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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 前段时间我接诊了一个孩子，其肢体僵硬、肌肉松软不能翻身、下肢伸展交叉，询问下来得知孩子出生后有黄疸，一直治疗了近3个星期才消退。其实，这就是孩子患有脑瘫的原因所在了。一般来说，新生儿正常的黄疸一般在产后2~3天出现，持续时间不超过两周，如果产后24小时内出现黄疸，持续时间超过两周，就可能造成脑损伤。当孩子出现脑损伤后多表现为喜哭闹或不哭不闹，活动少、易惊、吃奶困难等。当孩子异常哭闹时，首先应排除孩子消化不好、受冷、肠痉挛等疾病，然后就应该考虑是不是脑损伤引起的。一般来说，脑损伤的恢复期是6个月，如果孩子出现脑损伤症状，及早进行运动训练及药物治疗，就会像正常的孩子一样，否则导致脑瘫后，家长就后悔莫及了。所以，婴儿出现早产、缺氧或产后严重黄疸等异常情况，喜哭闹或不哭不闹，家长应警惕脑损伤，超过六个月可能会导致脑瘫。根据文献，引起脑瘫的原因目前归纳起来主要有：新生儿窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、母患精神病、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症等，其发病率约为2-3‰。对于脑瘫患儿来说，因为病因及分型的不同其症状也会各种各样，但早期（6个月以内）多见以下表现，家长可以参考这些现象为孩子争取最佳治疗时机：1、身体发软及自发运动减少，这是肌张力低下的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。2、身体发硬，这是肌张力亢进的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。3、反应迟钝及叫名无反应，这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，可诊断为智力低下。４、头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。5、体重增加不良、哺乳无力。6、固定姿势，往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。在生后一个月就可见到。7、不笑：如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，可诊断为智力低下。8、手握拳：如果4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。9、身体扭转：3-4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。10、头不稳定：如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。11、斜视：3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。12、不能伸手抓物：如4-5个月不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。13、注视手：6个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。多年以来医学界一直在探索着脑瘫治疗新途径，在经过长期治疗小儿脑瘫效果不明显之后，我们目前已经明确了一点，脑瘫治疗一定要做到科学严谨，必须根据不同类型脑瘫与不同手术方法合理进行，片面地强调某一方法如何神奇，或者某一技术的应用会带来一劳永逸的功效，都是不客观的，不讲科学的。一般来说，脑瘫儿在不同的发展阶段都有不同的治疗措施，而针对痉挛型脑瘫患儿，我们可以考虑在其2岁半以后做FSPR手术（功能性选择性脊神经后根部分离断术），可以很好的解决患儿脚不能行走的问题。该术式不同于早期的SPR手术，也有区别于一般的矫形手术。做完FSPR手术以后，脚的痉挛马上解除，肌张力高的问题马上就解决了，再通过一段时间的家庭康复是能够和正常人一样逐渐走起来。另外，还要强调一点，包括痉挛型脑瘫在内的各类型脑瘫的治疗都必须坚持手术和康复相结合的原则，遵循“康复训练->FSPR手术->肌力肌张力调整术->康复训练”这样一个科学的治疗途径。2020年12月23日
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侯梅主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 康复科 家有脑瘫儿，苦恼而纠结。诊断和分型是否正确、采取的早期干预治疗是否合理有效、后期的姿势管理和挛缩畸形预防是否科学都是直接关乎患儿功能后果和生活质量的核心要素。 新冠病毒疫情的非常时期，催生了互联网+的远程服务模式，慢性发育问题儿童足不出户可以通过问诊平台获得便利的诊疗服务，前期我在个人网站发布的科普文章帮助了很多孩子和家庭，获得了一致好评！ 今天继续跟大家分享一下最近3年来国际上有关脑瘫和脑瘫高危儿循证医学证据支持的有效诊断和治疗进展，也是今年我一直在不断宣讲和推广的新知识，希望能够帮助有需求的儿童和家长朋友们。 讲授提纲脑瘫概况早期诊断进展脑瘫诊断中需要考虑的情况基于治疗和预后判断的脑瘫鉴别诊断推荐治疗脑瘫的有效性绿灯行项目推荐治疗脑瘫高危儿有效的GAME方案我们首次引进和改良的GAME家庭方案指导友情提示！脑瘫是一种临床高度差异性的疾病，症状复杂、合并障碍多、继发性肌肉骨骼变形多，混杂疾病多，治疗管理技术要求高，务必医疗康复专科就诊和复诊。2020年12月13日2287
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孙成彦副主任医师 上海壹博医院 功能神经外科 正确诊断是治疗的基础，也是第一步。临床上，有不少明明罹患扭转痉挛，多年来却一直被当作痉挛型脑瘫治疗的病例，错误的诊断所带来的结果是治疗方式完全不对路，患者病情不仅得不到改善，反而会越来越严重。扭转痉挛和痉挛型脑瘫发病原因相似，主要是出生时早产、窒息、缺氧、核黄疸等诸多原因，致使神经系统损伤进而引发的运动功能障碍。虽然这两种疾病都是由脑损伤所致，但是损伤部位不同：脑瘫是大脑锥体系受损，扭转痉挛则是大脑锥体外系受损。表现症状（一）痉挛型脑瘫痉挛型脑瘫是目前临床上发病最高的脑瘫类型，占全部患者的60％一70％，尖足内翻是典型症状。从医学角度来说，痉挛型脑瘫患者主要有牵张反射亢进，持续性肌紧张引起运动功能障碍两个特征。（二）扭转痉挛扭转痉挛患者常见的表现是：站立时头向一侧扭，肩背向后仰，一只胳膊向前伸，一只向后伸，两膝向内弯曲，两脚分得很开以保持平衡；或者伴有足内翻，足底不能完全着地。扭转痉挛也是身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调，间歇持续收缩造成的重复的不自主运动和异常扭转姿态的症状，故又称肌张力障碍。扭转痉挛发作时患者表现为紧张恐惧和全身出汗、颈肌、面肌、咽喉肌受累时可发生斜颈、面肌痉挛、吞咽及构音障碍，病初发作时间较短，间隙期正常，发展到后期可造成脊柱及骨盆畸形，因肌肉关节挛缩而发生残疾。患者平躺时开始身体会呈弓形，靠肩与臀支撑，有的只能俯卧在床上，久之某些部位肌肉可能异常肥厚，关节也会挛缩变形，睡着后症状会消失。治疗方法（一）痉挛型脑瘫对于达到FSPR手术条件的痉挛型脑瘫患者,通过FSPR全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态，可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛，为其运动功能最大限度的恢复提供前提条件。FSPR术还有着其他手术无可比拟的优势，由于选择性阻断部分神经后根纤维，因而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位，可以根据患者具体病情而定：在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛，在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。FSPR手术后，患者行肌力肌张力调整手术，矫正已经变形的肢体，最后辅以康复训练，强化肢体运动功能。（二）扭转痉挛扭转痉挛患者则可以接受CPS手术（颈动脉外膜交感神经剥离术），通过改善脑部供血供氧，调节脑功能，继而改善言语障碍、流口水、头面部表情异常、上下肢躯干不随意扭动、角弓反张等症状。单侧肢体痉挛并伴有扭转症状的局部扭转痉挛患者，可以通过对脊神经前后根的联合处理，改善患者肢体的痉挛和扭动，后续再辅以康复训练。由于个体差异性，一些患者术后短期内显效；一些患者需要通过一段时间的适应，病情才会有所改善。如果病人及家属对CPS术后症状改善没达到预期，后续可以通过FSPR手术等其他办法进一步治疗。以上就是关于痉挛型脑瘫和扭转痉挛的症状以及治疗方法方面的介绍，只有把两者区分开，并且对症治疗，才能取得好的疗效。2020年10月30日7084
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常崇旺主治医师 西大一院 神经外科 小儿脑瘫典型的症状表现为运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、反射异常，当家长发现这些症状时往往提示延误治疗最佳时间，因此早期发现、早期干预并减少致残率尤为重要。脑瘫不是智障，脑瘫是一种运动障碍疾病，与智力水平并无直接关联，有不少脑瘫儿童的智力与正常儿童是完全一样的，有些甚至比同龄人要聪明、记忆力更好。小儿脑性瘫痪又称小儿大脑性瘫痪，俗称脑瘫。指从受孕开始至出生后一个月内脑发育未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合症。常崇旺教授表示：针对不同脑瘫类型，各自的发病症状也不相同。不同类别小儿脑瘫早期症状的表现.1、手足徐动型：常常表现为四肢、头面部或全身肌肉的蠕虫样，不自主运动。紧张、兴奋时加重，安静时减轻，入睡后多动消失。多动症状在进行有意识的动作时尤为明显，如取拿物品时不能顺利接触该物品，而是上肢高举或伸向后方，摇动，全身用力、面部肌肉活动增多，表情怪异。协同运动能力极差。由于颜面肌肉、舌肌及发声肌肉受累而常伴有语言障碍。2、痉挛型：脑瘫患儿大多数属于这种类型的，也是最为常见的临床类型。患儿双大腿外展困难，膝部屈曲不易伸直，腓肠肌收缩而致跟腱挛缩。竖立抱起时两下肢伸直、内收并内旋，两腿交又呈剪刀状。行走时呈剪刀状”痉挛性瘫痪步态，足尖着地。上肢表现为肘、腕关节屈曲。3、共济失调型：这种类型较少见，主要表现为小脑病变体征，常见眼球震颤，辨距不良，步态不稳、摇晃及意向性震颤等。肌张力偏低，腱反射不亢进。4、其他类型：(1)强直型：主要表现为铅管样或齿轮状肌张力增高等锥体外系症状，腱反射不亢进。(2)肌张力低下型：表现为肌张力低下，但腱反射存在或亢进。(3)震颤型：表现为静止性震颤，与锥体外系受累有关。温馨提示：如发现孩子出现上述症状，及时诊断，及时治疗，这样不仅仅是对孩子的负责，同样的也是对脑瘫孩子治疗的最重要举措。2020年09月04日964
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常崇旺主治医师 西大一院 神经外科 核黄疸后的患儿多数为手足徐动型脑瘫，由于脑基底核等部位神经细胞的变性、坏死，患儿出现锥体外系受损症状或体征，及不同程度的智力减退，主要表现为四肢不自主的、无目的，不协调的动作，紧张时加重；颜面肌肉、发音、构音器官也受累，表现流口水，咀嚼困难，语言障碍；听力失常等。脑瘫的类型常见的有痉挛性脑瘫，强直型脑瘫，混合型脑瘫，手足徐动型脑瘫等，因为徐动型脑瘫孩子的早期症状很容易被家长忽略，家长很容易出现脑瘫判断或认识上的失误，从而造成后期脑瘫患儿治疗困难。手足徐动型脑瘫的症状有哪些？预兆症状1.三个月还不能抬头，六个月还不能翻身，八个月还不会坐；2.眼神与父母没有交流，并且经常惊厥；3.睡眠时间过长或不睡觉；4.哭时没有声音或哭声低沉、发直；5.运动时手脚不协调，偏侧运动较多；6.撒尿时把不开双腿。手足徐动型脑瘫患者早期表现为肌张力低下，随之出现运动发育迟滞，常至3～5岁时方可直立行走或完全不能直立，跖反射多为屈性，无感觉障碍，可有智力缺陷或完全正常，少数可接受较高层次的教育，有些患者因运动及语言障碍误认为智力缺陷。手足徐动型脑瘫最明显特征是头部与四肢出现不随意运动，即在患儿做某种动作时，常会发现患儿的动作夹杂着许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，自己控制能力差。此型肌张力可高可低，随年龄改变。而目前的研究结果发现，手足徐动型脑瘫接受FES-CCA手术(即颈动脉外膜剥脱术，又名叫颈动脉周围交感神经切除术)之后就可以看到效果显现：大多数患者感觉肢体痉挛减轻、肢体痉挛及综合功能得到改善。据统计，术后疗效出现时间最短1天，多数患者术后2～3天开始肢体痉挛减轻，步态改善，流涎减轻或消失，说话较前清楚，进食呛咳减轻或消失，智力等方面有不同程度的好转。颈总动脉外膜剥脱术的临床适应症包括脑瘫引起的扭转痉挛，语言、智力障碍，紧张性痉挛瘫;核黄疸引起的痉挛瘫;共济失调、多动症等。脑瘫并不可怕，可怕的是得不到你的足够重视，早发现早治疗，及早干预会大大缩短脑瘫治疗和小儿脑瘫康复的时间。2020年08月19日1027
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程明高副主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 如果孩子到医院就诊被诊断为脑瘫，几乎所有家长都会觉得是个晴天霹雳，简直噩梦一般的存在。有的家长甚至会愤怒的质问：俺孩看着没什么大问题，为什么给孩子诊断脑瘫呢？ 那为什么医生会给孩子下脑瘫的结论呢，到底有什么依据呢？在这里跟各位家长详细说说关于脑瘫诊断方面的情况，以解广大家长之惑。 我国医学界对脑瘫的最新定义是：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损害所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。 从脑瘫的定义我们可以看出，脑瘫是以运动功能障碍为主的致残性、终身性疾病。很多家长一听到说孩子被诊断为脑瘫第一句话就会问：俺家孩子一点都不傻，为什么要诊断为脑瘫？现在大家就清楚了脑瘫主要是孩子的运动方面出现的问题，主要是瘫痪症状，肢体的活动有障碍，智力方面可能有问题，也可能没有大问题。前两年新闻里面还有脑瘫孩子考上一本大学的事儿呢。 再说说诊断脑瘫的4个必备条件： 1、中枢性运动功能障碍持续存在。人的中枢性神经系统是脑和脊髓。脑性瘫痪顾名思义是因为脑部损伤或疾病引起，而且这种运动障碍一直存在。虽然我觉得中枢性这个表述有点问题，如果按照这个观点，脊髓损伤引起的瘫痪，难道也诊断为脑性瘫痪吗？当然，这是学术性的问题，留给专家们去决定，咱们在这里没有必要深入讨论。很多家长觉得脑瘫是一种病，既然是病就有治愈的可能。但其实脑瘫是一种后遗症，是一种功能障碍症候群，脑瘫的运动障碍是持续存在的。所以脑瘫的病情只能改善，不能痊愈，我们做康复的目的也只是让孩子的功能提高，生活质量改善。 2、运动和姿势发育异常。被诊断为脑瘫的孩子肯定有运动发育落后，会有姿势的异常。如从小孩子抬头，翻身，坐位，爬行，站立，行走都比别的孩子来的晚，而且往往要晚两三个月以上，年龄小的时候不容易看出来差距，年龄越大和同龄儿的差距越大。同时会伴随姿势异常，如尖足，交叉步态，脚内翻，脚外翻，拇指内收，上肢后伸，头背屈 等。这些症状也是年龄越大越明显。 3、反射发育异常。也就是说该消失的原始反射到了年龄他还不消失，该出现的正常反射不出现，还会出现一些异常的病理反射。如小孩4个月之后还惊吓反射明显，正常6个月之后孩子该出现的降落伞反射，也就是上肢保护性伸展反射不出现。异常的病理反射常见的有踝振挛，膝腱反射反射亢进等，有的肌张力高较明显的孩子一碰孩子的脚脖子脚就抖，但对于小婴儿来说本身神经兴奋性较高，且有生理性的肌张力高，哭闹情绪激动时脚脖子偶尔也会抖，要注意鉴别。 4、肌张力及肌力的异常。脑瘫的孩子肯定有肌张力的异常，不管是肌张力高，肌张力低，还是肌张力不稳定，都是肌张力异常。同时会伴有肌肉力量的异常，也就是肢体的力量偏弱。肌张力及肌力的异常都会造成孩子运动发育有问题。 脑瘫诊断必须满足上述所有四项必备条件。脑瘫的异常运动模式是持续存在的，运动和姿势发育异常、反射异常说明脑损伤发生于发育中的脑是脑瘫的特征。比如成年人的中风、车祸导致的脑损伤，我们就不诊断为脑瘫。 脑瘫的诊断还有两个参考条件。 1、引发脑瘫的病因学依据。有的家长会问我们怀孕期间出生时都好好的，为什么就得了脑瘫呢？这个好像就有受害者家属会质问警察，我们家死了人，你们为什么抓不到凶手破不了案呢？是的，医生也会面临这样的困境，虽然我们知道孩子得了脑瘫，但却找不到造成孩子脑瘫的真凶，当然我们绝对会努力去寻找，但就像警察一样，有的案子发生了，但不一定每个都能破案。但我们相信造成脑瘫肯定是有原因的，只是以现有的科技或者家属所述病史不完整，让我们无法追到真凶。所以引发脑瘫的病因，我们只作为一个参考因素，不作为必备条件。 2、头颅影像学证据，如磁共振，ct，头颅 B超。有的孩子临床症状挺明显的，但是头部磁共振或ct报的是未见异常，家长就会问：为什么我们大脑没有一点问题，还诊断我们是脑瘫呢？在这里我们要说明一下，普通磁共振，ct ，B超等只是一个影像学诊断，只能反映大脑的外观结构等异常，至于功能上的异常，有时候也不能准确诊断。就像一对双胞胎，他们外观也许连父母都无法很好分辨，但两个人的脾气，秉性，性格也许完全不同。还有一个更简单的例子，就像一个好鸡蛋，一个臭鸡蛋，如果鸡蛋没破壳的情况下，你从外观上能看出他们的好坏吗？大脑损伤时有一种大脑细胞凝固样坏死，叫大理石样变，大脑细胞外观看起来好好的，但是细胞的功能已经丧失。所以头颅磁共振、ct等结果以只作为参考条件，不能作为排除脑瘫诊断的标准。 各位患者家属，现在你对脑瘫诊断方面有一些了解了吗？如果还有疑问的话，可以在网上咨询，也可以带着孩子直接到郑州大学第三附属医院儿童康复科就诊，我们会为孩子做最准确的诊断。2020年08月09日2041
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王东副主任医师 航空总医院 神经外科中心 一直以来，人们对脑瘫存在很大误解，提及脑瘫，多数人往往容易与智障联系在一起，认为脑瘫孩子一定智力低下，其实这是一个错误的认知。虽然在我国每年新生儿中脑瘫患儿占据很大比例，发病率呈现明显上升趋势，然而根据临床研究发现，约70%的脑瘫患儿是没有智力问题的，甚至有一些孩子比正常孩子还要聪明。脑瘫是一种发病部位在脑，症状累及四肢的的小儿时期中枢神经障碍综合征，一般在患儿身体可以看到明显的姿势异常和运动障碍，像有的孩子3个月还不会翻身，有的稳定性差，头部经常偏向一侧，或四处摇晃等，年龄稍微大一点的，四肢僵硬，走路呈剪刀步态，脚跟无法着地，还有一些伴有流口水、斜视、讲话不利的症状。对于新生婴儿家长需提高警惕，密切注意孩子一举一动，看是否存在脑瘫相关症状，并积极配合医生治疗。脑瘫类型虽多，临床表现多样化，但只要前往正规专业脑瘫医院采取科学治疗，孩子身体存在的诸多症状可较大限度得到改善，提高生活质量，这对孩子和家庭来说都是一种莫大欣慰。随着医学事业迅速发展，医务人员队伍壮大，我国脑瘫诊疗工作取得了前所未有的突破。医学专家认为脑瘫的治疗是一个系统的过程，经多年临床实践研究表明，“术前康复训练—外科手术—术后康复训练”这一体系可对脑瘫实现科学治疗，从大多数患者恢复情况看，疗效确切。2020年07月30日723
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 脑性瘫痪(cerebral palsy)，又称大脑性瘫痪、脑瘫。脑瘫是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到损害或损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征，还常常并发有癫痫、智力低下、语言障碍等表现。基本与小儿脑瘫同义。病变常损伤锥体束和锥体外系。该病与脑缺氧、感染、外伤和出血有直接关系，如妊娠早期患风疹、带状疱疹或弓形虫病，妊娠中、晚期的严重感染、严重的妊娠高血压综合征、病理性难产等可致新生儿脑性瘫痪。 【脑瘫病因】 致病的原因包括胎盘异常、胎位不正、宫内窘迫、早产、多胎、出生时窒息，以及新生儿缺氧缺血性脑病、核黄疸、感染、外伤、脑出血、脑部畸形等。 1）缺氧窒息：包括 胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。 2）脑部受伤： 如分娩过程中婴儿脑部受伤， 新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外 。 3）早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢，先天畸形。新生儿体重少于2500克，脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40%的体重低于2500克） 4）某些遗传病和新生儿核黄疸。 5）孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤，孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘原因（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等）。 【脑瘫的临床分型】 由于脑瘫病因多样，临床表现各异，并随年龄增长而不同，因此．至今仍无统一的分类。2002年2月第一版全国七年制《神经病学》规划教材依据运动障碍的性质和体征，临床分为五种类型。 1、痉挛型脑性瘫痪是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。 2、肌张力不全型脑性瘫痪多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。 3、手足徐动型脑性瘫痪多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。 4、共济失调型脑性瘫痪较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。 5、混合型兼具上述各型某些特点。 【脑瘫临床表现】 脑瘫的表现可以分为多个类型。 1．痉挛型(Spatic)： 脑瘫患者学童中却以徐动型者居多，其次才为痉挛型.痉挛意指肌肉僵硬不灵活。为何导致这种现象主要是脑受伤部位在传达控制讯息到肌肉的过程中出现不正确的传递或讯息。正常现象是当我们在动作时，会有二群肌肉在互相拮抗着，一群肌肉收缩，另一群肌肉则放松，如此才能产生完美动作，若二群，平顺的动肌肉同时收缩，则会使肌肉变得导演紧张，导致动作困难，僵硬。 2．徐动型： 此型的最大特征在于动作控制不良，常出现夸大的动作.尤其在作一个动作时，会伴随全身动作及脸部表情扭曲的现象，在徐动型脑瘫患者早期，肌肉张力无力或低张现象，随着年龄渐长，若没有适当的复健治疗，常转变为为混合型，多呈现如高张徐动型。 3．共济失调型以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。 下列症状有助于脑瘫的早期诊断： (1)小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。 (2)生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难、口腔闭合不佳。 (3)动作不协调、不对称、随意运动很少。 (4)经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。 (5)运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。 【脑瘫诊断】 1、询问有无上运动神经元发育不良或受损病史，如早产、难产、高热、脑缺血、脑缺氧、颅脑损伤、脑感染等。 2、检查有无痉挛性瘫痪、肌肉运动失调、肌张力增强、反射亢进、肌肉萎缩、关节畸形、共济失调及智力障碍。 【脑瘫辅助检查】 根据临床表现诊断为脑瘫的患儿，还须经以下辅助检查：①智力测试；②脑电图检查；③脑干听觉诱发电位测定；④影像学等检查确诊。 【脑瘫预防】 1、首先是孩子出生前： （1）孕妇要积极进行早期产前检查，做好围产期保健，防止胎儿发生先天性疾病； （2）应戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒，不能滥用麻醉剂、镇静剂等药物； （3）预防流感、风疹等病毒感染，不接触猫、狗等； （4）避免与放射线等有害、有毒物质接触及频繁的B超检查。 2、胎儿出生时，即分娩过程中。因分娩引起的胎儿窒息和颅内出血是造成小儿脑瘫的一个重要原因。应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。 3、胎儿出生后一个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。 4、有下列情况的孕妇应尽早做产前检查： （1）大龄孕妇（35岁以上）或男方50岁以上； （2）近亲结婚； （3）有不明原因的流产、早产、死胎及新生儿死亡史； （4）孕妇智力低下或双方近亲有癫痫、脑瘫及其它遗传病史。如果怀孕早期发现胎儿异常，应尽早终止妊娠。 【脑瘫的心理护理】 （1）与患儿建立良好的护患关系，定专人进行护理，只有互相信任和尊重，患儿才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。 （2）护理人员可采用交谈、问答及特定、有效的量表或问卷，对患儿及其亲属进行心理测试，以了解患儿及其亲属的心理、行为问题所在，根据患儿存在的心理问题采取相应的护理措施。 （3）护士应经常巡视病房，多与患儿交流沟通，鼓励患儿多与他人交往，不要理会社会上对脑瘫患者的误解及歧视，消除恐惧心理，锻炼社交能力，教育患儿通过锻炼照样可以自食其力，长大后要做一个身残志坚的人。 （4）指导家长帮助患儿克服依赖心理，不要什么事都替患儿去做，能自己做的尽量让患儿自己去做，培养其独立意识，使其生活能够自理，减轻家长负担。 （5）与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患儿提出的问题。 （6）多安慰和鼓励患儿，少批评，患儿有了某些进步，护士要及时给予表扬和鼓励。 （7）协助家长正确地教育和引导患儿，尽量克服心理障碍，使患儿的身心都向健康的方向发展。 （8）指导家长多与患儿交流、沟通，告诉家长脑瘫患儿的康复是一个长期乃至终生的过程，光靠训练人员的训练是远远不够的，家长的帮助在脑瘫患儿的康复中起了非常重要的作用，特别是认知功能差的患儿一定要指导家长配合训练人员在业余时间对患儿进行教育和训练，这样才能起到事半功倍的效果。 【儿童脑瘫治疗误区】 误区一：有的家长虽然发现孩子在半岁前有不明原因的哭闹、吃奶差、过于安静，以及受惊吓时出现身体打挺等现象，但只是简单地认为孩子年龄小，身体弱，是不是感冒了？是不是消化不好？是不是传染其他疾病了？ 误区二：早产儿的家长见到孩子翻身、趴卧、坐、立、走等运动发育落后于其他的正常同龄儿时，往往会简单地认为是早产原因造成的，孩子会随着自然生长发育慢慢地恢复，常常采取“观望、等待”的态度。 误区三：家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时，常常以为是孩子骨骼与肌肉出现了问题，而贻误了就诊时机。 误区四：一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时，家长往往最先采取的态度是盲目地四处求医，盼望通过常规的“打针、吃药”来解除患儿的运动功能不良状态。 【脑瘫治疗原则】 1、后遗症脑细胞损伤病灶，目前中西医疗水平尚无显著有效的治疗方法； 2、脑细胞损伤导致中枢运动神经元障碍影响肢体的灵活性，一般都以手术和康复功能训练为主，来加强肢体功能运动量，提升灵活性。 3、肢体如有以下症状如：1、双腿股部内侧（股沟）腱带紧绷，2、膝部向前弯曲不直，3、掂脚尖、后脚跟不着地，4、双脚行走成剪刀步，5、骨体变形错位，6、肢体痉孪等症状。须到正规医疗单位手术治疗，使下肢体挺直、足底平整；增加下肢的支撑力和平衡感，行走活动才能更进一步改善。 【脑瘫外科手术治疗原则】 小儿脑瘫手术治疗在临床治疗中占有重要的位置，尤其应用各种非手术疗法患儿无效时，手术疗法就成为了重要的选择。但脑瘫患儿的临床表现多种多样、病因更是杂糅不一，所以也就增加了手术治疗的难度。针对各种脑瘫类型不同的治疗方案，以严格区分不同类型病患的具体治疗方法。 1.小儿脑瘫:类型与手术关系 痉挛型脑瘫最适宜手术疗法。 2.神经状态及智力情况 患儿应智力良好，智商在70％以上，有治疗欲望，并能在手术后配合康复治疗。 3. 肢体固定畸形影响康复训练情况 术前经过正规康复训练治疗，且有一定疗效，但有手法难以矫正的畸形影响运动功能改善者，宜手术矫正该畸形。 4.上肢施术原则 上肢运动功能比较复杂，且多精细动作，对治疗效果的要求较高，希望恢复手的精细运动功能。因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能，难度较大。要求上肢受术者，智力应较好，有强烈的康复欲望，术后能积极进行训练，且手术前应有一定程度的随意运动功能。 5.下肢多关节畸形的处理原则 对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患儿，各关节畸形不宜同时矫正。因多关节畸形中，有原发畸形和继发畸形之分，例如髋关节屈曲挛缩或马蹄尖足均可继发膝关节屈曲改变，原发畸形纠正后膝关节屈曲改变往往即可好转。因此，手术前宜慎重判断原发畸形，加以手术矫形，手术后对邻近关节密切观察一段时间，视其变化情况，再慎重决定后续手术是否需要。 6.精确测定痉挛肌和拮抗肌肌力 手术前应测定好造成痉挛畸形的肌肉与其拮抗肌的肌力情况，做出正确地判断并设计出准确的手术方案。 7.预防并发髋关节脱位 患儿有强烈的髋内收，伴有髋关节脱位倾向者，宜早期施行髋内侧软组织松解手术，调整肌力的平衡，以防止髋关节脱位的发生。 8.解决重症患儿的生活护理困难 重症脑瘫儿因肢体畸形或姿势异常无法克服，严重影响日常生活。护理上极度困难者，应实施手术矫形，以适应护理和生活的需要。比如双下肢严重交叉，无法护理大小便，虽然手术后并不有站立行走，也应该施行内收肌的切断手 9.手术后配合康复训练 脑性瘫痪与其它骨科疾患有很大不同，手术后的结局也有很大差异。那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的，许多患儿术后畸形复发即是一个很好的说明。为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和配用矫形器。 10.手术目的 手术治疗主要目的在于解除肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能。 目前神经外科经常开展的主要的术式包括：选择性脊神经后根部分切断术（selective posterior rhizotomy,SPR）、周围神经选择性部分切断术、颈总动脉交感神经网剥脱术等。 1. 选择性脊神经后根部分切断术（SPR） 现代 SPR 术（腰骶部）由意大利人 Fasano于上世纪七十年代末创立，他的创新之处在于术中电刺激方法的应用。上世纪八十年代末美国的 Peacok做出进一步改良，将SPR手术平面降至马尾水平。这两位学者为现代 SPR 术的推广做出了巨大贡献。1990年美国医学会杂志登文肯定了SPR治疗痉挛型脑瘫的安全性和有效性，同年SPR术进入中国。迄今多年的临床实践证明了该术式在痉挛型脑瘫的治疗与康复中的重要性。目前国内已有多家医疗单位开展腰骶部SPR术，在几个大的医疗中心颈部SPR术治疗上肢痉挛状态也取得成功，疗效满意。 腰骶部SPR手术适用于同时存在下肢髋、膝、距小腿（踝）等关节多处痉挛的患者。手术宜在全麻下进行，术中不用肌松剂。行跳跃式限制性椎板切除，即只切除L3,L5椎板，保留L4椎板和棘突，椎板切除宽度尽可能小，保留两侧小关节突，这种骨切除对脊柱的稳定性不会造成大的影响。切开硬脊膜后手术即在显微镜下进行，应用神经肌电生理刺激仪严格选择后行脊神经后根部分切断。如将神经内窥镜应用于腰骶部SPR术，可以更准确识别脊神经的前后根，发现神经共干、出口异常等变异，减少对神经的牵拉，而且进一步缩小了椎板切除范围，可以使手术的安全性、有效性进一步提高，值得进一步研究、推广。该项技术在国内外尚未见相关报道。 颈段SPR术的疗效并不低于腰骶部SPR术，但因在下颈段操作，有损伤颈髓导致截瘫的危险，而且为了充分显露减少牵拉，椎板切除范围较大，导致术后颈椎不稳的可能性增大，故建议更为严格地掌握手术指征，而且只能在医疗条件较好的单位由有丰富显微神经外科手术经验的高级医师来实施，切忌盲目推广。 2. 周围神经选择性部分切断术 周围神经选择性部分切断术（Selective Partial Neurotomy）也可以按日本习惯称为选择性显微缩小术，其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛，但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。显微缩小术的改进之一是术中应用神经肌电生理刺激仪，之二是选择性部分切断而非全部切断周围神经。该术式在欧美开展的较广泛，长期随访疗效确切，但在国内尚未推广，缺乏大宗病例积累和经验总结。手术针对四肢不同部位的痉挛而分别采用胫神经（针对踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮神经（针对肘痉挛）、正中神经（针对腕、指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）选择性显微缩小，有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，尤其适用于症状体征比较单一、局限的低龄患儿，符合脑瘫早期治疗的原则。虽然该术式相比SPR 而言较为简单易行，更适于在基层推广，但同时强调手术必须在显微镜下施行，并使用神经肌电刺激仪进行仔细选择以达到最佳效果。 3. 双侧颈总动脉鞘交感神经网剥脱术 双侧颈总动脉鞘交感神经网剥脱术（即颈部去交感神经术）对于手足徐动型和部分扭转痉挛型脑瘫可以有一定效果，且可能改善部分患者流涎、斜视、言语不清、共济失调等症状，手术创伤小，危险不大。2020年07月19日2079
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梁树立主任医师 北京儿童医院 儿童功能神经外科 一、小儿脑瘫表现 1. 痉挛，主要表现为肌张力增高，可以是四肢、一侧上下肢或者双下肢，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐， 腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等，也可以表现为眼位不正，眼球运动受限。 2.不随意运动：主要包括舞蹈性手足徐动和肌张力障碍；非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。 3.共济失调: 两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。腱反射正常。 4.其它症状：感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。 5. 婴儿脑瘫早期症状（1）新生儿或3月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。（2）早期喂养、进食咀嚼、饮水、吞咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。（3）感觉阈值低，表现为对噪声或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。（4）生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响，当直立时可见两脚交互迈步动作。3月龄时虽然可一度消退，但到了3个月仍无站立表示或迈步者，既要怀疑小儿脑瘫。（5）过“百天”的婴儿尚不能抬头，4～5月挺腰时头仍摇摆不定。（6）握拳：一般生后3月内婴儿可握拳不张开，如4个月仍有拇指内收，手不张开应怀疑小儿脑瘫。（7）正常婴儿应在3～5月时看见物体会伸手抓，若5月后还不能者疑为小儿脑瘫。（8）一般生后4～6周会笑，以后认人。痉挛型小儿脑瘫患儿表情淡漠，手足徐动型常呈愁眉苦脸的样子。（9）肌肉松软不能翻身，动作徐缓。触摸小儿大腿内侧，或让小儿脚着床或上下跳动时，出现下肢伸展交叉。（10）僵硬，尤其在穿衣时，上肢难穿进袖口；换尿布清洗时，大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡时出现四肢僵硬。婴儿不喜欢洗澡。（11）过早发育：小儿脑瘫患儿可出现过早翻身，但是一种突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，像芭蕾舞演员那样的足尖站立。二、那些因素会导致小儿脑瘫1.这些因素都有一些共同的特点（1）小儿脑瘫由发育不成熟的大脑先天性发育缺陷或获得性因素导致（2）这个病因可以是产前、产时或产后早期；（3）非进行性脑损伤所致；2.这些因素主要主要包括（1） 基因异常、脑发育不良、脑发育畸形（2） 宫内感染、宫内缺氧（3） 早产、低体重儿（4） 窒息、缺氧缺血性脑病（5） 严重核黄疸（6） 生产中或产后早期的外伤（7） 婴幼儿期的感染2020年07月14日1448
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常崇旺主治医师 西大一院 神经外科 一些脑瘫孩子，尤其是年龄在2周岁以上的痉挛性脑瘫孩子，很多会出现膝反张（又称膝关节过伸）的现象，俗称“后弓腿”，同时伴有髋关节的前屈，也就是“蹶屁股”，这一问题直接影响孩子的站立和行走，长此以往还会膝关节的正常发育。痉挛性脑瘫孩子最突出的问题是踝关节跖曲（尖足），也就是俗称的“脚尖着地”，在我们没有解决好“脚尖着地”问题之前，如果让孩子站立，无非会出现两种情况，一种是脚尖着地，身体直立；另一种是全脚掌着地，身体后倾。前一种情况下，由于孩子脚尖着地面积小，身体平衡保持不好，自己是很难站住，多在家长扶持的情况下完成站立。后一种情况下，孩子虽然全脚掌着地了，但脚和身体的角度并不是90°直角，而是大于90°，所以孩子要保持独站就必须要将自己的上身向前弯屈，以保持身体重心的前后平衡，这样就形成了前面所说的“蹶屁股”姿势，再加上由于年龄尚小，膝关节周围的肌肉肌腱还十分柔弱，在这种体位下膝关节还不能保持笔直，长时间、大量的站立行走训练，势必会形成膝反张。2020年07月07日946
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