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陈建军主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 （以下内容选自本人在“德益华创工作室”喜马拉雅上讲座片段）：亲爱的各位家长朋友，非常高兴再次和大家就儿童鼻炎的相关问题进行探讨。今天，和大家聊的话题是关于过敏性鼻炎。这也是我认为在临床上最麻烦的疾病之一。不是因为疾病不能控制，关键是难以根治。与之前我们讲过的儿童鼻窦炎、反复呼吸道感染等等问题不同，这些问题经过治疗及调节基本上可以达到根治（我们所谈的根治，就是发作的程度和频率和正常儿童基本类似，发作少，好得快，少用药）。而过敏性鼻炎因为涉及到遗传以及环境的交互作用，所以经常反复发作。而现在很多饮食和环境因素的影响，使过敏性鼻炎的发生发展又要复杂和麻烦许多。 在上半年，我们基本上讲的都是感染为主的鼻炎、鼻窦炎，以及相关的调节性治疗、免疫调节等等内容。因为对儿童来讲，上半年主要是细菌、病毒引起的感染性鼻炎、鼻窦炎为主，当然3、4月份有一阵子小高峰，但主要还是以成人花粉症发病为主，真正的儿童过敏性鼻炎还是不多。而到了下半年，尤其是7月到11月中旬，过敏性鼻炎逐渐进入真正的高发期。所以，下半年我们的话题谈到过敏性鼻炎就会多些。我想到的结合临床为主，可能会从下面的这几方面问题和大家进行探讨：1. 什么是过敏性鼻炎？2. 过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些？3. 过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题？一、 什么是过敏性鼻炎？过敏性鼻炎主要是由过敏原如常见的尘螨、花粉等等引起的鼻腔粘膜炎症。过敏性炎症与感染性炎症不同，感染性炎症是对鼻粘膜有破坏和杀伤性的，主要是细菌和病毒参与，会引起正常的细胞坏死、脱落。人体的防御细胞，尤其是中性粒细胞会参与到与细菌和病毒的斗争中去。这样脱落的细胞，加上坏死的白细胞、细菌病毒等等，就会形成粘脓鼻涕。而过敏性炎症一般是局部粘膜对过敏原物质的排斥反应，会通过打喷嚏、流鼻涕等等将过敏原排出体外。过敏原一般也不会对粘膜组织造成杀伤损害。但是，因为打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒、鼻塞等等高反应性表现，也会对人体造成很多干扰和不适。过敏性鼻炎在症状和表观是和感染性鼻炎会有比较大的区别。如感染性鼻炎鼻粘膜是充血的，而过敏性鼻炎鼻粘膜的颜色则是以淡白色或苍白色为主。感染性鼻炎的鼻涕是以黄脓为主，而过敏性鼻炎则是以清水样的鼻涕为主要表现。当然，不能仅从表观上判断是不是过敏性鼻炎，还需要结合其它检查结果来判断。二、过敏性鼻炎的危险因素和生活中的注意事项有哪些？并非人人都会得过敏性鼻炎。很简单，为什么有些人是在同一个环境里面长大，吃的也差不多，为什么有的人会得过敏性鼻炎，有的人又不会得？这里就涉及到过敏性鼻炎的危险因素，什么叫危险因素呢？就是你看到小孩子如果具有这样一些因素，那你就可以推测出他/她将来得过敏性疾病的机会要高一些。主要有哪些危险因素呢？（1）家族遗传：过敏性疾病有非常强的遗传特性。目前研究关于过敏性疾病遗传的报道：父母单方患过敏性疾病者，子女患过敏性疾病的机率为40%左右；双亲均为过敏体质者，子女患过敏性疾病的机率为70%～80%。很多家长和小孩都同时患有过敏性鼻炎，这个在临床上很常见。（2）环境因素：很多人也会有这样的困惑，比如像我们这个年代（上世纪70年代），以及比我们更年长一些，或者小一点的人会有这种感觉：我们那时候好像没有那么多过敏性鼻炎、哮喘等等问题，为什么现在的孩子有那么多过敏？按说遗传基因也不会那么快就改变了啊？所以，环境因素在过敏性疾病的发生中一定起着非常重要的作用。哪些方面的环境因素对过敏性疾病有着重要影响呢？因为遗传因素我们是无法改变的，但是很多环境因素，我们是可以控制和改变的。通过这些环境因素的改变或改善，对过敏性疾病的症状其实是有非常重要的作用的。因为过敏性疾病就是遗传-环境疾病。①环境过敏原：我们以前小的时候，都是住在平房里面，地上没有木地板，大理石瓷砖，有些就是土地。现在不一样，都是楼房了。室内都相对封闭，温度湿度也都相对恒定。这样，为室内过敏原的滋生提供了一个相对稳定的环境。凡是过敏性鼻炎孩子的家长都会发现，自己的孩子去医院检查过敏原的时候，最多见的过敏原是什么？——尘螨。这里需要和大家再科普一下，尘螨是一种非常小的虫子，不是灰尘。我们经常检查过敏的尘螨包括屋尘螨和粉尘螨，因为这两种螨虫是最容易导致过敏的螨虫种类。很多人把尘螨和灰尘联系起来，认为灰尘多的地方，尘螨就多；甚至认为粉尘螨就是粉尘。事实不是这样的。不是灰尘多的地方螨虫就多，比如有人住在街边上，灰尘很大，就认为粉尘螨很多，这完全不是一回事。屋尘螨和粉尘螨主要是生活在床垫、布艺沙发、被子、枕头、地毯等等纺织品里面。并且尘螨最好的食物就是人体脱落的皮屑。像现在很多家里都用空调，温度在27-28度，湿度又很高，是特别适合尘螨生长的。加上用空调环境又相对封闭，所以这段时间，很多孩子，包括成人，过敏性鼻炎的症状都发作比较厉害，与环境尘螨过敏原的浓度高有很大的关系。对环境中的尘螨过敏原，进行切实和恰当的防护，减少环境尘螨的浓度，对过敏症状也有很大的好处。关于尘螨的防护，存在着很多的误区，我们后面会专门再讲。当然，还有其它的一些环境过敏原，比如霉菌（这段时间湿度大，霉菌也容易生长），花粉，蟑螂，动物皮毛等等，根据各人所处的环境也会有所不同，这里就不一一详述了。②饮食结构及习惯改变：现在随着中国经济的发展，物质生活应该是极大改观了。虽然还有极少数地方比较贫穷，但对绝大多数人来说，吃不饱、穿不暖的情况已经基本成为历史了。现在不是吃不饱的问题，而是吃得太饱、太好的问题。现在很多家里是老人帮忙带孩子，因为老一辈人经历和我们不一样，老一辈人都经历了很多的磨难，小时候都挨饿受冻。所以，把这种思想印迹也带到养孙子的行动里面来了。一方面是要尽量多喂，一方面是以肉食高蛋白为主。其实，把养小孩比喻成养小树苗，就比较好理解一点了。如果给小树苗施肥、浇水过多，小树苗往往长不好，要不就是根被泡烂了，要不就是被过多的肥料给烧死了。养小孩也是一样，吃得太多、营养太丰富、穿得过多，其实很多时候对小孩是弊大于利的。有一句老话：要想小儿安，三分饥与寒。是非常有道理的。现在的饮食习惯的改变，会造成体内富营养状态及体液中PH值改变，更容易患过敏性疾病。有一个做法，也是给大家一个建议，就看家庭会议通不通得过：每周，给小孩（其实全家都可以参与）有一餐禁食（可以喝水），至少是只吃点蔬菜，这样让身体的肠胃能够得到非常好的休息和调养。有兴趣的可以试一试，我们下次讲座时可以反馈一下结果。③过于“清洁”的生活方式：现在大多数家庭都是一个孩子，因而对小孩都是倍加呵护，小孩生活环境中的清洁卫生做得相当到位，小孩很少接触细菌的刺激，很少患细菌感染性疾病。因为婴儿天生偏向于过敏体质，在后天的环境细菌等微生物刺激下，会激发体内的免疫系统活性，使体质发生一定程度的改变，抑制过敏的产生。而过于清洁的生活方式恰好使这种刺激减弱，从而使过敏性体质倾向增加。所以，我们小时候常说，不干不净，吃了不病。其实也就是适当地接触一些细菌、病毒，使免疫系统得到一定的锻炼。这个不是让大家把家里弄得脏兮兮的，这也是走极端了。但是，建议有过敏体质倾向的孩子家长，可以定期带孩子接触一下泥土，玩玩沙子等等，这些都有助于自然界中的微生物对体质的改善。另外，对于有过敏体质的小孩，建议尽早补充一下抗过敏益生菌。通过益生菌在体内的作用，可以部分弥补体内菌群的失衡，以及后天环境微生物接触的不足。④室内外污染：现代室内装饰材料中常含有大量的甲醛、苯内物质等，即使经过数年时间，这些物质仍可在房间内维持一定浓度。这些物质除本身可引起过敏外，还可使体质更倾向于过敏，从而导致过敏性疾病发生的可能性大大增加。室外空气污染程度的加剧、汽车尾气的大量排放使空气中微尘粒大大增多。这些微尘粒中有些成分可引起过敏，更重要的是这些微尘粒可吸附空气中的过敏原颗粒。鼻腔吸入这些微尘粒后，它们可在鼻粘膜局部停留很长时间，并释放过敏原物质，使过敏症状持续并加重。当然，对室内装修材料，现在只要有条件的家里，一定都会尽量选择最环保的材料，关键问题是我们都不能完全确认哪些材料是真正的环保材料。但有一条，如果孩子在搬家后症状明显加重，回到原来的环境中症状明显减轻；或者在某个环境中症状还好，但到了特定环境中症状又加重，这些，都是环境中可能存在致敏成份的重要提示。对室外的污染物，我们只能尽量采取避免措施了，比如戴上防护口罩等等。需要提醒大家，选择口罩，一定要用带有高滤过性空气阀的口罩。不要用医用的一次性口罩，医用的一次性口罩对小微的过敏原颗粒物质等等，防护效果远远不够的。⑤寒凉生活环境及饮食：我认为这个是非常重要的过敏影响因素。很多患者或者家长也都非常有体会。过敏症状多半在使用空调、降温时会出现或加重。真正热的环境下，很少有过敏症状。但因为现在大家空调用习惯了，尤其是小孩，没有空调简直就受不了了。我们小时候，没有空调，晚上最多用下电扇，吃根雪糕都是奢侈。现在小孩从小寒凉接触太多，所以体质都比较偏寒，所以一旦遇冷空气刺激，就会有高反应性的症状产生。所以，要减轻过敏，一定要把体质调热。包括尽量少吃冰冷寒凉饮食，空调尽量少用，温度尽量调高等等。在夏季使用空调时，早上可以适当喝点姜汁红糖水，如果体质偏寒的，还可以晚上睡前用点姜水泡脚。到秋季可以适当喝点姜汁蜂蜜水。这些，都有利于过敏性鼻炎寒凉体质的修复。以上诸多因素，都是引起过敏性鼻炎发病率增高的重要原因。三、过敏性鼻炎诊断中需要注意的问题过敏性鼻炎的诊断看似简单，其实不然，尤其是对儿童而言，准确诊断过敏性鼻炎不是一件容易的事。而精准的诊断，对于后期的治疗又至关重要。目前儿童过敏性鼻炎的诊断主要依据是症状、体征、过敏原检查结果。下面我来和大家就诊断的问题仔细剖析一下。因为我觉得很多家长，甚至是医生，在诊断上面，也存在很多的误区。首先看症状：诊疗指南中，过敏性鼻炎的典型症状是打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕，儿童还有眼痒、揉眼睛等等（我知道很多家长其实也已经很专业了，现在信息发达，不少家长对指南的学习不逊于一些医生了）。但是，在临床上，小孩的鼻炎症状有很多的不确定性。因为不管是过敏性鼻炎，还是其它鼻炎，包括感冒（感冒也叫急性鼻炎）、细菌感染性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻窦炎等等，小孩都是会揉鼻子，有时也会揉眼睛。鼻塞、流涕更是各种鼻炎都可能有的症状。感冒时的喷嚏，也不会比过敏性鼻炎打得少。所以，很多时候，单凭症状，是无法确诊是否是过敏性鼻炎的，包括我自己在内。有时我看到一些家长带孩子来看病，一来就说我小孩有过敏性鼻炎，在ＸＸ医院看了，医生说是过敏性鼻炎。仔细一问，之前看病医生只是看了一下，也没有做什么检查，就下诊断了，而且就按过敏性鼻炎治疗了。这个确实会有些太过草率了。所以，我们还需要有其它的检查方法和手段来辅助。最常用的就是过敏原检查。过敏原检查包括查血和过敏原皮试。很多孩子都做过了。在过敏原检查中，也有一些困惑的地方。第一，有些检查结果不一致：有时候，是不同的医院检查结果不一致，比如在A医院检查是尘螨，花粉过敏；在B医院检查又不过敏。有时候，是查过敏原皮试和查血的结果不一致，比如查过敏原皮试是有过敏，查血又没有过敏。这个，与不同医院所使用的过敏原检测试剂有关系，因为不同厂家的试剂本身就有些不一致。另外，皮肤点刺试验和查血检查结果不一致，也是因为两种方法的灵敏度和特异性本身就存在差异。但是需要说明的是，一般过敏原皮肤点刺试验在+++以上，查血在3级以上（一共是0-6级），结果基本都是一致的。在此级别以下的，会有一些不确定性。我再接着往后讲，可能会把大家绕得更晕了（我今天是不是讲得有点太深了？）。有时，即使过敏原检查是阳性的，确定是有过敏，鼻子也有症状，那也不一定是过敏性鼻炎。有下面几种情况：第一，所检查出来的过敏原与症状不符合，比如，检查出来是花粉过敏，但是孩子是在室内，常年性发生的鼻炎症状，而花粉只是在某一特定季节才有，这就是过敏原的特征与症状不符合，这个需要医生根据具体情况进行判断。第二，虽然过敏原是阳性的，但是鼻子的症状仔细看来，不是高反应性的典型症状（打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、揉眼）。比如过敏原检查是尘螨过敏，但是鼻子里面都是脓鼻涕，鼻子也不痒，也不打喷嚏，就是有时候咳嗽有痰。此时，也需要医生仔细进行分析，因为过敏性鼻炎一般典型的症状应该是清鼻涕，鼻痒，喷嚏等等，而此时鼻子的表现显然不符合过敏的表现。如果此时，只是以过敏原检查结果为准，按照过敏性鼻炎用药治疗，很多时候就会治错了方向。第三，即使之前已经确诊了过敏性鼻炎，而且之前按照过敏性鼻炎治疗是有效的，但并不表示将来你的每一次鼻炎都是过敏引起的。在每次鼻炎发作时，还是要按照每次具体的情况进行判断。我经常碰到这样的家长，说我孩子是过敏性鼻炎，在XX医院看了，医生说是过敏性鼻炎了。但是家长一定要仔细把握一个原则（也是我之前反复强调的），就是如果按照某种治疗方案，连续治疗5天，一点改善都没有，一定要反思诊断是否有问题，治疗是否需要调整。因为小孩的鼻炎，只要对上症，通常5天至少会改善40%以上。我在临床上碰到太多这样的情况，把过敏性鼻炎诊断成非过敏性鼻炎，把非过敏性鼻炎诊断成过敏性鼻炎。最后孩子长期用药，病情始终反反复复，病没有好，孩子的身体还被拖垮了。有时，还存在更复杂的鼻炎（既有过敏因素，又有非过敏因素，还有很多全身因素影响）等等，在每次治疗后，都要根据病情的改变及时作出调整。所以，要想把鼻炎看好，真正做到精准的治疗，不是那么容易的事情。我们医院在鼻炎的判断上，很多时候会加上鼻分泌物涂片细胞学进行辅助，有比较好的诊断参考价值。但是，这个方法如果要真正做好，需要有专门的技术人员进行操作、染色、读片、报告等等，很多医院目前都不具备这样的条件，比较遗憾。还有不少的患者，有典型的过敏性鼻炎症状（打喷嚏、流清鼻涕、鼻痒眼痒、鼻塞等等），鼻分泌物检查也是有很明显的过敏性炎症特征，比如有大量的嗜酸粒细胞（过敏性炎症独有的炎症细胞）。但是过敏原检查是阴性的（没有查出过敏原）。这种情况，一部分是和体质有关系（寒凉体质、免疫平衡紊乱），还有少部分是引起过敏的过敏原不在检测范围内。这个是属于相对比较复杂的问题，只能从体质和症状上着手去治疗和观察。下一讲：过敏性鼻炎的预防及治疗。敬请期待……2019年08月28日
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李勇主任医师 杭州市第一人民医院 耳鼻咽喉科 正值盛夏，耳鼻咽喉科的门诊量又多了起来，尤其是过敏性鼻炎的病人明显增加，为此我们采访了杭州市第一人民医院的耳鼻咽喉科主任李勇教授。李主任对此深有感触，他说，这几年，过敏性鼻炎的发病率逐年上升，特别是今年，来耳鼻咽喉科门诊看过敏性鼻炎的患者几乎增加了一倍，其中一大半是儿童患者，1-3岁的小患者也多了起来。除了患者人数骤增之外，今夏就诊的过敏性鼻炎的患者还有三个特点：一、是来就诊患者的病情都比较严重；二、是很多患者几乎没有接受过规范化治疗；三、由于病情重，鼻炎已经对全身造成了很大影响，成人表现为生活质量比较差，学习和工作都造成了干扰，儿童表现为对睡眠、生长发育、颌面部发育的影响比较大。近几年来，过敏性鼻炎的发病率持续增高的原因是什么？李勇主任分析，第一、大气污染、食品污染对人体免疫力的影响；第二，随着城市化进程不断推进，人们生活方式发生了很大变化，大量使用消毒剂、清洁剂以及减少了和大众自然的接触，使得人体内尤其胃肠道的微生物环境发生变化，免疫力下降，过敏疾病更容易发生；第三，医患双方都对疾病认识提高，特别是父母对孩子过敏性疾病的关注度提升，就诊患者自然增加。这里不得不提过敏性鼻炎发病机制中的“卫生假说”，这是有一定的临床意义的，研究发现在婴幼儿期适当接触有益的微生物（大自然环境）,可逐步激发对微生物的抗体，增强免疫力，有利于减少过敏性疾病的发生。因此，让孩子去大自然摸爬滚打可以一定程度上远离过敏性鼻炎及其他过敏性疾病。李勇主任说，过敏性鼻炎不仅是鼻子一个局部的毛病，而是一个全身性的问题。鼻炎危害很多，例如鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎等。长期会影响人们的睡眠、身高、智力、面容等，有哮喘史的人群还会诱发和加重哮喘。对于儿童来说，在发育过程中容貌会因此发生改变、肠胃不好、发育生长障碍、智力影响等等。鼻炎对女性的颜值影响较大，患鼻炎的患者皮肤会偏黄偏黑、缺乏光泽、黑眼圈和眼袋严重、容易长皱纹等等。因此，鼻炎的防治和日常护理很重要。此外，过敏性鼻炎还容易引起慢性咳嗽及鼻出血等。持续性鼻炎与过敏原的接触有密切关系，环境控制避免接触过敏原是治疗过敏性疾病的基础。然而在长三角地区，主要过敏原是尘螨，但是尘螨避无可避，因此脱敏治疗应运而生，WHO认为“脱敏治疗是唯一一种可以逆转过敏反应的治疗方式”，诊疗指南逐年更迭，随着对于治疗理念的更新，特异性免疫治疗的治疗地位也逐渐提高。李勇主任认为脱敏治疗为代表的特异性免疫治疗和益生菌为代表的非特异性免疫治疗相结合是精准化治疗鼻炎的一个总体方向。总而言之，对于鼻炎治疗必须认真规范，全面评估，内外兼治。如何预防李勇主任说眼下正值夏季，空调的使用要注意，尤其是对冷空气特别敏感的患者，空调的冷风不能直吹，睡眠时关闭卧室空调，可以打开客厅空调，打开卧室门，让空气冷风均匀平稳的流入卧室；卧室内不宜有较大的对流风；电风扇建议使用低档摇头的风扇；偏远山区早晚温差大，建议晚上不要开窗睡觉；饮食上，夏季忌冰冷、油炸、碳酸饮料和难以消化的食物。日常护理可以通过喷雾冲洗鼻腔，减少变应原及有害物质在鼻腔的滞留时间，既能降低雾霾对健康的不良影响，对预防上呼吸道感染也有好处。但不建议鼻腔内长期使用水流较大的鼻腔直接冲洗，尤其是在儿童患者中。感冒期间可以用高渗海水喷雾冲洗，有研究表明感冒后高渗喷雾鼻腔冲洗可以减少儿童抗生素和减充血剂的用量。最后，李主任提醒患有过敏性鼻炎的患者不要认为过敏性鼻炎只是个鼻炎小毛病，长期重度过敏性鼻炎会对邻近的器官（眼，咽，耳，气管）及全身系统（睡眠、神经心理、胃肠道）产生广泛影响；儿童过敏性鼻炎患者尤其对面部发育、生长发育、智力产生明显的影响。同时建议应该前往正规的医疗机构，才能做出专业的全面诊断，从而能完全控制达到良好的效果。另外，治疗过敏性鼻炎的关键是增强体质，加强锻炼，规律健康的生活方式，常年重度过敏性鼻炎的治疗需要一个长期过程，坚持用药治疗才能取得好的效果。2019年08月05日2948
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余咏梅主任医师 昆明医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉科 核心提示：儿童过敏性鼻炎四季都有发病，它是极为常见的一种慢性鼻黏膜充血的反应，据专家介绍：一般发病时间比较有规律，春秋季发病率较高，通常伴有皮肤过敏或气喘的病史，作家长的应特别留意。... 儿童过敏性鼻炎四季都有发病，它是极为常见的一种慢性鼻黏膜充血的反应，据专家介绍：一般发病时间比较有规律，春秋季发病率较高，通常伴有皮肤过敏或气喘的病史，作家长的应特别留意，过敏性鼻炎患者以5、6岁大的儿童居多，那么儿童过敏性鼻炎是怎么发病的？其症状主要有哪些？ 儿童过敏性鼻炎是儿童对潮湿环境、螨虫、冷空气、尘埃、花粉等刺激气味等产生的应急反应。儿童过敏性鼻炎症状比成年人反应更为强烈，主要原因在于儿童处在生长发育期，身体各项机能发育尚不完全，免疫机制还不完善，受病菌等侵袭的承受能力相对较弱。做为父母亲必须认真详细的去了解儿童过敏性鼻炎症状，争取把疾病消灭在萌芽状态。 儿童过敏性鼻炎症状主要有哪些？ 1、初期：儿童过敏性鼻炎患者会表现经常性的搓揉鼻子、交替性鼻塞、突然和剧烈的打喷嚏、流清水鼻涕或感染后流脓涕、鼻腔不通气、鼻涕倒流、夜间突然咳嗽、头昏、头痛、耳闷、眼睛发红发痒及流泪。它一般随着气候改变，早上起床或空气中有粉尘时发作，不过这种现象，一般只持续10～20分钟，一天之中可能间歇出现。 2、时间较长：儿童过敏性鼻炎患者会表现出全身乏力、食欲不佳、体重不增，生长发育迟缓等全身特征，这些现象最终演化为器官功能障碍等等并发症状，而且有30-50%的儿童会发展为过敏性哮喘。2011年08月10日5129
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