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杨彩凤副主任医师 山西医科大学第二医院 儿科 泌尿系感染是指致病菌在尿液中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织，从尿道、膀胱到肾脏都可以受到侵犯。泌尿系感染根据感染的部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。 泌尿系感染可发生于儿童的任何年龄阶段，婴儿泌尿系统解剖结构发育不健全，患泌尿系感染后往往表现不典型，易被误诊漏诊，也很难区分上尿路感染或下尿路感染。 反复泌尿系感染可能导致持续性的肾脏损害和肾瘢痕，引起高血压和慢性肾功能衰竭。相比较年长儿而言，婴儿肾脏瘢痕形成的风险也会增加。临床表现 年长儿会出现典型的尿频、尿急和尿痛症状。 婴儿泌尿系感染临床表现多不典型，可以全身症状为主，年龄越小和排尿相关的症状越不明显，甚至没有临床症状。以发热及肉眼血尿起病的最多见，患儿精神较差、哭闹不安，或伴随食欲下降、呕吐腹泻等消化道症状。 细心的家长会发现婴儿有排尿时哭闹，排尿困难或中断，尿液浑浊及有异味、尿道口红肿及分泌物。诊断初步筛查：尿常规可见白细胞。尿培养：是目前诊断泌尿系感染的金标准，需在抗生素治疗前留尿。 尿培养、药物敏感试验及菌落计数检查，可以提高诊断的正确率和治疗的效果。菌落计数，无泌尿系感染症状者＞105cfu/mL，有症状者＞104cfu/mL。留取尿培养一定要注意：1.清洁中段尿留样；2.注意无菌操作避免污染；3.尿培养阴性不能除外泌尿系感染诊断，因有一定的假阴性。影像学检查：膀胱壁或肾盂毛躁增厚是特征性的泌尿系感染表现。对患泌尿系感染的1岁以下婴儿，尤其应注意做泌尿系超声检查，以除外泌尿系畸形可能，如重复肾、多囊肾、肾积水、肾结石、肾先天发育不良及膀胱输尿管返流等解剖学异常。治疗 抗生素的选择要根据患儿的病情、年龄等来决定。患儿年龄小，有发热、感染中毒症状、脱水或口服药物不耐受时，要考虑住院行抗生素静脉治疗。 下尿路感染：目前国内有2种方案：口服抗生素治疗7～14d（标准疗程），口服抗生素2～4d（短疗程）。2010年中华医学会儿科学会肾脏病学组制定指南推荐短疗程，但临床医师更倾向采用标准疗程。 上尿路感染：多首先选择静脉应用抗生素（第三代头孢），国内指南推荐＜3月龄患儿全程静脉抗生素治疗10～14d；＞3月龄儿童静脉抗生素应用2～4d后改为口服，总疗程10～14d。 静脉用第三代头孢多为拉氧头孢、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟。口服抗生素：选用头孢克洛、头孢呋辛、头孢克肟、头孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾较多，对头孢菌素耐药或不耐受者可考虑应用复方新诺明、呋喃妥因。预防性抗生素的应用建议 预防性应用抗生素目前多主张用于有膀胱输尿管反流，不全尿路梗阻或反复泌尿系感染的患者。反复泌尿系感染患儿国内主张预防性应用抗生素3～6个月，合并膀胱输尿管反流者建议预防性抗生素治疗＞6个月。预防性抗生素的选择首选呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶或复方新诺明，特殊情况下应用头孢类抗生素。 瑞典研究证实预防性用药可有效预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生瘢痕。建议对高级别的反流、双侧反流和非大肠杆菌引起的初次感染者，应考虑长期应用预防性抗生素。【我要称谢你，因我受造，奇妙可畏】人是上帝奇妙的创造，是精密而有效的机器，其复杂程度，远远超出你的想象细菌培养是一种用人工方法使细菌生长繁殖的技术。大多数细菌可用人工方法培养，即将其接种于培养基上，使其生长繁殖。未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。革兰氏染色技术是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。2022年05月04日
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王君副主任医师 中日医院 儿科 家长您好，我是王大夫，今天跟大家讲一讲怎么来给孩子们留尿标本。 孩子突然出现尿频，尿急或者尿痛，或者突然尿裤子的时候，这时候您就考虑呢，可以给孩子呢，先留了尿标本，再考虑就诊的问题，呃，首先尿标本呢，呃，送检呢，我们依据呢。 呃，就近的原则啊，在家离家呢，一个小时之内呢，能够到达的医院，社区医院都可以，第二呢，流尿的时候呢，最好选择呢，早晨第一次的小便，我们医学上呢，叫晨尿。 呃，这样的话呢，红细胞呢，不会被破坏。 嗯，检验的结果呢，是最准确的。 呃，第三呢，留取尿标本的时候，我们标本瓶呢，可以选用清洁的矿泉水瓶。 呃，如果是小婴儿呢，我们可以用到保鲜袋放在尿不湿里。 呃，大孩子在流尿的时候呢，先流先尿出去一点，完了以后流中间的，这个叫中断尿。 呃，标本留好以后呢，就可以送到医院。 啊，去检查了，好，谢谢。2021年07月12日801
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 【病例诊疗经过】 详见医学界儿科频道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏 儿科医生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？儿童家长：医生您好，孩子2岁了，发热6天了，前边已经来看过2次，5天前查了血象，问题不大，医生说可能是上呼吸道感染，开了个清热药，让我们回家吃药观察。吃药3天后，孩子仍发热，也就是2天前，我们又复诊1次，医生听听胸部，说心肺没问题，让检查各尿常规，我们没接到尿，又化验了血象，稍微有点高，医生给孩子加用了阿奇霉素这个抗生素。今天吃抗生素2天了，还在发热，感到一点也没好转，我们就又来复诊了。儿科医生：嗯，刚刚我又给孩子做了仔细的体格检查。确实，孩子的精神状况不太好，不是太开心愉快，但一般情况还可以。心肺听诊无异常，咽部也没有扁桃体肿大化脓等明显的感染病灶，确实应该再查发热的病因。孩子吃得还好吗？有呕吐和腹泻吗？小便和平常一样吗？排小便时他哭吗？有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现？儿童家长：没有腹泻，吃得没有平常好了，有时候稍一吃多就想呕吐，恶性干呕多，吐出来的少。小便和平常差不多吧，这几天发热不舒服，大便、小便他都哭闹，好像有哭着、尿着，有时候也会停停再尿。儿科医生：泌尿道感染也是儿童常见的发热原因，而且不像呼吸道、胃肠道感染时表现那么明显，比如，呼吸道感染时会有明显的鼻塞、流涕、咳嗽，胃肠道感染时会有明显呕吐和腹泻，而儿童泌尿道感染时很多时候就是哭闹、发热、全身难受。我们大人泌尿道感染了，会明显感到尿痛、尿急、尿频，但小孩子很多时候没有这样的表现，或者有但孩子说不出来，只会哭闹。所以，尿常规检查还是要做的，这是诊断泌尿道感染的关键措施啊，另外，再复查个血常规。儿童家长：好的，我们今天来就准备好了要查尿，多来了2个大人陪护着，也让孩子多喝了水，您开化验单吧，我们几个人盯着他的尿，我们去化验室拿好尿杯子和管子，尿了马上接住装好。儿科医生：好，尽量留取中断尿，就是刚尿那一股不取，中断尿化验得准确点。（1个小时后）儿童家长：终于化验出来了，医生您看，孩子的血象更高了，这尿化验也不正常啊儿科医生：是的，孩子的血象更高了，尿常规化验白细胞+++、红细胞++，可以考虑泌尿道感染了。现在，需要马上再给孩子做3件事情：①留取尿液做尿液细菌培养，进一步明确诊断；②因为孩子发热已经6天，血象也高，需要尽快静脉输注抗生素治疗；③给孩子做个腹部泌尿道B超，看看有无发育异常、结石等问题。这第3件事明天做也可以，但也要尽快，儿童家长：好的，医生，我们听您的，真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外，您说，需要输液用抗生素，那么，我们是住院治疗？还是门诊输液治疗？儿科医生：目前，孩子一般情况还可以，而且现在门诊输液也方便，是住院、还是门诊输液治疗，您可以依据您家里的情况，选择您感到方便的。儿童家长：那么，我们就先门诊输液治疗，同时做完您刚才说的检查和培养。再多问一句，您说要输注抗生素，那么，我们之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像没效呢？儿科医生：目前看来，是没有获得好的效果。我们用抗生素是依据感染部位和程度选择种类和用药方法的，因为儿童发热最常见的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中链球菌类和支原体类都较为常见，阿奇霉素对这2类微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大肠杆菌等多见，阿奇霉素对杆菌类细菌无效。儿童家长：明白了，谢谢医生。【病例解惑】一、细菌侵入儿童泌尿道致病的途径有哪些?细菌可以通过以下3个途径，侵袭泌尿道引起感染：1.血源性感染：即经血源途径侵袭感染泌尿道，大多数先有全身感染的临床表现，金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。2.上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是泌尿道感染最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。3.淋巴感染和直接蔓延 结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。二、儿童急性泌尿道感染的诊断依据有哪些?1.临床症状 不同年龄的儿童泌尿道感染，临床表现存在着较大差异。1.1新生儿临床症状极不典型，多以全身症状为主，常伴有细菌扩散导致全身感染的败血症，局部排尿刺激症状多不明显，一部分患儿的血和尿培养出的致病菌是同样的。常见的临床表现为发热或体温不升、黄疸、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。1.2婴幼儿临床症状也不典型，常以发热最突出，拒食、呕吐、腹泻等全身症状比较明显。局部排尿刺激症状可不明显，细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。1.3年长儿可以出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、肉眼血尿等局部尿道刺激症状，也可以出现发热、寒战、腹痛等全身症状，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。2.实验室检查2.1尿常规检查及尿细胞计数：清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个／ HPF，即可怀疑为尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。 2.2尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断尿道感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数105／ml可确诊。104～105／ml为可疑，<104／ml系污染。 2.3尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数> 105／ml。三、儿童急性泌尿道感染如何治疗?1.治疗原则1.1明确诊断后尽早应用抗生素控制感染症状，彻底根除病原体，去除诱发因素，预防复发和再发。1.2鼓励患儿多饮水以增加尿量，急性期卧床休息，注意外阴部的清洁卫生，加强护理。1.3鼓励多进食以保障营养，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力，。1.4对症支持治疗以减轻患儿痛苦，对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿道刺激症状明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液。2.抗菌药物治疗 儿童泌尿道感染确诊后，精准合理、规范足疗程应用抗生素是治愈疾病、防治并发症和后遗症、维护儿童健康生长发育的关键措施，选用抗生素时，儿科医生需要考虑下边这些的原则和具体措施。2.1感染部位：若感染累及了上尿道，应选择血浓度高的药物；若感染累局限在下尿道，应选择尿浓度高的药物。儿童大多数难以区分上下尿道感染，应选择在肾组织、尿液、血液中都应有较高浓度的药物。2.2感染途径：细菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有发热等明显的全身感染症状，考虑血源性感染，首先是上尿道感染。2.3尽量选择抗菌能力强、抗菌谱广、肾毒性小的杀菌型抗生素。依据尿液细菌培养及药敏试验结果，结合临床疗效合理选用抗生素。2.4下泌尿道感染：目前临床上，在进行尿细菌培养后，常用头孢克肟、头孢地尼分次口服，疗程为7～10天。待尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。2.5对上泌尿道感染或有尿道畸形病儿，在进行尿细菌培养后，首先选用静脉输注抗菌药物，待病情好转后再口服同类有效抗生素维持治疗，疗程为10～14天。目前临床上常用静脉输注抗生素为头孢呋辛、头孢噻肟钠和头孢曲松钠等。待血液和尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。【为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿知识和技能，也培养孩子看书学习的好习惯！由复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏主任医师撰写，上海科技教育出版社编辑出版了科普图书《儿科常见病解惑》，全书详述如何为儿童的生长发育保驾护航、如何防治儿童常见病，内容科学规范、通俗易懂，被评选为2019年上海市优秀科普图书。喜欢读书的家长朋友，输入书名或作者名化10多元即可以在网上购得】2020年07月16日3702
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樊忠民主任医师 南京明基医院 儿科 泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路引起的炎症，分为上、下尿路感染，是儿童常见的感染性疾病，如临床难以准确定位，可统称为尿路感染。 在不同的年龄段可有不同的临床表现，可以表现为无症状性菌尿，也可以是典型的尿频、尿急、尿痛，新生儿和婴幼儿还可能出现发热、纳差、腹泻等全身症状。 病因 泌尿道感染的致病原绝大多数为革兰氏阴性杆菌，最常见为大肠杆菌，约占60%-80%； 其它：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌亦可引起感染。 支原体、衣原体、真菌及病毒亦可引起泌尿道感染，但不常见。 病理生理 1、感染途径 （1）上行感染：是泌尿道感染的主要途径，致病菌从尿道口沿尿路进入膀胱，引起膀胱炎，再经输尿管上行至肾脏，导致肾盂肾炎。膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux, VUR）使致病菌直接沿尿路上行造成感染； （2）血行感染：多发生于新生儿及小婴儿，致病菌主要为金黄色葡萄球菌； （3）周围淋巴组织播散和直接蔓延：肠腔内、盆腔内感染可能通过淋巴管感染肾脏，肾周组织器官感染亦可直接蔓延影响到肾脏。 2、易感因素： 致病菌的毒力、泌尿道防御功能缺陷及解剖异常、膀胱输尿管反流、小儿排便尿布污染等决定了易感性。 3、肾疤痕形成： 尿路梗阻、尿路畸形、膀胱输尿管反流等易造成反复尿路感染，导致肾脏疤痕形成、萎缩、引起反流性肾病，出现蛋白尿、高血压，如不及时治疗，最终发展慢性肾功能衰竭。 临床表现 1、急性尿路感染：病程6个月，迁延不愈，轻者可无明显症状，严重者可出现肾功能损害。反复发作者可表现为间歇发热、乏力、腰酸，有时可有脓尿、细菌尿，可有贫血、生长发育迟缓、蛋白尿、高血压、肾功能不全。 3、无症状性菌尿：无临床症状体征，仅化验时发现菌尿。 辅助检查 1、尿常规：离心尿沉渣白细胞>5个/HP，即可怀疑尿路感染，常伴有镜下血尿，有时可见蛋白尿、白细胞管型等。亚硝酸盐阳性、白细胞酯酶阳性也要考虑是否存在尿路感染。 2、尿培养：清洁中段尿培养，易污染，准确率低。耻骨上膀胱穿刺尿培养，有创伤性，但是诊断尿路感染的金标准，B超引导下穿刺会提高成功率。尿培养菌落计数>100000/ml可确诊，10000-100000/ml可疑，100000/ml ； 2、离心尿沉渣白细胞>10个/HP，或有尿路感染症状。 具备1、2条即可诊断。 3、离心尿革兰氏染色涂片细菌> 1个/油镜视野，伴有尿路感染症状，亦可诊断。 4、耻骨上膀胱穿刺尿培养出细菌可确诊。 鉴别诊断 1、肾小球肾炎： 有时伴有尿频尿急，但有蛋白尿及管型尿，可有眼睑浮肿、高血压。尿培养阴性。 2、肾结核：常有尿频、尿急、尿痛表现，如波及膀胱可出现血尿，但有结核中毒症状、低热、PPD阳性，尿培养出结核杆菌等。 3、高钙尿症：可有尿频尿急，但尿Ca/Cr比值>0.2，24小时尿钙>4mg/Kg，尿培养阴性。 4、白天尿频综合症：又称神经性尿频，白天尿频尿急，夜间无症状，尿检多呈阴性，亦可有少量红细胞、白细胞，尿培养阴性，多在2-3个月内自行缓解。 尿路感染的治疗 治疗原则：积极控制感染、防止复发，纠正先天畸形及后天尿道结构异常，防止肾疤痕形成，保护肾功能。 一、一般护理及支持疗法 急性期卧床休息，多饮水，注意个人卫生，勤洗澡、换衣服。发热对症处理，补充足够营养、维生素等。 二、抗生素治疗 1、急性下尿路感染：首选口服抗生素治疗，抗生素治疗前做尿培养，待结果报告后根据药敏试验调整抗生素。口服抗生素可选用青霉素类如阿莫西林-克拉维酸钾，或二代、三代头孢，如头孢克洛、头孢克肟等，必要时也可选用复方新诺明、呋喃妥因，注意药物副作用。儿童不宜使用喹诺酮类药物。经合理抗生素治疗后多能迅速恢复，但半数易反复或再感染，需每月随访1次，共3次。 2、急性上尿路感染：新生儿或婴儿使用敏感抗生素静滴治疗，可选用青霉素类或三代头孢，最好是联合β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，疗程10-14天。1岁以上小儿可先静滴敏感抗生素2-4天后，改口服抗生素治疗，总疗程7-14天。 3、尿路感染复发 ：宜选用两种敏感抗生素联合治疗，疗程7-14天，然后小剂量药物维持，防止复发。反复发作者，每3-6个月复查1次，持续2年或更长。 4、慢性尿路感染静脉应用敏感抗生素治疗10-14天，或先静脉用药2-4天，继而口服抗生素，总疗程10-14天，如患儿一般情况好，可口服抗生素治疗10-14天，然后用治疗剂量的1/3-1/4，每晚睡前顿服，服用3-6个月，反复发作患者服用1-2年。 5、无症状性菌尿：一般无需治疗，如果合并反流性肾病、尿路梗阻、尿路畸形等，须按上述药物治疗10-14天，然后小剂量药物维持，直至反流、畸形等治疗后。 三、积极矫治尿路畸形、解除尿路梗阻（外科治疗） 四、膀胱输尿管反流（VUR）的治疗 1、内科治疗： Ⅰ级、Ⅱ级，治疗尿路感染，且需长期预防用药，选用敏感抗生素，如阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛、头孢克肟等，用治疗剂量的1/3，每晚睡前顿服。 Ⅲ级，治疗同时要加强随访，每3-6个月随访DMSA，每6个月随访MCU。定期随访包括身高、体重、生长发育评估、血压、肾脏B超、尿微量白蛋白、肾功能，出现尿微量白蛋白升高，可加用ACEI类药物治疗。 2、外科治疗：Ⅳ级、Ⅴ级反流应在预防性用药后手术治疗，手术治疗后内科长期随访。2019年05月30日6826
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方晓亮副主任医师 复旦大学附属儿科医院 泌尿外科 对于排泄性膀胱尿道造影检查（VCUG），很多家长都有顾虑，往往会问医生：医生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG检查是用于确诊膀胱输尿管反流，评价膀胱充盈和排尿时膀胱出口的解剖、膀胱形态以及估测残余尿量等，那么什么情况下是需要行膀胱造影检查的呢？1.婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；2.肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；3.超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；4.肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；5.输尿管全程扩张；6.重复肾伴积水；7.怀疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神经源性膀胱)；8.尿道外伤后狭窄；9.怀疑膀胱输尿管反流。10.输尿管囊肿对于存在以上任何一点或几点者，我们均建议行VCUG检查，其是膀胱输尿管反流和下尿路梗阻诊断必不可少的检查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可进行检查。本文系方晓亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月02日19033
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