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吴珺主任医师 北京大学首钢医院 儿科 北京大学首钢医院儿科吴珺近期北京在经历了大雪降温的极端天气后，儿科门诊迎来了短暂的就诊人数回落期。从上周起，学生复课，加上这周气温回升，儿科门诊的病人也增多了起来，与之一起增多的还有投诉儿科医生的各种市长热线电话。由于科室医生数量本来就少，回复市长热线电话的任务就自然落到了我身上。下午刚刚接完了一个孩子妈妈电话后，我只觉得心中堵得慌，想要写下些什么。不知道从何时起，市长热线电话应运而生，开辟了一个产业以外，也成了一些家长不满的发泄渠道。诚然，有些电话是合理的建议；有些则是毫无理由地发泄不良情绪；有些是对医学治疗效果的预期值过高；更多的，是对医学知识的一知半解，站在自己的角度觉得医生给孩子诊治延误了。作为“哑科”，儿科疾病的反馈更多地依靠抚养人细心的观察，由于抚养人向医生描述的情况受自身医学知识储备及文化程度等条件所限，加上孩子病情变化迅速，第一次接诊时再高明的儿科医生也做不到百分之百地准确判断病情，因此“不适随诊”是我们叮嘱家长们最多的一句话。先按照医生的治疗原则去治疗，有情况随时去医院复诊，智慧的儿科家长们总会这样去做。近期我出专家门诊时，就有这样一些孩子，因为发热1-2天来就诊，我初步诊断为“上呼吸道感染”，经过3天的对症治疗，孩子还是发热，家长再次找到我，我再去检查孩子时，发现孩子可以确诊肺炎了，我重新修正了治疗方案，家长们对我千恩万谢，我则诚恳地告诉他们：“抱歉！我第一次没有能治好您家孩子。”家长们说：“不怪您，孩子病情变化就是有个过程的。”是啊，上呼吸道感染本来就容易并发鼻窦炎、支气管炎、肺炎、中耳炎等多种并发症的，孩子疾病的变化又岂是我们所想看到的？但是，就有那么一些不理智的家长们，就会把这归咎于医生的失职、误诊，会去寻求市长热线电话解决问题，甚至还要求赔偿他们的医药费。正如白岩松所言，“应该让医生去干医生该干的事情。”是啊，忙时看病救人，闲时读书科研——医生的时间，本来就是很精贵的！让医生抽出工作以外的空闲时间，去回复这些热线电话，不只是耗费时间和精力，碰到蛮不讲理的家长，费口舌的同时，心底多的只是对这份职业深深地失望，又何尝能继续充满爱心地干下去呢？“雪崩的时候没有一片雪花是无辜的。”耳熟能详的一句话，用在如今日益尖锐的儿科医患关系上，再贴切不过了。如果患儿家长们都不爱惜儿科医生了，儿科看病难、等候时间长的现状只会一年不如一年。近期有篇热文，把儿科医生与环卫工人、外卖小哥一起，评为如今社会最苦的三大职业。穷、苦、累、险——儿科医生职业的真实写照，不是所有人都能当上儿科医生，成长为一名经验丰富的成熟老道的儿科医生，需要漫长的培养周期，加上个人自身极好的悟性、努力与韧性，还有背后整个家庭无条件地支持与付出。幸运的是，在投诉的背后，还有一些表扬意见，也是从市长热线电话打来的。每次医患处告诉我们有市长热线电话的时候，心里都是诚惶诚恐的，但当接到表扬热线电话的时候，心里瞬间又多了些温暖与感动，多了些对于这个职业坚守的理由和信心。 期盼今后我们收到更多的表扬热线电话，不再有投诉电话。人与人之间多一份理解，多一份包容，多一份感恩！2023年12月26日188
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武卫华主任医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 《孩子发烧怎么办》郭生白 摘要：孩子发烧是最常见的，也是妈妈最担心的问题，可是，妈妈却总是陷入种种误区，郭老为妈妈们指点迷津。 人类有防病、愈病的本能，愿天下妈妈们都能认识人这个人类的本能。认识了防病、愈病的本能才能保护好孩子。如果不能认识这一点，孩子有病时，很少有不犯错误的妈妈。这是件使我们痛心的事情。比如说孩子感冒发烧、怕冷、头疼，体温 39℃，怎么办？当然去医院了。在医院如果用冰袋物理降温，或用激素退热，十有八九会发生肺炎。肺炎再用激素退热必会发生肺感染！之后， 或死于肺感染或从医院抱出一个病孩子。孩子此后会常来医院，与医院结下不解之缘。这个现象不在少数。这是为什么？这是什么原因？ 宝宝感冒是“排异本能系统”的反应：这就是人类与生命同时有的本能。人有许多本能，其中有一个“排异本能系统”。这个排异本能系统会把侵入体内的病菌、病毒，以及其他一切的致病物排出体外。这便是我说的防病、愈病本能的一部分。我们感冒了，无论是细菌或病毒，我们的排异本能立刻发生排异活动：提高体温，全身颤抖， 头疼、身体疼、气喘……为什么要提高体温？提高体温是为了制造发汗的条件。全身肌肉颤抖是肌肉组织相互摩擦发生温度。头疼是血液循环增强，产生向外、向上的冲势。没有充足的血液是不能排汗的。这一切都是为了排汗；排汗是为了排异；排异是保护生命的本能。人的生命是由自己的本能系统保护的。如果有人说人的生命是由医生和药物保护的，这个人一定是傻子!不是傻子一定是骗子！ 物理方法退烧会破坏排异系统，可能导致病情恶化。我们说道感冒发烧是排异本能的活动。如果我用物理的方法，或用药物干扰的方法去退烧，那就是把排异活动破坏了！不许它去排异，让细菌、病毒等致病【物】质留在身体里，那是什么结果？ 这是说明病菌、病毒，伤害了生命，结果是病情向恶化发展！没有一个例外！让宝宝平稳度过感冒发烧的四种方法：体温 39℃以上，怎么办？我并没有说孩子发烧可以不管，我只是说不要用线性思维的对抗退热方法。我说必须治病，病好了，发烧自然退了。怎么样治病呢？感冒，有许多种。不同的致病菌株、毒株发生不同的感冒。而中医的本能系统医学是根据人体本能的排异趋势而顺势利导，所以，对于不同的病株、毒株都是用排异的方法。只是根据排异的趋势不同，有不同的方法而已。我们可以把常见的发热反应归纳为四种病、四种趋势、四种方法，以便于妈妈们认识它们，有能力用最好的方法处理，使我们与孩子们平安。处理方法之一：治疗流行性感冒的麻黄汤方流行性感冒也叫流感，是最常见的四种发烧之一，是一种病毒性传染病。这种感冒发热畏寒， 体温较高，常升到 40℃或以上。同时全身肌肉组织颤抖，这种感冒头疼、身疼、腰疼而喘，身上没有汗。这种表现是由于身体温度已经超过了排汗所需的温度，头疼是由于血循环向外、向上的趋势已明显升高，既然排汗的条件已经具备，为什么汗还不出来呢？这种情况是因为汗腺不分泌汗液， 所以排异系统不能完成排异。所以排汗是一个趋势。根据这个趋势，需要用发汗法，既用“麻黄汤”。麻黄汤方剂组成：麻黄 10g、桂枝 10g、杏仁 10g 打碎、甘草 6g。以水 200 毫升煮 30 分钟，取汁 100 毫升。再加水 100 毫升煮取 50 毫升。头汁二汁混为一杯。15 岁至 18 岁每服 75 毫升，一日二次服。10 岁至 14 岁每服 40 毫升，一日二次。3 至 5 岁每服 15 毫升，一日两次。3 岁以下酌量减服。服药后出一点小汗，但不是一见有汗便可以止汗，必须是潮润润地延长 10 小时以上，病必然痊愈。如一见有汗便揭去衣被，汗即停止，病必不愈。麻黄汤方的使用要诀：“畏寒发热，没有汗”这个方剂是发汗的方剂。麻黄是促进汗腺分泌汗液的。桂枝试温通血脉的。杏仁是促进肺组织中向外分泌痰液的，因为排出肺组织中的异物，所以是肺中的排异药，能治喘。吃了杏仁吐痰会滑利，容易咳出来。总之，这个方剂是向体表排出异物而结束排异反应。身体组织中的致病物随汗而排出来了。这个方剂最要紧的是：必须是“发热畏寒，没有汗”发热不畏寒不能吃，有汗不能吃。只要记住这两点，便不会发生错误。切忌【记】！处理方法之二：治疗普通感冒的桂枝汤方还有一种感冒：发热，稍微畏寒，头疼不重，身酸软，身上时有汗时无汗。有汗时体温不过37℃至 38℃之间，无汗时体温到 38℃，这个感冒与流感有不相同处，有相同处。两个相比较一下， 我们就知道有分别了。 流感是发热 39℃以上，普通感冒是发热 37℃以上。流感是发热畏寒、颤抖身疼，普通感冒是微恶寒身不疼酸软。流感是身无汗，普通感冒是一时有汗一时无汗。二者虽然都是感冒，但排异的趋势不同。我们治法是顺势利导。排异趋势不同，治法当然不同了。我们顺势利导，不同的趋势，就需要不同的顺导啊！流感是汗腺不分泌，用麻黄汤促进汗腺分泌，汗出来了，排异成功了，排异反应就结束了，症状就消失了。普通感冒因为汗时出时止，汗腺是分泌的。但为什么又自己止了汗呢？如果是身热退了，身不酸软头不疼，汗止了，是病愈了。如果汗止了，头疼、发热、畏寒、身酸还没解除，则使排异活动还在继续，病没好。其原因在于体液不足，此时如果增加身体的津液，汗出绵绵不绝，异日随汗排出，排异反应就会结束，病愈了。这个趋势用“桂枝汤”桂枝汤方剂组成：桂枝 30g、白芍 30g、甘草 15g、大枣 12 枚（切）、生姜 15g（切）。以上五味药用水 600 毫升煮 30 分钟，取汁 200 毫升。余下药渣再加水 200 毫升煮，取汁 100毫升。两次汁混合一碗。18 岁以上每次服 150 毫升，一日两次，分早晚各服一次。15 至 17 岁每服 130 毫升。10 至 14 岁每服 100 毫升，一日两次服。6-9 岁每服 80 毫升，一日两次服。5 岁以下酌情减量服。 服药以后，喝热稀粥适量，温覆衣被取微似汗则病愈。桂枝汤的使用要诀：“时有汗而时无”这个病的排异趋势是向外排汗而体液不足，所以汗出时有时无。桂枝、白芍、甘草是通血脉的， 因为脉缓，循环缓慢，血液供应相对不足；如果循环加快，虽然血量并没增加，但循环流通加快， 各种物质供应增加，相对来说效果等同于血液增加，而姜、枣、热粥等物则是直接增加了血量。这个病最重要的是时有汗而时无。如果无汗绝不可用桂枝汤。这是关键。以上两个常见病，都属发汗排异，但二者必须区别，不可稍微有疏忽，切忌！结语：顺势利导排异是治疗感冒，让宝宝不再被发烧反复困扰的要诀。针对此问题，郭老对两种汤方做了系统的原理介绍，让妈妈能对这两个方子轻松判断，正确运用。“麻黄汤”是张仲景《伤寒论》的方剂，发高烧、畏寒、颤抖、不出汗的感冒，要用“麻黄汤”发汗法。而发热不甚高，畏寒也很低，时而出汗时而无汗，是普通常见的感冒。因为时而有汗，所以不能用发汗法，只用解肌法——“桂枝汤”方。麻黄汤与桂枝汤都是排异法。因为人的排异本能向体外排出异物的趋势不同，我们就用不同的方法顺势利导。麻黄是发汗药，能使汗腺分泌汗液，但必须与桂枝同用方能发汗。因为麻黄还有一个利尿的作用。如果与桂枝同用必发汗；如果与甘草同用或单用，就可能利尿。医生必须熟悉药物的配伍发生的效用。麻黄汤的目的是开放汗腺，分泌汗液，所以要麻黄、桂枝同用。桂枝汤。桂枝汤不使汗腺分泌， 因为有时汗出；汗腺的开合正常，分泌也正常。只是汗出来了，不能持续。不能持续有汗，便不能持续排异。不能持续有汗的原因是体液不充足。桂枝、白芍是通血脉的药，能使血循环加速周转流通。生姜、大枣、热稀粥都是增加体液的。这是个补充体液帮助本能系统排异的方法。仲景称麻黄汤为发汗法；称桂枝汤为解肌法，都是顺势利导法。这两个病最可怕的是不认识生命的排异系统，不知顺势利导排异，用最简单、最无理的对抗方法——物理降温与激素退烧或滥用抗生素退热，破坏了排异反应，使体内的病菌、病毒以及异物不能排除，必会发生病情的恶性变化。如流感发热用对抗物理降温或激素退烧必发生肺炎。如普通感冒退烧不得法必会造成“亚健康”和其他病。慎之！2023年09月13日89
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常文毅主任医师 西安市儿童医院 综合内科 90%的感冒是由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病。感冒分为普通感冒和流行性感冒（流感）两类。引起普通感冒的病毒有上百种，其中以鼻病毒最常见，还有冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒等。引起流感的病毒有几十种。主要有甲型、乙型、丙型。因为引起流感的病毒毒力一般较强，所以感染后的并发症通常也比普通感冒严重，如：病毒性心肌炎、肺炎等严重并发症。普通感冒：🔹病因：由上百种病毒引起（鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）🔹症状：流鼻涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、打喷嚏、发烧等，多以局部症状为主🔹常见并发症：（偶见继发细菌感染，如中耳炎，鼻_鼻窦炎等）🔹预防办法：大多没有疫苗，主要是日常卫生的预防🔹治疗：对症治疗（发烧使用退烧药等）、合并细菌感染的并发症（遵医嘱使用抗生素）病毒性感冒属于自限性疾病，一般急性期3-5天，7-10天左右基本恢复，针对普通感冒没有特效抗病毒药物（不包括流感），治疗重点是加强家庭护理。感冒的家庭护理：1、发热不推荐退热贴、温水浴、捂汗等降温方法；适当补水，预防脱水，增加出汗和尿量，可以带走身体一部分热量；2、鼻塞、流涕1岁以下可以用生理性海盐水滴鼻剂，1岁以上可以尝试喷雾（具体根据孩子症状严重程度及适应灵活选择）。3适当补充液体6个月以下，人工喂养的宝宝，满足正常饮奶量就可以，不建议喝水，会增加肾脏负担；6个月以上，在满足饮奶量和辅食量的基础上，适当增加液体的摄入；1岁以上，可以适量增加温开水或稀释的果汁等；家里温湿度的控制（湿度控制在55%左右）3咳嗽适当补充液体，有助于稀释痰液，减轻咳嗽排痰次数；家里湿度的控制（湿度控制在55%左右）咳嗽严重，1岁以上可以吃2-5ml蜂蜜（不是蜂蜜水）止咳；6岁以上的孩子可以在蜂蜜基础上，直接含一块硬糖（因为糖分可以在咽喉部形成保护层，缓解咳嗽）；1岁以下的宝宝，不要吃蜂蜜。4、咽喉痛3岁以上的孩子，早晚用生理盐水漱口；饮食清淡好吞咽；大一点的孩子，可以适当吃凉的食物，缓解疼痛；推荐用药对乙酰氨基酚适用年龄：>3个月的宝宝服用剂量：按照实际体重计算，一般每次每公斤体重10-15mg；两次给药间隔时间不小于4小时，24小时内使用不超过4次。注意事项：不要使用过量，会有肝脏损伤风险；肝肾功能不全、蚕豆病、对阿司匹林过敏的宝宝慎用。布洛芬适用年龄：>6个月以上的宝宝服用剂量：按照公斤体重计算，一般每次每公斤体重5-10mg;两次给药间隔时间不小于6小时，24小时内使用不超过4次。注意事项：肾功能不全、心功能不全、消化道溃疡要慎用；同样的药品只保留一种规格，以免搞错。不推荐用药复方感冒药（成分复杂，要承担风险）Eg：小儿氨酚黄那敏、小儿氨酚烷胺、美敏伪麻等；中成药（缺少循证依据，效果不明显）Eg：抗感颗粒、柴桂退热颗粒、抗病毒口服液等；抗生素（针对细菌有效，不能滥用）Eg：头孢XX、XX西林等；抗病毒药（普通感冒不需要吃，毒副作用大）Eg：利巴韦林（副作用：生殖毒性、溶血性贫血、红细胞下降、白细胞下降等）、干扰素等；需要带孩子就医的情况：精神状态不好，尤其在流感季节；出现严重的上呼吸道感染症状，如：喘息、憋闷、呼吸频率明显加快、嗜睡等；3个月以下婴儿，出现发热及时就诊；任何家长心里没底的情况都可以寻求医生帮助。2023年01月29日188
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 特殊部位症状不同病毒性上呼吸道感染：一般鼻腔流涕症状比咽部症状明显，咽、扁桃体一般不大或者不红，主要症状是鼻部不适。细菌性上呼吸道感染：扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显。2体温表现与全身症状不同现在大部分儿童发热是由于病毒感染所致。患病毒性感冒时，患者发热的时间较长、体温较高，但感染中毒症状却不重，全身并不难受，多为自限性的。而细菌感染时会出现感染中毒症状，全身难受。3病程时间不同一般感冒初起时多为病毒性感冒，感冒三天后，因免疫力下降，会继发性引发细菌性感冒，此时可以服用抗生素进行治疗。4孩子精神状态不同那么该如何判断疾病的严重程度呢？观察孩子的精神状态很重要。如果高热时孩子略显萎靡，而当热退时孩子精神反应如常，多为没有感染性中毒症状。此时多是病毒感染所致，只要多喝水，并在医生的指导下吃些抗病毒的药，高热时适当使用些退热药即可。但若孩子精神萎靡、嗜睡、动作减少无微笑、少动懒言，则是疾病严重的预警标志，说明孩子病情可能较重，需及时就诊获得适当的治疗。若家长无法判断，可在孩子发烧时做一个血常规检查和CRP检查，若是病毒性感染，完全可以不用抗菌药物；若是细菌感染，则需在医生指导下用药，必要时就要输液了。5血常规检查不同人们的感冒，大多是由病毒引起的，但是到感冒的中后期，又会继续感染上细菌，也就是继发性的细菌感染。医生给孩子看病的时候，一般上来就给你开个验血的单子，你验回来后他一看，就会告诉你是什么感染。因为人体感染了不同的东西，会做出不同的反应：病毒感染，淋巴细胞会升高；细菌感染，中性粒细胞会升高；慢性炎症，单核细胞会升高；而寄生虫感染时，嗜酸性粒细胞会升高。医生就是通过这个结果来判断你是什么感染为主的，然后再根据病原来选择药物感冒经方常用证型和代表方（一）珠海市中西医结合医院 刘志龙 黎崇裕 1·风寒表实【常见症状】恶寒重，发热轻或重，无汗而喘，头身痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，舌苔薄白，脉浮紧。【治疗法则】辛温解表，宣肺散寒。【代表方剂】麻黄汤。【推荐用量】麻黄9g桂枝6g炙甘草3g杏仁9g【方药直解】麻黄味苦辛性温，有发汗解表、宣肺平喘的作用，所以是方中的君药，并用来作为方名。由于营涩卫郁，单用麻黄发汗，但解卫气之郁，所以又用温经散寒，透营达卫的桂枝为臣，加强发汗解表而散风寒，除身疼。再配降肺气、散风寒的杏仁为佐药，同麻黄一宣一降，增强解郁平喘之功。炙甘草既能调和宣降之麻、杏，又能缓和麻、桂相合的峻烈之性。【加减变化】若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘；若鼻塞、流涕重者加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；若夹湿邪而兼见骨节酸痛加苍术、薏苡仁以祛风除湿；兼里热之烦躁、口干加石膏、黄芩以清泻郁热。【运用心得】麻黄汤常适用于体格健壮的青中年较多，临床要以恶寒恶寒，脉浮紧有力为证眼，如遇小儿或老年体弱之人见麻黄汤证者可用九味羌活汤或者小剂量麻黄汤。本方历来被列为辛温发汗之峻剂，但其实笔者临床所见麻黄汤发汗者，少见汗多亡阳之例，一则麻黄这味药的质量下降，麻黄之用本需去节，但现药房所备麻黄常不去节，或不按季节采摘，常见青色麻黄。二则临床医生运用麻黄汤量不大，因此用麻黄汤大汗淋漓的情况少见，虽然如此，麻黄汤毕竟还是辛温之剂，若遇阴虚、血虚、津液不足、咽干舌燥、口渴思冷等内热证者，及淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家均不可服。血压高者，无余证，脉浮紧有力者可不避。2·风寒表虚【常见症状】发热，汗出恶风，全身肌肉痛，鼻鸣、干呕，流清鼻涕，头痛，咳嗽痰白，舌苔薄白，脉浮缓或浮弱、浮虚、浮数。【治疗法则】解肌发表，调和营卫。【代表方剂】桂枝汤。【推荐剂量】桂枝9g白芍9g炙甘草6g生姜3片大枣6枚【方药直解】桂枝汤是伤寒第一方，为群方之祖，是经方派的代表方剂。桂枝汤药味很少，但组方严谨。方中桂枝与芍药是主药部分，桂枝辛温通阳，芍药酸寒敛阴，两者配伍能调和营卫。再增生姜、甘草、红枣建中焦之药，具有开胃健脾、增进食欲的作用。正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”【加减变化】恶风寒较甚者加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘；素体虚弱再值伤风就会出现汗多如雨，全身乏力，头昏、心慌、肢节疼痛等症宜加附子温阳解表。【运用心得】桂枝汤常适用于脑力劳动者，临床要以汗出恶风、脉缓为证眼，广东气候湿热，常可见桂枝汤证，但同时亦可见舌苔黄或咽痛或咽部鲜红者，对此笔者常在桂枝汤的基础上加一味黄芩清上热，其实此乃《外台秘要》卷二引《古今录验方》的阳旦汤，《外台秘要》曰其：“治中风伤寒，脉浮，寒热往来，汗出恶风，项颈强，鼻鸣干呕。”且“脉浮紧，发热者，不可用。服药期间，忌食海藻、菘菜、生葱。”，因此桂枝汤外感发热见脉浮紧者不能用，服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物，以防恋邪伤正。仲景原文服用桂枝汤需啜粥，如治疗感冒发热则可啜粥或不啜粥但原方需加薄荷以助其快速汗出，如用于调理则无需啜粥亦无需加薄荷。转自中推联合器械研发有限公司微信公众号2022年12月07日636
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