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2020年09月27日
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 —间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天的病案讨论此文发表《中国临床医生》于2012年第7期1病案特点本病案患儿为1岁6个月大之男婴，以“间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天”为主诉入院。该患儿病史较长，临床诊疗过程较复杂，长期给予抗生素抗感染治疗病情未愈，且有逐渐加重趋势，家长提供的病史资料又很不规范和准确。长期发热伴精神差提示患儿有一个持续存在的感染，临床表现、体格检查及胸部X片检查提示患儿的病变部位可能在呼吸系统、颅内和骨骼。因此，该患儿可以明确的是呼吸系统、颅内、骨骼3个部位有病变，要讨论解决的关键问题可归纳为3点：①发热的病因；②在2个多月的病史过程中，患儿是被同一病原体侵袭感染，还是反复被不同的病原体侵袭感染；③呼吸系统、颅内、骨格等部位感染的鉴别诊断。2诊断和鉴别诊断2.1发热的病因患儿发热长达2月余，体格检查和影像学检查未发现有肿瘤类疾病的迹象，临床表现和实验室检查也不提示风湿类疾病的可能；患儿发热的同时出现呼吸系统、颅内、骨骼等部位侵袭病变的表现，因此，患儿发热的病因为病原体侵袭感染。目前，导致小儿长期发热的病因仍以细菌感染为主，在长达2个多月的求医就诊中，多数临床医生也是首先考虑细菌感染而给予抗生素抗感染治疗，但治疗效果均不佳。病毒感染也是导致小儿发热的另一常见原因，该患儿为长期发热，导致小儿长期发热的慢性病毒感染常见的有巨细胞病毒、EB病毒等，但该患儿不具有这些病毒感染的典型临床表现和实验室检查指征。因此，该患儿发热的病因还应考虑病毒、细菌以外的少见病原体，如结核感染。结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。结核病是危害儿童健康的重要疾病，人类与结核菌的战斗历史悠久、持续至今，并且自上世纪80年代以后全球结核病发病率有明显上升趋势，1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态。2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。结核病的感染中毒症状一般表现为长期慢性的低热、轻咳、盗汗、乏力、消瘦、纳差等。小儿结核多数为原发感染，小儿机体反应性强，免疫功能不完善，在病理变化上与成人结核病不同，在症状上亦与成人有不同之处。小儿发病多由外源性感染引起，传染源多为家庭成员，因此家庭中发现结核患者是小儿结核病诊断和鉴别诊断的重要依据。该患儿有长达2月多的低热，其二爷为开放性肺结核患者，提示患儿有结核病接触史，因此，结核病应作为该患儿发热的重要病因来考虑。该患儿左上臂可见卡斑、结核抗体IgG检测阴性、外院半月前胸部X片显示肺纹理增粗，这些指征均不支持结核病的诊断。分析回顾患儿的病史，患儿出生时接种过卡介苗，但由于处于免疫力低下的婴幼儿期接触了开放性结核病人，再加上未得到及时恰当的诊断、预防和治疗，病程中也可能为了退热而给予了不规范的激素治疗，抑制了结核抗体的产生。2.2呼吸系统病变的病因小儿呼吸系统是病原体最易侵袭感染的部位之一，引起呼吸系统病变的病因可从以下7类病原体中来考虑：①病毒性感染，国外RSV占首位，我国曾以腺病毒(ADV)为主，现已转为RSV占首位。其次为ADV 3、7、11、21型，流感病毒、副流感病毒1、2、3型，巨细胞病毒和肠道病毒等。②细菌性感染，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。③支原体感染，由肺炎支原体所致。④衣原体感染，由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。⑤)原虫性感染，卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群。⑥真菌性感染，由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的气管炎和肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。⑦结核性感染，结核菌第一次经呼吸道侵入小儿肺部，形成原发病灶，其部位常在右肺上叶的下部或下叶的上部，多为单个病灶。病理改变为渗出、增生和坏死。在原发灶形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，三者统称为原发综合征。小儿结核感染后引起的原发综合征有3种转归：①吸收好转：若机体免疫力强，治疗及时，病变吸收好转，痊愈的形式主要为钙化；②进展：如未经合理治疗，病灶可长期存在；③进展和恶化：治疗过晚或不当治疗，病情可以恶化，发展为空洞、支气管内膜结核，甚至导致血行播散，发生急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核，并发结核性脑膜炎和骨结核等。该患儿的肺部也可能被结核菌一过性侵袭感染，但没有引起典型的肺结核病变，而是通过血液循环很快侵袭到股骨和颅内。2.3左股骨病变的病因该患儿入院前1个多月来，发热的同时又出现左下肢运动障碍，经多家医院诊治无效，入院前半个月辗转就诊一市级骨科医院，诊断为“左股骨脓肿”，给予住院静脉输注抗生素治疗半月亦无明显好转；双下肢X片显示左股骨有一空洞，骨质破坏明显，边界清楚，这些指征均提示患儿左股骨病变为结核感染所引起的寒性脓疡和空洞可能性大。2.4颅内病变的病因该患儿有呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液病变等指征，提示患儿有颅内病变。小儿颅内病变的常见原因可从以下4方面考虑：①化脓性脑膜炎(以下简称化脑)，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。②病毒性脑膜炎，是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液五色透明，白细胞50×106/IL～200×106／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1．0g／L，糖和氯化物含量正常。病毒性脑膜炎病程较短，进展期多在3～5d，此点颇具鉴别价值。③隐球菌脑膜炎，起病缓慢，病程长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热，颅内高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。④脑肿瘤，尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。3最后诊断本例患儿最后诊断为：①小儿结核病并发：1)结核性脑膜炎，2)左股骨结核性脓疡和空洞；②支气管炎4讨论4.1小儿结核病我国为2002年WHO宣布的世界结核病高发国家之一，实际上，我国的结核病患者人数在世界范围内仅次于印度，位于第二。因此，临床医生要提高对于结核病的认识和诊疗水平，对于临床表现为长期慢性的低热、咳嗽、盗汗、乏力、消瘦、纳差等感染中毒症状的患儿，一定要注意寻找结核感染的证据，以及时明确诊断、及早给予规范有效地治疗，改善患儿的预后。与成人比较，小儿结核病可归纳为以下7个特点：①发病多由外源性感染引起，传染源多为家庭成员，因此家庭中发现结核患者是小儿结核病诊断和鉴别诊断的重要依据。②病理改变以渗出和增殖为主，坏死性改变相对少见。③临床表现与成人不同。小儿结核病起病较急，进展较快，全身中毒症状较重，易有并发症，治疗不及时易在短期内恶化。④小儿对结核菌及其代谢产物较敏感，易出现明显的结核变态反应症状，如多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑及过敏性关节炎等，结核菌素试验易见阳性反应。这些症状常出现在肺部病变显现之前，是早期诊断的重要线索。⑤易经血行播散，引起结核性脑膜炎、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎及骨结核等，甚至发生全身粟粒性结核。⑥易通过淋巴组织扩散，引起附近淋巴结炎。并且由于小儿网状内皮系统较成人敏感，因此小儿结核病时易引起非特异性的全身淋巴结肿大和肝脾肿大。⑦小儿结核病如能早期发现，及时治疗，病情恢复较快。该患儿有长达2月多的低热，其二爷为开放性肺结核患者，与患儿密切接触的病史。在整个病程中，没有找到肺部结核感染的证据，却出现了骨结核和脑膜结核的表现，符合小儿结核病的特点。4.2结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵袭感染引起的脑膜炎症。结脑常在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3～6个月是最易发生，是结核病中最严重的一种，多见于3岁内的婴幼儿，约占60%。自普及卡介苗的接种和有效的抗结核药物应用以来，本病的发生率明显降低，预后有了较大的改善，早期治疗、合理治疗是改善本病的关键。结脑起病多较缓慢，少数起病急。根据临床表现，可将结脑分为前驱期（早期）、脑膜刺激期（中期）、昏迷期（晚期）3期，每期持续时间约1～2周。若能在发病的早期明确诊断、有效治疗，患儿的预后较好。小儿结脑早期的主要症状为性情改变，如少言、懒惰、易怒、多哭等。同时有发热、纳差、头痛、呕吐、便秘等症状。婴儿期不会自诉头痛而表现为蹙眉皱额或凝视。此期缺少颅内感染的特异症状。诊断的早晚决定患儿的预后，因此应力争早期诊断。结核接触史、结核菌素试验、BCG接种史、血沉、X射线检查均有助于诊断。脑脊液检查是本病最关键的诊断手段，结脑的脑脊液特点为：压力增高，外观微混，白细胞计数多在(50～500)×106/L，偶可超过1000×106/L，分类以淋巴细胞为主（早期可表现为中性粒细胞优势），蛋白增高明显，多数超过1～3g/L，糖减低，氯化物降低，糖和氯化物同时降低是结脑脑脊液的典型改变。脑脊液放置12h后可在上层形成网膜，脑脊液涂片或网膜涂片检出结核菌可肯定诊断。近年来发现脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，对结脑诊断有较高的价值。明确结脑的诊断需要与下列化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等疾病相鉴别。婴儿急性起病者，易误诊为化脓性脑膜炎；而治疗不彻底的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑，应予鉴别。关键的鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别一般不难，但治疗不彻底的化脓性脑膜炎脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，应结合病史、临床表现及其它检查综合分析。该患儿有密切的结核病接触史，临床表现有呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查结果为：细胞计数82×106/l，分类单核细胞76%，葡萄糖降低，符合结核性脑膜炎的诊断。5诊疗过程的反思该患儿经历了2个多月漫长的就医诊疗过程，被误诊为细菌感染长期给予抗生素治疗。出现这种情况，医患双方都有责任。患儿年龄小，临床表现不典型，家长表达提供的病史资料不规范和准确是导致误诊误治的原因之一，但更重要的责任和义务在于临床医生。临床医生详细耐心地询问病史、认真仔细地进行体格检查、提高对小儿结核病的认识和诊断水平，是防止误诊误治的关键所在。6随访和预后结脑的治疗应抓住抗结核治疗和降低颅高压、维持脑功能两个环节，抗结核治疗的总疗程需要1～2年。影响预后的因素有：①治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡；②年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。综上所述，凡确诊晚、治疗晚、病情已入晚期、脑膜脑炎型、年龄小、耐药菌感染者则预后不良。本例患儿在我院住院时间仅有4天，确诊后于2008年4月25日即转入传染病院进行规范的抗结核治疗，转院1周后患儿父亲回院表示感谢，告知患儿体温已正常，一般情况明显好转。2011年1月12日患儿母亲又带着4岁半的患儿回院表示感谢，患儿已停抗结核药2年，智力、语言功能和运动功能基本正常，只有左下肢稍短，行走有跛行。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】2013年02月07日6002
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田培超主任医师 郑大一附院 小儿内科 http://dralan.haodf.com概述结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症性疾病。是最常见的神经系统结核病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。结脑的发病因素当机体抵抗力强，细菌数量少时，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发现。但当抵抗力降低或细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。感染途径l1.血源性：结核菌侵入血液，经脑膜动脉到达脑膜造成血行感染，多见于乳幼儿．由于肺内原发病灶恶化，发生干酪坏死，液化形成原发空洞，或肺门淋巴结发生干酪样坏死，干酪物破溃使大量结核菌随着侵入血液内，形成结核菌血症，经血循环播散至脑膜．l2.附近病灶直接侵袭：脑附近组织如中耳、乳头、颈椎或颅骨的结核病灶可直接侵犯脑膜。临床表现l一般结核中毒症状l神经系统症状及体征l脑膜刺激症状l颅神经障碍症状l颅内压增高症状及体征l脑实质损害症状l自主神经受损症状l脊髓受损症状临床表现l大多发病比较缓慢，经过发病初只有一般结核中毒症状，约1-3周进入脑膜刺激期。l儿童常见于麻疹、百日咳、流感或其他传染病后发病，婴幼儿可以惊厥为首发症状而被误诊为手足抽搐搦症。l老人也可以偏瘫、单瘫为主诉就诊，被误诊为脑血管意外。结脑临床症状可分两大类：一般结核中毒症状起病缓慢或呈亚急性，少数也有呈急性。多为不规则低热，伴乏力、纳差、盗汗、恶心、头痛等，可有畏光，易激动、便秘，小便潴留。若合并身体其他部位结核灶可有其各自相应症状；如有肺结核可有咳嗽、咳痰；若为急性血行播散性结核病可表现弛张热或消耗热型神经系统症状及体征la.脑膜刺激症状l由于炎症渗出物或颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器而出现头痛，常为结脑首发症状且较剧烈而持久，多为枕后及额颞部痛。l可直接或反射地刺激迷走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，导致恶心、呕吐。颈强直、克氏征及布氏征（+），其机制为颈和腰骶神经根受刺激，出现颈肌、伸肌收缩。lb.颅神经障碍症状l由颅底的炎性渗出物刺激、包埋、压迫颅神经所致，颅压增高亦是原因之一。以展神经、面神经、视神经及动眼神经的损害多见，成人以展神经易受侵犯，儿童则是面神经易受侵害。c.颅内压增高症状及体征l严重颅内压增高可能导致脑疝，常见以小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）及枕大孔疝（小脑扁桃体疝）。脑疝早期表现为瞳孔不等大、呼吸加深加快间有不规则、血压上升、意识障碍、发热等，应提高警惕。剧烈头痛及喷射性呕吐、展神经麻痹、视神经乳头水肿、意识障碍应考虑患者有高颅压。意识障碍按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三级，严重意识障碍往往表明大脑或脑干网状结构受损。d.脑实质损害症状e.自主神经受损症状由于结脑同时侵犯脑实质，在脑实质形成结核灶，或由于继发脑血管病变引起脑组织缺血、水肿、脑软化甚至出血。临床常见有单瘫、偏瘫、癫痫、四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动乃至去大脑强直、去皮质强直等结脑时自主神经的中枢－中脑及间脑损害，常可表现自主神经功能紊乱如呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍。还可表现肥胖、稀释性低钠、尿崩症等。f.脊髓受损症状l结脑时病变还可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓，临床上可出现神经根性疼痛如胸痛、腹痛。l受损平面以下可有感觉障碍伴运动障碍，常见为双下肢肌力弱至弛缓性软瘫。马尾受损可出现尿潴留、尿失禁、和大便秘结、大便失禁。临床分型、分期l病理分型为：l（１）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，又根据渗出物的多少、蛛网膜下隙有无阻塞及脑室扩大、积水的程度分为三类：l无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网膜下隙脑脊液的通路无明显梗阻，脑室无或仅有轻度扩大。l有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响脑脊液的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。l重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严重影响脑脊液的流通，有重度脑室扩张、积水。l（２）脑内结核球型：脑实质内有明显的结核病灶（瘤），而蛛网膜下隙内仅有轻度的结核性炎症，即以脑实质内结核灶为主的临床病理改变。l（３）脊髓型：脊髓的病变较突出，脊髓外有厚层渗出物和结核病变，少数脊髓内有结核（球）。l（４）混合型：脑内有结核灶（球），同时脑膜的结核性渗出物也较多。临床分期结脑发病过程一般比较缓慢，临床上可分为早期、中期、晚期少数早期症状不明显，很快进入中期、晚期。1期（早期）无神经系统特异性症状和体征2期（中期）脑膜刺激征、脑神经麻痹无神经功能缺损症状和意识障碍3期（晚期）神经功能缺损症状意识障碍l（１）早期（前驱期）：一般见于起病的１～２周，起病缓慢，多表现一般结核的中毒症状，如发热、食欲减退、消瘦、精神差、感觉过敏。由于此期头痛不突出，脑膜刺激征不明显，多数病人表现间断头痛，但可忍受，或就诊则误诊为其它原因头痛等未予重视。同时可伴不规则低热37度多、盗汗等，造成早期诊断困难。此期可持续一年左右，l（２）中期（脑膜刺激期）：逐渐出现头痛加剧，颈项强直，伴呕吐，但无恶心，重者呕吐为喷射状。同时体温明显升高，可达38.5度以上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，脑实质受损症状、脊髓受损症状及自主神经功能障碍。颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持续两周不等。脑脊液检查有典型结脑变化。l晚期（昏迷期）：约１-３周，以上症状加重，意识障碍加深进入昏迷，临床表现频繁抽搐、弛张性高热、呼吸不整、去大脑或去皮质强直，可出现脑疝危象，一切反射消失或形成脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。l如未出现深昏迷时，部分病人可发现肢体瘫痪，可单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失禁，癫痫发作等。l个别病人无上述分期表现，仅以癫痫发作或眼内斜视或嗅觉异常等而发现脑内局限性结核病灶l慢性（迁延期）：慢性期是结脑经化疗后，特别是经不规则化疗后（也可因部分原发耐药，治疗效果不佳而致），使病情迁延数月之久。此时头痛、呕吐可间断出现，意识可清楚，脑脊液改变相对较轻。但慢性期伴急性恶化时，临床症状及脑脊液改变又可重新加剧。实验室检查（一）脑脊液的改变1、常规脑脊液2、细菌学检查3、免疫学方法4、生化方法5、分子生物学CSF的变化出现较早，脑压升高在１８０-200mmH2O以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数多在（100~1000）×10６/Ｌ，少数在（５％以下）可超过1000×10６/Ｌ。脑脊液白细胞分类以淋巴细胞为主，早期也可短暂期间以多核为主，随后转为单核细胞占优势。有人报道首次CSF检查以中性粒细胞占优势者可达83.3%（75/90），粒细胞的多少与病情严重程度一致，经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可逐渐下降。幻灯片32l任何累及脑膜的炎症，无论是细菌，还是霉菌或寄生虫等，CSF的常规、生化均可呈相似的变化，故对结脑亦无特异性，只是CSF的常规、生化检查改变的轻重程度不同而已。l结脑CSF常规，生化的改变，一般是以CSF白细胞数轻、中度升高,糖轻、中度降低，蛋白中、高度升高，氯化物降低。l脑脊液生化改变，糖与氯化物同时降低，蛋白升高。正常时脑脊液糖含量约为血糖浓度的５０％-６０％.在同时患有糖尿病或正在以及静点葡萄糖后，测CSF糖时应最好同时测血糖，经计算得出准确结果。l脑脊液含糖量降低机制：细菌及白细胞利用增加和脑膜炎症细胞的代谢产物抑制了膜携带运转功能，使血糖向脑脊液运转发生障碍，脑脊液内糖量减少，一般低于450mg／dl有诊断意义，但病程早期也可无明显降低。ll氯化物含量降低一般低于120mg/dl有诊断意义，氯化含量降低似比糖的指标灵敏，其机制与葡萄糖降低相同。也有人认为氯化物降低与结脑患者血浆氯化物减少有关。l蛋白＞450mg/dl为异常。l在发生椎管蛛网膜粘连时，脑脊液呈黄色变，蛋白可达1g/dl以上，一般认为脑脊液蛋白＞600mg/dl，椎管发生梗阻机率明显增加。临床上行侧脑室外引流术，送检侧脑室引流液替代腰穿脑脊液，但两者正常值不尽相同。侧脑室脑脊液正常值为细胞数少于5×10＾6/L，糖＞20mg/dl，蛋白＞15mg/dl。l脑脊液结核菌培养检查是确诊的依据，但阳性率不高，且培养时间长，不能满足临床需要。涂片阳性率10%~15%，培养阳性率20%~30%。l脑脊液中腺苷脱氨酶（ADA）及γ-干扰素明显增高，有较高的特异性和敏感性。早期脑脊液结核菌DNA-PCR检验有较高的阳性率，中、晚期患者脑脊液抗结核抗体IgG检测阳性。lPH测定l结脑患者血液中PH升高，以重症结脑尤为突出，主要是因过度通气引起低碳酸血症所致。l而结脑患者CSF中PH降低，与血液PH升高不一致，主要是由于脑水肿使脑血管受压以及因炎症所致堵塞造成低氧，脑组织缺血，氧分压降低，酸性产物增多，导致PH降低。血液方面改变l部分患者呈轻度贫血，血沉加快，也可见水、电解质代谢紊乱。即低血钾、低血钠、低血氯症。小儿甚至可出现酸中毒，造成电解质紊乱，主要由于脑性低钠血症以及呕吐造成损失过多，食欲下降致使正常如量减少所致诊断结核性脑膜炎l确诊：找到结核杆菌l临床诊断：l1、临床资料l2、影像学l3、脑脊液检查l4、其它l5、试验性治疗l（一）诊断l脑脊液结核菌涂片及培养阳性结脑可以确诊，因阳性率底，通常需结合临床病史、体征、实验室检查综合判断。l早期诊断及时治疗是决定愈后的关键。往往早期无典型的临床特征，脑CT检查特异性不强，易与其他脑膜炎混淆；结核菌素试验，在成人结脑多数为阴性，强阳性少见，所以给结脑早期诊断带来很大困难。为了减少误诊应注意：l(1)寻找脑外的其它器官有无并发结核病。l(2)既往有无结核病以及抗结核用药史。l(3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。l(4)脑内结核瘤型，表现脑内多发病灶，为急性血播所致。也可单发病灶，而临床上仅有癫痫发作或不明原因发生一只眼睛斜视或嗅觉异常等为首发症状。l脑脊液的常规、生化均可正常。此时只有脑CT或脑合磁检查才能发现脑内病变。l(5)目前除脑脊液查到病原菌外，其他没有任何一种检测手段使阳性率达100%。况且，早期误诊率较高，因此根据综合判断，可先做出结脑的临床诊断，并尽早给于试验性治疗，以防止或减少其他并发症的出现，而失去治愈的时机。在治疗中仍可继续多项指标检测并观察治疗效果，以协助确诊。结脑诊断要点：l密切的结核接触史及是否接种卡介苗；l有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶；l发病缓慢，具有结核中毒症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。l脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，抗结核抗体阳性及PCR检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要的依据。治疗和预后l应采取以有效抗结核药物为主的综合治疗措施，以提高治愈率，减少后遗症的发生。l（一）基础疗法：结脑病人应住院治疗，l（1)绝对卧床的目的：防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵犯视神经引起失明。l防治高颅压造成脑疝。l(2)卧床时间，一般定为半年。因为：结脑经治疗一般半年病情才稳定，可逐渐起床活动。经临床观察，结脑不卧床者或卧床少者，近期病情易反复。l(3)昏迷者，加强护理，防止褥疮发生等。神清者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩。或下肢血栓形成，临床症状明显好转也不要活动过早。l饮食应高微生素高热量，易消化的食物。l（二）抗菌疗法l结脑病人常合并肺部及其他部位的感染，可选用能透过血脑屏障抗菌药物。l（三）抗结核药物疗法l肺结核化疗原则：早期、规律、全程、联合、适量，分为强化期和巩固期两个阶段，结脑化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大，疗程更长，疗程在一年半，一般不采用间歇给药。结脑化疗应考虑血-脑脊液屏障药物的通透性因素。l（1）初治：首选一线能通过血脑屏障的抗结核药物HRZES，INH可给0.61/日、SM0.75-1.0 im 1/日，比一般肺结核用药量大，强化期最好4-6个月。继续期最好用HRZE方案。在整个治疗期间，注意定期检查肝肾功能、血尿常规以及血尿酸等情况。l（2）复治：选用至少四种或四种以上未用过的抗结核药，如INH再加1321TH、PAS、AK静点、喹喏酮类药物等，最好根据药敏试验结果调整用药。l（3）疗程：采取长化，2年或2年以上。（最后根据复查的脑核磁或脑CT决定是否停药）l从药物动力学角度看，药物的通透性取决于不同的药物、药物的脂溶性（脂溶性药物易通过）、离子化程度（非离子化易通过）、分子量（分子量越低通透性越好）与血浆蛋白结合。此外，还应注意到发炎的脑膜有助于抗菌化合物进入脑脊液，因为此时血管通透性增加。在脑膜炎症的情况下，INH、PZA、CS、131 4TH、1321TH可在脑脊液中达到有效药物浓度，l其中INH在投药1小时后即可在脑脊液达峰值。在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜，并于投药3~4小时后达到治疗浓度，而且可以保持浓度水平达12小时，甚至更长。SM、EMB、PAS为即使在脑膜炎症时也不能通过血脑屏障。l保证有效浓度的药物。因此在有药物选择时，应考虑脑脊液中药物浓度与最低抑菌浓度及在一般规定量可以通透血-脑脊液屏障，达到有效的浓度等因素。以药物通透性及总体有效性及国内供应情况选择结脑系统治疗药物顺序为：INH、RFP、SM、PZA、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。一般首选INH+RFP+PZA+SM，巩固期停用PZA，且用EMB替代SM。l抗结核药物在csf与血中药物浓度百分比l因此在治疗结脑时应首选：H、Z化疗方案：l4HRZS/4HRZE/4HRE，也可根据患者具体情况适当调整，总疗程不少于1年半。少数迁延和晚期病例可适当延长治疗4~6个月。也可以脑脊液常规、生化恢复正常后继续抗结核治疗不少于6~8个月计算总疗程。l近年来国内外有关耐药菌逐年增加的报道。结核耐药有原发耐药以及治疗中出现l继发耐药两种情况。据统计，在印度的耐药结核患者中，对异烟肼原发耐药着约占12.2%，而对异烟肼及利福平继发耐药者分别占55.8%和37.3%。结脑患者应早期尤其化疗开始前积极送检脑脊液培养，争取获取药敏结果，指导治疗。l结脑具有下列情况之一着应考虑耐药可能：l1.脑脊液培养出结核菌，并证实为耐药菌株者。l2.不规则治疗超过3个月或中途自动停药者。l3.规范化疗，疗效不佳者。l4.传染源是久治不愈的结核患者或不规则治疗者。l5.复发的结脑患者。l6.肺结核及肺外结核治疗过程中合并结脑。l7.合并肺结核，痰培养证实为耐药菌株。l针对耐药结核的治疗，应根据药敏试验，选择不少于3种以上敏感的药物，或者改用其他抗结核药物如：AMK、CPM、1321Th、l儿童结核病治疗过程中，出现神经系统损害或新的症状，应注意考虑结核瘤的可能。在抗结核治疗中，出现新的神经系统症状不一定意味着抗结核药物的失效，此时续用抗结核药物，酌情加用激素，可能痊愈。（四）激素治疗l皮质激素有抗炎、抗过敏、抗纤维化、减轻脑水肿等作用，在使用强有力、有效抗结核治疗的基础上合并应用肾上腺皮质激素可获得良好的效果。l使用的时机越早越好。促使脑及脑膜的炎症消散和吸收，防止纤维组织增生和动脉炎等。对渗出病变疗效最高，因此急性期越早应用越好，对不同病理类型使用激素原则也不一样；脑膜型效果好，可在短期突击性较大剂量使用，以后维持的时间也要长一些。而脑结核球型激素使用应慎重，剂量用偏小，疗程应缩短。l对晚期结核性脑膜炎疗效较差，激素使用剂量也不宜过大，时间不宜过长。激素必须与有效的抗结核药物同时应用，对急性期患者要优于亚急性及慢性结脑患者，其具体剂量和时限应根据机体的反应性、病变的性质和轻重等因素决定。l成人一般口服波尼松30~40mg/d,急性期患者多有呕吐，服药后不能保证吸收，对重症用静脉给药氢化可的松200mg/d（或地塞米松10－15mg/d)，临床症状和脑脊液检查明显好转，开始减量，以后每7~10天减量1次，每次5mg。总疗程8~12周左右，总疗程不宜超过3个月。使用激素过程中应密切观察其副作用和并发症。2010年01月17日12579
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