小儿疱疹性咽峡炎

疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的以儿童为主的急性上呼吸道疾病，春夏季节是流行季，目前广州市已到了流行高峰期，发病率有明显的上升。主要病程：潜伏期（3-5天）：可无任何症状，但病毒会在体内大量复制。前驱期（1-2天）：突然持续高热或反复高热，可达38-40℃，并伴有咽喉红肿、食欲不振等症状。水疱期（2-3天）：除高烧外，口腔上腭粘膜出现水疱。溃疡期（3-4天）：低烧或退烧，水疱破溃形成为浅溃疡，因溃疡疼痛出现流口水甚至拒食现象。

你家宝宝是否也曾被这个季节的儿童常见病——疱疹性咽峡炎所折磨疱疹性咽峡炎：是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，四季均发病，春夏季是流行季节。一般呈散发流行或地区性暴发流行，托幼机构、早教机构、社区等易感人群较为集中的场所易发生聚集性病例。患儿和隐性感染者都是重要的传染源。潜伏期为3~5d。经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。多发生于6岁以下学龄前儿童，其中5岁以下婴幼儿占90%以上，患儿和隐性感染者感染后可获得特异性免疫力，对同血清型病毒产生免疫，但不同血清型的病毒间不能产生交叉免疫，因此同一患儿仍可因感染不同血清型的病毒而导致重复的感染发病。疱疹性咽峡炎：急性起病，常突发发热和咽痛，多为低热或中度发热，部分孩子为高热，可高达40℃以上，可引起惊厥，热程2~4d，可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻，咽痛重者可影响吞咽；发热期间年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差，年幼孩子因口腔疱疹疼痛出现流涎、哭闹、厌食，个别3岁以下孩子症状重，表现为持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。初起时咽部充血，并咽后壁散在灰白色周围红的疱疹，数目多少不等，1~2d后破溃形成小溃疡，此种黏膜疹多见于咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上，也可见于口腔的其他部位，部分手足口病的初期可表现为疱疹性咽峡炎症状。此病预后良好，个别重症患儿（多为EV-A71感染引起）可能会出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，甚至导致死亡。那么如果孩子得了疱疹性咽峡炎，家长们应该怎么做比较好呢？不要太焦虑，这个病的病程一般4~6d，预后良好。首先做到以下几点，不过度就医也不耽误孩子病情：（1）注意隔离，避免交叉感染，做好呼吸道隔离，居家隔离2周。（2）注意休息，保持室内清洁及空气流通。（3）清淡饮食，不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。应进流食或半流食，饮食应少食多餐。（4）口腔护理，饭后淡盐水或生理盐水漱口，低龄患儿可以用生理盐水擦拭口腔。（5）发热患儿护理，衣被不宜过厚；鼓励患儿多饮水；保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服；勤监测体温，观察热型及伴随症状，以便采取必要的治疗措施。（6）病情观察，密切观察体温，警惕高热不退、高热惊厥发生；密切观察患儿精神状况和饮食状态，如有无进食水困难、精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等，如果出现这些情况及时就医。其次，对症治疗：控制高热，体温38.5℃以上者，应给予物理降温，如退热贴、头部冷敷、枕冰袋、腹股沟处放置冰袋等；口服布洛芬、对乙酰氨基酚等；两次用药的最短间隔时间为4小时，24小时不超过4次；如果用了退烧药孩子体温退不到正常，不到4小时又烧起来了，但是这时孩子精神状态挺好，没有其他不舒服的表现，不着急用退烧药，暂时物理降温，多喂水。如发生惊厥及时就医。对于疱疹破溃后形成的溃疡、疼痛，影响孩子进食的，可以用“康复新液”漱口，或局部应用“西瓜霜粉”喷涂口腔。再次，病因治疗：尚无特效抗肠道病毒药物。如无细菌感染的依据，则无需使用抗菌药物。干扰素-α喷雾或雾化有一定疗效；不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。另外家长们要注意：有以下并发症者为重症患者，需住院治疗。1．脑干脑炎。2．急性迟缓性麻痹。3．无菌性脑膜炎。4.心肌炎。  这个“小病”实在折磨人，那么怎么能预防呢？     肠道病毒适合在湿、热的环境下生存。对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50℃可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。故总结出15字防病口诀： 洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被；另外不要到人群密集的地方。 

孩子嘴里有疱疹，可不一定全是疱疹性咽峡炎。疱疹性龈口炎同样是儿童常见的引起口腔黏膜损害的疾病。那么，这两种疾病如何区分？病原学这两种疾病分别由不同的病毒感染引起。疱疹性龈口炎由单纯疱疹病毒1型(HSV-1)感染引起。疱疹性咽峡炎由肠道病毒（Enterovirus）感染引起。临床症状疱疹性龈口炎常见于6月龄至5岁的儿童，但也可见于年龄更大的儿童和青少年。该病一年四季均可发病，没有固定的发病季节。孩子得了疱疹性龈口炎后，初期可出现发热、烦躁不安、头痛等症状，口腔黏膜疱疹可导致口臭、厌食、拒绝饮水，严重时会出现脱水。查体可见牙龈边缘发红、水肿、易出血，并有成群小水疱。水疱在破裂后变为溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，周围有红晕；水疱相互融合，形成大且痛感明显的口腔内和口周溃疡，溃疡易出血，并可能被黑色结痂覆盖。病变累及颊黏膜、舌、牙龈、硬腭及咽部；约2/3的患儿会出现唇和口周皮肤受累。有些疱疹性龈口炎患儿有啃手指的不良习惯，病毒可发生自体接种，这种手指的单纯疱疹病毒感染称为疱疹性瘭疽。疱疹性龈口炎是原发性单纯疱疹病毒1型感染最常见的临床表现，而唇疱疹是病毒再激活最常见的表现。唇疱疹的典型症状是嘴唇周围有一些簇状小泡。疱疹性咽峡炎多见于6岁以下学龄前儿童，4-9月是流行季节。疱疹性咽峡炎患儿也会出现发热、口腔疱疹。这两种疾病如何通过临床症状进行鉴别？首先，疱疹性龈口炎的病变主要在口腔前半部分，累及牙龈和口腔黏膜，牙龈出血常见；而疱疹性咽峡炎的口腔疱疹主要出现在口腔后半部分，多见于咽峡部、上颚、扁桃体，疼痛明显但不出血。其次，与疱疹性龈口炎相比，疱疹性咽峡炎起病更急、持续时间更短，主要发生于夏秋季节。临床上往往根据疱疹及溃疡发生的部位、是否累及牙龈而区分这2种疾病，然而部分病例仍有诊断困难，可通过病原学检测明确诊断。治疗疱疹性龈口炎与疱疹性咽峡炎患儿都要注意休息，清淡饮食，不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物，发热期间多饮水，监测体温。口腔疼痛明显时可口服对乙酰氨基酚或布洛芬镇痛。疱疹性龈口炎患儿可在唇部涂抹防护乳膏(例如，凡士林)以防止唇粘连。免疫功能低下的患儿可口服或静点阿昔洛韦进行抗病毒治疗；对于免疫功能正常的患儿，若在发病96小时内就诊且口腔疼痛剧烈，可口服阿昔洛韦以缩短病程，若发病96小时后就诊则建议支持治疗。疱疹性咽峡炎无特效药物，以对症治疗为主，临床症状一般1周左右消失。如果继发细菌感染，可应用抗生素。

疱疹性咽峡炎就是口腔咽峡部位（就是软腭、扁桃体、悬雍垂的位置）出现疱疹。疾病开始时，是小丘疹，在1天内转为1-2mm小水泡，周围有红斑状晕环，但是这段期间不疼。大约1-2天后，水疱会破裂，留下浅灰白色，3-4mm大小的溃疡，这是时候会疼，孩子会拒绝吃东西。 在疾病刚开始时，孩子通常会发热，体温上升很快，随着孩子疱疹破裂形成溃疡，孩子体温多恢复正常了，所以这个病的特点是孩子发热的时候，咽喉不疼，孩子体温快好了，家长们刚放心，出现咽喉痛，不吃东西了。该病是肠道病毒引起的，不要使用抗生素治疗。在孩子出现发热、疼痛的时候，可以使用美林或者泰诺林等退热药，不仅退热，还能止痛。如果孩子因为疼痛不吃东西，可以给孩子吃些凉的、软的，比如冰激凌，这样孩子会很愉快的吃的。如果这也不行，可以在吃饭前10-20分钟，用些带有利多卡因的凝胶或漱口水，这样能让口腔局部麻醉一下，吃饭时就不疼了。预防上面，在夏秋季节，少去拥挤地方玩耍；饭前便后，要好好洗手；别的小宝宝啃过的玩具，不要让自己孩子去啃；与患有这种病的小朋友隔离。

摘要疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，春夏季是流行季节，经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。多发生于6岁以下学龄前儿童，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。治疗以对症治疗为主，可口腔局部喷涂抗病毒药物进行治疗缓解口痛症状。病程一般4~6d，预后良好。为规范儿童疱疹性咽峡炎的临床诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组及国家感染性疾病医疗质量控制中心组织专家共同编撰疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（2019年版）以指导临床工作。疱疹性咽峡炎是由肠道病毒（Enterovirus）感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯萨奇病毒A型（Coxsackievirus-A，CV-A）和肠道病毒71型（Enterovirus-A71，EV-A71）。该病发病率高，四季散发，春夏季是流行季节，经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。本病多见于6岁以下学龄前儿童，潜伏期3~5d，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。部分手足口病患儿发病早期表现为疱疹性咽峡炎，随后出现掌心、足底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。疱疹性咽峡炎治疗以对症治疗为主，可口腔局部喷涂抗病毒药物辅助治疗缓解口痛症状。病程一般4~6d，预后良好。为进一步规范儿童疱疹性咽峡炎的临床诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组及国家感染性疾病医疗质量控制中心组织专家共同编撰疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（2019年版）以指导临床工作。一、疱疹性咽峡炎的病原学和流行病学1．病原学：由肠道病毒引起，肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，主要致病血清型为CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型，CV-B组1~5型也可致病，较为少见[1]，埃可病毒（Echovirus）3、6、9、16、17、25、30型也可引起此病[2]。我国天津市2015—2016年504例疱疹性咽峡炎患儿的病原学分析发现，CV-A10阳性的病例最多，占病原阳性病例的22.78%（59/259）[3]；杭州市2015年对10210例疱疹性咽峡炎患儿进行病原学分析，结果显示CV-A2为主要病原体[4]；东莞地区2015年流行病原体为CV-A2、CV-A6[5]；江苏省在2013—2014年对疱疹性咽峡炎和手足口病的监控中发现，EV-A71、CV-A16、CV-A24是常见病原体[6]；2015年广州地区疱疹性咽峡炎主要由CV-A引起，其中CV-A6为优势病原[7]。2．流行特征：四季均可发病，春夏季为主，一般呈散发流行或地区性暴发流行。疱疹性咽峡炎的流行无明显地区性差异，托幼机构、早教机构、社区等易感人群较为集中的场所易发生聚集性病例[1]。杭州市2015年10210例疱疹性咽峡炎患儿的平均年龄为1.75岁，其中年龄在5岁以下的有9352例（91.6%），0~1岁、>1~3岁、>3~5岁、>5~9岁和>9岁儿童的比例分别为23.2%、46.6%、21.8%、6.7%和1.7%[4]。3．传染性：潜伏期为3~5d。疾病初期即可从粪便和上呼吸道分泌物中分离出病毒，病程第1周病毒检出阳性率达高峰，以后逐渐降低，呼吸道排出病毒一般持续1~3周，粪便持续排出病毒可长达2~3个月，感染后持续排毒也易造成病毒广泛传播[2,8]。4．传染源和传播途径：患儿和隐性感染者都是重要的传染源。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存。肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染[9]。5．易感人群：人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组的人群均可患病，1~6岁学龄前儿童感染后临床症状比较明显。患儿和隐性感染者感染后可获得特异性免疫力，对同血清型病毒产生免疫，但不同血清型的病毒间不能产生交叉免疫，因此同一患儿仍可因感染不同血清型的病毒而导致重复的感染发病[2]。二、疱疹性咽峡炎的临床表现疱疹性咽峡炎急性起病，常突发发热和咽痛，多为低热或中度发热，部分患儿为高热，亦可高达40℃以上，可引起惊厥，热程2~4d，可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻，有时述头痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影响吞咽[2]；发热期间年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差，年幼患儿因口腔疼痛出现流涎、哭闹、厌食，个别患儿症状重，多发生在3岁以下儿童，表现为持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。局部体征：初起时咽部充血，并有散在灰白色疱疹，周围有红晕，直径2~4mm，数目多少不等，1~2d后破溃形成小溃疡，此种黏膜疹多见于咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上，也可见于口腔的其他部位[2,10]，部分手足口病的初期可表现为疱疹性咽峡炎症状[9]。全身和咽部症状体征一般在1周左右自愈，预后良好，个别重症患儿（多为EV-A71感染引起）会出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，甚至导致死亡[8,11]。三、疱疹性咽峡炎诊断与鉴别诊断结合流行病学史、典型症状、特征性咽峡部损害和病原学检查即可作出疱疹性咽峡炎诊断。（一）临床诊断病例1．流行病学史：常见于婴幼儿，流行季节，当地托幼机构及周围人群有疱疹性咽峡炎或手足口病流行，发病前与疱疹性咽峡炎或手足口病患儿有直接或间接接触史。2．临床表现：符合上述临床表现，急性起病，突发咽痛和发热，体格检查典型体征为咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上灰白色疱疹或溃疡。（二）病原学确诊病例[9]在临床诊断病例基础上，采集患儿临床标本（咽拭子、粪便、血液等），具有下列之一者即可做出病原学确诊：（1）肠道病毒特异性核酸检查阳性；（2）分离出肠道病毒；（3）急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性；（4）恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（三）鉴别诊断[2,12]1．疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒Ⅰ型（herpessimplexvirus-Ⅰ，HSV-1）感染引起的急性口腔黏膜感染，传染性强，通过飞沫传播，终年可见，无季节性，以散发病例为主，有发热和局部淋巴结肿大，疱疹可发生于口腔黏膜任何部位，但常见于齿龈和颊黏膜，亦可同时累及唇及口周皮肤。累及皮肤者可先有红斑，而后出现成簇小水疱，壁薄、透明，周围有红晕。初起时发痒，继而有痛感。水疱不久溃破，形成浅表溃疡，溃疡形状不一，上面有黄白色的膜样渗出物。2．溃疡性口腔炎：以婴幼儿发病较常见。多由革兰染色阳性球菌引起，常见于营养不良、免疫力低下患儿，病初口腔黏膜广泛充血、水肿，黏液增多，继之表现为大小不等、界限清楚的糜烂，可融合成大片并有纤维素渗出，形成的伪膜呈灰白色或浅黄色，擦去伪膜呈出血性糜烂面，取假膜作涂片或培养可发现病原菌。溃疡处疼痛明显。有轻微口臭、局部淋巴结常肿大。全身症状轻重不一，多有发热、烦躁、食欲减退或因局部疼痛而不能进食。周围血白细胞明显增高，中性粒细胞增多，C反应蛋白升高。3．麻疹：是由麻疹病毒引起的传染性很强的急性呼吸道传染病，病程早期出疹前24~48h可见口腔黏膜斑（Koplik斑），常见于颊黏膜近臼齿处，直径0.5~1.0mm，也可见于下唇内侧面与牙龈之间，软腭及咽弓等处黏膜，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在1d内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜斑在皮疹出现后即逐渐消失，应注意鉴别。4．水痘：病原体为水痘-带状疱疹病毒，其感染所致疱疹可见于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水疱破溃后形成的溃疡，常有疼痛。皮疹呈向心性分布，头皮、眼结膜及会阴部均可累及。全年均可发生，以冬春季节多见，呈散发性，传染性极强。四、治疗（一）一般治疗1．护理方法：（1）注意隔离，避免交叉感染，做好呼吸道隔离，居家隔离2周。（2）注意休息，保持室内清洁及空气流通。（3）清淡饮食，不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。应进流食或半流食，饮食应少食多餐。（4）口腔护理，饭后淡盐水或生理盐水漱口，低龄患儿可以用生理盐水擦拭口腔。（5）发热患儿护理，衣被不宜过厚；鼓励患儿多饮水；保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服；勤监测体温，观察热型及伴随症状，以便采取必要的治疗措施。（6）进食困难及高热不退的患儿应适当补液，以防止电解质紊乱。（7）病情观察，密切观察体温，警惕高热惊厥发生；密切观察患儿精神状况和饮食状态，如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等。应注意并发症的发生。2．对症治疗：（1）控制高热，体温38.5℃以上者，应给予物理降温，如退热贴、头部冷敷、枕冰袋、腹股沟处放置冰袋等，亦可遵照医嘱给予退热药物等药物降温。常用退热药物有：布洛芬口服，5~10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10~15mg/（kg·次）；两次用药的最短间隔时间为4h，24h不超过4次。（2）止惊治疗，发生高热惊厥病例需要及时止惊治疗，可首选咪达唑仑缓慢静脉注射，0.1~0.3mg/（kg·次），体重<40kg者不超过5mg/次">40kg者，最大剂量不超过10mg/次，在无静脉通路时可选择米达唑仑肌肉注射；苯巴比妥肌肉注射，10mg/（kg·次）；地西泮缓慢静脉注射，0.3~0.5mg/（kg·次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度1~2mg/min。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥。（二）病因治疗尚无特效抗肠道病毒药物。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗DNA病毒药物，对RNA病毒无效，因此，此类药物不应用于治疗疱疹性咽峡炎。部分病例病初血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高；建议次日复查以上指标，若明显下降或正常，无细菌感染的依据，则无需使用抗菌药物。1．干扰素α（interferon-alpha,INF-α）：INF-α喷雾或雾化有一定疗效[13,14]：INF-α是皮肤黏膜局部抗感染免疫的关键调节因子[15]，黏膜给药可发挥局部抗病毒和免疫调节作用。局部用药使用便捷，儿童易接受，安全有效。IFN-α2b喷雾剂：100万U/d，每1~2小时1次，疗程3~4d。也可使用INF-α雾化吸入：2~4μg/（kg·次）或20万~40万U/（kg·次），1~2次/d，疗程3~4d。2．利巴韦林：不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。利巴韦林静脉滴注10~15mg/（kg·d）早期使用可能有一定疗效，但若使用利巴韦林应密切关注其不良反应和生殖毒性。（三）住院指征普通病例门诊治疗，有以下并发症者为重症患者，需住院治疗。1．脑干脑炎。2．急性迟缓性麻痹。3．无菌性脑膜炎。4．心肌炎。（四）并发症治疗（即重症患者治疗）参照《手足口病诊疗指南（2018年版）》[9]。综上所述，疱疹性咽峡炎临床处置流程图见图1。图1 疱疹性咽峡炎处置流程图

发热通常是它们共有的症状，而口腔病变有各自的特点。1、疱疹性咽峡炎患者的口腔疱疹和溃疡一般常位于腭舌弓、软腭、扁桃体和悬雍垂，疱疹数量通常不超过10个。少见情况下，疱疹也可见于硬腭、舌或颊黏膜。2、手足口病的口腔溃疡位于腭弓前方、舌部和颊黏膜、少数位于唇龈沟和软腭及硬腭上，偶尔出现在悬雍垂、唇和扁桃体上。手足口病最显著的特点是手、足以及身体的其他部位（比如会阴部）会出现疱疹。3、疱疹性龈口炎患者不仅仅出现口腔内以及口唇的疱疹和溃疡，而且牙龈往往会红肿。部分口周有水疱。

《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版) 》提到，要居家隔离2周，这个和国内关于手足口的隔离时间是一样的。 该疾病比较容易传染，并且疾病第1周患者经过呼吸道、口腔分泌物和粪便排毒最强， 2周后生病的孩子们都会康复了。 从发现症状开始隔离2周，能将最容易传染的时间（病后1周）给避开，这时将孩子隔离在家里，能让其他孩子避开一个大的传染源，可能会有些帮助。 该疾病在出现症状前就有传染性，同时症状好了之后，也有病毒一直从体内排出（经呼吸道有长达30天的排毒期，经粪便有4-6周的排毒期，但病毒量比第1周会降低很多），所以，不是能完全避开传染期（要注意的是，这时传染力会弱些）。

疱疹性咽峡炎急性起病，常突发发热和咽痛，多为低热或中度发热，部分患儿为高热，亦可高达40 ℃以上，可引起惊厥，热程2~4 d，可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻，有时述头痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影响吞咽；发热期间年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差，年幼患儿因口腔疼痛出现流涎、哭闹、厌食，个别患儿症状重，多发生在3岁以下儿童，表现为持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。 局部体征：初起时咽部充血，并有散在灰白色疱疹，周围有红晕，直径2~4 mm，数目多少不等，1~2 d后破溃形成小溃疡，此种黏膜疹多见于咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上，也可见于口腔的其他部位，部分手足口病的初期可表现为疱疹性咽峡炎症状。 全身和咽部症状体征一般在1周左右自愈，预后良好，个别重症患儿（多为EV-A71感染引起）会出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，甚至导致死亡。

本文来源：中华儿科杂志, 2019,57(3) : 177-180. 疱疹性咽峡炎是由肠道病毒（Enterovirus）感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯萨奇病毒A型（Coxsackievirus-A，CV-A）和肠道病毒71型（Enterovirus-A71，EV-A71）。该病发病率高，四季散发，春夏季是流行季节，经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。本病多见于6岁以下学龄前儿童，潜伏期3~5 d，临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。部分手足口病患儿发病早期表现为疱疹性咽峡炎，随后出现掌心、足底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。疱疹性咽峡炎治疗以对症治疗为主，可口腔局部喷涂抗病毒药物辅助治疗缓解口痛症状。病程一般4~6 d，预后良好。为进一步规范儿童疱疹性咽峡炎的临床诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组及国家感染性疾病医疗质量控制中心组织专家共同编撰疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识（2019年版）以指导临床工作。 一、疱疹性咽峡炎的病原学 和流行病学 1．病原学： 由肠道病毒引起，肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，主要致病血清型为CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型，CV-B组1~5型也可致病，较为少见，埃可病毒（Echovirus）3、6、9、16、17、25、30型也可引起此病。我国天津市2015—2016年504例疱疹性咽峡炎患儿的病原学分析发现，CV-A10阳性的病例最多，占病原阳性病例的22.78%（59/259）；杭州市2015年对10 210例疱疹性咽峡炎患儿进行病原学分析，结果显示CV-A2为主要病原体；东莞地区2015年流行病原体为CV-A2、CV-A6；江苏省在2013—2014年对疱疹性咽峡炎和手足口病的监控中发现，EV-A71、CV-A16、CV-A24是常见病原体；2015年广州地区疱疹性咽峡炎主要由CV-A引起，其中CV-A6为优势病原。 2．流行特征： 四季均可发病，春夏季为主，一般呈散发流行或地区性暴发流行。疱疹性咽峡炎的流行无明显地区性差异，托幼机构、早教机构、社区等易感人群较为集中的场所易发生聚集性病例。杭州市2015年10 210例疱疹性咽峡炎患儿的平均年龄为1.75岁，其中年龄在5岁以下的有9 352例（91.6%），0~1岁、>1~3岁、>3~5岁、>5~9岁和>9岁儿童的比例分别为23.2%、46.6%、21.8%、6.7%和1.7%。 3．传染性： 潜伏期为3~5 d。疾病初期即可从粪便和上呼吸道分泌物中分离出病毒，病程第1周病毒检出阳性率达高峰，以后逐渐降低，呼吸道排出病毒一般持续1~3周，粪便持续排出病毒可长达2~3个月，感染后持续排毒也易造成病毒广泛传播。 4．传染源和传播途径： 患儿和隐性感染者都是重要的传染源。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存。肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 5．易感人群： 人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组的人群均可患病，1~6岁学龄前儿童感染后临床症状比较明显。患儿和隐性感染者感染后可获得特异性免疫力，对同血清型病毒产生免疫，但不同血清型的病毒间不能产生交叉免疫，因此同一患儿仍可因感染不同血清型的病毒而导致重复的感染发病。 二、疱疹性咽峡炎的临床表现 疱疹性咽峡炎急性起病，常突发发热和咽痛，多为低热或中度发热，部分患儿为高热，亦可高达40 ℃以上，可引起惊厥，热程2~4 d，可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻，有时述头痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影响吞咽；发热期间年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差，年幼患儿因口腔疼痛出现流涎、哭闹、厌食，个别患儿症状重，多发生在3岁以下儿童，表现为持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。 局部体征：初起时咽部充血，并有散在灰白色疱疹，周围有红晕，直径2~4 mm，数目多少不等，1~2 d后破溃形成小溃疡，此种黏膜疹多见于咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上，也可见于口腔的其他部位，部分手足口病的初期可表现为疱疹性咽峡炎症状。 全身和咽部症状体征一般在1周左右自愈，预后良好，个别重症患儿（多为EV-A71感染引起）会出现脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，甚至导致死亡。 三、疱疹性咽峡炎诊断与鉴别诊断 结合流行病学史、典型症状、特征性咽峡部损害和病原学检查即可作出疱疹性咽峡炎诊断。 （一）临床诊断病例 1．流行病学史： 常见于婴幼儿，流行季节，当地托幼机构及周围人群有疱疹性咽峡炎或手足口病流行，发病前与疱疹性咽峡炎或手足口病患儿有直接或间接接触史。 2．临床表现： 符合上述临床表现，急性起病，突发咽痛和发热，体格检查典型体征为咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上灰白色疱疹或溃疡。 （二）病原学确诊病例 在临床诊断病例基础上，采集患儿临床标本（咽拭子、粪便、血液等），具有下列之一者即可做出病原学确诊：（1）肠道病毒特异性核酸检查阳性；（2）分离出肠道病毒；（3）急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性；（4）恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。 （三）鉴别诊断 1．疱疹性口炎： 由单纯疱疹病毒Ⅰ型（herpes simplex virus-Ⅰ，HSV-1）感染引起的急性口腔黏膜感染，传染性强，通过飞沫传播，终年可见，无季节性，以散发病例为主，有发热和局部淋巴结肿大，疱疹可发生于口腔黏膜任何部位，但常见于齿龈和颊黏膜，亦可同时累及唇及口周皮肤。累及皮肤者可先有红斑，而后出现成簇小水疱，壁薄、透明，周围有红晕。初起时发痒，继而有痛感。水疱不久溃破，形成浅表溃疡，溃疡形状不一，上面有黄白色的膜样渗出物。 2．溃疡性口腔炎： 以婴幼儿发病较常见。多由革兰染色阳性球菌引起，常见于营养不良、免疫力低下患儿，病初口腔黏膜广泛充血、水肿，黏液增多，继之表现为大小不等、界限清楚的糜烂，可融合成大片并有纤维素渗出，形成的伪膜呈灰白色或浅黄色，擦去伪膜呈出血性糜烂面，取假膜作涂片或培养可发现病原菌。溃疡处疼痛明显。有轻微口臭、局部淋巴结常肿大。全身症状轻重不一，多有发热、烦躁、食欲减退或因局部疼痛而不能进食。周围血白细胞明显增高，中性粒细胞增多，C反应蛋白升高。 3．麻疹： 是由麻疹病毒引起的传染性很强的急性呼吸道传染病，病程早期出疹前24~48 h可见口腔黏膜斑（Koplik斑），常见于颊黏膜近臼齿处，直径0.5~1.0 mm，也可见于下唇内侧面与牙龈之间，软腭及咽弓等处黏膜，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在1 d内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜斑在皮疹出现后即逐渐消失，应注意鉴别。 4．水痘： 病原体为水痘-带状疱疹病毒，其感染所致疱疹可见于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水疱破溃后形成的溃疡，常有疼痛。皮疹呈向心性分布，头皮、眼结膜及会阴部均可累及。全年均可发生，以冬春季节多见，呈散发性，传染性极强。 四、治疗 （一）一般治疗 1．护理方法： （1）注意隔离，避免交叉感染，做好呼吸道隔离，居家隔离2周。（2）注意休息，保持室内清洁及空气流通。（3）清淡饮食，不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。应进流食或半流食，饮食应少食多餐。（4）口腔护理，饭后淡盐水或生理盐水漱口，低龄患儿可以用生理盐水擦拭口腔。（5）发热患儿护理，衣被不宜过厚；鼓励患儿多饮水；保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服；勤监测体温，观察热型及伴随症状，以便采取必要的治疗措施。（6）进食困难及高热不退的患儿应适当补液，以防止电解质紊乱。（7）病情观察，密切观察体温，警惕高热惊厥发生；密切观察患儿精神状况和饮食状态，如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等。应注意并发症的发生。 2．对症治疗： （1）控制高热，体温38.5 ℃以上者，应给予物理降温，如退热贴、头部冷敷、枕冰袋、腹股沟处放置冰袋等，亦可遵照医嘱给予退热药物等药物降温。常用退热药物有：布洛芬口服，5~10 mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10~15 mg/（kg·次）；两次用药的最短间隔时间为4 h，24 h不超过4次。（2）止惊治疗，发生高热惊厥病例需要及时止惊治疗，可首选咪达唑仑缓慢静脉注射，0.1~0.3 mg/（kg·次），体重40 kg者，最大剂量不超过10 mg/次，在无静脉通路时可选择米达唑仑肌肉注射；苯巴比妥肌肉注射，10 mg/（kg·次）；地西泮缓慢静脉注射，0.3~0.5 mg/（kg·次），最大剂量不超过10 mg/次，注射速度1~2 mg/min。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥。 （二）病因治疗 尚无特效抗肠道病毒药物。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗DNA病毒药物，对RNA病毒无效，因此，此类药物不应用于治疗疱疹性咽峡炎。部分病例病初血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高；建议次日复查以上指标，若明显下降或正常，无细菌感染的依据，则无需使用抗菌药物。 1．干扰素α（interferon-alpha, INF-α）： INF-α喷雾或雾化有一定疗效：INF-α是皮肤黏膜局部抗感染免疫的关键调节因子，黏膜给药可发挥局部抗病毒和免疫调节作用。局部用药使用便捷，儿童易接受，安全有效。IFN-α2b喷雾剂：100万U/d，每1~2小时1次，疗程3~4 d。也可使用INF-α雾化吸入：2~4 μg/（kg·次）或20万~40万U/（kg·次），1~2次/d，疗程3~4 d。 2．利巴韦林： 不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。利巴韦林静脉滴注10~15 mg/（kg·d）早期使用可能有一定疗效，但若使用利巴韦林应密切关注其不良反应和生殖毒性。 （三）住院指征 普通病例门诊治疗，有以下并发症者为重症患者，需住院治疗。 1．脑干脑炎。 2．急性迟缓性麻痹。 3．无菌性脑膜炎。 4．心肌炎。 （四）并发症治疗（即重症患者治疗） 参照《手足口病诊疗指南（2018年版）》。 综上所述，疱疹性咽峡炎临床处置流程图见图1。 ▲图1 疱疹性咽峡炎处置流程图

疱疹性咽峡炎主要通过粪-手-口途径传播，但患病儿童的呼吸道分泌物、唾液均有传染性，而且即使痊愈，粪便中排出病毒的时间可长达数星期。 所以，以下措施有助于减少疾病传播：隔离患病儿童至症状痊愈；保持良好的手卫生习惯。看护人接触儿童前、为幼儿更换尿布、处理粪便后均要用流动的水和肥皂洗手，并妥善处理污物。