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麻晓鹏主任医师 深圳市儿童医院 普外病区 新生儿腹股沟斜疝是一种先天性疾病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，发生率约为0.8%～4.4%，男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，约占5%～10%，在早产儿中发病率较高，约16%～25%，为小儿外科常见的疾病之一。【病因】1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能退化闭锁是腹股沟斜疝的病理基础 在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾脏下方，其下端有睾丸引带连到阴囊，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液，腹内脏器或组织甚易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；大约在孕7个月时关闭，其沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，Nuck管退化不完全，形成斜疝或Nuck管囊肿。2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加，早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。【临床表现】腹股沟斜疝可在出生后不久即出现，在腹股沟或阴囊内呈现一个有蒂柄的可复性包块，往往于哭闹、用力排便时出现，睡眠或安静时消失。斜疝未嵌顿时患儿无特殊不适。主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到外环口，呈椭圆形;大者可突入阴囊，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激患儿哭闹时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝，在剧烈哭闹、阵咳时可导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。另外，新生儿嵌顿性腹股沟斜疝就诊时发病时间多描述不清，发生肠管绞窄坏死的机率明显升高，可表现为阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。此外，早产儿、极低出生体重儿腹股沟斜疝有着自身的临床特点：(1)发病率高、更易出现双侧疝：据统计，随出生体重下降，腹股沟斜疝发病率增高，足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为1%～5.0%，而早产儿的发病率可高达6%～30%，极低出生体重儿为16%，出生体重低于1000g者，斜疝发病率为30%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%～10%。(2)疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%～14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。(3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。【治疗】新生儿嵌顿疝的治疗，分保守疗法和手术疗法。关键在于手术时机的选择和围手术期的处理。1.保守治疗：对于一般情况好，嵌顿时间不超过12h，阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫，无血便及腹胀，可由专科医生试行手法复位，切记勿强行复位。2.手术治疗 对于嵌顿时间长，或嵌顿时间不详的病儿，不建议试行复位，应立即手术。这些患儿往往阴囊皮肤有明显红肿或颜色变紫，有明显腹胀，甚至血便。新生儿疝嵌顿时睾丸坏死常早于肠管坏死，且睾丸坏死较肠管坏死更常见。因此，早期诊断及时手术是避免新生儿嵌顿疝并发睾丸及肠管坏死的最主要方法。（1）手术时机：从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但自愈率较低。近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。国外手术年龄较早，大多数医生认为在确诊后即行疝手术，这可大大减少疝手术的并发症，对于早产儿，大多数国外医生主张在患儿出院前，体重达到2kg以上时上手术。我们国家大多学者主张6个月至1岁手术，但对于患有发绀性先天性心脏病、肺结核、营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的患儿可暂缓手术。(2)常见手术方法：①疝囊高位结扎术：取患侧外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，分开提睾肌，在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。②腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术：腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生，而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝，具有常规手术不可比拟的优越性。近年来一些学者相继开展了微型腹腔镜手术或针式腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的研究。2010年12月20日
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