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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 本文刊于：中华儿科杂志2021,59(9) :720-729 摘要 咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，促进儿科临床实践的标准化，特制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。本指南的推荐意见基于当前可得的证据，回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题，以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。 咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射，也是呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。研究显示超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限，虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。我国于2008年制订了“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）”，2013年又推出“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”，该指南被广泛应用于临床，实用性强，但也存在推荐意见和证据不足等现实问题，尚不能完全满足临床实践需要。鉴于此，我们历时1年制订了“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“本指南”），首次尝试以儿童咳嗽症状为主线，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点，基于当前可获得的国内外最佳证据，采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统，充分考虑患儿及家长意愿和价值观，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见，回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题，以期在临床实践的基础上给出循证推荐意见，进一步提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册和美国医学研究所关于临床实践指南的定义制订，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级（表1），并按照卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册（IPGRP-2020CN116），指南计划书在2021年中华儿科杂志第1期刊出。通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审，经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。 本指南普遍适用于接诊儿童患者的各医疗机构，指南的使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师，指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。 二、儿童咳嗽相关术语 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。 3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。 4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。 三、儿童咳嗽诊断和评估 临床问题1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是什么？ 推荐意见1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异，0.05）差异并无统计学意义。考虑到阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）相对窄谱、价廉、对常见呼吸道感染致病菌敏感，所以推荐其为首选。本指南专家组认为，当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。 一项系统评价发现在儿童慢性湿性咳嗽人群中，使用抗菌药物组“未治愈”或“无明显改善”的患儿较未使用抗菌药物组更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）。抗菌治疗疗程3~4周与2周相比，咳嗽的复发率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反复PBB的发生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差异均无统计学意义。考虑到长期使用抗菌药物会诱发细菌耐药、可能引起不良反应，故不推荐长期使用抗菌药物，但治疗PBB疗程至少需要2周。药物剂量方面，没有证据表明大剂量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的疗效优于常规剂量，本指南推荐使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉维酸钾时，需要注意阿莫西林和克拉维酸钾的比例为7∶1~14∶1，避免因克拉维酸钾过量导致的不良反应。 临床问题9：急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗？ 推荐意见9：不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（1A）。 目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。 系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义。另一项系统评价显示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限。因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。 临床问题10：咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？ 推荐意见10：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗（1B）；对于变应性鼻炎引起的UACS患儿，推荐口服第2代抗组胺药（1B）；对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS患儿，建议可以使用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗（2D）。 一项系统评价发现：蜂蜜在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一项系统评价发现没有证据支持非处方药治疗急性咳嗽有效，其中纳入的两项儿童人群研究表明抗组胺药-减充血剂治疗儿童急性咳嗽与安慰剂相比没有差异。因此，不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。 一项RCT研究表明使用第2代抗组胺药（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以减轻变应性鼻炎的症状。针对变应性鼻炎引起的儿童UACS，第2代抗组胺药是对因治疗。2015年中国成人咳嗽指南建议使用第1代抗组胺药和减充血剂治疗非变应性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究发现，这种治疗可以减轻呼吸道感染后的鼻后滴漏症状，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗组胺药与减充血剂在儿童UACS应用的研究较少，故只建议用于≥6岁的UACS患儿，并需充分考虑治疗的获益和潜在的不良反应，疗程不超过7 d。 临床问题11：咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗？ 推荐意见11：不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗（1A）；对于疑似CVA患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗（1B）。 支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。支气管舒张剂可以改善大部分CVA急性发作时的咳嗽症状，故推荐对疑似CVA急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗，并有助于与NAEB相鉴别，后者使用支气管舒张剂无效。 一项系统评价研究了β2受体激动剂对急性咳嗽或急性支气管炎的临床疗效，以咳嗽评分为结局指标。结果表明，与安慰剂相比，支气管舒张剂在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能显著改善儿童咳嗽。另一项系统评价表明沙丁胺醇对毛细支气管炎所致的咳嗽无治疗作用。一项纳入36例成人CVA患者的RCT显示，使用支气管舒张剂组的有效率显著高于安慰剂组（62.5% 比16.7%，P2021年09月17日9188
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杜幼蕊主任医师 运城市中医医院 儿科 咳嗽的病因咳嗽是儿童呼吸道出现不适最常见的一种症状。当呼吸道如喉咙、肺部受到刺激时，机体出现神经反射，导致咳嗽。咳嗽往往提示呼吸系统出现感染或其他刺激。最常见的病因是普通感冒、流行性感冒（流感）、哮喘、细支气管炎、肺炎、百日咳、假膜性喉炎、慢性鼻窦炎等。宝宝偶尔咳嗽几声，可能是空气中一些成分刺激呼吸道导致的。吃食物、喝水或喝奶呛到了，也可能会咳嗽以利于把这些东西咳出来。如何区分咳嗽？1.有经验的医生，可以根据咳嗽的声音来大致判断疾病，例如宝宝出现类似于犬吠或海豹叫的咳嗽，可能是假膜性咽喉炎。2.过敏或鼻窦炎也会引起慢性咳嗽，这种咳嗽常在夜间更加明显，这是因为呼吸道分泌的黏液容易向下流到了咽喉部位。3.如果孩子呼吸时伴有高调的鸣音，称为喘鸣，常常是哮喘的症状之一。4.当然，其他一些疾病包括细支气管炎、肺炎等也可能会表现出这种症状。这可能需要医生借助于听诊器才能确诊。5.但最常见的咳嗽病因还是上呼吸道病毒感染。很多家长反映，孩子到了夜里咳嗽加重了，白天还好，这是因为躺下以后更容易刺激到咽喉部位。有家长担心孩子咳嗽会咳出肺炎，其实肺炎不是咳嗽引起的，咳嗽只是一种症状，感冒、肺炎都会引起咳嗽。咳嗽的治疗咳嗽的治疗方案取决于病因。病毒感染导致的咳嗽，通常需要等待机体将病毒彻底清除，咳嗽自然消退，细菌性或支原体感染可通过规范的抗生素治疗。面对孩子的咳嗽家长有时候非常担心，想立刻给孩子止咳，甚至咨询亲朋好友到哪里可以买到止咳药或止咳秘方。儿科建议，不要给6岁以下的孩子服用一些非处方止咳药，这些药往往没有明显效果，还可能引起严重的副作用。是否需要服用处方药，最好带孩子到医院就诊。6岁以上孩子如果咳嗽厉害，可以在医生指导下使用止咳药物。夜间咳嗽，尤其与过敏或哮喘有关的，对于大一点的孩子升高床头可能会让孩子舒服一些，如果是哮喘应根据医生的指导使用支气管扩张药或其他治疗哮喘的药物。饮食上，可以给孩子多摄入一些液体。如果冬天室内空气比较干燥，可以用加湿器增加空气的湿度，宝宝会舒服一些，但需要注意加湿器的清洁以防受到病菌污染。2021年09月16日732
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 咳嗽最常见的原因是呼吸道感染，比如普通感冒。根据相关统计，幼儿每年大概会有6-12次的呼吸道感染，且通常都是病毒引起。其他可能引起咳嗽的原因还有呼吸道细菌性感染，过敏，哮喘，刺激（比如冷空气，烟雾，污染的空气，或者吸入异物等）以及心理原因。孩子咳嗽了，我们最想知道的是如何应对和护理。 如果孩子除了咳嗽，其他各方面状况都挺好的，通常提示问题不严重，可以继续观察。但如果发现有以下状况，就应考虑及时就医，让医生来评估和诊治，遵医嘱规范治疗： 孩子整体看上去烦躁不安， 看着比平时萎靡，整体状况不好。 孩子表现出：呼吸困难，呼吸很费力，或者呼吸急促。 嘴唇，面部，舌头颜色显得发蓝或者呈现黯淡的颜色。 咳嗽，高烧（尤其是孩子咳嗽但没有鼻涕或者鼻塞的症状）。 咳出血。 3月龄以内的婴儿，发烧咳嗽。 3月龄以内的婴儿，连续咳嗽超过几小时。 咳嗽后，吸气时发出高音调的哮咳声音。 呼气时，有喘息。 孩子有脱水的表现，比如：哭起来眼泪几乎没有，口唇干燥，尿少尿黄等。 如果孩子只是普通感冒有咳嗽，不需要去医院，那是否需要吃点止咳药？不需要。止咳药对咳嗽的疗效并没有被证实，且研究发现部分止咳药物对幼儿还会带来严重的健康危害。因此，止咳药不建议用于6岁以下的孩子，也有一些机构推荐止咳药不要给4岁以下的孩子使用。年纪稍大的孩子，当咳嗽严重影响日常生活了，才可能需要在医生指导下使用止咳药缓解一下症状。 那孩子因为病毒感染咳嗽了，的确能做的不多。有一些证据表明蜂蜜可能可以减少咳嗽的严重程度和持续时间。所以，孩子咳嗽时，可以短期试试在睡前30分钟服用5-10毫升的蜂蜜来缓解。当然，鉴于肉毒中毒的风险，蜂蜜不可以给周岁内的孩子食用。 另外，孩子咳嗽与环境因素刺激有关，因此要是家里有人吸烟，要注意提醒，不要让孩子暴露于烟雾环境。当室外空气污染严重时，也尽量让孩子在此期间避免外出。2021年09月09日1335
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 过敏性咳嗽，又称变应性咳嗽，是指某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其不符合哮喘的诊断标准，这一类的咳嗽，称为过敏性咳嗽。 特点 咳嗽持续 >4 周，呈刺激性干咳； 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，不符合咳嗽变异型哮喘的诊断； 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE 和(或)特异性 IgE 升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗，按需使用。 考虑到白三烯受体拮抗剂孟鲁司特在精神方面的副作用，在咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、上气道综合征等情况时，可以选择吸入性糖皮质激素的时候，建议优先选择吸入性糖皮质激素进行治疗。2021年08月30日745
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 国内有报告胃食管反流性咳嗽（GastroEsophageal Reflux Cough，GERC）占儿童慢性咳嗽的 4.7~24%，在完成 24 小时食管下端 pH 值监测的病例中，其占30.77％。 24 小时食管下端 pH 监测是诊断 GERC 的金标准，但该检查尚不普遍，且家长可能不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国 GERC 的发病率。 特点 阵发性咳嗽好发生在夜间； 咳嗽在进食后加剧； 24 小时食管下端 pH 监测呈阳性。 治疗 夜间睡眠适当抬高床头、少喝粥、少量多餐等对 GERC 有效；主张使用 H2 受体拮抗剂和促胃动力药，年长儿也可以 PPI。2021年08月30日526
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陈建军主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 （整理自2021.8.26讲座稿）对于儿童咳嗽，其实是一个非常大的话题。基本上在小朋友生病时，咳嗽是最常见的表现，甚至比鼻部的症状（如鼻塞、喷嚏、流涕等）更为常见。因为咳嗽所涉及的范畴确实太广，我也一直在想怎样和大家进行分享和讨论，会对大家的帮助更大一些。如果是和教科书一样的讲法，可能大家会感到比较枯燥，也不实用。想来想去，我觉得，还是从咳嗽发作的一些要点来讲，可能会更有帮助一些。当小朋友出现有咳嗽时，下面几个方面，对于家长对咳嗽的判断会比较重要：（1）咳嗽有没有痰音——首先，咳嗽有没有痰音，是判断咳嗽严重程度非常重要的标志。如果是以干咳为主，而且咳嗽比较频繁（一声接一声地咳），通常预示着病症比较紧急和严重一些。这种情况很多是发生在支气管的病毒感染（呼吸道合胞病毒）、支原体感染，或者是过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。有时，这些不同原因的咳嗽会混杂在一起，让情况变得更加复杂。再严重一些的，就是肺炎了。所以，如果小朋友出现频繁的（一声接一声）干咳，最好是到医院去看一下，以免病症加重。如果是咳嗽有痰音，通常病症程度会轻一些。如果是咳嗽还是比较频繁，但是有痰音，通常预示着已经合并了细菌感染（同时可能还会有黄痰）；如果由频繁的干咳，逐渐转变为低频率的痰咳，这时，通常预示着病症已经在回头了。（2）咳嗽的时间——是早上起床为主，还是白天咳嗽为主，还是睡觉之前，还是睡着了以后。咳嗽的时间，对于咳嗽原因的判断，也有一定的辅助价值。比如，一般早上起床后咳嗽，尤其是早上起床后，咳嗽带有痰音，然后痰咳出来以后，痰的颜色带有黄色，白天咳嗽不是很重，睡着了以后不咳。这一种咳嗽多半是和鼻涕倒流有关系。因为晚上睡觉以后，鼻涕流到鼻咽部，甚至咽喉气管，早上起床后就要把痰咳出来。这样，早上咳嗽就会比较厉害。另外，如果小朋友同时还伴有吸鼻子的动作，这样的咳嗽就更有助于判断是鼻涕倒流引起的咳嗽。如果是睡觉前，躺下去以后的咳嗽为主，很多是与消化道反流有关系。消化道反流引起的咳嗽，其实在小朋友咳嗽里面非常常见，而且这个是很容易被忽略的。甚至很多专科医生，对消化道引起的咳嗽都有认识不足。因为大家多半会以为，咳嗽是呼吸道的问题，一般支气管引起的最常见。其次就是前面讲的鼻涕倒流（鼻后滴漏）。消化道反流引起的咳嗽问题，的确不太容易发现和诊断。我之前曾经专门写过关于反流性咳嗽的一篇科普文章，大家可以参考一下。（3）咳嗽产生的部位和强度——咳嗽形成的原理：咽、喉、气管这些部位的粘膜感觉异常（不舒服，可能是炎症，异物等等刺激了粘膜上的感觉神经末梢）→喉部（声门）闭合→呼吸肌收缩，肺部压力增加→喉部（声门）开放→强气流冲出，形成咳嗽。通过咳嗽，振动冲击感觉异常的粘膜部位，缓解粘膜局部的瘙痒，排出粘膜表面的炎性分泌物，或其它异物（因为咽喉、气管段不舒服时，是无法抓挠的。不像皮肤，可以抓挠。咳嗽实际上也起到了一定类似抓挠的作用）。所以，不同部位的粘膜感觉异常，所形成的咳嗽冲击后，最终产生的声音是不一样的。当小朋友咳嗽的时候，家长可以仔细听一下，咳嗽主要冲击的位置在哪个节段。当支气管、气管段有炎症时，气管支气管段粘膜感觉异常，产生的咳嗽位置会很深，所以小朋友咳嗽会比较费力，而且可以听得出是从呼吸道比较深的部位发出的；当咽喉位置有炎症或不舒服的时候，可以听得出来咳嗽的部位比较靠上、浅一些。另外，如果不舒适感很强（炎症较重），那么咳嗽就会比较用力，家长可以看到小朋友咳嗽会很费力；如果炎症减轻了，咳嗽的强度也会相应减弱一些。我一般在看小朋友咳嗽问题的时候，都会让小朋友咳嗽一下，初步判断一下咳嗽的部位（是深是浅），强度（是强是弱）。这样，可以对疾病的部位和程度也可以有一个大致的了解。有一种比较特别的咳嗽（实际上不是典型的咳嗽），需要提醒一下家长，就是清嗓动作。有些小朋友发出”xXX”的声音，实际上是咽部的不适引起的。当然这种咽部的不适也有很多原因可能引起，但是有一个非常重要的可能原因，就是消化道反流引起的咽炎表现。如果小朋友有这种清嗓的表现，家长需要警惕消化道反流的可能性。（4）咳嗽的缓急——我们之前讲过，儿童疾病发作时（感冒、鼻炎），5天左右通常是最高峰的时候，后面症状一般不会比5天时的症状更重。咳嗽一般前期进展的时间可能会长一点，但一般5-7天是疾病的高峰期。所以5-7天内的咳嗽一般是属于急性进展期。咳嗽超过10-14天，身体与疾病之间通常会达到一个平衡。这时，病症程度一般不会再继续加重了。我在临床上会根据发病7-10天左右时的咳嗽强度，判断本次病症的总体程度，再决定处理方式的强度。从中医角度讲，急性病症，通常是实症为主；而慢性病症，也就是时间拖得比较久的病症，则虚症居多。对于急症，一般使用杀伤性治疗、针对性处理会比较多一些，比如抗生素、激素、化痰止咳等等；而对于慢性病症（超过2周），在前期可能会针对病症性质，短期用一点杀伤性治疗；更重要的，则是在病症控制后，进行调节和修复性的治疗。我在门诊也遇到比较焦虑的家长，小朋友长期咳嗽不好，确实令人着急上火。有的家长就说，干脆给小孩多打几针，让他彻底好。这种愿望是好的，但是这种做法往往会雪上加霜。本来小朋友因为长期的疾病侵扰，身体就比较虚弱了，再加上大剂量的抗生素和寒水的冲击，只能使体内脆弱的平衡被打破得更加厉害。所以，如果小朋友的病症（不单是咳嗽）久治不愈时，一定不能太过心急，还是要仔细分析原因，小心试验求证。（5）咳嗽的伴随表现——咳嗽的伴随表现，对咳嗽原因的判断也非常重要。如果咳嗽同时伴有鼻塞、流鼻涕等等，通常鼻涕倒流的可能性比较大；如果咳嗽同时伴随有积食、口气、舌苔白厚，那么咳嗽与消化道的关联性会比较大；如果小朋友之前有过敏性体质（食物过敏、皮肤过敏）、过敏性鼻炎，那么咳嗽与过敏的关联性就需要仔细考虑；如果咳嗽同时伴随有咽喉疼痛，那么扁桃体发炎、咽喉部感染就需要仔细排除。（6）咳嗽的诱发因素——咳嗽发生的诱因，以及引起咳嗽加重的原因，对于咳嗽病因的判断也非常重要。家长在小朋友生病咳嗽的过程中，一定要仔细观察。像这段时间，突然降温，经常会有受凉引起的咳嗽；另外，上幼儿园或开学以后，小朋友出现咳嗽，可能就是交叉感染（病毒感染）引起的咳嗽；如果是在家里，或者在床上、沙发上玩的时候咳嗽增多，可能就与床上、沙发上的过敏原引发咳嗽有关；如果是运动后引起咳嗽加剧，很多就是与支气管高反应性有关；如果是吃了甜食、水果等等咳嗽增多，甚至只是在吃东西以后咳嗽就增多，那就多半是与消化道反流因素相关。等等等等。上面呢，是针对小朋友咳嗽的几个主要方面进行的一些探讨。家长可以通过以上咳嗽相关的特征，对小朋友咳嗽的总体情况进行一些分析判断，不管是自己处理，还是为医生提供一些必要的线索，都是比较重要的。当然，咳嗽所涉及方方面面的问题很多，我们今天晚上的时间也有限。对于咳嗽的初步判断我们就讲到这里。下面，我们来谈一谈咳嗽的处理原则。（1）尽可能地明确病因，找准治疗方向。对于咳嗽的处理原则，首先一条，还是需要尽可能地明确病因，然后再针对性地进行处理。如果病因不明，治疗方向错误，不但治疗效果不好，甚至可能导致疾病加重，情况变得更加复杂。我们前面讲了那么多，就是为了尽可能地通过各方面线索，明确病因。我在临床上，碰到不少的小朋友，咳嗽反反复复治疗效果不好。最多的问题，还是治疗方向上的问题。有的小朋友，长期用抗过敏药（西替利嗪、孟鲁司特、雾化、洗鼻等等），有时连续治疗半个月甚至1个月，还是反反复复不好，像这种情况，家长一定要多想想，是不是治疗方向上出现了问题。我之前也提到过，小朋友的病症，只要方向正确，通常治疗5天左右，多半会有40%左右的改善。如果治疗5天好不到40%，一定要想想治疗方向上有没有问题？治疗方式上是否需要调整？所以，我一般在看门诊的时候，都会对家长说，治疗几天后，一定要在网上反馈一下情况。然后我会根据情况进行调整建议。一定注意，不要连续用药10多天，效果不好再反馈，这时，小朋友体内的平衡已经受到了较大的冲击，对后期的治疗调整会带来很大的压力。像前面说的这些治疗方式，如果是过敏性鼻后滴漏、过敏性咳嗽可能有效，但是如果小朋友是消化道原因引起的咳嗽，治疗会完全没有效果。如果把治疗方向调整一下，症状会很快明显改善。当然，如前面所讲，有时咳嗽原因复杂，不太容易判断清楚，需要进行一定的尝试性治疗，但一定要及时观察、反馈、调整。找准病因，明确方向，这一点非常重要。（2）咳嗽治疗上以病因治疗为主，对症治疗为辅。中医治疗上有一个原则，叫做：急则治其标，缓则治其本。意思是说病症紧急的时候，以对症治疗为主（治标）；病症缓和的时候则是以对因治疗为主（治本）。我觉得在咳嗽问题上，应该是：病因治疗为主（治疗根本），对症治疗为辅（适当止咳）。有的家长看到小孩咳嗽，就会非常焦虑，巴不得马上把咳嗽止住，所以一到医院来，就希望医生用上止咳药。如果过度止咳，会有两个问题：第一，会掩盖病症。比如，如果是细菌病毒感染引起的咳嗽，在细菌病毒没有得到清除时，把咳嗽强行止住，会掩盖症状，对实际病症严重程度产生误判（看起来好像不咳了，实际上炎症根本就没有好）。第二，会降低自身的防御反应。因为咳嗽本身就是身体的一种本能防御机制。当局部有炎症时，身体是希望通过咳嗽将炎症排出体外。如果过度止咳，必然会降低自身的防御反应。所以，如果小朋友咳嗽非常剧烈，确实需要适当止咳，减轻身体的不适感。但是，止咳需要适度，如果咳嗽程度减轻，止咳药也要适当减量。只有当引起咳嗽的病因完全消除时，咳嗽才可能完全痊愈。如果前期治疗过度止咳，只会使整个病程更加延长。（3）注重治疗和调理相结合。对于小朋友的咳嗽问题，尤其是久咳的小朋友，一定要注意，把治疗和调理结合起来。不能一味地用杀伤性地治疗药物。比如，有些支原体感染引起的咳嗽，小朋友往往需要几个疗程的阿奇霉素治疗。在阿奇霉素治疗的过程中，小朋友的肝肾功能、肠道菌群都会遭到破坏。尤其是支原体还存在反复感染的问题，所以，在治疗的间歇期，以及疗程治疗后，一定要注意免疫的调理和正常菌群的维护。对于有些感染性鼻窦炎引起的鼻后滴漏咳嗽，在进行一段时间的抗生素治疗后，也要注意对免疫功能的修复，以及局部菌群的调理。这样，才能使局部的免疫和菌群维持在一个较好的平衡状态，尽可能地减少反复发作的机会。对于过敏性咳嗽的问题，在抗过敏治疗的同时，最好加上抗过敏益生菌的调理，以调节过敏的免疫和菌群平衡。这样，才能产生持久和稳定的治疗效果。另外，很多久咳的小朋友，都存在肺气虚、脾肺虚的问题。比较常见的，就是在变天、降温的时候出现咳嗽，平时出汗多，舌苔胖、色淡，吸收不好等等，反反复复咳嗽，咳嗽又不频繁，但总有一口痰上不上、下不下，用什么药治疗效果都不好。像这种情况很多是脾肺虚症引起，一定要把治疗方向调整为补益为主，把肺气功能、脾肺功能补益和调理起来，病症才会真正改善。2021年08月28日7723
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 发热是身体为了限制病毒复制或者细菌的繁殖，只要身体觉得病原还有很多，就会出现发热表现。 而咳嗽是因为鼻腔、咽喉分泌物刺激这些部位的咳嗽感受器导致的。感冒时，这些部位因为发炎而导致粘膜损伤，粘膜细胞肿胀，那细胞变大后，会分泌超出正常的黏液（鼻涕、咽喉分泌物），就会一直刺激，导致咳嗽。 感冒后，体内的病原可能在3天左右被消灭的差不多了，所以就不发热了，但是这些病原导致的粘膜损伤不会这么快的好，会一直分泌，导致咳嗽更加重呢。 感冒时，有时候是先发热，后咳嗽；有时是先咳嗽后发热，这和体内的病原数量有关。某些病毒复制非常快，身体觉得必须得限制一下了，就会发热，但这时它们还没有大肆攻击呼吸道粘膜，就不会导致咳嗽；有些病毒毒性很强，少量病毒就会损伤呼吸道粘膜，而数量还没达到身体重视的程度，就不发热。 但不管是先发热还是先咳嗽，一般情况下，咳嗽持续的时间，总是大于发热的时间。2021年08月24日1206
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 ●开始在白天出现，每次1-2声，次数不多，持续2-3天，这属于咳嗽开始阶段；●之后咳嗽加重，白天次数增多，夜里也会出现咳嗽，持续3-5天，这是咳嗽加重阶段；●之后咳嗽逐渐减轻，夜间基本不咳嗽了，白天咳嗽几次，持续1周左右，这是咳嗽好转阶段。整个咳嗽的时间在2-4周左右，基本不太影响饮食和睡眠。有些咳嗽严重的，会在咳嗽加重期，出现夜间咳嗽导致孩子醒来，睡眠不安；也可能导致孩子进食时刺激咽喉就出现咳嗽，出现一吃就吐的问题。上面这种咳嗽最典型的感冒后的咳嗽，但是，有些时候，孩子咳嗽不按上面的来，表现为：●孩子咳嗽1周后，夜间、白天基本不咳嗽，但是孩子早晨起床或者午睡后出现咳嗽一阵，这种情况持续1-2月，就是不好。●孩子咳嗽1-2周后，出现夜间咳嗽重表现，闻到油烟、香烟刺激后咳嗽加重，白天偶尔咳嗽1-2声。2021年08月24日777
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王凡副主任医师 昆明市儿童医院 呼吸与危重症科 很多孩子来就诊，咳嗽了很长时间，一问他，喉咙痛不痛？他说不痛，再问他，喉咙痒不痒，孩子点点头，有的孩子会说，喉咙一痒就想咳嗽。这个时候我们一定不要盲目使用抗生素来进行治疗，往往医生用压舌板一看咽部一点都不红，再一问，孩子有过湿疹史，皮肤容易过敏，我们一定要考虑会不会是过敏引起的咳嗽，特别有的孩子对尘螨过敏的，往往头部一挨着枕头就咽痒咳嗽，因为我们家里的棉絮、枕头里都有无数的尘螨，有的对真菌过敏也会，因为真菌在家里也是广泛存在的。还有的孩子对花粉过敏的，在某个季节，那种花粉盛行的时候，他一出门，空气中飘散着很多会让他产生过敏的花粉，这些花粉往往是风媒花，也就是草或树的花粉，不是那种艳丽的虫媒花，进入呼吸道就引起了咽痒咳嗽。 单纯过敏性咳嗽，我们常常选择吸入糖皮质激素、口服抗组胺药物、短期口服糖皮质激素来进行治疗，反复出现可以考虑脱敏治疗。如果已经引起我们多器官过敏，例如：眼痒，鼻痒，大量喷嚏及清水样鼻涕，皮肤瘙痒（可伴皮疹），运动后、情绪激动后、遇冷空气后也咳嗽，感到气难喘、胸闷，甚至喘息、气促，家长在旁边都发现他发出“吼吼”“丝丝”“呼呼”的声音，我们就要考虑孩子已经出现过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、瘙痒症、荨麻疹，气道出现了慢性炎症（这种炎症不是感染的那种炎症）和气道高反应，患上了咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等疾病了，这时一定找看过敏的大夫进行系统检查，制定联合治疗方案并长期进行随访。2021年08月09日1527
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李霁医生的科普号
李霁 主任医师
中国中医科学院广安门医院
儿科
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