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01月02日
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王晓军副主任医师 北京天使儿童医院 小儿泌尿科 什么是小儿疝气？疝是指人体内的器官或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。根据发病年龄不同，可将疝分为成人疝气和小儿疝气（pediatrichernia）。其中，小儿疝气主要包括腹股沟疝、脐疝和先天性膈疝等。小儿疝气有哪些类型？小儿疝气包括腹股沟疝、脐疝和先天性膈疝等。腹股沟疝包括斜疝和直疝两种，直疝在儿童极罕见，因此，临床上以腹股沟斜疝最为常见。该病男孩多见，主要是由于腹膜鞘状突闭合不全使得患儿存在先天性的解剖异常，当腹压增高时（如剧烈哭闹、咳嗽、便秘），腹腔内容物通过鞘状突疝出，当安静或平躺后缩小或消失。脐疝由于脐环处先天薄弱，腹腔内组织通过脐环突出形成柔软的肿块，患儿哭闹、咳嗽等情况下加重，安静或平卧时肿物缩小或消失，多数可随着年龄增长自愈，仅少数需要手术干预。先天性膈疝因患儿膈肌有先天性缺损，部分腹腔脏器穿过膈肌缺损进入胸腔，可分为先天性后外侧疝、先天性胸骨后疝和食管裂孔疝，其中最常见的是先天性后外侧疝。患儿可表现为上腹痛、呼吸困难、反复肺炎、呕吐或营养不良等，需尽早手术治疗。小儿疝气在人群中的发病情况是怎样的？腹股沟疝发病高峰在出生后的前3个月，早产儿中发病率较高，约16%~25%。男孩较女孩发病率更高。脐疝在婴儿中最常见，尤其是早产儿和低体重儿，约80%出生时低体重婴儿会有脐疝，男女发病比例基本相同。先天性膈疝的发病率约为1/4000~1/3000。临床表现：1.小儿疝气有可能会在出生后数天、数月或数年后发生。2.通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结时，在腹股沟处会有一突起块状肿物，有时会延伸至阴囊或阴唇部位：在平躺或用手按压时会自行消失。3.一旦疝块发生嵌顿（疝气包块无法回纳）则会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧，厌食或哭闹、烦躁不安。4.小儿疝气发病初期，当幼儿平卧安静时肿物可消失；随着腹内压力的继续增高，肿物可下降到阴囊里。这时如果能解除腹内压增高的因素，并让患儿平卧，或轻轻地将肿物往腹腔方向推送，肿物则可通过睾九下降时的那条通道返回到腹腔，肿物消失，这种情況称为可复性疝气。5.如果肿物不能返纳腹腔，就会出现腹痛加剧，哭闹不止，继而出现呕吐、腹帐、排便不畅等肠梗阻症状，在腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物，质地硬，触痛明显；嵌顿时间久者皮肤可见红肿，若长时间肠管不能回纳则有可能出现肠管缺血坏死等严重并发症。腹股沟疝气好发于一岁以下的幼儿,如果发作时,在腹股沟会有鼓起的肿块,稍有警觉就很容易发现。幼儿如果有以下表现应引起高度重视。1.不明原因的哭闹不止需考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能；2.剧烈的呕吐，发烧；需要考虑患小儿疝气并伴有嵌顿的可能；小儿疝气能自愈吗？一定要手术吗？针对不同类型的小儿疝气，会有不同处理方式。婴幼儿脐疝一般不需要特殊治疗，以观察为主，多数在2岁左右时会自愈，只有少数脐环较大患者需要手术干预。小儿腹股沟疝在自愈的可能性很小，手术是根治腹股沟疝的有效手段，具体手术时机需要医生综合判断。先天性膈疝是因患儿膈肌有先天性缺损，部分腹腔脏器穿过膈肌缺损进入胸腔，发现后需要尽快手术治疗。此外，对家长来说，平常最重要的是观察肿块的变化和孩子的状况，如果发现肿块异常增大或变硬，或肿块区域的皮肤温度、颜色发生改变，或孩子异常哭闹、发烧、呕吐等情况时，提示可能疝发生嵌顿，是本病的危急情况，需立即就医。手术治疗：一般皆以全身麻醉，采高位结扎的方法，手术安全且时间不长。若有疝气发生，宜早日治疗，以免疝气囊之内容物发生箝闭，增加手术的困难与生命的危险。至於阴囊水肿，则可观察至一岁，若无消失再行手术治疗；惟须小心追踪检查，注意疝气形成的可能性。同时手术后要对宝宝做好护理：（1）应尽量避免和减少哭闹、咳嗽和便秘。（2）注意休息，坠下时，可用手按摩，推至腹腔。（3）尽量减少奔跑与站立过久，适当注意休息。（4）适当增加营养，平时可吃一些具有补气作用的食物如山药、扁豆、鸡、鱼、肉、蛋等。（5）大一些的儿童适当进行锻炼，以增强身体素质非手木治疗：疝气治疗带可分为成人型疝气治疗带、儿童疝气治疗带两种，适用范围：适用于斜疝、直疝、刀口疝等各类疝气。健康教育：1、由于疝气可在婴儿期发生，故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处，是否肿，或是否存在时隐时现的块物，遇有疑问及时请教医生。2、虽然患疝气的较多为男孩，但女孩也会发生疝气。对女孩的疝气更要提高警惕，因为常有卵巢、输卵管进入疝囊。3、婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧，以免加重腹内压力。不要让孩子过早的站立，以免肠管下坠形成腹股沟疝。4、吃些易消化和含纤维素多的食品，以保持大便通畅。孩子大便干燥时，应采取通便措施，不要让孩子用力解大便。5、不要让孩子大声咳嗽，患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药。避免孩子大声啼哭，防止腹压升高。2023年07月25日157
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姚文亮副主任医师 南昌市生殖医院 男科 有些小孩一哭闹，阴囊或大腿根部(腹股部)会鼓起一个小包肿物，平卧睡觉或安静时小包又消退不见了，家里有“经验”的老人说这是疝气，因为孩子脾气大，太爱哭的缘故引起的。那么，真的是这样吗？究竟疝气是什么？真的是孩子哭出来的病吗？什么是小儿疝气？疝气是宝宝时期常见的一种先天性疾病，多数见于男孩。如果宝宝的阴囊或腹股沟处可以看到或摸到肿块，痛感明显，并且疼痛蔓延至腰背、肋骨、肚脐甚至心口，此时抚摸宝宝还会发现宝宝手脚冰凉的话，就是小儿疝气。而且这些症状出现的时间无规律可循。我们通常把疝气叫做“小肠串气”，通俗讲就是人体内的某些组织、器官“不守规矩”发生了位移，如果恰巧“把关不严”的话，那些“出走”的组织就会在一个不属于它的地方逗留。小儿疝气是怎么形成的？这主要是因为胎儿时期，男孩的睾丸是在腹腔里，随着发育，睾丸才会从腹腔转移到阴囊，途中可带动部分腹膜下移，随之下移的腹膜称为鞘状突。由于部分小孩出生以后，鞘状突没有闭合或闭合不全，形成了一个通道，腹腔的肠子或者网膜，甚至女孩子的子宫、卵巢，都可以通过这个通道向下移动，局部形成的包块就是疝气，临床上以腹股沟疝最多见。小儿疝气是孩子哭出来的病吗？很显然不是的！小儿疝气和成人的疝气是不同的，小孩疝气主要是先天性的原因引起，而成人主要是后天性的原因引起。从定义上可见小儿疝气，首先存在一个没有关闭的通道，才形成的一个疝气，与哭闹并没有直接关系，但为什么有时候确确实实爱哭的孩子容易起包块呢？这主要是孩子哭闹的时候，腹腔的压力增大，把腹腔里面的肠子向下挤导致的，不过前提条件是有一个通道才能挤下来，如果没有这个通道的话，是挤不下来的，所以哭闹不是致病原因。哪些孩子容易得小儿疝气？第一种早产儿，有9%~11%的早产儿可能会得疝气；另外一种是低体重儿，500g~750g低体重儿疝气发病率60%。小儿疝气怎么办，该怎么治？由于婴儿腹肌可随身体的生长逐渐强壮，疝气也有自行消失的可能，因此6个月以下的婴儿可暂不治疗，随时观察病情变化，疝块突出发生坠下时，可用手轻轻将其推回腹腔，防止再次突出，发育中的腹肌还有加强腹壁的机会，使疝气病有自愈的可能。如果婴儿在6个月以上疝块的情况还未消失，而且逐渐增大，甚至有嵌顿的情况。说明疝气没有好转，而且严重了，需要在2~3岁时，采取手术治疗，可以达到根治效果。小儿疝气平时护理是关键！家长要尽量避免和减少疝气孩子哭闹、咳嗽、便秘和剧烈运动，并让孩子注意休息。孩子平时尽量减少奔跑、久立、久蹲，并且要增加营养，多吃一些具有补气功效的食物，年龄稍大后，应适当进行锻炼，以增强体质。手术治疗小儿疝气的方式有哪些？针对小儿疝气，医生基本都是建议以手术治疗，可以选择开刀手术和微创手术，两种方法损伤都是比较小的。开刀手术一般是开一公分左右的小口，而腹腔镜是在肚脐位置打一个0.5mm的洞，然后在腹股沟的地方做一个0.2~0.3cm的穿刺孔，所以总的来说，两种方法的创伤都不大。两种手术的目的都是为了结扎鞘状突，但也有一些小区别，开刀手术是直接在局部的地方来找鞘状突结扎，而微创方法能够做到高位结扎，所以相对来说复发率较低，另外腹腔镜可以看到两边，即另一边存在有鼓包风险的情况下可以同时两边都做。能不能等孩子大一点再做手术？手术指征里面专门有一条涉及到年龄的问题，建议孩子长到半岁以后就可以做手术，有的医院建议到1岁以后做，但如果是一旦发生了嵌顿，一般情况下一部分推不回去，要马上就做手术，即使能推回去也建议不要再等，因为下一次可能会再次卡住。当然有的时候根据具体情况，有的孩子营养比较差，发育比较差，可以适当往后推一点，但也不建议拖太久。疝气带、外用贴，这些方法是否有效？很多家长担心孩子小，无法承受手术的疼痛，通常会问可不可以保守治疗。其实如果是疝气的话，一般不建议保守治疗，不建议用疝气带或者外用贴，那也不是说疝气带没有用，其实它的存在有它的道理，如果孩子还有其他疾病，如心脏病、脑积水，就暂时无法手术，可以暂时使用疝气带。但是在用疝气带的过程中一定要注意，如果孩子哭闹不安、四肢乱动，孩子太小表达不了的情况下，要看看包块是不是比原来大了，是不是存在嵌顿的情况，一定要警惕特殊情况的发生。2023年02月24日121
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范国勇副主任医师 佛山市第一人民医院 小儿外科 数年前，小编参加了在广州花都举行的一个疝外科学术会议，参会的中青年专家提出了一个问题：小儿腹股沟斜疝能自愈吗？这引发了激烈的讨论，有支持能自愈的，有支持不能自愈的。为何这问题引发激烈的讨论，可能源于有不同的观点支持。有教材提到，小于1岁的小儿腹股沟斜疝可以使用棉线束带包扎治疗，因为婴幼儿疝有自行消失的可能。但是国内的小儿外科学教材提到尽管鞘状突在出生后可继续闭塞，但有疝的小儿却很少有自愈可能。美国第七版小儿外科学提到腹股沟疝不能自愈，所以手术修补一直是明确的指征。为什么会有这些不同的观点呢？可能是对小儿斜疝胚胎学理解的偏差。腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突起，称为鞘状突，它在胎儿第3个月出现。鞘状突沿睾丸引带下降，睾丸引带是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。鞘状突随睾丸下降，进入阴囊，睾丸于胎儿第7-9月到达阴囊后，鞘状突盲袋就将睾丸的大部分包裹。此时，鞘膜腔仍与腹腔相通。如果鞘状突关闭失败，则可能形成斜疝或鞘膜积液（见图1）。鞘状突具体关闭时间不确定。有研究认为80-100%婴儿出生时鞘状突是开放的，而鞘状突的关闭在出生后仍在持续进行。大约40%的鞘状突在出生后的头几个月关闭，另有20%在2岁前关闭。关于儿童腹股沟斜疝的许多混淆源于鞘状突未闭与腹股沟疝相同的假设。鞘状突未闭的存在是发展为先天性腹股沟斜疝的一个必要但不是充分的条件。换句话说，所有先天性腹股沟斜疝之前都有鞘状突未闭，但并非所有鞘状突未闭都会成为腹股沟斜疝（见图2）。看到这里，我们可以理解鞘状突未闭并不一定会形成疝气，只有当腹内肠管或者其他器官进入鞘状突时才会形成腹股沟斜疝，或者腹腔液进入鞘状突形成鞘膜积液。而关于小儿腹股沟斜疝会自愈的理论可能是对鞘状突关闭理解的偏差。大部分小儿的鞘状突未闭是可以自行关闭的，但当腹内肠管或其他脏器进入未闭的鞘状突形成了腹股沟斜疝，此时，鞘状突未闭发展成了腹股沟斜疝，腹股沟斜疝具有内环口，外环口，腹股沟管，此时的腹股沟斜疝已经不是鞘状突未闭的状态（见图3），所以腹股沟斜疝是不可自愈的。或者我们可以这样理解，鞘状突未闭是小孔（图2），鞘状突未闭经腹内肠管或其他脏器进入把小孔撑成大洞形成腹股沟斜疝（图3，图4），小孔大部分机体可以自行关闭，大洞不能自愈，需要修补。就好比人体缺失小块皮肤机体可以自行生长覆盖缺损，当人体缺失大块皮肤不能自愈，需要植皮我们在临床上可以观察到一些情况：一些青年成人腹股沟斜疝行腹腔镜手术时（TAPP术式）可以观察到鞘状突未闭（图2），这可以说明鞘状突并不是100%关闭的，鞘状突并不一定发展成腹股沟斜疝。我们还可以观察到一些情况，鞘状突关闭了或者鞘状突并未完全纤维环，但是此时发生了腹股沟斜疝（图5），这可以说明鞘状突关闭后形成的疝是后天性腹股沟斜疝。综上，鞘状突未闭不等同腹股沟斜疝，鞘状突未闭可以自行关闭，腹股沟斜疝不可自愈。小编是支持小儿先天性腹股沟斜疝是不可自愈的，需要积极手术治愈。但是，此观点仍存在争议，可能需要更多的研究支持。参考文献：[1]ArnoldG.Coran,MD.PediatricSurgery,7th，Edition.2012:985-1001.[2]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学.第四版.2009:249-255[3]吴在德，吴肇汉.外科学.第四版.2008：388-395.[4]Brandt,M.L.(2008).PediatricHernias.SurgicalClinicsofNorthAmerica,88(1),27–43.2022年12月04日268
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路腾飞医师 上海瑞金医院 小儿外科 儿童斜疝和鞘膜积液是什么？需要治疗吗？门诊上经常有家长说“医生，我孩子下面鼓了个包”这种情况十有八九是腹股沟斜疝或者鞘膜积液，是小儿最常见外科疾病之一，发病率可高达4%，多数为男孩，民间常称为“小肠气”“疝气”，今天我们就介绍下这个神气的“小肠气”。要了解斜疝和鞘膜积液的病因，首先要了解什么是鞘状突，胎儿在胎龄第8-9个月时睾丸从腹膜后间隙降入阴囊时，腹膜随睾丸下降而形成鞘状突。正常情况下，在胎儿出生前后，鞘状突完全闭合。早产儿及部分患儿可有先天性的鞘状突未闭，形成斜疝的解剖基础。当咳嗽便秘腹内压增高的时候，腹腔内的脏器就可以通过鞘状突下降至阴囊，形成“疝气”。 如果未闭合鞘状突较小，腹腔内的液体流到阴囊，可以引起阴囊增大，我们称之为鞘膜积液，白天活动后明显，夜间睡眠后减小，很多新生儿生下来后发现阴囊较大，多数就是这个原因，鞘膜积液有一定的几率自愈，因此可以观察到1岁左右，最晚不超过2岁。如果未闭合的鞘状突较大，腹腔内的脏器下降，就会形成腹股沟斜疝，因为最多见的是小肠，又称“小肠气”；女孩则多是卵巢和输卵管。斜疝表现为腹股沟处的肿物，哭闹时出现，安静时消失，医生诊断主要依靠查体，家长可以在家里小朋友凸起明显时拍照，这样可以帮助医生快速诊断。如果掉下来的脏器不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝，这是小儿腹股沟斜疝最常见也是最严重的并发症，若未能及时处理，就可能造成疝入的脏器缺血坏死。斜疝自愈机会小，通常建议观察到6月大就需手术，如果有反复嵌顿的更要提前手术，避免意外发生。并不是所有开放的鞘状突都会发生斜疝，只有当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，才形成疝。而随着年龄增长，有10%～30%未闭合鞘状突会出现症状。在临床上甚至有术后未出院对侧就发病需要再手术的情况。 既然斜疝是鞘状突未闭合引起的疾病，那么治疗的话就需要把鞘状突高位结扎。方法大致可分为传统手术及腹腔镜手术，传统的方法是在腹股沟处入路，层层分离，找到鞘状突后高位结扎，伤口一般1~2cm；腹腔镜手术目前多采用单孔腹腔镜技术，自脐部置入一根5mm腔镜观察，腹股沟处开一2~3mm小口进行操作，采用皮纹切口疤痕几乎隐形，术后并发症也少，恢复快，疼痛感轻，可称之为真正意义上的微创手术。腹腔镜更大的优势在于可以观察另一侧鞘状突的情况，手术中如遇到对侧未闭合的鞘状突可一并结扎，避免再手术的风险。2022年10月07日760
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2022年08月01日105
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