小儿肌营养不良

肌聚糖蛋白病(Sarcoglycanopathy)是由SGCA、SGCB、SGCG、SGCD基因突变导致的肢带型肌营养不良，包括LGMD2C、LGMD2D、LGMD2E、LGMD2F四种，目前最新的命名方式已经更新为LGMDR3、LGMDR4、LGMDR5、LGMDR6。部分儿童期起病的LGMD2C-2F患者，也可表现为运动发育迟缓、进行性对称性近端肢体无力、腓肠肌肥大以及跟腱挛缩，同时伴有血清肌酸激酶水平的显著升高，并且随着疾病的进展，这些患者也会出现鸭步、腰椎前凸、踮脚尖走路等酷似肥大型肌营养不良的临床表现。该类疾病的诊断主要依赖于基因检测与肌肉活检，基因检测可以发现相应基因的致病性突变，肌肉活检免疫组织化学染色可见相应蛋白，包括α-sarcoglycan、β-sarcoglycan、γ-sarcoglycan、δ-sarcoglycan的表达下降和/或缺失，以及dystrophin的继发性表达下降。    目前肌聚糖蛋白病尚无治愈方法，针对患者骨骼肌炎性病理改变的激素治疗也只能延缓病情的发展，基因替代治疗理论上是治疗该类疾病最具前景的治疗方案，通过腺病毒载体介导的sarcoglycan基因全长转录本的导入，理论上能够翻译出全长的野生型sarcoglycan蛋白，达到治愈肌聚糖蛋白病患者的目的。为此，上海华东理工大学联合北京大学第一医院神经内科研发了基于腺病毒载体的SGCA基因替代治疗，目前正在开展动物实验中，后期将进行临床试验。为此，北京大学第一医院神经内科拟招募LGMD2D/LGMDR4患者入组SGCA基因替代治疗的临床试验，目前将先开展LGMD2D/LGMDR4患者的临床基线评估，涉及患者的骨骼肌、心脏、胃肠道、人体成分等方面的评估，如您自愿参加LGMD2D/LGMDR4患者的临床基线评估，请于北京大学第一医院神经内科神经肌病专业组就诊。

任何所谓的灵丹妙药如果真有效，对晚期患者都没有多大意义，可及的、能够拿到手的治疗是最好的治疗。假肥大肌营养不良的中晚期包括早期非独走期和晚期非独走期，除肢体无力之外，还在早期非独走期出现脊柱侧弯和跟腱挛缩，晚期非独走期出现呼吸功能下降和心肌病，其评估和治疗是一个跨学科多团队的工作，包括物理康复医生、神经科医生、骨科医生、呼吸内科医师和心脏病学医师参与其中。基于这样的国际惯例，北大医院的多学科团队目前加强了DMD晚期的管理，成立了多学科会诊治疗团队。早期非独走期规律激素治疗后大概在15-18岁年龄段，没有治疗的患者在10-14岁之间，这个时间主要是注意马蹄内翻足的足部和踝关节挛缩问题，这些问题出现加速孩子的行走能力丧失。足踝微创手术可以纠正跟腱挛缩，需要住院2-3天，白天需要使用踝足矫形器，以防止挛缩复发。对于丧失行走能力的孩子，手术有助于孩子的站立，有助于脚部在轮椅上的定位，但通常只有在患者要求时才进行。对于坐姿脊柱弯曲度大于20-30°的孩子可以进行手术纠正，也是住院2-3天。主要用于尚未进入青春期，且由于脊柱弯曲预计会进展，未接受皮质类固醇治疗的非卧床患者。接受皮质类固醇治疗的患者仍可能发生脊柱侧凸，但其进展可能不快。骨盆倾角大于15°的患者稳定骨盆并融合，以协助就座和定位。脊柱外科治疗的目的是防止脊柱侧凸的进一步发展，提高坐姿耐力，减少疼痛。晚期非独走期激素可以延缓心肌病的发展，到了这个时期要频繁测血氧和心率，主要是进行辅助呼吸，特别是夜间给予无创通气，心肌病患者给予心肌病治疗的药物，脊柱融合术可以减缓呼吸功能下降的进程。

文章发表在中华神经科杂志作者：赵亚雯1，尧正雄2，王怡康1，王朝霞1，张巍1，袁云11.北京大学第一医院神经内科，北京1000342.重庆医科大学附属儿童医院神经内科，重庆400014目的：抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）肌病在成年人比较常见，而儿童患者少有报道，本研究报道一组儿童患者的临床、病理和影像学特征。方法：收集10例儿童抗HMGCR肌病患者的临床表现资料以及和肌肉活组织检查的组织学、酶组织化学和免疫组织化学染色结果。结果：10例患者的男女性别比例为6:4，起病年龄为3~16（8.3±3.7）岁，2例发病呈亚急性发病，8例发病呈慢性进行性发病。均表现为颈部和肢体近端无力，2例有皮疹。血清肌酸激酶998~27981U/L（25~175IU/L），6例行肌电图检查的患者均为肌源性损害。5例行大腿肌肉磁共振检查均存在后群水肿，其中2例伴肌肉轻度脂肪浸润。7例曾经诊断为肌营养不良而后续基因检查均未发现致病突变。肌肉活检均发现分散出现的肌纤维坏死、再生，伴随非坏死肌纤维膜补体沉积以及个别淋巴细胞浸润，其中9例出现肌纤维膜主要组织相容性抗原复合物-Ⅰ阳性，在8例出现肌内衣结缔组织增生、4例出现肌纤维肥大、2例出现空泡。结论：儿童抗HMGCR肌病常误诊为肌营养不良，在基因未证实的儿童肌营养不良中应当考虑到抗HMGCR肌病并检测肌炎特异性抗体。赵亚雯,尧正雄,王怡康,等.儿童抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶肌病的临床、病理和影像学特征[J].中华神经科杂志,2022,55(9):979-984.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20211202-00854.

BMD是由于肌营养不良蛋白基因的缺失、突变或重复导致的肌营养不良素缺乏引起，通常在11岁时发病，以多种方式表现，如蹒跚步态、运动相关抽筋伴或不伴肌红蛋白尿。罕见的心肌病可能是其表现特征。管理包括多学科护理和物理治疗，以减少关节挛缩和延长行走。早期治疗包括类固醇治疗。抗炎类固醇疗法已被BMD患者采用，因为类固醇可以改善肌肉强度和功能。类固醇是最相关的可用治疗方法，可以给予长期间歇治疗，肌肉功能得以维持，行走能力得以延长。该疗法有望维持上肢肌肉力量，延缓呼吸和心脏功能的下降。一般给予强的松按照每天每公斤体重0.75毫克，用5天停10天或者周末给予2天。心脏损害是BMD的另一个主要症状，使用ACE抑制剂对心肌病进行早期治疗，严重病例宜心脏移植。乙酰半胱氨酸抗氧活作用也可以用于该病的治疗。还有改善线粒体功能的药物。

最近门诊遇到较多例肌营养不良孩子，选取其中1例介绍典型病史简要病史：患儿，男，9岁，4岁时出现走路不稳，步态异常，双下肢内收、内旋，蹲起站立、上下楼梯困难，现出现下蹲及起立困难加重，不能跳跃；边缘智力，一年级无法正常跟班学习；查体：双腓肠肌肥大；实验室检查：CK15542U/L，心脏彩超检查正常；家族史：先证者（患儿）舅舅7岁有类似表型，7岁始不能行走，20余岁去世；Gowers征基因检测结果先证者检测到位于X染色体的DMD基因Exon68-Exon78重复，受检者母亲检测到相同的杂合重复；患儿舅舅已经亡故，无法进行检测，结合本病为X连锁隐形遗传疾病，母亲携带，先证者MLPA结果如图。Duchenne型肌营养不良即杜兴型肌营养不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是一种严重进行性的X连锁隐性遗传性疾病，活产男童发病率约为1/3500～1/5000，是假肥大型肌营养不良的一种严重亚型，另一型为表型较为缓和贝克型肌营养不良(Beckermusculardystrophy，BMD)，两者均由位于Xp21染色体DMD基因，即编码抗肌萎缩蛋白基因突变导致，突变可导致mNRA开放阅读框的中断，导致抗肌萎缩蛋白无法表达或者功能受限，主要累及心肌和骨骼肌；DMD基因即抗肌萎缩蛋白基因，含有79个外显子，长度约为2.2Mb，编码14kb的mRNA，产生分子量为427Kd的膜蛋白，即抗肌萎缩蛋白，该膜蛋白分别通过其氨基末端和羧基末端结构域将肌纤维的细胞骨架连接到细胞外基质，从而在运动过程中充当肌纤维的重要稳定剂，在缺乏抗肌萎缩蛋白的情况下，肌肉纤维在收缩过程中受损，这种慢性损伤导致炎症发生，进而抑制肌肉纤维再生，最终这些变化导致肌肉被纤维组织和脂肪组织替代，临床表现为Duchenne型肌营养不良，如果抗肌萎缩蛋白保留了一些程度的功能，临床则表现为Becker型肌营养不良。DMD为X连锁隐性遗传性疾病，大多数女性DMD携带者多无症状，仅有约20%有轻度至中度程度不一的肌肉无力，常见的为近端肌肉，如肩部和骨盆带肌肉组织，且通常以不对称的方式出现，约8%女性携带者患有扩张型心肌病，症状的出现通常发生在接近成年时期。Duchenne型肌营养不良发展遵循一个可预测的临床过程：患儿多在3～5岁出现临床症状，也是该病的平均诊断年龄，伴随肌酶升高，进行性呈现下肢近端和躯干肌肉无力，随后累及上肢和远端肌肉，体格检查表现为特征性的鸭状步态、小腿肌肉假肥大和Gowers征等，患儿在多在青春期中期丧失包括手功能的活动能力，心肌功能逐渐退化，随着年龄的增长，如没有类固醇治疗及呼吸机的介入的情况下，通常在20岁左右死于呼吸衰竭或心脏衰竭。认知、智力障碍以及精神行为问题常常是DMD诊疗过程中容易忽略的问题，有研究表明，罹患DMD的男性患儿合并有神经发育障碍的症状患病率高于一般儿科人群，约1/3存在非进展性认知功能损害。DMD目前尚无治愈方案，糖皮质激素仍为治疗DMD的首选药物，通过多学科的综合治疗，提高患儿生活质量。“外显子跳跃”技术的药物仍处于临床研究阶段；PTCTherapeutics开发的小分子Translarna(Ataluren)，已在欧洲已被批准用于5岁及以上、非卧床、无义突变型杜氏肌营养不良患儿。

杜氏肌营养不良症(DI77Uuchennemusculardystrophy,DMD)是一种由于抗肌萎缩蛋白基因突变所致的肌源性损伤，属于因X染色体基因缺陷所导致的渐进式神经肌肉疾病。它的基因(Dystrophingene)存在于X性染色体中(Xp1)，所以它是透过性连锁式隐性遗传型态传播。患者多数为男性，女性携带者一般不会出现症状。患者全身肌肉会呈渐进式退化和运动功能减退的情况，同时也会影响心脏功能与呼吸系统。男婴发病率为1/3500。01DMD病因致病基因DMD位于Xp21.2上，是目前已知最大的人类基因，由79个外显子和78个内含子组成，编码含有3685个氨基酸的被称为抗肌萎缩蛋白(dystrophin)的蛋白。DMD基因的变异以外显子缺失/重复为主。约60.%为一个或以上外显子的大片段缺失，最常见的缺失区为第45~54和第3~22外显子。约9.6%为大片段重复，最常见的重复区为第3~9外显子。此外，约3%的病例是由基因内部外显子和侧翼区点突变所致，其中约50%为无义突变，小片段缺失/重复和剪接位点突变次之，分别占点突变的36.5%和14.6%。这些点突变分布于整个DMD基因，没有发现明显的热点区域。02DMD症状1、初期症状DMD患儿通常表现为走路晚，走路慢、容易摔倒，到3岁左右时走路姿势开始变得明显异常，症状初期还可以运动和发育，但会逐渐表现出攀爬、跑步、跳跃等活动的困难，并逐渐出现Gower征、腰前凸、双侧腓肠肌假性肥大等体征。2、中后期4~5岁这一平台期阶段过后，运动能力开始衰退。在10-1岁时，他们多数会失去了独立行走的能力，开始需要坐轮椅。通常在30岁之前死于呼吸系统并发症或心力衰竭。3、其它症状一部分患者还存在非进行性的认知异常表现，包括智力障碍（19%)、学习困难（44%)、注意力缺陷多动症（3%)、孤独症谱系障碍（15%)、焦虑（7%)等。4、DMD女性患者DMD女性患者极其罕见，约五千万名新生儿出现一例。对于女性携带者通常无症状，但仍有部分携带者由于各种机制出现一些症状，会出现肌痛和抽搐，有轻中度肌无力，肩带或仅有上肢肌肉受累，发生严重肌无力的情况极少见。03DMD检查通常对患者进行体格检查，血清肌酶学检测、基因检测、CT、心电图、肌电图等检测，以进一步明确诊断。1、血清检测酶学检测包括CK、乳酸脱氢酶（LDH)和肌酸激酶同工酶（CK-MB)。DMD患者早期的CK水平明显增高，随着肌细胞的坏死晚期CK水平反而会较前明显降低，LDH和CK-MB水平则呈轻、中度升高。2、肌电图肌肉疾病可以通过肌电图诊断很重要，记录肌肉静止状态和收缩状态下的电活动以及电刺激，检查确定神经和肌肉等传导功能是否正常。尤其在病情症状还不明显，肌酶升高不突出时。可以发现典型的肌源性受损表现。3、肌肉MR在不同阶段的肌肉病，通过肌肉MR可发现肌肉组织中存在炎性水肿和（或）脂肪替代，同时帮助明确受累肌群分布特点和病变程度。4、肌肉活检进行性肌营养不良患者肌肉组织呈肌营养不良样形态学改变。另外肌肉活检还可肌肉活组织检查主要用于排除其他类型的肌病鉴别炎性肌病、代谢性肌病等。5、基因检测一般先用多重连接探针扩增技术（MLPA）检测DMD基因大片段缺失和重复，如果未发现此类拷贝数异常，再用高通量测序技术（NGS）检测微小突变。高通量测序一步法同时检测拷贝数变化和微小突变。采用基因检测对疾病诊断具有重要价值。6、其它检查CT可发现骨骼肌受损的范围。心电图和超声心动图检查可了解患者心脏受累情况。04DMD治疗DMD患者的治疗主要是多学科对症治疗，包括药物治疗、康复治疗、呼吸系统并发症治疗、心脏病治疗、骨科手术治疗等治疗。1、药物治疗①糖皮质激素皮质类固醇改善DMD强度的具体机制尚不清楚，但目前包括改变肌肉纤维中基因的调节、减慢骨骼肌分解速度、减少细胞毒性T细胞、降低胞质钙浓度和增加成肌细胞修复。②Exondys51（Eteplirsen）2016年Eteplirsen获得FDA批准，用于治疗但不能治愈某些类型的由特定突变引起的杜氏型肌营养不良症（DMD）的药物。Eteplirsen仅靶向特定突变，在约1.5％的病例中有用。③Translarna（Ataluren）阿塔鲁伦2014年8月,Translarna（PTC14）获得欧盟的有条件上市批准。适用于治疗岁及以上不卧床患者中由肌营养不良蛋白基因无义突变引起的杜氏肌营养不良症。④Vyondys53（Golodirsen）2019年1月美国FDA批准Vyondys53，是一种反义寡核苷酸，适用于患有杜氏肌营养不良症（DMD）的患者，这些患者已确诊了DMD基因突变，适合外显子53跳跃。⑤Viltepso（Viltolarsen）2020年8月，美国FDA加速批准Viltepso（viltolarsen）用于治疗53号外显子跳跃（exon53skipping）杜氏肌营养不良（DMD）患者。⑥Amondys45（Casimersen）2021年2月,美国FDA批准SareptaTherapeutics公司的反义寡核苷酸疗法Amondys45(casimersen)用于治疗外显子45跳跃基因突变的杜氏肌营养不良症（DMD）患者。2、呼吸系统治疗呼吸系统并发症的治疗主要是控制感染、改善通气、避免误吸。当患者肺活量过低（＜50%)时，可使用无创呼吸机；肺部感染时应及时使用抗生素；不能自行排痰时应考虑气管切开吸痰；岁以上的患儿可接种肺炎及流感疫苗。3、心脏方面治疗针对扩张型心肌病，可选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)或血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；心动过速可使用β受体阻滞剂；心肌损害明显者可使用洋地黄。4、手术矫形外科矫形：前期可使用矫形器延缓脊柱侧凸或后凸的进展，必要时可进行手术治疗。发生骨折时应以内固定手术稳定骨折，可以加快恢复行走能力。严重的马蹄内翻足可以通过手术矫正。5、康复治疗应根据患者的病情和成长阶段，采用不同类型的康复治疗。在学龄前期，应以肌肉阻力训练为宜，不宜进行离心性耐力训练；应尽量维持日常活动，可做小运动量的游戏；行走困难时可用呼吸训练器锻炼肺功能；应注重手指功能的训练。治疗进展1、基因替代治疗基因替代治疗是在DMD患者的基因组中插入外源的功能性DMD基因，从而恢复DMD患者骨骼肌、心肌细胞表达有功能的抗肌萎缩蛋白（如图1）。腺相关病毒（AAV）具有肌细胞取向性，可以作为DMD基因载体。但AAV非常小（4.5kb），而DMD基因是已知的人类最大基因（.4Mb），因而利用病毒载体导入截短的、能表达部分Dys的DMD基因是基因替代治疗的一种选择。2、外显子跳跃治疗外显子跳跃治疗是利用特异性反义寡核苷酸在DMD基因前信使RNA剪接过程中，排除特定外显子以重建阅读框，将突变类型纠正为整码突变，这样大多数DMD患者在理论上可以产生截短的、但功能正常的Dys，是DMD治疗的又一策略约80豫的DMD突变可以通过跳跃1到个特定的外显子纠正突变类型来恢复阅读框，其中，51号外显子的跳跃可治疗约13%的DMD患者。3、基因组编辑治疗基因组编辑技术是利用细胞自身的修复机制：非同源末端链接（NHEJ）或同源重组（HR）所致随机插入和/或缺失，在原基因座位修复突变基因。工程核酸酶可通过切割DNA双链结构的特定序列，诱发修复位点断裂，从而达到原位基因编辑的目的。05相关药物相关药物：强的松，强的松龙、Amondys45(Casimersen)、Vyondys53(Golodirsen)、Translarna(Ataluren)阿塔鲁伦、Exondys51(Eteplirsen)。06部分诊疗机构北京协和医院戴毅主任医师，教授，博士擅长：神经系统单基因遗传病基因诊断、治疗及遗传咨询。包括遗传性神经肌肉病（DMD、LGMD、CMD、CMT、SMA、SBMA等）和其他累及神经系统的遗传性疾病（NF、TSC、WD等）。是TREAT-NMD遗传性神经肌肉病国际患者数据库中国负责人。出诊科室：神经内科出诊时间：周一、周二上午（时间变动以科室公布为准）北京大学第一医院袁云主任医师，教授，博士研究生导师擅长：神经内科的疑难病诊断和治疗，特别是周围神经病、骨骼肌疾病以及神经系统遗传性疾病。出诊科室：神经内科出诊时间：周一，周二上午，周四下午（时间变动以科室公布为准）07患者组织北京至爱DMD关爱中心北京至爱杜氏肌营养不良关爱中心（简称北京至爱DMD关爱中心），前身为2012年5月成立的中国社会福利基金会“MD关爱项目”，2016年9月正式注册成立民办非盈利机构。至爱是中国成立最早的DMD/BMD患者互助组织，也是中国重要的DMD/BMD全国性患者帮扶机构之一。★愿景：结束杜氏★使命：持续提高DMD/BMD患者和家庭的生活质量，延长患者寿命。★价值观：尊重每一种生命形式，体现生命价值★信念：爱不会停止脚步【主要工作】●筹划DMD公益帮扶项目，开展公益活动；●汇聚患者的力量，建设患者交流平台，促进患者及家属之间的互助互勉精神，分享治疗、护理及生活心得；●加强疾病宣传，避免误诊误治；提供有关疾病研究、诊疗的最新信息；●协助有关单位提供康复、社交、心理服务及情绪支持；●积极创造对患者有利的社会环境，为患者提供更多的医疗、教育、就业机会。在至爱，我们相信：患者的命运可以改变，积极创造对患者有利的社会环境，可以为患者提供更多的医疗、教育、就业机会；乐观的和疾病一起生活，可以持续提高患者及家庭的生活质量，延长患者寿命。因为有爱，所以至爱!为DMD事业奋斗是我们的共同责任，欢迎无畏困难，敢于挑战的您加入我们。MDbaby关爱中心我们最初源自深圳地区数百名QQ群的患者及患者家长。于2016年6月在深圳市民政局登记注册的民办非企业单位。我们是非营利性社会公益组织。由进行性肌营养不良症患者及家长自发组成并建立。

肌营养不良治疗的总体目标是尽可能长时间保持运动功能，特别是假肥大肌营养不良，在疾病的不同阶段尽量减少关节挛缩，保持脊柱挺直。骨骼并发症主要是骨质疏松、骨折、脊柱侧弯和关节挛缩，这些并发症对出现加速了行走能力对丧失，其评估和治疗是一个跨学科多团队的工作，包括物理康复医生、神经科医生、骨科医生和社会工作者。当外科干预时，呼吸内科医师和心脏病学医师也要参与其中。基于这样的国际惯例，北大医院的多学科团队目前加强了DMD疾病过程的管理，对发生的骨科问题及早发现和及时治疗。大约20-60%的假肥大肌营养不良男孩患有下肢创伤骨折童中发现椎体骨折时，通常无症状，实际患病率可能高于现有报告的建议。如果不进行治疗，脊椎骨折会导致慢性背痛和脊柱畸形，而腿部骨折会导致过早丧失行走能力。涉及到下列治疗。假肥大肌营养不良的骨质疏松症的治疗静脉注射双膦酸盐治疗的适应症低创伤椎体骨折或长骨骨折的存在通常保持不变，目前对所有假肥大肌营养不良患者进行常规脊柱X线检查的呼吁将导致对症状性椎体骨折（轻度、中度和重度）和无症状的中度和重度椎体骨折的诊断，所有这些都应立即转诊给骨质疏松症专家进行治疗。静脉注射双膦酸盐治疗对脊柱骨质疏松和椎体形态有保护作用。使用静脉注射双膦酸盐作为假肥大肌营养不良患者骨质疏松症的一线治疗，静脉注射二膦酸盐治疗的成骨不全患者的椎体高度增加。假肥大肌营养不良脊柱侧弯和关节挛缩治疗独走期规律的激素治疗后一般指8-14岁这个年龄段，处于非卧床期的儿童可以从手术中获益最多，对足部进行手术以改善内翻定位，对跟腱进行手术以改善背伸范围，进一步改善严重的踝关节挛缩、股四头肌和髋伸肌力量良好的患者的步态。目前北大医院进行的是微创跟腱延长治疗，只需要短期住院。不建议对臀部和膝盖进行干预。脊柱侧凸的评估应至少每年进行一次，只有在检查中观察到曲线或单独目视检查不充分时，才进行射线照相评估。一般不建议在压缩骨折的情况下使用脊柱矫形器。患有DMD和急性下肢骨折或创伤的男孩出现脂肪栓塞综合征，出现精神状态改变、呼吸窘迫和心动过速，由于与此相关的高发病率和死亡率，应立即就医。目前的治疗重点是支持性呼吸护理和大剂量皮质类固醇。早期非独走期规律激素治疗后大概在15-18岁年龄段，没有治疗的患者在10-14岁之间，改善马蹄内翻足的足部和踝关节手术有助于脚部在轮椅上的定位或穿鞋，但通常只有在患者要求时才进行。足踝微创手术后，白天需要使用踝足矫形器，以防止挛缩复发。骨骼发育不成熟的孩子应每6个月进行一次射线照相，骨骼发育成熟的孩子应至少每年进行一次射线照相。20°或以上的曲线应请骨科医生会诊。不建议使用脊柱矫形器。接受皮质类固醇治疗的患者脊柱弯曲度较轻，需要脊柱手术的频率较低。对于坐姿脊柱弯曲度大于20-30°，尚未进入青春期，且由于脊柱弯曲预计会进展，未接受皮质类固醇治疗的非卧床患者，建议采用后路脊柱内固定和融合。接受皮质类固醇治疗的患者仍可能发生脊柱侧凸，但其进展可能不快。不需要前路脊柱融合入路。当脊柱侧凸手术矫正完成后，建议骨盆倾角大于15°的患者稳定骨盆并融合，以协助就座和定位。对于没有严重骨盆倾斜的患者，只进行下腰椎融合。脊柱外科治疗的目的是防止脊柱侧凸的进一步发展，提高坐姿耐力，减少疼痛。晚期非独走期除非出现疼痛、体位异常，否则不建议进行手术治疗上肢或下肢的挛缩。对于进行性弯曲的患者，建议在晚期非独走期进行后路脊柱融合。脊柱融合术可以减缓呼吸功能下降的进程，也有研究表明术后呼吸功能下降的速度没有显著差异。非独走期晚期急性骨折的治疗与非独走期早期的治疗相似，目的是稳定骨折和控制疼痛。在股骨远端干骺端骨折的治疗中，给予石膏或夹板治疗。在股骨近端骨折的情况下，可以手术稳定。手术注意事项患有假肥大肌营养不良的年轻男性在接触吸入麻醉剂或给予氯磺沙姆铵（琥珀胆碱）时，有潜在致命的横纹肌溶解症和高钾血症的风险。在进行所有手术之前，应咨询心脏病学家和呼吸内科医师，麻醉师应意识到DMD患者在手术期间和术后有心脏和呼吸失代偿的风险。