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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜（没确定是不是调节性内斜），也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见（也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现）。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑：远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大（调节性集合；调节和集合有联动关系；有些人的调节刺激量不大，也会如此）、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大？最主要是两类：①近距离精细目标或者低对比度目标；②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道，远视+内斜的时候，配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法，是不是佩戴了足矫远视的眼镜后，问题就解决了？是不是无论怎么用眼，都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了？并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如，正常眼看30cm距离目标时，需要300度的调节；看10cm距离目标时，就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”，只解决了看远时候的远视度代偿；戴这副远用眼镜看近的时候，仍然需要调用调节。调用调节，就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子，绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了，做了一段时间穿珠子、穿孔训练后，家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了！除了这种内斜本身有波动的问题，产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态，又遮盖了健眼，家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了！这篇，给家长们两个提醒：1、有调节性内斜，远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼，记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。01月14日
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。2023年12月06日66
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 这是个五岁半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，两眼都是高度远视——右眼650度、左眼750度。他右眼矫正视力接近正常，但左眼矫正视力只有0.15，是个重度弱视。为什么两眼都是高度远视，两眼仅仅相差100度，视力发育水平却差别这么大？从他的小瞳验光结果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳验光，右眼仅仅表现为25度近视。看清楚，是近视，不是远视。左眼是525度远视。这里面，25度和525度叫作“显性远视度”。这种单眼弱视的病因里，最最核心的因素是“调节”——右眼的调节发育的很好、可以把650度的高度远视完全“消化”掉；左眼的调节发育的不好，仅仅能把750度里的225度消化掉。尽管右眼远视度也高，但因为儿童强大的调节能力、“显性远视度”低，右眼视力得到了正常的发育；而左眼的“显性远视度”太高，眼底成像长期处于模糊状态，视力发育就停滞了。当然，发育停滞的还不止左眼视力，双眼视功能发育也被阻碍了。几个知识点分享给大家：1、远视引起的弱视，深层病因是调节不足。2、如果不做慢散，我们没办法知道右眼原来也是高度远视。3、右眼“消化”高度远视的能力，并不能持久，随着年龄增长，问题也会暴露出来。4、如果遇到一个不求甚解的医生，再加上家长以为只是左眼有问题、在家散瞳时只给左眼点散瞳药；阴差阳错，接诊医生给这个孩子右眼配了平光片，后期右眼的视力波动、调节疲劳、双眼视觉难以建立等等问题就无法避免。5、调节唤醒是这类弱视早期最重要的训练内容之一。而很多人以为反转拍只是近视眼训练用的。2023年11月18日19
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 我说的这种情况，指的不是那些疑难杂症类型。像新生儿期视路出血导致的“先天性弱视”、微小内斜导致的单眼注视综合征、黄斑劈裂等。经常会遇到一些大龄患者，散瞳后一只眼是正视眼（没有度数）或轻度近视、另一只眼是一两百度远视，远视的这只眼的矫正视力很低（例如0.1~0.2）。家长往往被引导向这两个方向：方向一：直接确定为弱视，不做解释。建议抓紧戴镜、遮盖、做弱视训练。方向二：地毯式排查。查眼底、查调节功能、查电生理项目、查神经科项目、查遗传病，甚至怀疑是癔症、伪盲。其实，这种情况大概率就是屈光参差性弱视。幼年时，远视的这只眼的度数较高（例如400~600度远视），但小时候没有筛查出眼睛问题。随着时间推移，这只眼的眼球发育速度较快，变成了现在这样的100~200度远视。原本可以很容易确定为屈光参差性弱视的时间窗，阴差阳错、失之交臂，直到变成一个“疑难杂症”。今天分享这个知识点，并不是为那些“一刀切确定为弱视”的做法开脱。弱视这个病，整体上是严重依赖病因查找的。一个孩子经过一番检查，在没有找到任何一个可以归类到四大弱视分类的病因的情况下，就做了弱视结论，多少是缺乏专业性的；不恰当的结论，轻则让家属患者劳民伤财，重则会因为忽视真正病因而耽误正确干预时机。2023年10月30日53
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高煦副主任医师 重庆市璧山区人民医院 眼科 在治疗弱视治疗这条路上深度耕耘了8年之久，眼见弱视的孩子逐渐长大成人有恢复很好的也有中途辍学的甚至有治疗好了，放弃后视力回退的面对弱视，我很想说几句一个弱视孩子的治愈，是一个家庭的托举！一个孩子的弱视治疗过程，就是孩子人生的缩影！每每家长问我，高医生，这里治疗效果好吗，我说效果取悦于你，不是我每每家长问我，高医生，我这个时候治疗来得及吗？对于学龄期的孩子，我会说很晚了，的确很晚学龄前的孩子，我会说，他的黄金窗口期只有幼儿园这几年有些家长会跟我说，希望您能推荐一个最好的医生我很倔，我会说，找到我是您的幸运！我从事弱视儿童治疗的这几年也是我们国家处于水深火热的这几年，口罩、贸易战、叠加我外出学习进修，有些孩子因为路途原因，就再也没有复诊了我想用几个例子来说明问题：第一个孩子，我们叫他诺诺吧，幼儿园发现弱视，爸爸妈妈每次来就诊，都是一起来，爸爸小时候也是弱视，这当然是很多年以后我才知道，爸爸妈妈从知道孩子弱视，就要求加我微信，然后爸爸妈妈，把我拉进了一个诺诺的患儿群，从此以后，诺诺的遮盖、压抑膜压抑，视觉训练，孩子一天不落的坚持训练。我也一直在强调，我们不能把弱视治疗好了，把另外一个好眼治疗成了近视，所以我们的治疗不能着急，一着急眼轴涨上去，超过实际年龄，会引发弱视。妈妈爸爸深刻领悟了我的思想，一直保持3个月复查，有一点，我是后来才明白，诺诺有一个非常智慧的妈妈，妈妈很乐观，发现弱视以后一直鼓励孩子戴镜，鼓励孩子贴压抑膜，告诉他怎么避免偷看，跟他讲戴眼镜也可以很自信。因为身在农村，周围的人难免是不理解，妈妈的勇敢和智慧，帮助他化解了很多尴尬。后来妈妈想怎样才能利用好这个弱视眼呢，2021年口罩期间，滕王阁就开放了背诵《滕王阁序》免门票的活动，爸爸妈妈孩子一起背诵滕王阁序，真的获得了免费的门票，一次次的鼓励，让孩子走过了这八个年头，孩子的眼轴慢慢长到了它应该有的长度，双眼也很协调，好的那只眼，就像一个大哥哥，一直在那里等着弟弟的到来…..孩子在治愈弱视的同时、收获了全家人的爱、孩子的内驱力也被逐渐培养了。第二个孩子，我们叫他小智吧，小智的病情和诺诺一模一样，妈妈也是非常非常认真有爱心的妈妈，弱视治疗的这么多年，过程的艰辛，一模一样。然后在这么多年我看到妈妈的状态和心态有了一些变化，直到她到了我的诊室，要求我跟她餐巾纸，我才意识到妈妈崩溃了。妈妈很感激孩子的眼睛终于双眼平衡，看东西不费力了。但是妈妈说孩子因为当年我劝孩子休学，犹豫了，所以因为看不见，跟不上，这么多年孩子的学习也荒废了。小智发现弱视时已经上了小学，残酷的学习竞争，让小智看不到升学的希望。孩子学习的内驱力也被破坏了。听到这里我其实也很难过，而且这么多年，始终是妈妈一个人面对孩子的病情。妈妈还在创业，口罩叠加创业阶段，可以想象多艰辛，加上兼顾不了孩子，所以无比的内疚和难过。同样是两个很负责任的弱视妈妈，同样是两个治愈的宝宝，所以我想借用医学泰斗施一公老人家的话：那些起跑严重落后、后程全力拼搏的人，很有可能会有大出息！培养一个人的信心很不容易，但是越是触底的时候，越要相信自己，接受世界的不确定性，毫无条件的相信自己！ 写给小智的一段话：360行，行行出状元！人的一生，只有今天是最年轻的一天！理解父母的唠叨！或许我们作为母亲，不够优秀，不够完美，但是她一直在努力，风里雨里带你坚持陪伴你成长！或许我们给到孩子的托举，总是欠缺完美，但它一定是母亲能给到的绝对分量曾经的母亲也是一个小女孩，只不过因为是母亲，她需要撑起整个世界母亲也需要孩子的抱抱你也会逐渐成长为大人，拥有保护母亲的能力，需要一天天练习和思考的。 可喜的是，在弱视治疗的第八个年头，随着科学的发展，我们有一些特殊的镜片，可以弥补过去双眼屈光参差带来的物象大小的差异 加上我们对视觉与大脑关系的认知，人类开始努力开发弱视治疗软件，以色列最近开发的一款弱视治疗软件听说非常优秀，未来我们国产的弱视治疗软件，希望也能像我们华为发布会一样现场充满了“瑶瑶领先”的呼声！2023年09月25日38
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 “复视”好理解，正常人也可以体会这种感觉，就是“看东西重影”。是把一个东西看成两个了。我们刻意“走神儿”一下，“复视”就出现了。现在放下你手里的活儿，做个小实验：两手在眼前各竖起一根手指，一前一后，睁开两眼，两眼聚焦在右手手指时，左手手指会复视；两眼聚焦在左手手指上时，右手手指会复视。这叫作“生理性复视”，也是经典视觉训练工具聚散球的训练原理之一。混淆视比较抽象，是两眼看到的不同物体相互叠加了。正常人想象不出一眼看到的东西叠加到另一眼看到的东西上是什么感觉。复视和混淆视，在斜视患者身上都会出现。我附了复视和混淆视的示意图。家长会有疑问：我孩子是斜视性弱视，怎么没说有这种情况呢？那是因为孩子还没有“同时视”功能——就是说，此时孩子虽然睁开双眼，但有一只眼获取到的图像的绝大部分是被大脑抑制的。随着弱视治疗推进，差眼矫正视力越来越好，再加上刻意的“脱抑制治疗”，差眼就开始具备与好眼的竞争能力了，同时视就出现了，复视和混淆视也伴随而来。所以，对于斜视性弱视（或合并恒定斜视的弱视）患者来说，出现复视和混淆视不见得是坏事。通过治疗（包括手术、棱镜、双眼单视训练），获得“双眼融合”功能后，复视和混淆视就会消失。必须提一下，一个原本没有斜视和弱视的人突然出现复视和混淆视，就要注意了——提示他突发了斜视（中老年人出现这种情况，有时是脑卒中的症状），需要及时就医检查处置。2023年05月18日102
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汤锡强主治医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 有家长问：孩子刚刚满3岁，可以做弱视训练吗？我的理解，这个问题包含了三层疑问：第一层疑问——3岁还小，等长大一点点再开始做弱视训练，还来得及吗？以明给出的答案如下：这个要区分病情。弱视程度越重，治疗干预越要趁早、干预强度也应该越大。例如单眼重度上睑下垂、差眼视力很低的孩子，甚至不能等到3岁才想到干预和训练。在婴儿阶段，家长都要经常性的上拉孩子差眼上睑/使用眼睑贴+遮盖好眼、鼓励孩子用差眼玩玩具、看动画片。而有些孩子弱视程度轻微，例如只有一两百度散光、矫正视力接近达标值，即便5岁才发现和干预，预后也会很好。所以，古人诚不欺我——“脱离病情讨论治疗，都是耍流氓”{调侃}。第二层疑问——弱视训练是不是很专业繁琐？医生经验角度，3岁孩子能理解和配合弱视训练吗？答案如下：弱视训练的方法和工具很多。有些工具很简单，例如精细积木拼装和描红图册对弱视康复也会有帮助，3岁孩子肯定可以玩。家用同视机或者设置繁琐的弱视训练软件，家长学习起来都伤脑筋，就别指望小宝宝能用好。听话、懂事、聪明、手巧的宝宝，即使很小也能理解和配合专业弱视训练，训练效果也普遍的好；多动、矫情、封闭的孩子，有时到五六岁了也不能理解和配合训练。第三层疑问——弱视训练有没有伤害性？孩子太小，训练早了会不会弄巧成拙、反倒伤害了眼睛？回答如下：合规的产品，小宝宝也可以放心使用。弱视训练并不追求“超强的刺激”，更多是接近日常用眼视觉环境的训练元素，只是更加系统。#弱视训练#弱视训练#3岁弱视#弱视软件版权声明：以明原创，全网首发，搬运不注明出处视为侵权！2023年04月26日71
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孟晓丽副主任医师 北京光华眼科医院 儿童眼科 开启话题之前，我们先科普一下什么是弱视。《中国儿童弱视防治专家共识（2021年）》指出弱视是在儿童视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变的视觉异常。临床最常见的是前三个原因：斜视顾名思义，就是双眼不能同时注视目标，尤其一只眼睛持续偏斜，偏斜的眼睛会形成弱视；屈光参差就是双眼度数差异大，远视度数相差≥1.50DS，散光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼容易形成弱视；双眼高度屈光不正多为双眼弱视，往往发生于未配戴矫正眼镜的高度屈光不正患者，如远视屈光度数≥5.00DS和（或）散光度数≥2.00DC，会增加形成弱视的风险。对于弱视的孩子，家长在治疗过程中往往只关注视力的恢复，而忽视弱视所带来的其他功能异常。弱视会影响孩子对于外界事物的精确感知，其中不仅包括对静止物体细节的判断，还包括远近、高低，深浅，前后等等双眼视功能相关的异常，此外，对运动中物体的追随，扫视等功能都会受到干扰。日常生活中，如有的患者会出现阅读障碍，无法驾驶，某些工作如使用显微镜时无法双眼融像形成立体感，无法从事如三维空间设计相关的职业等等。而且，另一个可能被忽视是弱视对运动功能的影响，包括精细运动和粗大运动，前者像弹钢琴，书写绘画，刺绣，雕刻等等，后者包括如平衡性，运动中四肢协调性，有的孩子在体育运动方面表现不佳，其重要原因是双眼视力及视功能状态的异常。运动员能够准确击打快速运动的球体，滑雪运动员准确控制运动方向及空中姿态，在舞蹈或者体操项目中保持身体良好的平衡，都需要具备正常的视觉发育，若存在弱视，往往很难完成难度稍大的运动技巧。因此，弱视需要引起家长足够重视，尤其在视力达到正常后，眼球注视、追随、扫视、手眼协调，融像立体视等双眼视功能的恢复依然很重要，对于弱视，需要对因治疗，改善斜视，矫正屈光问题，去除形觉剥夺致病因素，同时通过视觉训练，改善双眼视功能，消除弱视眼的抑制，让患者获得良好的融像及立体视等功能。目前，大量研究证实，大脑的可塑性贯穿人的一生。通过专业的视觉训练，大脑可以不断地学习新技能，建立新的神经连接。这也为弱视的治疗，甚至成人弱视治疗提供了理论基础。当然，弱视还是反复强调早发现早治疗，家长应当尽早带孩子到正规医疗机构进行系统的屈光筛查，全面了解孩子的眼部健康情况，出现问题及早干预。2023年03月23日233
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赵春柳副主任医师 郑州市第二人民医院 眼科 许多家长问我家孩子弱视戴上眼镜就能治好了吧？其实这是个误解。戴上眼镜只能让外界光线投射到视网膜上，但是主司视力的视锥细胞要接受刺激，也就是640纳米光照射，也就是通过弱视治疗仪照射治疗才能提升视锥细胞活性，从而提高视力。并且弱视治愈的标准不仅仅是视力达到正常，这只是第一步后期还是要进行双眼视训练，孩子要达到立体视正常才算弱视治愈。在此提醒患儿家长，弱视治疗有三个需要注意：一，是时间比较漫长，家长要做好打持久战的心里准备，要有充分的耐心。二：是不要存在侥幸心理等待自愈，孩子治疗的黄金治疗期为3到6岁。一旦超过12岁治疗效果很差，所以年龄越小治疗效果越好。三是：需要定期复查，备好治疗档案。随时根据孩子视力变化更改治疗方案。四是要认清弱视的危害性，弱视会影响将来孩子的就业及专业的选择。2022年10月09日390
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