以腹泻为多见,临床表现与其他侵袭性肠道病原菌所致者不能区别。大便水样、粘液样或脓样,含有大量白细胞。部分患儿大便带血。 大多伴有发热、头痛、全身不适、呕吐和较严重的腹痛,甚至与阑尾炎相似。 本菌亦常引起咽炎和 颈淋巴结炎。由产肠毒素的菌株致病者,可出现频繁水泻和脱水,病程一般1~3周,少数可延续数月。 6.金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于长期应用广谱抗生素引起菌群失调,导致金葡菌在肠道内大量繁殖,侵袭肠壁和产肠毒素致病。 主要症状为腹泻,轻者日泻数次,停药后逐渐恢复。重者腹泻频繁,每日可达10~20次或更多。大便有腥臭味,黄或暗绿色,似海水样,粘液较多,有伪膜排出。少数有血便,可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒,伴有腹痛,常有不同程度的中毒症状,如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄、甚至休克。 大便镜检有大量白细胞和成堆的革兰阳性球菌,大便培养有金葡菌生长。 7.伪膜性结肠炎( Pseudomembranous colitis,PMC ) 与应用抗生素有关,故又 称抗生素相关性伪膜性结肠炎( Antibiotic associated pseudomembranous colitis,AAPMC ),已证明主要由难辨梭状芽孢杆菌引起。 该菌为正常肠道菌群,在应用林可霉素、氯林可霉素、头孢菌素、青霉素类等抗生素后,肠内微生态学发生变化,促使该菌过度增殖产毒而致病。其所产生的p毒素可致肠粘膜坏死。 病变主要在结肠,小肠亦可受累,肉眼可见粘膜水肿,脆性增加,并有边缘隆起的斑块样的伪膜覆盖于粘膜上。伪膜由多核白细胞、炎性白细胞、纤维蛋白及破碎细胞组成。伪膜脱落后,粘膜下层暴露,可有出血,但无明显炎症反应,与细菌性痢疾和溃疡性结肠炎不同。 主要症状为腹泻,轻者大便每日仅数次,停抗生素后很快恢复。重者频泻,大便初为水样,继之为脓性粘液血便、海苔状墨绿色稀便等,常有伪膜排出,有恶臭。腹泻时常伴有下腹痉挛性疼痛,可有发热、脱水、电解质紊乱,甚至休克。 大便涂片或厌氧菌培养可见致病菌。 8.白色念珠菌性肠炎 有营养不良或长期应用广谱抗生素史,口腔内常有鹅口疮。 大便次数增多、稀黄、泡沫较多、带粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落),大便镜检可见真菌孢子和菌丝,真菌培养可获得阳性结果。 病程多迁延。 (五) 迁延性和慢性腹泻 多与营养不良和在急性期未彻底治疗有关,以人工喂养儿多见。 营养不良时胃酸及消化酶分泌减少,酶活性降低,消化功能障碍,肠道下部细菌易于上移和繁殖,分解食物使其发酵和***以致腹泻迁延不愈。严重营养不良患儿其肠粘膜萎缩,感染性腹泻时肠粘膜上皮细胞受损害,双糖酶尤其是乳糖酶缺乏,有时恢复较迟,甚至达1个月以上。 全身或消化道局部免疫功能低下,肠道内原有感染不易清除,小肠内细菌易于繁殖。常伴有皮肤、泌尿道、呼吸道和中耳等继发感染。病程久者,营养状态、消化及免疫功能更为降低,形成恶性循环。 此外,长期滥用抗生素引起肠道菌群失凋,亦可发生迁延性或慢性腹泻,如白色念珠菌感染,梨形鞭毛虫感染等。 凡迁延性或慢性腹泻患儿应从病史、临床表现进行系统的病因分析和必要的检查,如检查大便中有无真菌孢子和菌丝、梨形鞭毛虫的滋养体和包囊、隐孢子虫囊卵等,以确定病因和采取有效的治疗措施。[诊 断] 根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。按照腹泻的病期和症状的轻重,作出分期、分型;并判断有无脱水及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱,注意寻找病因,如喂养不当、肠道内外感染等。 (一) 诊断依据 1.大便性状有改变,呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。 2.大便次数比平时增多。(二) 根据病程分为 1.急性腹泻 —— 病程在2周以内。 2.迁延性腹泻 —— 病程在2周至2个月。 3.慢性腹泻 —— 病程在2个月以上。 (三) 根据病情分为 1.轻 型 无脱水、无中毒症状。 2.中 型 轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3.重 型 重度脱水或有明显中毒症状。 (四) 病因学诊断 1.感染性腹泻 (1) 急性肠炎可根据大便性状、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原,以作为用药的参考。 流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染,尤其是2岁以下婴幼儿,发生在秋冬季节,以轮状病毒肠炎可能性较大; 发生在夏季,以 ETEC 肠炎可能性大。 如粪便为粘液或脓血便,应考虑侵袭性细菌感染,如 EIEC 肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。 (2) 有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。 大便镜检有较多白细胞者可做大便细菌培养; 疑为病毒性肠炎者可取急性期( 发病3天以内) 大便滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查;还可用免疫学的方法(如ELISA,固相放射免疫法等)检测粪便中病毒抗原,血清中特异性抗体。 病毒RNA凝胶电泳,可直接从粪便中提取RNA,按特征性RNA图谱进行轮状病毒电泳分型,有长型和短型之分。 各种病原肠道感染患者的血清学检查虽对临床帮助不大,但对流行病学调查和回顾性诊断颇有意义。 病原明确后可按病原学进行诊断,如致病性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎等。(3)流行性腹泻 多发生于产科的新生儿室,系消化道感染致病性大肠杆菌或病毒所致。传染性强,易暴发流行。患儿每天排便十余次,呈黄水样便,渐变绿色且酸臭,无黏液或脓血,容易发生脱水及酸中毒。应该及时隔离、纠正脱水和酸中毒,细菌性感染者应选用有效的药物做针对性治疗。 (4)外感腹泻 又称胃肠性感冒。冬季因受风寒,夏季因受暑湿都可使小儿发生胃肠功能紊乱,胃肠道蠕动增快而引起腹泻。外感风寒所致腹泻以鼻塞、流涕、发热、恶寒、咳嗽等上呼吸道感染症状,伴大便次数多而清稀为其特点,在治疗外感的同时,可以适当服用收敛止泻药。治外感风寒可选用甘和茶、神曲茶等,治外感暑湿可选用藿香正气水、六一散等。 2.非感染性腹泻 根据病史、症状及检查分析可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。 学步婴儿腹泻 多见于6个月到3岁的婴幼儿,因忌油而引起腹泻。大便每日3~4次,少数病儿每日可达10余次。一般上午次数比下午多,尤其早晨必有一次,其大便量多且干,以后几次大便或稀薄或黏稠。除大便次数增多,其他无异常。这种腹泻为自限性疾病,只要调整食谱,不需特殊治疗也会好。 惊吓性腹泻 婴儿因神经系统发育不健全,受惊后容易造成消化系统的功能紊乱而腹泻。以患儿惊惧不安、睡中容易惊醒为该病的特点。其便稀如水,一日数次,黄色无味,一般无须特殊治疗,饮食起居多加注意即可。 饥饿性腹泻 小儿因进食过少,饥饿状态下肠道蠕动增加,肠道消化液增多,于是形成腹泻。其特点是排便次数多而量少,为黄绿色或棕色黏液便,便中主要成分为无气味的肠消化液。对此类腹泻治疗不要操之过急,应适当给予消化酶(如胃蛋白酶、胰蛋白酶)及多种维生素以增强体质,改善胃肠功能。 蛔虫性腹泻 蛔虫分泌的毒素或死亡虫体崩解产物刺激肠壁,使肠蠕动增强或肠黏膜水肿所引起。多发生于2~5岁小儿,每日稀泻2~4次,多为水样或不消化的食物残渣,伴阵发生脐周轻度疼痛,做大便镜检可见蛔虫卵。治疗原则为驱蛔止泻,蛔除泻自止。 碳水化合物消化不良 又称发酵性消化不良。为进食淀粉、糖类食品过多而引起。粪便量多成堆状或糊状,伴有很多泡沫,有酸臭味,颜色黄绿,一日数次,并且多伴有腹胀、肛门排气多等现象。患儿应少吃糖,多饮水,以减轻肠道负担。同时可选服食母生、胰淀粉酶、多酶片,或用谷麦芽煎水喝,以助消化,一般在1~2天内即可恢复。 蛋白质消化不良 又称***性消化不良。由于过量摄入鸡蛋、鱼、肉等动物蛋白质所致。大便次数不多,呈黄褐色稀水便,有奇特的臭鸡蛋气味,或伴有腹胀、恶心、呕吐,患儿必须控制动物蛋白质的摄入,多吃蔬菜及菜汤,同时吃些山楂片,或将鸡内金焙干研末吞服,还可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的药物。 脂肪消化不良 又称脂肪泻过食油类食物所致。大便次数不多,颜色灰白,形状稀如粥,带泡沫,含有较多的奶瓣,甚至外观呈油乳糜状,粘在手上有油腻之感。患儿必须吃得清淡,或喝点炒米茶(大米炒黄后煮成米汤),以帮助脂肪的消化与吸收。倘若因母乳喂养引起的腹泻,而小儿生长发育并未受到影响,则喂乳可照常,待宝宝添加辅食后腹泻会自然好转。 (五) 脱水的评估 根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定,判断脱水程度、性质、电解质紊乱及酸中毒的情况。 [鉴别诊断] (一) 生理性腹泻 多见于6个月以下的小儿,外观虚胖,常有湿疹。生后不久即腹泻,但除大便次数增多外,无其他症状。食欲好,无呕吐,生长发育不受影响,添加辅食后大便即逐渐转为正常。 (二) 细菌性痢疾 常有细菌性痢疾接触史,大便细菌培养可以鉴别。 (三) 坏死性肠炎 中毒症状严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,起初大便为稀水粘液状或蛋花汤样,逐渐出现血便或呈红豆汤样便,具有腥臭味,重症常出现休克。 [预 防] (一) 提倡母乳喂养 尤其出生后最初数月内应母乳喂养。这是防治婴幼儿腹泻的重要措施。人乳中含有抗大肠杆菌和轮状病毒的抗体,有较高的抗菌能力;含有乳铁蛋白,可阻止需铁细菌如大肠杆菌等的生长;并含有丰富的IgA,可阻止细菌粘附于肠壁对肠粘膜起保护作用。 (二) 人工喂养 要注意选择适合婴幼儿的代乳品,合理调配,注意饮食卫生,每次喂食前用开水洗烫食具,最好定期煮沸消毒。 (三) 按时添加辅食 切忌几种辅食同时添加。 (四) 培养儿童卫生习惯 饭前便后洗手。做好食品、食具、尿布、便器、玩具和设备等的日常性消毒工作。 (五) 注意给予消毒隔离 感染性腹泻尤其是埃希大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、轮状病毒等引起的腹泻,传染性很强,容易在病房内广泛传播,应注意给予消毒隔离。 (六) 注意气候变化时的护理 避免过热和受凉,夏天应多喂水,避免过食或食用富于脂肪的食物。 (七) 避免长期滥用广谱抗生素 以免肠道菌群失调,招致金葡菌、真菌和难辨梭状芽孢杆菌等大量繁殖引起腹泻。 [治 疗] 中国腹泻病诊疗方案提出治疗原则为:预防脱水,治疗脱水,继续进食,合理用药。所采取的综合治疗包括:调整和限制饮食,减少胃肠道负担,合理用药,控制肠道内外感染;预防和纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱;加强护理,防治并发症。 (一) 调整和限制饮食 腹泻病人既有体液丢失,也影响营养的摄入,一些对比研究说明,腹泻病儿继续喂养,病情恢复得快,WHO小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。 因此,对小儿腹泻病儿一般只需调整和限制饮食:如对轻型腹泻,停食不易消化和脂肪类食物即可;对重型腹泻,母乳喂养者适当限制哺乳次数或缩短每次哺乳时间,暂停辅食;人工喂养者可先给米汤、稀释牛乳或脱脂乳等,随着病情好转应逐渐恢复正常饮食。 (二) 护 理 良好的护理极为重要,对不同病因的腹泻患儿要注意做好消毒隔离,防止交叉感染,急性期要准确记录出入量,注意呕吐、排便及排尿情况;保持口腔和皮肤清洁,及时换尿布,每次大便后用温水冲洗臀部,以预防尿布疹和上行性泌尿道感染;按时喂水或口服补液盐溶液,保证输液按要求的速度和量进行。 (三) 控制感染 针对病原选用不同的抗菌药物。非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病,尤其是轻症仅用支持疗法常可于短期内痊愈,侵袭性细菌所致肠炎一般均需用抗生素治疗。较重病例在送大便培养后即开始用抗菌药物治疗。 1.各种致泻性大肠杆菌肠炎 可选用新霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、多粘菌素E、氨苄青霉素、羧苄青霉素或庆大霉素等。 2.空肠弯曲菌肠炎 多对氨基甙类抗生素、红霉素、呋喃唑酮、氨苄青霉素、氯霉素等敏感,可酌情选用。 3.耶尔森菌肠炎 可选用庆大霉素、氯霉素、多粘菌素或复方新诺明等。 4.鼠伤寒杆菌肠炎 可选用氨苄青霉素、庆大霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、氯霉素或丁胺卡那霉素等。 5.抗生素相关性腹泻 停用原来的抗生素以利于肠道菌群的恢复,给予维生素B1、维生素B12。、维生素C、叶酸或促菌生等。 6.对金葡菌肠炎 可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如新青霉素I、氯苯唑青霉素、双氯青霉素或万古霉素、头孢菌素等; 7.伪膜性肠炎 可用灭滴灵、万古霉素、利福平等,并根据细菌药敏试验进行调整,真菌可用制霉菌素或克霉唑。 8.对轮状病毒腹泻 一般只需对症处理及液体疗法,对部分病情严重者可酌情选用抗病毒药物治疗。 病毒唑( 三氮唑核苷 )为广谱抗病毒药物,对RNA,DNA病毒均有抑制作用,剂量每日 15~20 mg/kg,分2次肌内注射或静脉点滴。 潘生丁在试管内有广谱抗病毒作用,选择性抑制病毒RNA的合成,并可影响前列腺素的代谢,从而使肠蠕动减慢,分泌减少,增加水和电解质的吸收,有利于胃肠功能的恢复。剂量每日 3~5 mg/kg,分3次口服,连用3~5天。 (四) 对症治疗 1.合理使用抗腹泻药物 对腹泻患儿一般不宜用止泻剂,应着重病因治疗和液体疗法。仅在经治疗一般状态好转、中毒症状消失而腹泻仍频,可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋或氢氧化铝等收敛吸附剂,但腹泻早期不用。 近年来有作者根据腹泻发生的机制分别试用抗肠道分泌、促进肠道水分吸收、抗肠道动力及收敛止泻等药物:如氯丙嗪、次水杨酸铋、消炎痛可抑制或减轻肠粘膜的分泌作用;复方苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺( 易蒙停 )、654-2等可抗肠道动力、解痉止痛,用这些药物治疗急慢性腹泻,如选用恰当,可有一定效果。 2.腹 胀 常见原因是缺钾,亦可由于细菌分解糖产生气体或中毒性肠麻痹所引起。针对病因治疗,要注意及时补充钾盐;针刺足三里、天枢、气海或艾灸神阙;或用新斯的明肌内注射、肛管排气或上述数种合用。 3.呕 吐 多为酸中毒和全身中毒症状之一,随着脱水酸水毒纠正,病情的好转,呕吐逐渐停止。必要时可用吗丁啉口服、氯丙嗪或灭吐灵肌内注射,亦可针刺内关。 (五) 微生态疗法 是利用人体肠道正常菌群成员或其促进物质制成的活的微生物制剂,以补充和充实肠道微群落内涵,改变不正常的微群落成分,以恢复肠道正常菌群的生态平衡,抵御病原菌定植侵袭,有利于控制腹泻。 这类药物有:促菌生、乳酸菌素、培菲康、回春生、双岐口服液等。对各种原因引起的肠道菌丛失调发生的腹泻有良好疗效。 (六) 粘膜保护剂 肠粘膜屏障分三层: 1.细胞前保护层:由粘液、IgA、正常菌群组成; 2.细胞保护层:有肠细胞、细胞间桥、微绒毛上多糖蛋白复合物; 3.细胞后保护层:包括血运、淋巴,正常肠道粘膜屏障能抵御各种内、外攻击因子,维持消化道的正常生理功能。 小儿腹泻的发病与肠粘膜屏障功能破坏有密切关系,因此维护和修复肠道粘膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一。 思密达是一种较好的消化道粘膜保护剂,临床实践证明,思密达对感染性和非感染性腹泻均有良好治疗效果,而且对引起腹泻的病毒、细菌及其毒素具有固定清除作用;同时能帮助受损的粘膜上皮细胞修复和再生,平衡了肠道正常菌群;由于该药不进入血液循环,无任何毒性作用,味道香甜,儿童易于接受。每日用量:1岁以下1g,1~2岁2g,2岁以上3g,分3次。将药物倒入 20~50 ml温水中搅匀后服用。首次剂量加倍,两餐之间空腹服用。 (七) 中医辨证论治、针灸、推拿和捏脊疗法 用于轻型腹泻或迁延性腹泻和营养不良的患儿,均有一定疗效,可酌情选用。 (八) 液体疗法 1.口服补液 目前各地普遍采用世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)治疗急性腹泻脱水,取得良好效果。这是一种简便、安全、经济、有效的治疗方法。此种溶液适用于各种原因的、腹泻、脱水,治疗对象一般限于轻或中度脱水患者,并只用于累积损失和继续损失的水和电解质的补充。 (1) 累积损失 轻度脱水口服补液量一般按 50 ml/kg计算;中度脱水 80~100 m1/kg。所需液体量要求在 4~6 小时内服完。 (2) 继续损失 根据大便量和脱水纠正情况酌情增减,原则上随丢随补,丢多少补多少。因ORS溶液含电解质浓度较高,如含钠 90 mmol/L,当脱水纠正腹泻停止后应即停服,以防高钠血症。 按上述方法补液,如因腹泻严重,脱水加重,或因呕吐频繁不能口服者,应采取静脉补液治疗。如完全缺乏静脉补液条件,也可采用胃管滴入法。 在口服补液期间,应同时注意患儿日常液体需要量。口服补液过程中不禁食、不禁水,在补充累积损失的 4~6 小时中,如果由于饮用ORS液而不可能再进食饮水者,脱水一经纠正,要立即开始进食和饮水。 母乳喂养者,应让患儿自由进乳;人工喂养者,可将牛奶适当稀释,幼儿可食用一些容易消化的食物。在补充继续损失阶段,一定要根据患儿要求随意饮水。 本溶液含氯化钾0.15%,为腹泻的一般量,如有低钾症状,应适当增加补钾;有明显酸中毒者,需另用碳酸氢钠纠正。 在配制ORS溶液时,容器应清洁,要用冷开水溶解。应坚持少量多次口服,每隔 2~3 分钟喂一次,每次约 10~20 ml,以免呕吐影响疗效。 2.静脉补液 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者需静脉补液。 (1) 第1天补液 1) 溶液总量 包括累积损失、继续损失和生理需要三部分。 累积损失量按脱水程度计算,轻度脱水 50 ml/kg;中度脱水 50~100 m1/kg;重度脱水 100~120 ml/kg。 继续损失量根据具体吐泻情况估计,一般情况下每日 l0~40 ml/kg。 生理需要量根据不同年龄需要,婴儿每日约需 60~80 ml/kg。 为了便于应用,临床将上述三部分概括为以下数值,可适用于大多数病例。轻度脱水约 90~12 0ml/kg,中度脱水约 120~150 m1/kg,重度脱水约 150~180 ml/kg。个别病例必要时再作较详细计算。 2) 溶液种类 溶液中电解质与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定,累积损失的补液性质可按等渗脱水用 1/2 ~ 2/3 张含钠液,低渗脱水用 等张 ~ 2/3 张含钠液,高渗脱水用 1/3 ~ 1/5张含钠液。 若根据临床表现判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。继续损失用 1/2 ~ 1/3 张液体。生理需要用 1/5 张或含钾生理维持液。 3) 输液速度 主要取决于脱水程度和继续损失量和速度。可分阶段进行,首先补充累积损失量,然后补充继续损失和生理需要量。 扩 容: 对重度脱水有明显周围循环障碍者,先用2:1等张含钠液 20~30 ml/kg,于 30~60 分钟内静脉推注或快速滴注,以迅速增加血容量、改善循环和肾脏功能。适合于任何脱水性质的患儿,对中度或中度以上脱水无明显周围循环障碍者,不需要扩容。 继续补充累积损失: 扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液( 扣除扩容液量 )继续静脉滴注;本阶段应在 8~12 小时内完成,滴速应稍快,一般为每小时8~10 m1/kg。 补充继续损失和生理需要: 脱水纠正后,只需补充继续损失和生理需要。可将这两部分液体混合一起,在12~16小时滴完,每小时约 5 ml/kg。 在液疗过程中要密切观察治疗后的反应,随时调整液体的成分、量和滴速。若经过累积损失的补充以后,吐泻已止,病人情况好转,继续损失和生理需要两部分,可酌情减少或改为口服。 4) 纠正酸中毒 中度以下酸中毒一般无须另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒亦随之纠正。 对重度酸中毒可另加一部分碱性溶液,提高 二氧化碳结合力 5mmol/L ( 10vol% ),如给5%碳酸氢钠 5 ml/kg 或11.2%乳酸钠3 ml/kg即可。 5) 补 钾 原则是见尿补钾。一般情况下在治疗开始前6小时内排过尿或输液后有尿即可开始补钾。一般患儿按每日 3~4 mmol/kg(相当于氯化钾每日 200~300 mg/kg),缺钾症状明显者可增至每日 4~6 mmol/kg( 约相当于氯化钾每日 300~400 mg/kg )。可分次口服,每4~6小时一次。 不能口服者给静脉滴注,静脉滴注浓度一般不超过0.3%,滴速不宜过快。 合并营养不良、长期腹泻或重度脱水患者的钾损失量较多,输液后血钾更易低落,更应注意及时补钾。一般补钾3~5日,严重缺钾病例应适当延长。 6) 补钙与补镁 一般患儿不必常规补钙,对合并维生素D缺乏症,长期腹泻及营养不良的患儿应适当补充钙剂及维生素D。在输液及纠正酸中毒过程中如出现抽搐,可给10%葡萄糖酸钙 5~10 ml静脉缓注,必要时重复使用。 个别患儿抽搐用钙剂无效,应考虑低镁血症的可能,可测血清镁,并用25%硫酸镁每次 0.1~0.2 ml/kg,深部肌内注射,每日2~3次,症状缓解后停用。 (2) 第2天及以后的补液 经第1天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,主要是补充继续损失和生理需要量,继续补钾,供给热量。其补液量和方法可按前述原则进行。 (九) 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 二者常伴有营养不良,病情较为复杂,要注意寻找病因,针对病因进行治疗。重点是调整饮食,增加营养,控制感染,加强护理。 ① 调整饮食,母乳喂养儿暂停辅食,待病情好转后,逐渐增加辅食;人工喂养儿可喂酸乳或短时间应用脱脂乳,必要时静脉滴注氨基酸制剂或胃肠道外全营养液,随着病情好转逐渐过渡到一般饮食。 ② 有双糖酶缺乏时,暂停喂糖类和乳类,改用豆制代乳晶。 ③ 对肠道内特异性细菌感染及小肠细菌过度增殖可选用适宜抗生素,但切忌滥用抗生索引起肠道菌群失调。有肠道菌群失调者,可用微生态疗法。 ④ 积极治疗各种并发症;补充各种维生素;有贫血者给铁剂、维生素B12或叶酸,必要时多次少量输血或血浆;有锌缺乏者补充硫酸锌或葡萄糖酸锌制剂。 ⑤ 中医辨证施治疗效较好,亦可配合推拿,捏脊或针灸疗法。2011年11月05日 8652 0 0
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任辉杰副主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 小儿泄泻是脾胃功能失调而致的一种消化道疾病。本病一年四季均有发生,而以夏秋季节较为多见。临床以大便次数增多,便质稀薄或呈水样,或兼有未消化的乳食残渣及证液为特征。如不及时治疗或治疗不当,迁延日就,可影响小儿营养、生长和发育。若病情严重,可导致气液耗损,阴竭阳脱的危症。(病因病理)泄泻之本在于脾胃,胃为水谷之海,主受纳,腐熟水谷,喜润恶湿,以降为和;脾为生化之源,主运化水谷精微,喜燥恶湿,以升为顺。脾胃纳运,升降功能协调,则消化吸收,传送正常,精微可以化生为气血,营养全身,糟粕能正常排泄。由于小儿脾胃发育尚未完善,消化机能较弱,故无论外感六淫,或内伤乳食,均可使脾胃纳运升降功能失调而泄泻。1、外感寒湿暑热之邪,夏秋季节暑多兼湿,湿热困脾则受纳运化无权,升降失司,清浊不分而致泄泻。感受风寒,邪客中宫,阳气受遏,运化失常而致泄泻。2、内伤乳食由于喂养不当,饥饱无都或饮食不洁,或突然改变饮食习惯,或过食油腻、生冷的食物,导致脾谓损伤,运化失司,不能腐熟水谷,以致食积脘腹,浊气壅积肠间,阻遏气机,而产生腹胀,腹痛欲泻。3、脾胃虚弱小儿脏腑娇嫩,脾常不足,且小儿生机蓬勃,发育迅速,所需水谷精微供养相对较成人为多,脾胃负担较重,易于受损,致使脾胃困倦,脾阳不振,运化失常则水反为湿,谷反为滞,水湿滞留,形成泄泻。若脾胃虚弱损及肾阳引起泄泻时,则称为脾肾阳虚泻。(临床表现)1、寒湿泻大便稀薄多沫,色淡,无臭味或臭味较轻,腹痛肠鸣,或伴有发热,鼻塞,流涕,轻度咳嗽,厌食,口不渴,苔白腻,面色淡白,脉濡,指纹色红。2、伤乳食泻大便量多,酸臭如败卵,汗有未消化残渣,腹胀满,泻前哭闹不安,似有腹痛,泻后痛减,矢气。常伴有恶心呕吐,口嗳酸气,纳呆不思乳四,苔厚或垢腻,脉滑。3、湿热泻腹痛即泻,急迫暴注,黄褐热臭,身有微热,口渴,尿少色黄,苔黄腻,脉滑数,指纹色紫。重症患儿则出现暴泻黄色浊水,日泻一二十次不等,壮热烦渴,神萎,眼眶下陷舌绛苔干,脉细数。或出现气急,汗多,脉细欲绝等危症。4、脾虚泻久泻不愈,时作时止,大便稀薄,夹有乳块或食物残渣,或每于食后即泻,日泻数次之十余次;食欲不振,精神疲困,面黄,舌淡,苔薄腻,脉沉无力。5、脾肾阳虚泻久泻不愈,大便水样,次数频多,四肢厥冷,精神萎靡,面色光白,舌淡苔薄,脉软无力。甚至出现泻下不止、完谷不化,脉微欲绝,神昏不清等津竭阳脱之危症。1、寒湿泻治则温中散寒,化湿止泻。处方补脾经,推三关,补大肠,揉外劳,揉脐,上推七节骨,揉龟尾,按揉足三里。方义推三关,揉外劳宫,温阳散寒,配补脾经,能健脾化湿,温中散寒。补大肠、推上七节骨,揉龟尾,温中止泻。腹痛,肠鸣重者,加揉一窝风,拿肚角;体虚加捏脊、惊烦不安,加清肝经,掐揉五指节。2、湿热泻治则清热利湿,调中止泻。处方清脾胃,清大肠,清小肠,退六腑,揉天枢,揉龟尾。方义清胃经,亦清中焦湿热,清大肠,揉天枢,清利肠腑湿热积滞;退六腑,能清热化湿,配揉龟尾,以利肠止泻。3、伤食泻治则消食导滞,和中助运。处方补脾经,清大肠,揉板门,运内八卦,揉中脘,摩腹,揉天枢,揉龟尾。方义补脾经,揉中脘,揉板门,摩腹,健脾和胃行气消食。清大肠,揉天枢,疏调肠腑积滞,配揉龟尾,以利肠止泻。4、脾虚泻治则健脾益气,温阳止泻。处方补脾经,补大肠,推三关,摩腹,揉脐、上推七节骨,揉龟尾,捏脊。方义补脾经,补大肠,健脾益气,固肠实便;推三关,摩腹,推上七节骨,揉龟尾,以温中回阳,健脾止泻。5、脾肾阳虚泻治则温搐脾肾,回阳固涩。处方上方加补肾经,按揉百会以助阳化气固涩。附:常用穴位1、腹(位置)腹部。(操作)沿肋弓边缘向两旁分推,称分推腹阴阳;用肠或四指摩腹。(次数)分推100到200次;摩腹5分钟。(主治)消化不良、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。(临床应用)摩腹、分推腹阴阳能健脾和胃、理气消食。对于小儿恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、厌食等消化功能紊乱效果较好,常与捏脊,按揉足三里合用,作为小儿保健手法。2、脐(位置)肚脐。(操作)用中指端或掌根揉、称揉脐;指摩或掌摩称摩脐;用拇指和食、中两指抓住肚脐抖揉,亦称揉脐。(次数)揉100到300次,摩5分钟。(主治)腹胀、腹痛、食积、便秘、肠鸣、吐泻。(临床应用)揉脐、摩脐能温阳散寒,补益气血,健脾和胃,消食导滞。多用于腹泻、便秘、腹痛、疳积等症。临床上揉脐、摩腹常与推上七节骨、揉龟尾配合应用,简称“龟尾七节,摩腹揉脐”治疗腹泻效果较好。3、丹田(位置)脐下2到3寸之间。(操作)或揉或摩,称揉丹田或摩丹田。(次数)揉50到100次,摩5分钟。(主治)腹痛、腹泻、脱肛、遗尿、疝气、尿潴留。(临床应用)揉、摩丹田能培肾固并,温补下元,分清别浊,多用于小儿先天不足,寒凝少腹及腹痛、脱肛、疝气、遗尿等症,常与补脾经、推三关、揉外劳宫等合用。揉丹田对尿潴留有一定效果,临床上常与推箕门、清小肠等合用。4、肚角(位置)脐下2寸(石门)旁开2寸大筋。(操作)用拇、食、中三指拿法,称拿肚角;或用中指端按,称按肚角。(次数)3到5次。(主治)腹痛、腹泻。(临床应用)按拿肚角是止腹痛的要法,对各种原因引起的腹痛均可应用,特别是对寒痛,伤食痛效果更好。本法刺激较强,一般拿3到5次即可,不可拿的时间太长。为了防止患儿哭闹影响手法的进行,可在诸手法推毕,再拿此穴。5、脾经(位置)拇指末节罗纹面。(操作)旋推或将患儿拇指屈曲,循拇指桡侧边缘向掌根方向直推为补,称补脾经;由指端向指根方向直推为清,称清脾经。补脾经、清脾经统称推脾经。(次数)100到500次。(主治)腹泻、便秘、痢疾、食欲不振、黄疸等。(临床应用)(1)补脾经能健脾和胃,补气养。用于脾胃虚弱,气血不足而引起的食欲不振,肌肉消瘦,消化不良等症。(2)清脾经能清热利湿、化痰止呕。用于湿热熏蒸、皮肤发黄、恶心呕吐、腹泻、痢疾等症。(3)小儿体虚、正气不足,患斑疹热病时,推补本穴,可使稳疹透出,但手法宜快,用力宜重。6、大肠(位置)食指桡侧缘,自食指尖至虎口成一直线。(操作)从食指尖直推向虎口为补,称补大肠;反之为清大肠。补大肠和清大肠统称推大肠。(次数)100到300次。(主治)腹泻、痢疾、便秘、脱肛。(临床应用)(1)补大肠能涩肠固脱、温中止泻。用于虚寒腹泻、脱肛等病症。(2)清大肠能清利肠腑,除湿热,导积滞,多用于湿热、积食滞留肠道,身热腹痛,痢下赤白,大便秘结等。(3)本穴又称推三关,尚可用于诊断,详见诊断章节。7、小肠(位置)小指尺侧边缘,自指尖到指根成一直线。(操作)从指尖推向指根为补,称补小肠,反之为清,称清小肠。补小肠和清小肠统称推小肠。(主治)小便赤涩、遗尿、尿闭、水泻等。(次数)100到300次。(临床应用)清小肠能清利下焦湿热,泌清别浊,多用于小便短赤不利,尿闭,水泻等症。若心经有热,移热于小肠,以本法配合清天河水,能加清清热利尿作用。若数下焦虚寒、多尿、遗尿则宜用补小肠。8、胃经(位置)拇指掌面近掌端第一节。(操作)旋推为补、称补胃经;向指根方向直推为清,称清胃经。补胃经和清胃经统称推胃经。(次数)100到500次。(主治)呕呃嗳气,烦渴善饥,食欲不振,吐血衄血等。(临床应用)(1)清胃经能清中焦湿热、和胃降逆泻胃火、除烦止渴。亦可用于胃火上逆引起的衄血等症。临床上多与清脾经、推天柱、横纹推向板门等合用,治疗脾胃湿热,或胃气不和所引起的上逆呕恶等症;若胃肠实热、脘腹胀满、发热烦渴、便秘纳呆,多与经大肠、退六腑、揉天枢、推下七节骨等合用。(2)补胃经能健脾和胃、助运化,临床上常与补脾经、揉中脘、摩腹、按揉足三里等合用,治疗脾胃虚弱、消化不良、纳呆腹胀等症。9、板门(位置)手掌大鱼际平面。(操作)指端揉,称揉板门或运板门;用推法自指根推向腕横纹,称板门推向横纹,反之称横纹推向板门。(次数)100到300次。(主治)食积、腹胀、食欲不振、呕吐、腹泻、气喘、嗳气等。(临床应用)(1)揉板门能健脾和胃、消食化滞,运达上下之气。多用于乳食停积,食欲不振或嗳气、腹胀、腹泻、呕吐等症。(2)板门推向横纹能止泻横纹推向板门能止呕吐。10.内八卦(位置)手掌面,以掌心为圆心,从圆心至中指根横纹约2/3处半径所作圆周。(操作)用运法,顺时针方向掐运,称运内八卦。(次数)100到300次。(主治)咳嗽、痰喘、胸闷纳呆、腹胀呕吐等。(临床应用)运内八卦能宽胸利膈,理唰化痰,行滞消食。主要用痰结喘咳。乳食内伤、腹胀、降闷、呕吐等症。多与推脾经、推肺经、揉板门、揉中脘等合用。11、外劳宫(位置)掌背中,与内劳宫相对处。(操作)用揉法,称揉外劳宫;用掐法,称掐外劳宫。(次数)掐5次,揉100到300次。(主治)风寒感冒、腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻、痢疾、脱肛、遗尿、疝气。(临床应用)本穴性温,为温阳散寒,升阳举掐佳穴,兼能发汗解表。揉外劳宫主要用于一切寒证,不论外感风寒、鼻塞流涕以及脏腑积寒,完谷不化,肠鸣腹泻,寒痢腹痛,疝气等症,且能升阳举陷,故临床多配合补脾经、补肾经、推三关、揉丹天田等治疗脱肛、遗尿等症。12、三关(位置)前臂桡侧,阳池至曲池成一直线。(操作)用拇指桡侧面或食、中指指腹自腕推向肘,称推三关;屈患儿拇指,自拇指外侧端推向肘,称为大推三关。(次数)100到300次。(主治)气血虚弱,病后体虚、阳虚肢冷、腹痛、腹泻、斑疹白瘩,疹出不透以及感冒风寒等一切虚、寒病症。(临床应用)(1)推三关性温热,能补气行气,温阳散寒,发汗解表,主治一切虚寒病症,对非虚寒病症宜慎用。临床上治疗气血虚弱,命门火衰、下元虚冷,阳气不足引起的四肢厥冷,面色无华,食欲不振、疳积、吐泻等症。多与补脾经、补肾经、揉丹田、捏脊、摩腹等合用。(2)对感冒风寒,阴冷无汗或疹出不透症,多于清肺经、推攒竹、掐揉二扇门等合用,此外对疹毒内陷、黄疸,阴疽等症亦有疗效。13、天河水(位置)前臂正中,总筋至洪池成一直线。(操作)用食、中二指指腹自腕推向肘,称清天河水;用食、中二指沾水自总筋处,一起一落弹打如弹琴状,直至洪池,同时一面用口吹气随之,称打马过天河。(次数)100到300次。(主治)外感发热、潮热、内热、烦躁不安、口渴、弄舌、重舌、惊风等一切热证。(临床应用)(1)清天河水性微凉,较平和,能清热解表,泻火除烦,主要用于治疗性病症,清热而不伤阴分。多用于五心烦热,口燥咽干,唇舌生疮,夜啼等症;对于感冒发热、头痛、恶风、汗微出、咽痛等外感风热者,也常与推攒竹、推坎宫、揉太阳等合用。(2)打马过天河清热之力大于清天河水,多用于实热、高热等症。14、六腑(位置)前臂尺侧,阴池至肘成一直线。(操作)用拇指面或食、中指面自肘推向腕,称退六腑。(次数)100到300次。(主治)一切实热病症。高热、烦渴、惊风、鹅口疮、弄舌、重舌、咽痛、腮腺炎和大便秘结干燥等。(临床应用)退六腑性寒凉,能清热、凉血解毒。对温病邪入营血,脏腑郁热积滞,壮热烦渴,腮腺炎及肿毒等实热证均可应用。本穴与补脾经合用,有止汗的效果。若患儿平素大便溏薄、脾虚腹泻者,本法慎用。本法与推三关为大凉大热之法可单用,亦可合用。若患儿气虚体弱,畏寒怕冷,可单用推三关,如高热烦渴、发斑等可单用退六腑。而两穴合用能平衡阴阳,防止大凉大热,免伤正气。如寒热夹杂,以热为主,则可以退六腑三数,推三关一数之比推之;若以寒为重,则可以推三关三数,退六腑一数之比推之。15、七节骨(位置)第四腰椎至尾椎骨端(长强)成一直线。(操作)用拇指桡侧面或食、中二指面自下向上或自上向下直推,分别称为推上七节法和推下七节法。(次数)100到300次。(主治)泄泻、便秘、脱肛、遗尿。(临床应用)(1)推上七节骨能温阳止泻,多用于虚寒腹泻、久痢等。临床上常与按揉百会、揉丹田等合用治疗气虚下陷的脱肛、遗尿等证。若属实热证,则不宜用本法,用后多令儿腹胀或出现其它变症。(2)推下七节能泻热通便,多用于肠热、便秘,或痢疾等症。若腹泻属虚寒者,不可用本法恐防滑泻。16、龟尾(位置)尾椎骨端。(操作)拇指端或中指端揉,称揉龟尾。(次数)100到300次。(主治)泄泻、便秘、脱肛、遗尿。(临床应用)龟尾穴即督脉经之长强穴,揉之能通调督脉之经气,调理大肠的功能,穴性平和,能止泻也能通便,多与揉脐、推七节骨配合应用,以治腹泻、便秘等症。2011年05月11日 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董志巧主任医师 河南省中医院 儿童脑病康复科 儿童腹泻病诊治专家共识 摘自《中华儿科杂志》2009年8期一.概述腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病,是儿童患病和死亡的主要原因,也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织统计,除中国外,全世界每年有10亿人患腹泻,其中5亿在发展中国家。我国自解放后,尤其自80年代以来,经济和卫生条件有了明显的改善,但由于原有基础薄弱,仍属发展中国家,根据我国卫生部防疫司(现疾病控制司)的调查结果分析,我国每年有8.36亿人次患腹泻,其中5岁以下小儿占3亿人次,腹泻病年发病率约为0.7次/人,5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。世界卫生组织于1978年制订全球性腹泻病控制规划,1980年正式实施,1991年推出第一版《腹泻病诊断治疗指南》,这些规划和指南的实施,尤其是口服补液盐的应用,对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果,到2005年,全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。在我国,1992年卫生部委托全国有关专家制订《中国腹泻病诊断治疗方案》,该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用,但腹泻病仍为常见病,而且是5岁以下儿童的主要死亡原因之一,在腹泻的治疗中,存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。近年来,对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果:①将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)配方有助于缩短腹泻持续时间,减少大便的量以及减少静脉补液;②补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略,大幅降低腹泻儿童的死亡数,实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标,WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南,该指南得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性,推荐使用新ORS(“低渗”ORS)配方取代以前的 ORS配方,并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS的配方和组成见表1.表1. 新ORS配方和组成配方g/L组成mmol/L氯化钠无水葡萄糖氯化钾柠檬酸钠2.613.51.52.9钠氯葡萄糖钾柠檬酸7565752010渗透压245 mOsm/L考虑到各国和各地区的具体情况,“低渗”ORS的组成有一个允许范围:总溶质浓度(包括葡萄糖)200-310mmol/L、钠60-90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾15-25 mmol/L、柠檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作,反映国际上腹泻病研究的新成果,中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案经过反复酝酿讨论,强调尽早口服补液,强调继续喂养,强调脱水征的识别,强调补锌治疗,提倡母乳喂养,推荐应用新ORS配方(在下文的治疗原则中出现的ORS均指的是WHO推荐的新的“低渗”ORS),供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。二.诊断原则1.根据家长和看护者对患儿大便形状改变(呈稀水便、糊状便、粘液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2.根据病程分类急性腹泻病:病程在2 周以内;迁延性腹泻病;病程在2周—2个月;慢性腹泻病: 病程在2 周以上。3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱:⑴脱水程度评估:分轻、中、重三度;具体参照表2.表2.脱水程度丢失体液精神状态皮肤弹性唇舌粘膜前囟、眼窝尿量四肢脉搏血压轻度脱水占体重5%稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脱水占体重5%-10% 萎靡 或不安 差干燥凹陷明显减少快正常或下降重度脱水占体重10%以上极度萎靡 重症面容消失(捏起皮肤回复≧2秒)干燥明显凹陷极少甚至无尿 快而弱休克⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因,急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。三、治疗原则1. 预防脱水、治疗脱水 ⑴预防脱水:从患儿腹泻的一开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养,并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿,应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水;非母乳喂养(人工喂养)婴儿,应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体(<6月,50ml;6-2岁,100ml;2-10岁150ml;10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少)直到腹泻停止。⑵轻—中度脱水:口服补液及时纠正脱水,应用ORS ,用量(ml) =体重(kg) ×(50~75) , 4小时内服完;密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液以下情况提示口服补液可能失败:①持续、频繁、大量腹泻(>10-20ml/Kg.h),②ORS液服用量不足,③频繁、严重呕吐;如果临近4小时,患者仍有脱水表现,要调整补液方案;4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。⑶重度脱水:① 静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液,需到医院进行;首先以2:1等张液20 ml/kg,于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能;在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2:3:1液,低渗性脱水选用4:3:2液)按80ml/kg继续静滴,先补2/3量,婴幼儿5h,较大儿童2.5h; 在补液过程中,每1-2小时评估一次患者脱水情况,如无改善,则加快补液速度;婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况,选项择适当补液的方案继续治疗;一旦患者可以口服,通常婴儿在静脉补液后3-4小时后,儿童在1-2小时后,即给予ORS。②鼻饲管补液重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液,转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液,以20ml/ ( kg ·h)的速度补充,如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度,总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。2.继续喂养⑴调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养,年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳,年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物,如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食,如进食量少,可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶,时间1-2周,腹泻好转后转为原有喂养方式。⑵营养治疗①糖源性腹泻:以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物,或采用口服脱敏喂养法,不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,如仍不耐受,可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。③要素饮食:适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。④静脉营养:用于少数重症病例,不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。3.补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗,6个月龄以上,每天补充含元素锌20mg,6个月龄以下,每天补充元素锌10mg,共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg,葡萄糖酸锌140mg。4. 合理使用抗菌药物腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测;急性水样便腹泻在排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,常规不使用抗菌药物;粘液脓血便多为侵袭性细菌感染,需应用抗生素,药物可先根据当地药敏情况经验性地选用,用药的第3天随访,如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物;强调抗生素疗程要足够;应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养,以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。5.其他治疗方法 有助于改善腹泻病情、缩短病程。⑴肠粘膜保护剂:如蒙脱石散⑵微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等;⑶补充维生素A;⑷抗分泌药物:用于分泌性腹泻。⑸中医治疗:采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。6.腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗,医生应向家长宣传家庭治疗四原则,即:⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水;⑵锌的补充;⑶持续喂养患儿;⑷及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈,大便次数多、或腹泻量大,②不能正常饮食,③频繁呕吐、无法口服给药者,④发热(<3月婴儿体温>38℃,3-36月幼儿体温>39℃),⑤明显口渴,发现脱水体征,如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等,神志改变,如易激惹、淡漠、嗜睡等,⑥粪便带血。⑦年龄<6个月、早产儿,有慢性病史或合并症。 四、腹泻病的预防1.注意饮食卫生、环境卫生,养成良好的卫生习惯:2.提倡母奶喂养:3.积极防治营养不良:4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素, 5.接种疫苗:目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。2011年03月25日 7241 0 2
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陈贤楠主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 北京儿童医院感染内科陈贤楠:首先是在炎热夏天,一定要注意饮食卫生,不知你的孩子现在是什么喂养。卫生环境如何。就是说,这次腹泻是感染性的还是非感染性的. 现在看来医学上把大便常规中出现白细胞、红细胞笼统地诊断为肠炎、痢疾、肠道感染是有问题的。因为在“非感染性炎症”,如辅食不耐受,或牛奶、鸡蛋、麦片、水果(包括苹果西瓜)等过敏时也可表现为血丝粘便,既然可以有血丝样物质渗出,当然镜下有大量红细胞、白细胞,甚至炎性细胞(目前常称为脓细胞)。当小儿单纯表现腹泻,有大量白细胞红细胞,而没有不结饮食史,没有发热等感染中毒症状,尤其是4~6个月小婴儿,平生第一次接触不同食物时,首选要考虑食物不耐受、过敏等原因,如果实在怀疑痢疾感染,可以先做培养,最多只能服3~7天抗生素。切不可动则输液,或无休止服抗生素,否则会带来一系列问题(见我的科普文章“婴幼儿腹泻迁延性需要需要医师和家长共同应对”2009年02月11日 17923 1 0
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胡坚主任医师 天津市儿童医院 风湿免疫科 最近,有朋友问我,孩子得了秋季腹泻该怎么办?我想借此做一个简单的介绍。秋季腹泻是一个俗称,它表明了季节性流行特征,即所谓秋冬季流行的腹泻。与其它腹泻病不同的是,导致这种腹泻最重要的原因是轮状病毒,而不是细菌。轮状病毒腹泻的主要特征是,多发生在2岁以下的婴幼儿,前期的发热、呕吐和腹泻,常被认为是上呼吸道感染或胃肠型感冒。初期,腹泻并不严重,明显的、甚至是严重的腹泻多在病程的第2至4天,此时,几乎只有腹泻的症状(俗称蛋花汤样稀水便),也是导致家长担忧的主要问题。此病呈现自限性,即自愈性,典型的腹泻症状出现后可持续4到7天,如果没有其他并发症,如中-重度以上的脱水、电解质紊乱、肾前性氮质血症和中枢神经系统损伤等,是不需要输液或住院治疗的,更不需要用任何抗菌素(“消炎药”)。一旦在此期间使用抗菌素(“消炎药”),将导致严重的菌群失调和后期的黏膜免疫功能失常。所以,应禁止对轮状病毒腹泻的患儿使用任何抗菌素,在没有证明合并细菌感染时,对此类患儿使用广谱抗菌素也是不道德的。在家里,正确的护理是,合理补液,以医生的处方口服补液为主,预防脱水加重;合理喂养,以易消化的淀粉类饮食为主,哺乳期者鼓励母乳,可增加哺乳频次,减少每次的哺乳量,饮水中可适量加些食盐和糖。发现6至8小时没有尿(中度脱水)或呕吐消失后再次呕吐不止(可能有肠梗阻),应及时到医院就诊。2008年10月30日 72446 8 1
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陈洁主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 消化内科 腹泻时粪便比正常时的含水量高,通常称为稀便或水样便,也可以出现血便,此时就俗称为“痢疾”。孩子患了腹泻,家长一般都会知道,因为此时孩子排便会比较吵闹,粪便的气味也更刺鼻,性状稀松或水样,甚至便中带粘液或血。儿童尤其是5岁的小儿罹患腹泻非常普遍,那些六个月以下以人工喂养的婴儿就更常见了。小儿患腹泻是危险的,腹泻病一直是全球儿童死亡的首要原因。急性腹泻引起的死亡多是由于机体丧失大量水分和盐,这种损失称为“脱水”。腹泻死亡中还有一个很重要的原因是菌痢。那么腹泻是如何导致脱水的?人体常常通过食品与饮品吸收所需要的水分和盐,而通过粪便、尿液和汗液来排泄水分和盐。肠道功能健全时,水分和盐通过肠道吸收入血液。然而,腹泻时,肠道就不能正常工作,水分和盐从肠道吸收入血液明显减少,不但如此,水分和盐还反而从血液进入肠道增加。这样,腹泻时的粪便比正常情况下含有水分和盐要多的多,这种比正常情况更多的失去水分和盐最终使得人体水分和盐的入不敷出,导致脱水。另外,大量呕吐也是造成脱水的原因之一。患儿排泄量越大,水分和盐的损失也越多,脱水越严重。脱水较多发生于婴幼儿,多发生在热带,也多发生于高烧后。因此,腹泻治疗中最重要环节的是:尽可能防止脱水的发生;如果脱水已发生,尽快治疗脱水。脱水的预防患儿一开始腹泻,就应该给口服足够的液体以预防脱水。如在家可以得到,家长应该给患儿口服补液盐,因为它不仅可以治疗脱水,还可以防止腹泻患儿脱水的发生,口服补液盐可以从医院和药店获得。如不可得,则家长应将食物基础的液体如稀粥、汤汁或米汤水给患儿补充。母乳喂养孩子应继续母乳喂养,并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间。混合喂养的婴儿,应在母乳喂养基础上给予口服补液盐或其他清洁饮用水的补充。非母乳喂养(人工喂养)婴儿,应选择如下一项或一项以上的补充:口服补液盐;食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品,或清洁饮用水。两岁以下患儿,在每次稀便后给予约50至100毫升(大杯的四分之一)的液体,年龄大的患儿,给予一大杯或二分之一的量,10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少。这样的补充液体应该持续补充直到腹泻停止,大概需要持续较多时日。脱水的治疗一旦腹泻脱水发生,应该纠正脱水,补液的方法有口服补液和静脉补液,对轻度、中度脱水者,尽可能使用口服补液,重度脱水采用静脉补液。但若有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿,不管脱水程度如何,则不宜口服补液的方法。为了安全起见,纠正脱水的补液,是要在医生的指导下进行的。口服补液应用ORS,补充累积损失量,轻度脱水给予50ml/kg,中度脱水50-80ml/kg,少量多次口服,以免呕吐影响疗效,所需液量在4-6小时内服完。脱水纠正后,ORS以等量水稀释补充继续丢失量,根据腹泻的次数和量估算,也可按每次10ml/kg计算。目前WHO推荐低渗ORS,则用来补充继续丢失量无需稀释。婴幼儿体表面积相对较大,代谢率高,应注意补充生理需要量,生理需要量选用低盐液体,如开水、母乳或牛奶等。静脉补液的患儿必须在医院内进行。浙江大学医学院儿童医院陈洁版权所有本文系陈洁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2008年07月30日 20896 0 0
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陈贤楠主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 国外文献中关于辅食添加对婴儿过敏性疾病的影响国外有许多追踪达数年至10年以上的大量病例的临床研究,来探讨母乳喂养持续时间及其对过敏性疾病的作用。但由于添加辅食的复杂性,目前仍很难得出婴儿何时或如何添加辅食、如何选择最佳配方奶粉的统一结论。但较普遍的看法是:喂养方式与婴儿过敏有密切的关系;应该提倡全母乳喂养;推迟婴儿添加固体食物的时间,一般在4~6个月为宜;全牛奶的添加时间应延迟到12个月龄;过敏体质高危婴儿,2岁之前应避免进食鸡蛋,3岁之前禁食花生、坚果和鱼。但一些研究结果显示,还不能充分证明饮食干预对过敏性疾病是具有积极预防作用,或者是否反而存在消极作用。仍需做更多的研究。针对上述推迟添加辅食阶段如何达到既尽量避免过敏又使孩子获得生长发育需要的足够营养,这需要个体化的处理。所以我提倡对过敏体质尤其是表现食物添加不耐受、过敏的孩子,家长尽可能写“食谱日志”,这样可以及时明确或认准哪些食物过敏以及过敏程度的变化。这种方法远较目前通过皮试或抽血检查过敏原的方法可靠、经济,但需要家长细心观察和配合。添加食物过敏一般在3以后逐渐减轻和消失,而且过敏的食物也并不是全全不能添加,一种方法是少量谨慎添加,以达到逐渐脱敏。2008年04月30日 13947 0 1
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